Anda di halaman 1dari 9

Laporan Kasus Bangsal : Dahlia Nama : Ni Luh Putu Sari Dewi Nama lengkap : Ni Luh Putu Sari Dewi

Tempat dan tanggal lahir : Mataram, 16/2/2004 Alamat : Kr. Sibetan Identitas Keluarga : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Masuk RS tanggal : 30/3/11 Diagnosis masuk : DHF Ibu Ni Wayan Resniati 37 Tahun SMA IRT Ayah I Gede Sudiatmika 35 Tahun SMA Swasta No. MR : 235106 Umur : 7 tahun Jenis kelamin : Perempuan Umur : 7 Tahun

Keluar RS tanggal : 2/4/11 Dokter Muda : Bq. Halida Octami

I. ANAMNESIS (tanggal 1/4/11, diberi tahu oleh ayah os)

Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari yang lalu 1. Riwayat Penyakit Sekarang : Os dikeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan setiap hari meningkat terutama pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat. Selain itu os muntah dan nyeri pada perut. Muntah dalam 1 hari terakhir, 3x/hari beberapa saat setelah makan/minum. Muntahan berupa makanan atau cairan, tidak bercampur darah. Nyeri perut dirasakan dalam 1 hari terakhir, dirasakan pada seluruh lapang perut terutama pada ulu hati, terasa seperti ditusuk-tusuk. Keluhan yang dialami coba dikurangi dengan meminum parasetamol namun tidak kunjung membaik. Bintik/bercak merah dikulit, perdarahan gusi dan mimisan disangkal. Batuk, pilek, sesak, nyeri saat BAK disangkal. Selama 4 hari os belum BAB, BAK terakhir siang tadi, volume cukup warna kuning. Riwayat bepergian 2 minggu terakhir + ke Bali Riwayat Penyakit Dahulu :
1

Empat tahun yang lalu os pernah dirawat di RSUP NTB akibat demam Thypoid.
2. Riwayat Penyakit Keluarga yang diturunkan : 3. Riwayat Keluarga (Ikhtisar Keturunan) : -

Riwayat Pribadi : 1. Riwayat Kehamilan dan persalinan Saat mengandung, ibu os rutin ANC ke Puskesmas, Imunisasi +. Ibu os tidak pernah sakit saat mengandung, konsumsi makanan dan minuman cukup. Os dilahirkan di RSUP NTB melalui persalinan normal ditolong bidan, BBL 3300 g langsung menangis. BAB + saat umur 1 hari. Os langsung rawat gabung dengan ibu. 2. Riwayat Nutrisi Os mendapat ASI ekslusif selama enam bulan, dilanjutkan dengan makanan pendamping ASI sesuai umur. Konsumsi sayur dan buah-buahan +. 3. Perkembangan dan kepandaian Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik, mulai dari merangkak hingga berjalan sesuai dengan anak seumuran dengannya. Kepandaian os dinyatakan baik. 4. Vaksinasi Orang tua pasien menyatakan imunisasi anaknya lengkap di Posyandu. 5. Sosial ekonomi dan lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 adik dirumah dengan ukuran 20x20 m, terdiri atas 5 ruangan dengan ventilasi cukup. Untuk mandi os menggunakan air yang ditampung di bak mandi. Air pada bak mandi dikuras 2x/minggu. Jika hujan, air sering menggenang di pot bunga serta kaleng-kaleng bekas dirumah os. Sampah rumah tangga dibuang dihalaman yang kemudian dibakar. Jarak antar rumah warga dilingkungan os berdekatan, dipisahkan oleh gang-gang sempit. Penhasilan orang tua os dalam 1 bulan 600.000,00 II. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 1/4/11, Pkl. 16.00 WITA) Kesan umum : Sedang
2

Kesadaran : Compos mentis Fungsi vital : Tensi : 80/40 mmHg Nadi : 90 x/menit kuat angkat Suhu : 37,5 C Respirasi : 20x/menit teratur Status gizi : Secara klinis : gizi baik Edema : Pemeriksaan Khusus : 1. Kepala : Bentuk : normochepali Mata : anemis -/-, ikterus -/-, sianosis -/Telinga : serumen -/-, secret -/-, nyeri tekan tragus -/Hidung : secret Mulut : luka pada mulut Tenggorokan : hiperemi -, T1-T1 Gigi : infeksi fokal 2. Leher : Perbesaran KGB 3. Thoraks : Inspeksi : Kelainan bentuk -, retraksi -, ictus cordis tidak tampak Palpasi : Gerak simetris, ictus cordis teraba pada ics 4 midclavicula sinistra Perkusi : Sonor pada ke-2 lapang paru Batas jantung paru: Atas : ICS II Kanan : Parasternal kanan Kiri : midclavicula sinistra Bawah : ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur -, gallop -, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/4. Perut : Inspeksi : distensi Auskultasi : Bising usus normal Palpasi : Nyeri tekan + pada epigastrium, hepar/lien/renal tidak teraba Perkusi : Timpani + 5. Anggota gerak : Tungkai Atas Kanan Kiri 5 + 5 + Tungkai Bawah Kanan Kiri 5 + 5 +

Kelainan bentuk Nyeri tekan Kekuatan Edema Hangat 6. Kulit : Peteki -, ruam 7. Uro-genital : Dalam batas normal 8. Vertebra : Kelainan Pemeriksaan Penunjang DL: HGB : 12,2 g/dL HCT : 36,6 % WBC : 2,66 x103 u/L PLT : 41 x103 u/L GDS : 74 WIDAL : -, DDR: RESUME

Anak perempuan 7 tahun dikeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu, demam sepanjang hari, naik terutama pada malam hari. Os juga dikeluhkan Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat. Muntah dalam 1 hari terakhir, 3x/hari beberapa saat setelah makan/minum. Muntahan berupa makanan atau cairan, tidak bercampur darah. Nyeri perut dirasakan dalam 1 hari terakhir, dirasakan pada seluruh lapang perut terutama pada ulu hati, terasa seperti ditusuk-tusuk. Riwayat bepergian 2 minggu terakhir + ke Bali Pemeriksaan Fisik: Kesan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis Fungsi vital : Tensi : 80/40 mmHg Nadi : 90 x/menit kuat angkat Suhu : 37,5 C Respirasi : 20x/menit teratur Pemeriksaan Khusus : Mata : anemis -/THT : dalam batas normal Perbesaran KGB Thoraks : S1S2 tunggal, murmur -, gallop -, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Distensi -, bising usus normal, nyeri tekan + pada epigastrium, hepar/lien/renal tidak teraba Ekstremitas : hangat +, CRT < 3 detik Kulit : Peteki -, ruam Pemeriksaan Penunjang DL: HGB : 12,2 g/dL HCT : 36,6 % WBC : 2,66 x103 u/L
5

PLT : 41 x103 u/L WIDAL : -, DDR: Diagnosis banding : ISK, Thypoid fever Diagnosis Kerja : DHF grade I Rencana awal : Infus RL 100 cc/jam Paracetamol tab bila suhu >38 C Antioksidan Multivitamin dan mineral KIE banyak minum Obs. KU dan VS Pantau diuresis Cek DL/6jam Diagnosis akhir :DHF grade III

FOLLOW UP
Tgl./Waktu 31/3/11: Pkl.07.00 Subjektif Mual (+), nyeri perut (+), demam (-), akral hangat, BAK 3 jam yang lalu volume cukup, BAB (-) Objektif KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/40 mmHg N : 100x/menit kuat angkat S : 36,7 C R : 24x/menit DL: HB: 12,1 g/dL HCT: 35,5 % WBC: 2,65 x103 u/L 31/3/11: Pkl.13.30 Mual (+), nyeri perut (+), Sakit Kepala (-),demam (-), akral dingin, BAK (-) PLT: 46 x103 u/L KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 90/70 mmHg N : 100x/menit kuat angkat S : 36,6 C 31/3/11: Pkl.15.30 Mual (-), nyeri perut (+) berkurang, Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat, BAK (+) volume cukup, BAB (+), melena (-) R : 24x/menit KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/50 mmHg N : 96 x/menit kuat angkat S : 36,6 C R : 20x/menit DL: HB: 12,2 g/dL HCT: 36,6 % WBC: 266 x103 u/L 31/3/11: Pkl.16.30 Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat, makan dan minum baik PLT: 41 x103 u/L KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/50 mmHg N : 96 x/menit kuat angkat S : 36,6 C R : 20x/menit 31/3/11: Pkl.17.30 Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM Obs. Febris H-5 ec DHF gr III Observasi RL 20 tpm Obs. Febris H-5 ec DHF gr III Observasi RL 20 tpm Obs. Febris H-5 ec DHF gr III Lapor dr. Dewi advice: Observasi RL 20 tpm Obs. Febris H-5 ec DHF gr III Lapor dr. Dewi Advice: Infus RL 50 tpm 30 menit 40 tpm Cek DL Assesment Obs. Febris H-5 ec DHF gr I Planning Infus RL 60 cc/jam KIE banyak minum Obs. KU dan VS Pantau diuresis Cek DL/6jam Advice dr. Dewi : Infus RL 15 tpm Paracetamol 250 mg KP Cefotaxime 1 g/hari Obs.KU dan VS

(-), akral hangat

VS: T: 80/40 mmHg N : 92 x/menit kuat angkat S : 36,6 C R : 20x/menit KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/40 mmHg N : 92 x/menit kuat angkat S : 36,8 C R : 20x/menit KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/40 mmHg N : 90 x/menit kuat angkat S : 36,8 C R : 28x/menit KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 90/60 mmHg N : 88 x/menit kuat angkat S : 36,7 C R : 24x/menit DL: HB: 12,9 g/dL HCT: 39,1 % WBC: 4,74 x103 u/L PLT: 59 x103 u/L KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/50 mmHg N : 64 x/menit kuat angkat S : 35,8 C R : 20x/menit

31/3/11: Pkl.18.30

Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat

Obs. Febris H-5 ec DHF gr III

Observasi RL 20 tpm

31/3/11: Pkl.19.30

Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat, BAK (+) volume cukup

Obs. Febris H-5 ec DHF gr III

Observasi RL 20 tpm

1/4/11 Pkl.07.00

Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat, BAK terakhir Pkl. 21.00 WITA volume cukup

Obs. Febris H-6 ec DHF gr III

RL 20 tpm

1/4/11: Pkl. 15.00

Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat, BAK (+) volume cukup Pkl. 14.00

Obs. Febris H-5 ec DHF gr III

RL 20 tpm

1/4/11: Pkl.19.00

Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat, BAK (+) volume cukup Pkl.

KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/50 mmHg

Obs. Febris H-5 ec DHF gr III

RL 20 tpm

19.00

N : 72 x/menit kuat angkat S : 36,3 C R : 20x/menit KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/50 mmHg N : 76 x/menit kuat angkat S : 35,8 C R : 20x/menit DL: HB: 12,4 g/dL HCT: 38,9 % WBC: 5,67 x103 u/L PLT: 49 x103 u/L KU : Sedang, gelisah (-) Kes : CM VS: T: 80/50 mmHg N : 76 x/menit kuat angkat S : 36,5 C R : 20x/menit DL: HB: 12,5 g/dL HCT: 37,0 % WBC: 4,5 x103 u/L PLT: 48 x103 u/L

2/4/11: Pkl.07.00

Mual (-), nyeri perut (-), Sakit Kepala (-), demam (-), akral hangat, BAK (+) volume cukup Pkl. 05.30

Obs. Febris H-5 ec DHF gr III

RL 6 tpm Infus habis aff infus

2/4/11: Pkl.12.00

Demam (-), nafsu makan baik

Obs. Febris H-5 ec DHF gr III

BPL