Anda di halaman 1dari 8

Asuhan Keperawatan Hematemisis Melena di Ruang RPI RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal : Subhan : Ruang RPI : 16 Desember 20 Desember 2002

Identitas Klien Nama Keluarga Jenis Kelamin : Laki Laki Alamat : Pamekasan madura : Kawin Status Perkawinan Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : Istri : SMP : Dagang : Tn. A.S : 19 05 1967 Tanggal MRS Sumber Informasi : 30 - 04 2001 : Pasien dan

Tempat/Tgl. Lahir

Status Kesehatan Saat ini : Alasan kunjungan: Muntah darah dan di sertai berak darah. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Muntah darah dan berak darah disertai nyeri perut. Keluhan Tambahan Badan terasa lemah., Batuk, Panas badan.. Faktor pencetus : Terlambat makan dan kecapaian kerja. Lama keluhan : 4 hari sebelum MRS Timbulnya keluhan : Mendadak. Faktor yang memperberat :Puasa. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Berobat sendiri dengan minum jamu, tidak sembuh kemudian pergi ke RS Pamekasan. Diagnosa medik : Hematemesis.Melena

III.Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit yang pernah dialami kanak-kanak , panas, batuk, pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Pamekasan. Operasi : Tidak pernah. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi Imunisasi :Kebiasaan : Merokok, dan minum jamu. Obat-obatan : Pola nutrisi : Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien puasa ). Berat badan : 55 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 170 cm Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : Tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : Kurang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang bert badan Pola eliminasi : Buang air besar, Frekuensi : 1 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sering BAB Penggunaan pencahar : Tidak ada Buang air kecil Frekuensi : Sering kencing tapi sedikit. Warna : kuning the. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri dan ribut. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :( X ) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dibatasi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Pola bekerja Jenis pekerjaan : Dagang Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Riwayat Keluaga Genogram .

\ Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. Aspek Psikososial Pola pikir dan persepsi Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya Rentang perhatian : sangat rentang Hubungan/komunikasi Bicara :kurang jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Madura Tempat tinggal : Dengan istri dan anak (rumah sendiri) Kehidupan keluarga : adat yang dianut : Madura pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi. Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Pertahanan koping Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan Sistem nilai dan kepercayaan Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Hidung : terpasang selang NGT Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Pernafasan : Suara paru : whezing (-), Sonor (+), Ronhi (+), pola napas : Tidak teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-). Sirkulasi: Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Nutrisi: Jenis diet : Puasa setelah hari ke 4 tinggi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu Kurang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Parentral.

Eliminasi: Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal. Data Laboratorium 30 4 - 2001 : ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4 DL : Leukosit : 70,6 Hb : 6,0.6,7.5,9 gr% : HCT : 17,5: HGB : 6,1. WBC : 64,8.C SGOT : 7,4 : K+ : 4,1 Na+ : 127 Kreatinin 1,55. PCP : 0,19. Trombocit : 282. Urine : Eritrocit : 1 2,Lekosit : 2 4, Epitel : 0 1, Silinder (+), Granulat (+). Pengobatan Infus PZ, Tranfusi, Cipotaxin, Ranitidin. Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita sangat parah dan sulit sembuh. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA Karakteristik Data Kemungkinan Penyebab Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri Perrut kembung pada daerah perutnya. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang kadang memegang perutnya, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit, Data Subyektif :Klien mengatakan ingin Perdarahan minum karena berkeringat Data Obyektif : Suhu 37,9 oC, Nadi 112 Kali/menit, mukosa membran Status Cemas kering,mulut kering Data Subyektif :Klien mengatakan ia Perubahan cemas dengan penyakitnya, Bertanya Kesehatan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi Nadi wajah 112 menunjukkan kecemasan, merasa haus, sering Masalah Nyeri

kali/menit, RR 28 kali/menit, Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Kelemahan Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Infiltrasi Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering Nyeri terbangun waktu tidur karena nyeri dan ribut Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering Gangguan Pemenuhhan kebutuhan tidur Bakteri Infeksi Gangguan Aktivitas Fisik

melalui Shunt

menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)

Imobilisasi

Kontraktur Kerusakan

dan

Integritas Kulit