Anda di halaman 1dari 4

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN GINEKOLOGI


LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama Lengkap Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Periksa : Ny. Sumini : 32 tahun : Islam : S1 : PNS : Jlagran II Bantul : 01 Februari 2012 pukul : 10.30 WIB di Poliklinik Obsgyn Ko-asisten : Muhammad Agita Hutomo

Dokter Pembimbing : dr. Hj. Anisah, Sp.OG

I. PEMERIKSAAN ANAMNESIS a. Keluhan Utama P1A0 .Merasa menstruasinya lama 2 minggu dan keluar banyak. b. Riwayat Penyakit Sekarang Keluar flek- flek darah selama tiga hari kemudian menjadi banyak selama dua minggu (3-4 pembalut per-hari). Darah berwarna merah dan menggumpal, nyeri dan keputihan disangkal. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pusing dan mual disangkal. c. Riwayat Menstruasi HPHT Menarche Siklus menstruasi Lama Menstruasi Kuantitas : 10 Januari 2012 : 14 tahun : 28-30 hari ; teratur : 5-6 hari : Normal (ganti pembalut 1-2 x/hari)

d. Riwayat Obstetri Laki-laki, BB 2800 gr, 39 cm, Spontan, RS, Bidan, Hidup, tahun 2006 e. Riwayat Kontrasepsi IUD pada tahun 2006 RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN GINEKOLOGI


f. Riwayat Pernikahan 1 x menikah, selama 6 tahun g. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi Riwayat stroke Riwayat asma Riwayat sakit gula Riwayat alergi Riwayat operasi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

h. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa Riwayat darah tinggi Riwayat asma Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung Riwayat keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda Vital : Composmentis : TD = 120/90 mmHg N R S Tinggi Badan Berat badan = 80x/min = 18x/min = N (36,5oC)

: 161 cm : 64 kg

Status Generalisata - Kulit - Kepala - Leher : Sianosis (-) : Normochepal : Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN GINEKOLOGI


- Mata - Telinga - Hidung - Mulut - Thorax - Ekstremitas : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Edema -, Sianosis

Status Ginekologi 1. Pemeriksaan Luar a. Inspeksi : Perut datar, tidak tampak benjolan maupun pembesaran abdomen, luka post-op(-), striae(-), vulva klitoris dan labium normal, ulkus pada vulva (-) b. Palpasi : Abdomen supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), nyeri tekan vulva (-) 2. Pemeriksaan Dalam a. Inspekulo : Vulva, uretra, dan vagina tidak ada kelainan, Serviks: ukuran sejempol kaki orang dewasa, tidak ada lesi seperti erosion, tumor, polip OUE tertutup, fluor albus (-), fluksus (+), darah (+) Dinding mukosa vagina licin, tidak ada infiltrate di mukosa vagina, ruggae dbn b. Vaginal Toucher (VT) : Uterus teraba ukuran sebesar telur ayam, posisi antefleksi Tidak teraba massa tumor, permukaan rata Nyeri tekan parametrium kanan-kiri tidak ada Nyeri goyang porsio (-); forniks posterior vagina tidak menonjol

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN GINEKOLOGI


Kesimpulan P1A0, 32 tahun, perut datar, supel, massa abdomen (-),Serviks: ukuran sejempol kaki orang dewasa, tidak ada lesi seperti erosion, tumor, polip ; OUE tertutup, fluor albus (-), fluksus (+), darah (+) ; Dinding mukosa vagina licin, tidak ada infiltrate di mukosa vagina, ruggae dbn ; Uterus teraba ukuran sebesar telur ayam, posisi antefleksi ; Nyeri tekan parametrium kanan-kiri tidak ada ; Nyeri goyang porsio (-); forniks posterior vagina tidak menonjol II. DIAGNOSIS Menometroragia III. PROGNOSIS Dubia ad bonam IV. TERAPI Terapi medikamentosa hormonal : Norethisterone 5-20 mg/hari selama seminggu sampai menstruasi berhenti. Terapi medikamentosa penunjang : suplemen besi (sulfas ferrous) 1x1 selama 1 minggu. Terapi non medikamentosa : curretage jika pengobatan hormonal tidak membaik.

RM.04.