Anda di halaman 1dari 62

RESUME SKENARIO 3

TUMOR DAN NEOPLASMA

OLEH KELOMPOK B

Roat Yeti Mustafida Devita Prima Nurmasari Rahma Fadhila Kiki Amilia Brillianita Amalia Firdaus Vita Alfiatul Hasanah Riswan Febrianto

(092010101039) (102010101002) (102010101007) (102010101011) (102010101014) (102010101017) (102010101019)

M. Ferry Nur Abadi


Quritaayun Zendikia L. Derry Herdhimas Farida Dwi Irnawati Michael Hostiadi Ika Niswatul Chamidah Abcharina Rachmatina

(102010101021)
(102010101023) (102010101025) (102010101051) (102010101076) (102010101086) (102010101099)

AMALIA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

SKENARIO
Seorang wanita usia 45 tahun datang ke dokter untuk memeriksakan benjolan di payudara kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Dari anamnesis didapatkan benjolan tidak terasa nyeri, dan makin membesar. Riwayat penyakit sebelumnya pernah ada benjolan kecil di lengan dan sudah di operasi,menurut dokter adalah tumor jinak. Riwayat penyakit keluarga tidak ada yang menyandang penyakit serupa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan diameter 5 cm, permukaan rata,konsistensi padat keras, melekat pada kulit sehingga terdapat gambaran seperti kulit jeruk. Pada daerah axilla kiri ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Ketika pasien menanyakan kemingkinan penyebabnya apa, dokter menjawab dan menyimpulkan keadaan serius yang perlu disampaikan kepada pasien serta merujuk pasien ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Setelah melalui berbagaipemeriksaan dan konsultasi dengan dokter bedah, diputuskan harus dilakukan operasi. Sebelum masuk ruang operasi, pasien mendapat penjelasan dari dokter anestesi tentang prosedur anestesi yang akan dilakukan.

1 |RESUME SKENARIO 3 2013

PEMBAHASAN 1.Tumor
A. Perkembangan Tumor B. Faktor resiko C. Klasifikasi jenis D. Karakteristik E. Diagnosis F. Stadium G. Preventif (deteksi dini) H. Operasi I. Radioterapi J. Kemoterapi K. Hormon terapi L. Imunoterapi M. Paliatif N. Rehabilitatif

2. Penyakit
I.TUMOR GANAS a. Ca Mammae b. Paget disease c. Limfadenopati II. TUMOR JINAK a. Fibroadenoma mammae b. Fibrokista

2 |RESUME SKENARIO 3 2013

TUMOR
A. Perkembangan tumor
Perkembangan Tumor Jinak ke Ganas Tumor merupakan sekelompok sel-sel abnormal yang terbentuk hasil proses pembelahan sel yang berlebihan dan tak terkoordinasi. Dalam bahasa medisnya, tumor dikenal sebagai neoplasia. Neo berarti baru, plasia berarti pertumbuhan/pembelahan, jadi neoplasia mengacu pada pertumbuhan sel yang baru, yang berbeda dari pertumbuhan sel-sel di sekitarnya yang normal. Yang perlu diketahui, sel tubuh secara umum memiliki 2 tugas utama yaitu melaksanakan aktivitas fungsional nya serta berkembang biak dengan membelah diri. Namun pada sel tumor yang terjadi adalah hampir semua energi sel digunakan untuk aktivitas berkembang biak semata. Fungsi perkembangbiakan ini diatur oleh inti sel (nucleus), akibatnya pada sel tumor dijumpai inti sel yang membesar karena tuntutan kerja yang meningkat. Dari pengertian tumor diatas, tumor dibagi mejadi 2 golongan besar yaitu tumor jinak (benign) dan tumor ganas ( malignant) atau yang popular dengan sebutan kanker. Terdapat perbedaan sifat yang nyata diantara dua jenis tumor ini dan memang membedakannya merupakan tuntutan wajib bagi praktisi medis. Perbedaan utama di antara keduanya adalah bahwa tumor ganas lebih berbahaya dan fatal sesuai dengan kata ganas itu sendiri. Gambarannya begini, walaupun tumor ganas atau kanker itu berada pada jaringan di kaki, hal itu dalam tahap lanjut dapat mengakibatkan kematian. Tumor jinak hanya dapat menimbulkan kematian secara langsung terkait dengan lokasi tumbuhnya yang membahayakan misalnya tumor di leher yang dapat menekan saluran napas.

3 |RESUME SKENARIO 3 2013

Proses metastase

B. FAKTOR

1. Faktor lingkungan Pencemaran udara, tanah, dan air 2. Faktor pekerjaan Kontak jangka panjang dengan karsinogen di lingkungan pekerjaan 3. Pola hidup yang buruk Merokok Minum-minuman keras

4. Usia Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat akumulasi mutasi somatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuuan yang mungkin juga ikut berperan. 5. Factor Geografik Karsinogen lingkungan banyak ditemukan di lingkungan sekitar. Contohnya seperti sinar matahari, dapat ditemukan terutama di perkotaan, atau terbatas pada pekerjaan tertentu.

4 |RESUME SKENARIO 3 2013

C.

Jenis Jenis tumor berdasarkan sifatnya diklasifikasikan menjadi : Y Jinak Y Ganas Tumor Jinak. Tumor jinak merupakan suatu kelainan dengan pertumbuhan yang lambat, yang biasanya tidak menembus jaringan sekitarnya atau menyebar ke bagian lain dalam tubuh. Pada waktu tumor jinak timbul pada epitel atau permukaan mukosa, tumor akan tumbuh menjauhi permukaan,karena tumor tidak dapat mengadakan infasi,sehingga sering kemudian terbentuk polip yang bentuknya bertangkai atau tonjolan datar Walaupun tumor jinak ,sesuai dengan definisi,letaknya terlokalisir dan terbatas tegas dengan jaringan asal tumor jinak dapat menyebabkan masalah /kesulitan klinis yang di sebabkan oleh:

jinak meniganmenyebabkan epilepsi) tumor jinak epitel dari suatu saluran akan menutupaliran)

(misalnya adenokarsinoma)

polip

adenomatosa

menjadi

5 |RESUME SKENARIO 3 2013

rena

memperkirakan

penyakitnya

dapatmenyebabkan kemtian) Ciri tumar jinak :Bersinpai dan tumbuh mendesak jaringan sekitar disebut juga ekspansif Tumor ganas

-macam kemiripan bentuk histologinya dengan jaringan asalJaringan/sel tumor ganas,secara histologi mempunyai lebih sedikit kemiripan dengansel/jaringan induk(asal) di banding dengan tumor jinak. Tumor ganas tumbuh magnifiltrasi dan merusak jaringan sekitarnya,dan memungkinkan sel neplastik menembus dinding pembuluh darah dan pembuluh limpe,dan dengan demikian menyebar kesisi yang lain. Proses penting ini disebut metastasis dan tumor sekunder yanga dihasilkan disebut metatases.Penderita dengan metatases yang luas sering disebut menderita carsino matosis.

D.KARAKTE
Beberapa karakteristik tumor jinak dan ganas Karakteristik Batas tumor Kapsul Kecepatan tumbuh Tumor jinak Jelas Jelas Umumnya lambat Tumor ganas Tidak jelas Tidak jelas/pseudo kapsul Umumnya cepat

Infiltrasi

Tidak ada

Ada, bahkan merupakan ciri khas Sering

Nekrosis/ulserasi

Sangat jarang

6 |RESUME SKENARIO 3 2013

Struktur jaringan

Khas menunjukkan asal jaringan

Tidak khas, sering sulit menentukan asal jaringan

Bentuk sel Warna inti sel

Uniform Normal

Polikromasi Hiperkromasi/polikromasi

Warna sitoplasma

Normal

Hiperkromasi/polikromasi

Rasio nucleus/plasma

Normal

Naik

Metastase Residif Efek sistemik

Tidak ada Jarang Jarang kecuali tumor endokrin

Sering Sering Sering

E.DIAGN
1. Anamnesis Pada tumor jinak biasanya hanya terdapat tanda/gejala local, sedangkan pada tumor ganas tergantung pada stadiumnya. Tumor ganas stadium dini biasanya tidak terdapat keluhan, kalaupun ada biasanya terlokalisir (sama halnya dengan tumor jinak). Sedangkan tumor ganas stadium lanjut biasanya disertai dengan gejala sistemik ditambah dengan keluhan-keluhan akibat komplikasinya. Hal-hal yang perlu ditanyakan ketika melakukan anamnesis adalah: a. Keluhan utama biasanya pasien datang karena ada benjolan pada bagian tertentu di tubuhnya b. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kapan muncul benjolan (onset)
7 |RESUME SKENARIO 3 2013

Di mana letak benjolannya (lokasi) Nyeri atau tidak Gejala sistemik yang menyertai (demam, malaise, mual, muntah, sesak, nyeri kepala, dll) c. Riwayat penyakit dahulu Pernah mengalami sakit yang sama atau tidak Pernah mengalami penyakit kronis yang mungkin bisa menyebabkan terjadinya kanker (misal: sirosis hepatis bisa menyebabkan hepatoma)

d. Riwayat pengobatan Pernah dioperasi, dikemoterapi ataupun radioterapi a. Riwayat penyakit keluarga Ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang sama atau tidak

2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi : - keadaan umum penderita (kakeksia atau tidak) - ada ulkus atau tidak di daerah yang terdapat benjolan - ada tanda-tanda radang di daerah yang terdapat benjolan - ada retraksi atau tidak b. Palpasi : - Site (lokasi) - Size (ukuran) - Marginal (batas jelas atau tidak, ada kapsul atau tidak) - Multiplicity (jumlahnya tunggal atau banyak) - Mobility (bisa digerakkan atau tidak) - Consistency (konsistensi padat, lunak, atau kenyal) - Tenderness (nyeri tekan atau tidak)

8 |RESUME SKENARIO 3 2013

- Infiltration (infiltrasi ke jaringan di sekitarnya) c. Perkusi : - Pekak jika ada massa yang padat - Redup di thorax, karena ada efusi pleura

3. Pemeriksaan Laboratorium Tujuan: untuk mengetahui keadaan umum pasien dan persiapan terapi darah lengkap urin lengkap elektrolit serum protein serum dll

4. Pemeriksaan Histopatologis - FNA (Fine Needle Aspiration/ Aspirasi Jarum Halus) - Pap Smear - Biopsi (mengambil sebagian atau seluruh jaringan tumor untuk diperiksa)

5. Pemeriksaan Radiologis - Foto polos - Radiografi dengan contras (misal: Colon in loop) - USG - CT-scan - MRI - Sintigrafi / sidikan radioisotop : dengan Isotop Radioaktif seperti Iodium131, Technetium99

F.
9 |RESUME SKENARIO 3 2013

Beberapa cara menentukan stadium dari tumor, antara lain berdasarkan : 1. Letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ 2. Sistem TNM 3. Pentahapan menurut AJCC ( American Joint Committee on Cancer ) 4. Berdasarkan kesepakatan para ahli ( konvensi ) 1. Stadium tumor berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ :

1. Stadium lokal : pertumbuhannya masih terbatas pada organ semula tempatnya tumbuh .

Karsinoma in situ : pertumbuhannya masih terbatas intraepitelial, intraduktal, intra lobuler. Istilah ini hanya dikenal pada tumor ganas epitelial.

Infiltrasi lokal atau invasif : tumor padat telah tumbuh melewati jaringan epitel, duktus, atau lobulus, tetapi masih dalam organ yang bersangkutan ( pengertian patologi : telah melewati stratum papilare atau membran basalis ) atau telah menginfiltrasi jaringan sekitarnya ( pengertian klinis : sudah ada perlekatan dengan organ sekitarnya ).

1. Stadium metastase regional : tumor padat telah metastase ke kelenjar limfe yang berdekatan ( kelenjar limfe regional ).

2. Stadium metastase jauh jauh dari tumor primer.

: tumor padat telah metastase pasa organ yang letaknya

Secara klinis kadang kadang dipakai dua sitilah diatas sekaligus untuk menyebut stadium tumor padat yaitu Stadium lokoregional, oleh karena pada kenyataannya sering ditemukan stadium lokal dan regional secara bersamaan pada waktu dilakukan pemeriksaan klinis. 1. Stadium tumor berdasarkan sistem TNM ( stadium TNM )

Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh seorang sarjana Perancis Piere de Noix,
10 |RESUME SKENARIO 3 2013

kemudian dipergunakan dan disempunakan oleh UICC ( Union Internationale Contre le Cancere ), dan sejak 1958 sistem ini dipergunakan secara luas di berbagai belahan dunia.

Sistem TNM ini berdasarkan 3 kategori, yaitu : T ( Tumor primer ), N ( Nodul regional, metastase ke kelenjar limfe regional ), dan M ( Metastase jauh ). Masing masing kategori tersebut dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan masing masing kategori dengan cara memberi indeks angka dan huruf di belakang T, N, dan M, yaitu :

T = Tumor Primer

Indeks angka

: Tx, Tis, T0, T1, T2, T3, dan T4

Indeks huruf : T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, T3b, dst

N = Nodul, metastase ke kelenjar regional.


o o

Indeks angka

: N0, N1, N2, N3.

Indeks huruf : N1a, N1b, N2a, N2b, dst

M = Metastase organ jauh


o o

Indeks angka

: M0, M1

Indeks huruf : Mx

Tiap tiap indeks angka dan huruf mempunyai arti klinis sendiri sendiri untuk setiap jenis atau tipe tumor padat. Jadi arti indeks untuk karsinoma payudara tidak sama dengan karinoma nasofaring, dsb. Pada umumnya arti sistem TNM tersebut adalah sebagai berikut :

Kategori T = Tumor Primer

Tx = Syarat minimal menentukan indeks T tidak terpenuhi.

o o

Tis = Tumor in situ T0 = Tidak ditemukan adanya tumor primer

11 |RESUME SKENARIO 3 2013

o o o o

T1 = Tumor dengan f maksimal < 2 cm T2 = Tumor dengan f maksimal 2 5 cm T3 = Tumor dengan f maksimal > 5 cm T4 = Tumor invasi keluar organ.

Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar regional.


o o o o

N0 = Nodul regional negative N1 = Nodul regional positif, mobile ( belum ada perlekatan ) N2 = Nodul regional positif, sudah ada perlekatan N3 = Nodul jukstregional atau bilateral.

Kategori M = Metastase organ jauh


o o o

M0 = Tidak ada metastase organ jauh M1 = Ada metastase organ jauh M2 = Syarat minimal menentukan indeks M tidak terpenuhi.

1. Stadium tumor berdasarkan pentahapan menurut AJCC ( American Joint Committee on Cancer )

Setelah sistem TNM diperkenalkan dan dipakai secara luas pada tahun 1958, kelompok para ahli yang menangani kanker di USA, pada tahun 1959 juga mengemukakan suatu skema pentahapan kanker yang merupan penjabaran lebih lanjut dari sistem TNM. Kelompok para ahli tersebut semula bernama : The American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting ( disingkat AJC ). AJC tersebut kemudian berubah nama pada tahun 1980 menjadi American Joint Committee on Cancer ( disingkat AJCC ). Tujuan pembuatan staging kanker tersebut adalah agar lebih praktis dan lebih mudah pemakaiannya di klinik. Buku manual stadium kanker ( Manual for Staging of Cancer ) edisi satu hasil kerja AJCC dipublikasikan pertama kali pada tahun 1977 dan diperbarui setiap beberapa tahun sehingga pada tahun 2002 sudah dikeluarkan edisi 6 sampai saat ini dipakai secara luas.

12 |RESUME SKENARIO 3 2013

Staging menurut AJCC ini pertama harus menentukan T, N, M dari tumor padat tersebut sesuai ketentuan yang ada, dan selanjutnya dikelompokkan dalam stadium tertentu yang dinyatakan dalam angka romawi ( I IV ) dan angka arab ( khusus untuk stadium 0 ). Lebih mudahnya, sebagai contoh dapat dilihat staging kanker payudara menurut AJCC pada table berikut

Pentahapan Karsinoma Payudara Menurut AJCC Edisi 6 Tahun 2002 Stadium Stadium 0 Stadium I Deskripsi TNM Tis T1 T0 Stadium II A T1 T2 T2 Stadium II B T3 T0 T1 Stadium III A T3 T3 T4 Stadium III B T4 T4 Stadium III C Stadium IV Sembarang T Sembarang T N1 N2 N0 N1 N2 N3 Sembarang N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 N0 N2 N2 M0 M0 M0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 M0 M0 M0 M0 M0 M0

1. Stadium tumor berdasarkan kesepakatan para ahli ( Konvensi )

13 |RESUME SKENARIO 3 2013

Beberapa jenis tumor padat stagingnya didasarkan pada kesepakatan para ahli di bidangnya masing masing . Beberapa contohnya antara lain :

Stadium Dukes, untuk karsinoma kolorektal Stadium Ann Arbor, untuk limfoma maligna Stadium FIGO, untuk karsinoma serviks dan tumor ginekologi Stadium Jewett, untuk karsinoma bladder ( kantung kencing ) American staging for prostate cancer, untuk kanker prostat. Staging melanoma maligna menurut Clark, dan Breslow, dll..

G. PREVENTIF
Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) Pemeriksaan sadari (periksapayudarasendiri saatmenstruasi pada hari ke 7 sampai dengan hari ke 10 setelah hari pertama haid karena payudara dalam keadaan lunak dikarenakan pengaruh hormon) dilakukan di rumah secara rutin dan disarankan dilakukan pemeriksaan rutin tahunan untu kmendeteksi benjolan pada payudara .Pemeriksaan payudara sendir dapat dilakukan pada usia 20 tahun atau lebih. Bagi wanita usia lebih dari 30 tahun dapat melakukan pemeriksaan payudara sendiri maupun kebidan atau dokte untuk setiap tahunnya. Adapun langkah-langkahnya adalah : 1. Melihat Perubahan Di Hadapan Cermin. Tahap I Lihat pada cermin ,bentuk dan keseimbangan bentuk payudara (simetris atau tidak). Cara melakukan :

14 |RESUME SKENARIO 3 2013

Tahap II

Tahap III

Tahap IV

15 |RESUME SKENARIO 3 2013

2. Melihat Perubahan Bentuk Payudara Dengan Berbaring. Tahap 1.Persiapan

. Tahap 2.PemeriksaanPayudaradenganVertical Strip

Tahap 3.PemeriksaanPayudaradengan Cara Memutar.

16 |RESUME SKENARIO 3 2013

Tahap 4.Pemeriksaan Cairan Di PutingPayudara.

Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara Anda untuk melihat adanya cairan abnormal dari puting payudara. Tahap 5.MemeriksaKetiak

17 |RESUME SKENARIO 3 2013

H.
Tindakan operasi ini ditujukkan untuk mengangkat sel tumor sekaligus membasmi jaringan sel tumor yang ada pada si penderita penyakit tumor. Biasanya tindakan operasi ini adalah solusi tercepat yang diberikan oleh seorang dokter ahli untuk menyembuhkan pasien dari tumor dan membuat sel tumor yang ada pada tubuh pasien tidak menyebar sehingga pasien dapat segera sembuh. Tetapi jika sel tumor ini telah menyebar ke organ tubuh lain dari si pasien, maka tindakan operasi ini tidak akan dilakukan karena sel tumor yang telah menyebar itu tidak dapat dibuang atau diangkat tanpa merusak organ tubuh penting yang telah terkena tumor tersebut. Seperti contoh tumor yang ada pada hati dan otak, dipastikan jika sudah menyebar sampai dengan otak dan hati maka operasi pembedahan tidak akan dilakukan karena akan merusak fungsi hati dan otak si pasien tersebut. Biasanya tindakan pengobatan tumor dengan melakukan operasi pengangkatan tumor ini harus seizin seluruh anggota keluarga,dan biayanya pun pasti akan menguras dompet . Jadi jika sudah mengetahui gelaja dan tanda adanya tumor, ada baiknya langsung konsultasi dengan dokter ahli.
Tujuan:

Preventif (Pencegahan) Dilakukan untuk mengangkat jaringan tubuh non kanker yang dikhawatirkan akan berkembang menjadi ganas/kanker. Contohnya, operasi untuk mengangkat polip di usus besar. Diagnostik Lazim disebut biopsi, dilakukan untuk mengambil sampel jaringan untuk mengetahui ganas18 |RESUME SKENARIO 3 2013

tidaknya atau apa jenis kankernya. Diagnosa kanker sering hanya dapat dipastikan dengan cara memeriksa sampel jaringan menggunakan mikroskop.
MenentukanStadium

Sekalipun pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium atau foto dapat membantu menetukan stadium kanker, operasi bisa lebih akurat menunjukkan sudah seberapa jauh kanker itu menyebar, misalnya operasi laparotomi atau laparoskopi. Penyembuhan Selama berpuluh-puluh tahun tindakan operasi merupakan cara penyembuhan kanker yang paling utama. Terkadang dikombinasikan dengan kemoterapi atau radiasi (atau keduanya sekaligus), terkadang tidak. Kemoterapi dan radiasi bisa diberikan sebelum atau sesudah pembedahan, bahkan radiasi kadang diberikan pada saat dilakukan pembedahan. Jika jaringan kanker belum menyebar dan seluruhnya bisa diangkat, tindakan ini dapat membawa kesembuhan total. Tetapi jika sudah menyebar ke sekitarnya, apalagi ke organ tubuh lain seperti pada penderita stadium lanjut, mengangkat seluruh jaringan kanker beresiko menyebabkan kerusakan yang terlalu parah. Tindakan operasi dilakukan hanya untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan, sisanya dibersihkan dengan kemoterapi atau radioterapi. Paliatif Pada beberapa jenis kanker stadium lanjut yang tidak mungkin disembuhkan, tindakan operasi dilakukan untuk mengatasi komplikasi dan gangguan yang timbul. Misalnya, kadang ada kanker di bagian perut tumbuh begitu besar sampai menyumbat usus atau mengganggu organ-organ lain. Ini perlu diatasi. Bisa juga pembedahan dilakukan untuk menghilangkan sumber rasa sakit yang tidak mungkin diatasi dengan obat-obatan biasa. Suportif Pembedahan jenis ini bertujuan untuk menunjang pengobatan jenis lain. Misalnya operasi pemasangan port kateter pada pembuluh darah, yang akan digunakan untuk memasukkan obat-obat kemoterapi, mengambil sampel darah, dsb. Rekonstruktif Bedah rekonstruksi dilakukan untuk mengembalikan penampilan seseorang atau fungsi organ tubuhnya setelah dilakukan operasi lain sebelumnya. Contohnya pada kanker payudara, perlu

19 |RESUME SKENARIO 3 2013

dilakukan bedah rekonstruksi setelah penderita menjalani operasi mastektomi (pengangkatan payudara).

TINDAKAN ANESTESI Anestesi umum adalah merupakan tindakan medis dengan memberikan obat-obatan yang mengakibatkan penderita tidak sadar yang bersifat sementara.

Menghilangkan rasa nyeri yang diakibatkan oleh suatu tindakan pembedahan

1. Melakukan tindakan anaesthesiologi pada pasien yang akan dilakukan operasi di ruang instalasi bedah sentral baik elektif / terencana maupun emergency. 2. Tindakan perawatan dari persiapan hingga melakukan pengawasan selama pasien belum sadar secara penuh. 3. Memberikan obat-obatan anestesi bila diperlukan baik dalam persiapan, selama maupun pasca pembedahan sesuai perintah dokter anestesi. I. OPERASI ELEKTIF PERSIAPAN OPERASI A. Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam anamnesa : 1. Identifikasi pasien , misal: nama,umur, alamat, pekerjaan dll 2. Pernyataan persetujuan untuk anestesi yang ditandatangani oleh pasien atau wali 3. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi, antara lain : penyakit alergi, penyakit paru-paru kronik ( asma bronkial, bronkitis ), penyakit jantung, hipertensi, penyakit hati dan penyakit ginjal. 4. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan yang mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestesi.

5. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami pada waktu yang lalu, berapa kali dan selang waktu. Apakah saat itu mengalami komplikasi, seperti: lama pulih sadar, memerlukan perawatan intensif pasca bedah, dll. 6. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi, seperti : merokok, minum minuman beralkohol, pemakai narkoba.

20 |RESUME SKENARIO 3 2013

B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik rutin meliputi: keadaan umum, kesadaran, anemis / tidak, BB, TB, suhu, tekanan darah, denyut nadi, pola dan frekuensi pernafasan. Dilakukan penilaian kondisi jalan nafas yang dapat menimbulkan kesulitan intubasi C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb, Ht, hitung jenis lekosit, golongan darah, waktu pembekuan dan perdarahan Urine : protein, reduksi, sedimen Foto thorak : terutama untuk bedah mayor EKG : rutin untuk umur > 40 tahun Elekrolit ( Natrium, Kalium, Chlorida ) Dilakukan pemeriksaan khusus bila ada indikasi ,misal: EKG : pada anak dan dewasa < 40tahun dengan tanda-tanda penyakit kardiovaskuler. Fungsi hati ( bilirubin, urobilin dsb ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi hati. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi ginjal. Penatalaksanaan PERSIAPAN DI HARI OPERASI 1. Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi / muntah. Untuk dewasa dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi , sedang anak / bayi 4-5 jam. 2. Tentang pemberian cairan infus sebagai pengganti defisit cairan selama puasa, paling lambat 1 jam sebelum operasi (dewasa) atau 3 jam sebelum operasi , untuk bayi / anak dengan rincian : * 1 jam I : 50% * 1 jam II : 25% * 1 jam II : 25 % 3. Gigi palsu / protese lain harus ditanggalkan sebab dapat menyumbat jalan nafas dan mengganggu. 4. Perhiasan dan kosmetik harus dilepas /dihapus sebab akan mengganggu pemantauan selama operasi. 5. Pasien masuk kamar bedah memakai pakaian khusus, bersih dan longgar dan mudah dilepas 6. Mintakan ijin operasi dari pasien atau keluarganya
21 |RESUME SKENARIO 3 2013

1. Sudah terpasang jalur / akses intravena menggunakan iv catheter ukuran minimal 18 atau menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih ukuran yang paling maksimal bisa dipasang. 2. Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2 3. Dilakukan pemeriksaan fisik ulang, jika ditemukan perubahan dan tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan elektif maka pembedahan dapat ditunda untuk dilakukan pengelolaan lebih lanjut. 4. Jika pasien gelisah /cemas diberikan premedikasi : Midazolam dosis 0,07 0,1mg/kgBB iv Pada anak SA 0,010,015 mg/kgBB + midazolam 0,1mg/kgBB + ketamin 3 5mg/kgBB im atau secara intra vena SA 0,01 mg/kgBB + midazolam 0,07 mg/kgBB 5. Sebelum dilakukan induksi diberikan oksigen 6 liter/menit dengan masker ( pre oksigenasi ) selama 5 menit. 6. Obat induksi yang digunakan secara intravena : 1. Ketamin ( dosis 1 2 mg/kgBB ) 2. Penthotal (dosis 4 5 mg/kgBB ) 3. Propofol ( dosis 1 2mg/kgBB ) 7. Pada penderita bayi atau anak yang belum terpasang akses intravena, induksi dilakukan dengan inhalasi memakai agent inhalasi yang tidak iritasi atau merangsang jalan nafas seperti halothane atau sevoflurane. 8. Selama induksi dilakukan monitor tanda vital ( tekanan darah, nadi maupun saturasi oksigen ) 9. Pada kasus operasi yang memerlukan pemeliharan jalan nafas, dilakukan intubasi endotracheal tube. 10. Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan menggunakan asas trias anestesia ( balance anaesthesia ) yaitu : sedasi, analgesi, dan relaksasi 11. Pemeliharaan anestesi dapat menggunakan agent volatile ( halothane, enflurane, maupun isoflurane ) atau TIVA ( Total Intravena Anestesia ) dengan menggunakan ketamin atau propofol.
22 |RESUME SKENARIO 3 2013

12. Pada pembedahan yang memerlukan relaksasi otot diberikan pemeliharaan dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi. 13. Ekstubasi dilakukan setelah penderita sadar. 14. Setelah operasi penderita dirawat dan dilakukan pengawasan tanda vital secara ketat di ruang pemulihan. 15. Penderita dipindahkan dari ruang pemulihan ke bangsal setelah memenuhi kriteria ( Aldrete score > 8 untuk penderita dewasa atau Stewart Score > 5 untuk penderita bayi / anak) 16. Apabila post-operasi diperlukan pengawasan hemodinamik secara ketat maka dilakukan di ICU

II. OPERASI DARURAT ( EMERGENCY ) 1. Dilakukan perbaikan keadaan umum seoptimal mungkin sepanjang tersedia waktu. 2. Dilakukan pemeriksaan laboratorium standard atau pemeriksaan penunjang yang masih mungkin dapat dilakukan. 3. Pada operasi darurat, dimana tidak dimungkinkan untuk menunggu sekian lama, maka pengosongan lambung dilakukan lebih aktif dengan cara merangsang muntah dengan apomorfin atau memasang pipa nasogastrik. 4. Dilakukan induksi dengan metode rapid squence induction menggunakan suksinil kolin dengan dosis 1 2 mg /kgBB. 5. Pemeliharaan anestesi dan monitoring anestesi yang lainnya sesuai dengan operasi elektif.

I.RADIOTE
Radioterapi adalah tindakan medis yang dilakukan pada pasien dengan menggunakan radiasi pengion untuk mematikan sel kanker sebanyak mungkin dengan kerusakan pada sel normal sekecil mungkin. Tindakan terapi ini menggunakan sumber radiasi tertutup. Radiasi pengion adalah berkas pancaran energi atau partikel yang bila mengenai sebuah atom akan menyebabkan terpentalnya elektron keluar dari orbit elektron tersebut. Pancaran energi berupa gelombang elektromagnetik, yang dapat berupa sinar gamma dan sinar X. Akibat dari disintegrasi inti tersebut akan terbentuk satu pancaran energi berupa sinar gamma dan 2 pancaran partikel, yaitu pancaran elektron disebut sinar beta dan pancaran inti helium disebut
23 |RESUME SKENARIO 3 2013

sinaralfa. Radiasi merupakan salah satu modalitas standar pengobatan kanker disamping pengobatan kanker lainnya, yaitu pembedahan dan kemoterapi. Radiasi menggunakan energi pengion dan non pengion. Contoh dari energi pengion yaitu: Sinar X (Roentgen), sinar (Co60). Sedangkan energi non pengion seperti menggunakan panas (Hyperthermi). Pengobatan dengan radiasi dapat diberikan sendiri atau dapat juga dilakukan secara kombinasi, baik dengan pembedahan maupun kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker dan stadium. 1. Tindakan untuk membunuh sel tumor, memperkecil ukuran tumor , mengurangi nyeri

dan obstruksi 2. Tujuan Radiasi: Maksimum tumor kontrol dengan kerusakan minimal pada jaringan

normal 3. Pemberian: a. Sinar luar diberi dalam dosis yang disesuaikan dengan kemampuan pasien b. sinar dalam untuk tumor yang terletak pada rongga tubuh

Efek Samping Radiasi : a. Kulit (radiasi luar): lecet, kemerahan, kehitaman


Gunakan sabun lembut Keringkan kulit dengan lembut JANGAN DIGOSOK Bedak atau lotion harus dengan seijin dokter Gunakan baju yang longgar menyerap keringat Hindari sinar matahari langsung b.Dinding mulut: : sariawan/luka, mual/muntah, nyeri, diare, liur berkurang perdarahan

c.Pencernaan d. Pneumonitis Radiasi


1-3 bulan setelah terapi Cough, fever Obat

24 |RESUME SKENARIO 3 2013

PROSEDUR RADIOTERAPI 1. Investigasi a. Anamnesis/wawancara tentang : - Identitas: Nama, usia, pekerjaan, alamat, dsb - Riwayat penyakit. - Pemeriksaan atau pengobatan yang pernah didapat. b. Pemeriksaan: - Pemeriksaan fisik. - Pemeriksaan laboratorium. - Pemeriksaan Radiologi - Patologi Anatomi 2. Menetapkan: a. Diagnosis b. Stadium c. Indikasi pengobatan: ada/tidak ada d. Tujuan pengobatan radiasi: kuratif/paliatif e. Volume dosis yang akan diberikan 3. Membuat Perencanaan Radiasi. 1) Pembuatan Masker 2) Simulasi 3) CT-Scan untuk perencanaan 4) Treatment Planning System (TPS) / perencanaan radiasi dengan komputerisasi 4. Pelaksanaan Radiasi
25 |RESUME SKENARIO 3 2013

Radiasi harus diberikan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat sebelumnya baik melalui simulasi, CT planning radiasi dan distribusi dosis yang dibuat secara komputerisasi sehingga harus tepat dosis, sasaran dan waktu radiasi 5. Monitor/Follow-up Setiap pasien yang mendapat radiasi harus dimonitor/follow-up baik dalam pengobatan maupun setelah pengobatan radiasi selesai. Dari data monitor pasien yang mendapat pengobatan dengan radiasi maka akan dapat pula dievaluasi hasil-hasil pengobatan radiasi, baik respon tumor sendiri maupun efek samping yang timbul. 6. Evaluasi Setelah pasien dinyatakan selesai menjalani terapi radiasi, maka dilakukan evaluasi menyeluruh terhadap pelaksanaan radiasi yang diberikan. Evaluasi dapat meliputi: - Respon pengobatan - Toleransi pasien - Efek samping dan akut lambat, dll

J.KHEMOT
Khemoterapi adalah jenih terapi pada kanker dengan menggunakan obat-obatanm atau sitostatika. Umumnya sitostatika ini sangat toksis sehingga dalam

penggunaannya harus dengan hati-hati dan atas indikasi yang tepat. Pada waktu ini hanya ada 3 jenis kanker yang baru dapat disembuhkan dengan sitostatika, yaitu: leukemia, limphoma maligna, dan choriocarcinoma. Sementara efek sitostatika pada kanker jenis lain hanya dapat menghentikan pertumbuhannya. 1. Mekanisme obat anti kanker Obat anti kanker terutama bekerja pada DNA yang merupakan komponen utama gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel. Cara kerjanya pada sel-sel kanker yang: a. Menghambat atau mengganggu sintesis DNA dan atau RNA b. Merusak replikasi DNA c. Mengganggu transkipsi DNA oleh RNA
26 |RESUME SKENARIO 3 2013

d. Mengganggu kerja gen 2. Klasifikasi obat anti kanker Berdasarkan cara kerja obat itu dalam fase siklus pertumbuhan sel. Kerja obat anti kanker sebagai berikut: a. Alkylator b. Antimetabolisme c. Menghalangi Mitose d. Antibiotika 3. Pemilihan obat anti kanker Untuk mendapat hasil yang sebaik-baiknya obat yang diberikan kepada penderita hendaknya 5 tepat dan 1 waspada: a. Tepat indikasi Indikasi pemberian obat anti kanker adalah pada kanker-kanker sistemik, yaitu kanker yang telah menyebar atau yang diduga telah menyebar tetapi masih subklinis atau mikroskopik dan kanker yang limphopoitik dan hemopoitik b. Tepat jenis Untuk terapi utama obat yang diberikan adalah obat yang sensitif terhadap obat yang khemoreseptif, sedang untuk terapi tambahan dapat diberikan obat yang khemoreseptif baik sebagai monofarfa maupun polifarma. c. Tepat dosis Obat anti kanker itu sangat toksis dan harus diberikan mendekati dosis toksis, karena itu dosisnya diberikan dengan tepat. Dan dosis itu umumnya diberikan per KG. Berat badan atau per m2 luas badan. d. Tepat waktu ada obat anti kanker yang diberikan tiap hari, dalam siklus 1 minggu, 2 minggu, 3 minggu, 4 minggu, dsb. e. Tepat cara Cara oemberian obat ada bermacam-macam dan untuk penderita yang bersangkutan harus tepat caranya, seperti iv, ia, dsb f. Wapada ESO (efek samping obat)

27 |RESUME SKENARIO 3 2013

Karena obat anti kanker sangat toksis maka untuk mendapat hasil yang maksimal dengan toksisitas yang minimal perlu waspada terhadap efek samping obat.

4.

Pemberian obat anti kanker: a. Sebagai terapi utama Sebagai terapi utama obat anti kanker diberikan pada kanker yang: Khemoreseptif, contohnya leukemia, kanker paru, choriocarcinoma, sarkoma Ewing, dll.

Kanker yang telah menyebar jauh (umumnya stadium IV), tujuan dari terapinya adalah paliatih, contohnya ca mammae, serviks, kulit, mulut, paru, dsb.

b. Sebagai terapi tambahan (adjuvan) Terapi tambahan biasanya diberikan pasca operasi atau pasca radioterapi. Terapi tambahan ini dapat mengurangi residif dan metastase.

5.

Indikasi pemberian Khemotherapi a. Untuk menyembuhkan kanker b. Memperpanjang hidup dan remisi c. Memperpanjang interval bebas kanker d. Menghentikan progesi kanker e. Paliasi simptom f. Mengecilkan volume kanker g. Menghilangkan gejala para neoplasma

6.

Kontraindikasi pemberian Khemoterapi a. Kontraindikasi absolut Penyakit stadium terminal Hamil trisemester pertama, kecuali akan digugurkan Septicemia koma

b. Kontraindikasi relatif Usia lanjut Terutama tumor yang tumbuhnya lambat dan sensitivitasnya rendah
28 |RESUME SKENARIO 3 2013

7.

Status penampilan yang sangat jelek Ada gangguan fungsi organ vital yang berat Dementia Tidak ada kooperasi dari penderita Tumor resisten terhadap obat

Cara pemberian Khemoterapi a. Intravena Biasanya digunakan untuk terapi sistemik, dimana obat telah melalui jantung dan hati baru mencapai tumor primer. Cara ini yang paling banyak digunakan b. Intra arteri Melalui arteri yang memasok darah ke daerah tumor dengan cara infusi intra arteri menggunakan catheter dan pompa arteri. Pemberian intra arteri dapat: - Menaikkan dosis obat langsung ke dalam tumor - Menaikkan efek obat yang kurang stabil karena secara cepat dan langsung masuk ke dalam tumor - Mengurangi toksisitas c. Perfusi regional Adalah cara untuk memberikan obat dengan dosis tinggi langsung ke daerah tumor tanpa menimbulkan toksisitas pada sirkulasi umum dengan cara sirkulasi ekstra korporal menggunakan mesin jantung-paru. d. Intra tumoral Obat langsung disuntikkan ke dalam tumor. Cara ini tidak dianjurkan karena dapat melepaskan sel kanker dari tumor induknya dan ada cara lain yang lebih efektif, yaiut operasi atau radioterapi. e. Intra cavitair Obat disuntikkan atau diinstalasi ke dalam rongga tubuh, seperti intra pleura, peritonium, perikardial, vesikal atau tekal. f. Topikal Pemberian salep fluorouracil pada kanker kulit

8.

Hasil khemoterapi a. Subjektif Mengukur hasil subjektif/ hasil terapi kanker sukar tetapi sebagai peregangan dapat dipakai parameter berat badan dan status penampilan. b. Objektif

29 |RESUME SKENARIO 3 2013

hasil objektif ada yang dapat dan yang tidak dapat diukur serta dapat diperiksa secara klinik, radiologi, biokimia atau pemeriksaan stadium klinikpatologi. Respon komplit Semua tumor menghilang untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu Respon partial Semua tumor mengecil sedikitnya 50% dan tidak ada tumor baru yang timbul untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu. Tidak berubah Tumor mengecil kurang dari 50% atau membesar kurang dari 25% Penyakit progresif Tumor membesar 25% atau lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya.

9.

Komplikasi khemoterapi a. Segera Shock, aritmia, nyeri pada tempat suntikan b. Dini Mual, muntah, panas, c. Lambat (beberapa hari) Stomatitis, diare, alopecia, neuropathi, depresi sumsung tulang setelah: 1-3 minggu: sebagian besar obat anti kanker, setelah 4-6 minggu : nitrosourcea d. Lama (beberapa bulan) Hiperpigmentasi kulit Lesi organ 1) Adriamycin : hati 2) Bleomycin, busulfan: paru 3) Methotrecate: hati Gangguan kapasitas reproduksi 1) Amenorrhea 2) Penurunan konsentrasi sperma Gangguan endokrin 1) Feminisasi 2) Virilisasi

30 |RESUME SKENARIO 3 2013

K. TERAPI
Indikasi terapi hormon: a. Terapi kuratif Sebagai terapi kuratif hormon diberikan dalam kombinasi dengan khemoterapi pada kanker hemapoitik dan limfopoitik: i. ii. iii. iv. Leukemia Limfoma maligna Multipel myeloma Dll.

b. Terapi paliatif Sebagai terapi paliatif hormon terapi diberikan pada kanker lanjut yang telah mengadakan diseminasi. Seperti pada kanker: i. ii. iii. iv. v. vi. Mamma Endometrium Thiroid Prostat Paraneoplastik sindrom Dll.

Cara pemberian terapi hormon: Ada bermacam-macam cara pemberian terapi hormon, seperti: b. Menambah hormon (additive), pada kanker: i. ii. Mamma: estrogen, progesteron, kortikosteroid Endometrium: Progesteron

31 |RESUME SKENARIO 3 2013

iii. iv. v. vi. vii. viii.

Thyroid: Thyroxin Prostat: kortikosteroid Leukemia: kortikosteroid Lymphoma Maligna: kortikosteroid Ovarium: progesteron, estrogen Hypernephroma: androgen, estrogen, anti-estrogen, pogesteron

c. Memberikan anti-hormon (antagonist) i. ii. Mamma: Androgen, Tamoxifen Prostat: estrogen, progesteron

d. Menghilangkan sumber hormon dalam tubuh (ablative) i. Operasi: a) b) c) ii. Mamma: Ovariektomi, adrenalektomi, hipofisektomi Testis: orchidektomi Thyoid: hipofisektomi

Radiasi pada organ produsen hormon a) b) Radiasi eksternaL ovarium, thyroid Intravena: thyroid dengan I131

e. Menekan produksi hormon (suppresive) i. Mamma: aminigluthetemidine, arimedey. GnRH analogue

J. Prostat: GnRH analogue

L.
32 |RESUME SKENARIO 3 2013

Imunoterapi digunakan untuk merangsang sistem kekebalan tubuh melawan kanker. Misal, vaksin yang terdiri dari antigen diperoleh dari sel tumor bisa menaikkan fungsi tubuh pada antibodi atau sel kekebalan (t limpiosit). Ekstrak bakteri tuberkolosis yang dilemahkan, yang diketahui untuk menaikkan reaksi kekebalan, telah berhasil ketika ditanamkan ke dalam kandung kemih untik mencegah kambuhnya tumor kandung kemih.

Terapi antibodi Monoclonal memerlukan penggunaan antibodi yang dihasilkan secara eksperimental untuk menjadikan protein khusus di atas permukaan sel kanker sebagai sasaran. Trastuzumab adalah salah satu antibodi, yang menyerang HER-2/neu receptor yang hadir di atas permukaan sel kanker pada 25% wanita dengan kanker payudara. Trastuzumab meningkatkan efek obat kemoterapi. Rituximab sangat efektif mengobati lymphomas dan leukemia lymphocytic kronis. Rituximab yang dihubungkan dengan isotop radioaktif bisa digunakan untuk mengantarkan radiasi secara langsung ke sel lymphoma. Gemtuzumab ozogamicin, antibodi dan obat gabungan, efektif pada beberapa orang dengan leukemia myelocyticgawat.

Pemodifikasi reaksi biologis memperbaiki kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk menemukan dan menghancurkan sel kanker, seperti dengan merangsang sel normal untuk menghasilkan utusan kimia (penengah). Interferon (di antaranya ada beberapa macam) adalah yang diketahui terbaik dan sangat luas pemodifikasi reaksi biologis yang digunakan. Hampir semua sel manusia menghasilkan interferon secara alami, tetapi juga bisa dibuat lewat bioteknologi. Walaupun mekanisme tepat pada tindakan tidak benar-benar jelas, interferon mempunyai tugas di dalam pengobatan beberapa kanker, seperti Kaposi's sarcoma dan ganas melanoma. Interleukin 2, yang dihasilkan pada sel darah putih tertentu, juga bisa membantu sel carcinoma dan metastatic melanoma di ginjal.

M.
Definisi perawatan paliatif menurut WHO (2002) adalah pendekatan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas kehidupan pasien dan keluarganya menghadapi masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit yang mengancam jiwa, dengan mencegah dan meringankan penderitaan melalui identifikasi awal dan penilaian serta terapi rasa sakit dan masalah lain baik fisik, psikososial maupun spiritual.

33 |RESUME SKENARIO 3 2013

Paliatif berasal dari bahasa Latin pallium, sejenis jubah pada zaman Yunani kuno dan Romawi. Paliatif berarti berfungsi seperti jubah yang melindungi, menyamankan, dan menyembunyikan atau mengurangi keburukan. Perawatan paliatif adalah perawatan yang menyelubungi seorang yang sakit dengan terapi yang penuh cinta kasih. Perawatan ini tidak hanya memikirkan aspek fisik, tetapi juga termasuk kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual seseorang. Perawatan paliatif tidak lagi ditujukan untuk penyembuhan, tetapi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien di sisa usianya. Perawatan ini diberikan ketika tidak ada lagi peluang kesembuhan secara medis. Perawatan hanya ditujukan untuk mengurangi penderitaan sebanyak mungkin. Selain itu, ada penekanan pada perawatan psikologis untuk pasien dan orang-orang dekatnya. Pasien dipersiapkan untuk meninggal dunia dengan tenang dan mengakhiri kehidupan secara bermartabat. Perawatan paliatif sangat luas dan melibatkan tim interdisipliner yang tidak hanya mencakup dokter dan perawat tetapi mungkin juga ahli gizi, ahli fisioterapi, pekerja sosial, psikolog/psikiater, rohaniwan, dan lainnya yang bekerja secara terkoordinasi dan melayani sepenuh hati. Perawatan dapat dilakukan secara rawat inap, rawat jalan, rawat rumah (home care), day care dan respite care. Rawat rumah dilakukan dengan kunjungan ke rumah pasien, terutama mereka yang tidak dapat pergi ke rumah sakit. Kunjungan dilakukan oleh tim untuk memantau dan memberikan solusi atas masalah-masalah yang dialami pasien dan keluarganya, baik masalah medis maupun psikis, sosial, dan spiritual. Day care adalah menitipkan pasien selama jam kerja jika pendamping atau keluarga yang merawatnya memiliki keperluan lain (seperti day care pada penitipan anak). Sedangkan respite care adalah layanan yang bersifat psikologis melalui konseling dengan psikolog atau psikiater, bersosialisasi dengan penderita kanker lain, mengikuti terapi musik, dll. Beberapa karakteristik perawat paliatif adalah:

Mengurangi rasa sakit dan keluhan lain yang mengganggu. Menghargai kehidupan dan menyambut kematian sebagai proses yang normal. Tidak berusaha mempercepat atau menunda kematian. Mengintegrasikan aspek psikologis dan spiritual dalam perawatan pasien. Membantu pasien hidup seaktif mungkin sampai akhir hayat. Membantu keluarga pasien menghadapi situasi selama masa sakit dan setelah kematian.
34 |RESUME SKENARIO 3 2013

Menggunakan pendekatan tim untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarganya, termasuk konseling masa duka cita, jika diindikasikan.

Meningkatkan kualitas hidup, dan mungkin juga secara positif memengaruhi perjalanan penyakit.

Bersamaan dengan terapi lainnya yang ditujukan untuk memperpanjang usia, seperti kemoterapi atau terapi radiasi, dan mencakup penyelidikan yang diperlukan untuk lebih memahami dan mengelola komplikasi klinis yang berat. Pada awalnya, perawatan paliatif hanya diberikan kepada pasien kanker stadium akhir yang tidak mungkin sembuh. Namun, kini perawatan juga diberikan kepada pasien penyakitpenyakit lain yang mengancam jiwa seperti HIV/AIDS, penyakit jantung, penyakit paru, dan penyakit saraf. Lamanya perawatan paliatif mungkin hanya beberapa hari, tapi juga mungkin beberapa bulan Batasan terapi paliatif pada pasien kanker: a. Tarapi paliatif ialah terapi atau tindakan aktif untuk meringankan beban penderita kanker dan memperbaiki kualitas hidupnya terutama yang tidak dapat disembuhkan lagi.

Tujuannya : a. memperbaiki kualitas hidup b. mengatasi komplikasi c. mengurangi keluhan. d. Menjaga keseimbangan fisik,psikologik dan social penderita e. Membantu penderita agar dapat aktif sampai akhir hayat f. Membantu keluarga mengatasi kesulitan penderita dan ikut berduka cita atas kematian penderita

Cara terapi paliatif : Terapi paliatif diberikan pada waktu tidak ada harapan untuk dapat disembuhkan lagi, sedangkan keluhan dan kualitas hidup penderita tidak begitu diperhatikan. Mengenai caranya hampir sama dengan terapi kuratif yaitu dengan operasi, radioterapi atau khemoterapi ditambah dengan hormone terapi hanya saja prosedurnya jauh lebih sederhana dan lebih kecil serta proporsi penggunaannya yang berbeda. Pada terapi kuratif lebih kearah
35 |RESUME SKENARIO 3 2013

operasi sedangkan terapi paliatif lebih kearah radioterapi dan khemoterapi. Resiko komplikasinya dan biaya operasi atau tindakan pada terapi paliatif lebih kecil daripada terapi kuratif.

N.
Penderita kanker yang menjadi cacat karena komplikasi penyakitnya atau karena pengobatan kanker, perlu direhabilitasi untuk mengembalikan bnetuk dan/atau fungsi organ yang cacat itu, supaaya penderita dapat hidup dengan layak dan wajar di masyarakat. Ada bermacam-macam rehabilitasi yang perlu dilakukan, seperti : Rehabilitasi fisik Rehabilitasi mental Rehabilitasi pekerjaaan Rehabilitasi sosial Dsb. 1. Rehabilitasi Fisik Setelah pengobatan kanker bermacam-macam cacat tubuh dapat terjadi, seperti : a. Tidak dapat bicara Tidak dapat bicara umumnya karena laryngektomi.Laryngektomi

umumnya dikerjakan untuk kanker larynx. Kemempuan bicara dapat dipuluhkan dengan latihan bicara dan kalau perlu dengan alat-alat bantu bicara b. Kehilanagan buah dada Mastektomi umumnya dikerjakan untuk kanker mamma. Bentuk tubuh dapat dipulihkan dengan menggunakan 1) Protesa mamma, 2) Operasi rekontruksi mamma. c. Kehilanagn lengan atau tungkai Hilangnya lengan atau tungkai karena amputasi atau

disartikulasi.Amputasi itu umumnya dikerjakan untuk kanker kulit atau


36 |RESUME SKENARIO 3 2013

kanker jaringan lunak yang telah menginfiltrasi tulang atau sarcoma tulang di lengan atau di tungkai.Amputasi atau diasrtikulasi baru dikerjaakan kalau opersi penyelamatan lengan atau tungkai (limb saving operation) tidak dapat dikerjakan lagi. Kehilanagn lengan dapat dipulihkan dengan menggunakan protesa dan supaya protesa itu dapat berfungsi maksimal perlu dilakukan fisioterapi. d. Kerusakan bentuk wajah Kerusakan bentuk wajah dapat disebabkan oleh macam-macam operasi, seperti misalnya pada : maxilektomi, mandibulektomi, eksisi luas tumor, dsb. Kerusakan bentuk tubuh dapat dipulihkan dengan 1) Rekontruksi, 2) Memekai prothesa e. Alopesia Keguguran rambut umumnya disebabkan pemberian obat anti-kanker. Rambut yang gugur itu umunya setelah beberapa lama akan tumbuh kembali. Selama belum tumbuh kehilangan rambut dapat diganti dengan memakai wig. f. Mendapat ostomi Ostomi adalah operasi untuk membuat lubang keluar dari saluran tubuh yang mengalami obstruksi, seperti trachea, usus, uretra, dsb. Ada bermacam-macam ostomi, seperti : 1) Tracheostomi 2) Gastrostomi 3) Kolostomi 4) Kistostomi 5) Dsb. Pembuatan ostomi pada usus dapat digunakan untuk member makan, seperti pada gastrostomi atau jejunostomi.Ostomi ini dapat ditutup dan dibuka waktu member makan.Kolostomi, seperti caecostomi,

transverostomi, sigmoidostomi digunakan untuk mengeluarkan kotoran (faeses) dari perut. Faeses atau urine yang keluar dari ostomi tersebut dapat ditampung dengan menggunakan kantong plastic, seperti colostomy bag atau urine bag. Supaya tidak berbau dapat dipergunakan parfum.Dengan latihan dan makan yang yang baik dan teratur dapat diusahakan supaya
37 |RESUME SKENARIO 3 2013

pengeluaan faeses dari ostomi itu tidak terus-menerus, tetapi pada waktuwaktu tertentu saja.Sehingga memudahkan perawatannya. Pengeluaran urine akan berjalan terus-menerus. Bila kantongan plastic yang menampung urine telah penuh dapat dibuang dan diganti dengan kantongan baru. 2. Rehabilitasi mental Depresi mental yang dihadapi penderita kanker dan juga keluarganya umumnya disebabkan.kurang pengertiannya terhadap kanker atau karena salah persepsi akan penyakit kanker itu. Untuk mengatasi depresi mental itu, perlu penderita dan/atau keluarganya diberi bimbingan mental dan penyuluhan tentang penyakit kanker.Kalau perlu dengan bantuan seorang psycholog, ahli agama, atau tokoh masyarakat.Penderita perlu diberitahu bahwa sebenamya penyakit kanker dapat disembuhkan asal saja dapat ditemukan dan diobati pada stadium dini. Bila tidak dapat disembuhkan lagi perlu pula diberitahu bagaimana sebaiknya ia hidup dengan kanker, dan diajari bagaimana menyesuaikan kehidupan dirinya dengan penyakit kanker yang dideritanya dan kenyataan yang dihadapinya. 3. Rehabilitasi pekerjaan Pekerjaan kecuali merupakan sumber nafkah untuk hidup, juga merupakan petunjuk status sosial di masyarakat.Setelah penderita pulang dari rumah sakit dan dibebaskan dari penyakit kanker yang mencekamnya, diharapkan penderita dapat bekerja lagi dengan normal di masyarakat seperti sediakala.Bila tidak mungkin lagi dapat bekerja seperti sediakala.penderita perlu diberi bimblngan dan latihan kerja (vocational training), supaya ia dapat bekerja lain yang sesuai dengan keadaan tisik dan mentalnya. Dengan bekerja penderita akan melupakan penyakitnya dan bila ia dapat bekerja lain dengan baik, ini dapat memulihkan kepercayaan akan kemampuan dirinya. Demikian pula dengan bekerja ia mendapatkan nafkah, sehingga tidak selalu tergantung kepada belas kasihan orang lain. 4. Rehabilitasi Seksual Hubungan seks sangat penting bagi kehidupan seseorang, terutama bagi orang dewasa atau yang masih poten.
38 |RESUME SKENARIO 3 2013

Contohnya: a. Penderita kanker payudara pasca mastektomi yang merasa kehilangan mahkota kewanitaannya dan daya scksualnya b. Penderita kanker serviks pasca histerektomi yang takut mengadakan hubungan seksual c. Penderita kanker prostat pasca prostatektomi yang tidak dapat ereksi lagi d. Dsb. Penderita-penderita kanker semacam itu akan menjadi depresif karena tidak dapat mengadakan hubungan seksual. Hubungan seksual kecuali memerlukan alat kelamin yang baik, juga memerlukan rangsangan seksual, rasa cinta, rasa menarik, rasa mampu melakukannya, dsb. Untuk rehabilitasi seksual, perlu diadakan pendekatan secara menyeluruh (holistik), terutama perlu diperhatikan keadaan genetalia dan

mentalnya.Penderita perlu diberi penyuluhan dan bimbingan seksual dan kalau perlu diadakan rekonstruksi vagina atau penisnya. 5. Rehabilitasi Sosial Rehabilitasi sosial penting sekali artinya supaya penderita stelah pulang dari rumah sakit dapat hidup kembali seeara normal di masyarakat, dapat hidup mandiri dalam lingkungan keluarga dan masyarakat secara

wajar.Masyarakat sendiri perlu dipersiapkan secara matang, supaya dapat juga menerima penderita.Penyakit kanker bukanlah penyakit menular atau penyakit keturunan, atau penyakit yang tak dapat disembuhkan, sehingga penderita tidak perlu ditakuti.Masyarakat dapat bergaul biasa dengan penderita, serta tidak usah takut ditulari.

PENYAKIT
TUMOR GANAS 1. CA MAMMAE
Kanker merupakan hasil dari perubahan sel yang mengalami pertumbuhan tidak normal dan tidak terkontrol. Peningkatan jumlah sel tak normal ini umumnya membentuk benjolan yang
39 |RESUME SKENARIO 3 2013

disebut tumor atau kanker. Tidak semua tumor bersifat kanker. Tumor yang bersifat kanker disebut tumor ganas, sedangkan yang bukan kanker disebut tumor jinak. Tumor jinak biasanya merupakan gumpalan lemak yang terbungkus dalam suatu wadah yang menyerupai kantong, sel tumor jinak tidak menyebar ke bagian lain pada tubuh penderita. Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchym. Lewat aliran darah maupun sistem getah bening, sering sel-sel tumor dan racun yang dihasilkannya keluar dari kumpulannya dan menyebar ke bagian lain tubuh. Sel-sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang di tempat baru, yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas atau kanker baru. Proses ini disebut metastasis. Kanker payudara termasuk diantara penyakit kanker yang paling banyak dibicarakan karena keganasannya yang seringkali berakhir dengan kematian. Kanker payudara akan memperlihatkan kekhasannya dalam menyerang

penderitanya. Keganasan kanker ini ditunjukkannya dengan menyerang sel-sel normal sekitarnya, terutama sel-sel yang lemah. Sel kanker biasanya tumbuh cepat sekali, sehingga payudara penderita akan membesar tidak seperti biasanya. Sambil menyerang sel-sel normal disekitarnya, kanker juga memproduksi racun dan melepas sel-sel kanker dari induknya yang pecah. Racun dan sel-sel kanker itu akan menyebar bersama aliran darah. Karenanya sering juga ditemukan kanker yang tumbuh di tempat lain sebagai hasil metastasisnya. Dan pada kanker yang parah seringkali terjadi pendarahan

Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara. Faktor Resiko:

Beberapa faktor risiko yang berpengaruh adalah : 1.Usia. Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
40 |RESUME SKENARIO 3 2013

2.Pernah menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara. Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. 4. Faktor genetik dan hormonal. 5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker. 6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil. 7. Pemakaian pil kb atau terapi sulih estrogen. 8. Obesitas pasca menopause. 9. Pemakaian alkohol. 10 Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. 11. Bahan kimia. Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. 12. Penyinaran/ radiasi. 13. Virus Beberapa jenis virus bisa menyebabkan timbulnya carsinoma mammae

Gambaran klinis
Tanda dan gejala: - T (Tumor size), ukuran tumor :

T 0 : tidak ditemukan tumor primer T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

41 |RESUME SKENARIO 3 2013

T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

- N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :


N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

- M (Metastasis) , penyebaran jauh :


M x : metastasis jauh belum dapat dinilai M 0 : tidak terdapat metastasis jauh M 1 : terdapat metastasis jauh

yang umum dapat dilihat dan dirasakan: 1. Timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan 2. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah 3. Timbul benjolan kecil dibawah ketiak 4. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu 5. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk 6. Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam

Stadium
Stadium I (stadium dini) Besarnya tumor tidak lebih dari 2 - 2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara

42 |RESUME SKENARIO 3 2013

sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium. Stadium II Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30 - 40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Stadium III Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

Diagnosis
Anamnesis Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama pendeita berupa: massa tumor di payudara, rasa sakit atau nyeri, cairan dari puting susu,eczema sekitar aerola, kemerahan, ulserasi, peau dorange atau keluhan berupa pembesaran KGB aksila atau tanda metastase jauh. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik tentu semua pemeriksaan yang mengarah kepada tanda-tanda metastase tidak akan ditemukan. Untuk kanker dini yang ditemukan adanya tumor kecil dengan batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras, hal-hal yang termasuk high risk factor sangat membantu dalam menegakkan diagnosis klinis.

43 |RESUME SKENARIO 3 2013

Kanker payudara stadium lanjut mudah dikenali dengan mengetahui kriteria menurut Haagensen sebagai berikut: Terdapat edema luas pada kulit payudara (>1/3 luas kulit) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa Terdapat nodul parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya metastase jauh Terdapat 2 dari tanda-tanda locally advanced o Ulserasi kulit o Kulit terfiksir pada dinding thoraks o KGB aksilla diameternya >2,5 cm o KGB aksilla melekat satu sama lain

Pemeriksaaan penunjang
1. Mammografi
Yaitu suatu teknik pemeriksaan soft tissue. Adanya proses keganasan akan memberi tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata dalam ukuran klinis. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan aerola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba dan ketepatannya 83-95% tergantung cara pemeriksaannya jika dilakukan dengan benar. Yang harus menjalani pemeriksaan mammografie adalah:

Wanita yang berumur lebih dari 50 tahun.

44 |RESUME SKENARIO 3 2013

Wanita yang memiliki ibu atau saudara perempuan yang pernah menderita kanker payudara.

Wanita yang pernah menjalani pengangkatan salah satu payudaranya. Wanita dalam golongan ini harus berada dalam pengawasan yang ketat

Wanita yang belum pernah melahirkan anak

2. ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain seperti thorax foto, bone scanning/ bone survey, USG abdomen dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan apabila diperlukan. Pemeriksaan labolatorium untuk melihat penderita juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfate. Terapi Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Berikut beberapa terapi yang bisa dilakukan: Pembedahan Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormon atau kemoterapi. Terapi Radiasi Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.

45 |RESUME SKENARIO 3 2013

Terapi Hormon Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir. Kemoterapi Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya adalah Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja. Terapi Imunologik Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

2.Paget desease
Penyakit paget pada mamae selalu ditemukan sangat khusus pada wanita sedangkan pada pria tidak pernah ada laporan. Pasien dengan penyakit paget biasanya ditemukan tanda kronik, bintik-bintik pada puting dan daerah areola mamae. Rekognosi dari kelainan yang didapat dibagi untuk membedakan dari inflamasi dermatosis yang lain dan untuk mendeteksi Ca mamae. Penyakitnya mirip dengan penyakit genetalia eksterna pada laki-laki dan perempuan ( seperti vulva dan glan penis ). Secara histologis penyakit paget pada mamae dan penyakit paget ekstra mamae hampir sama, tapi histogenesis dan patogenesisnya yang berbeda.

46 |RESUME SKENARIO 3 2013

PATOFISIOLOGI Patogenesis penyakit paget pada mamae dan paget cell untuk pertama kali masih diperdebatkan. Sekarang telah disetujui berasal dari Ca intraduktuli dari payudara dengan perluasn secara retrograde sampai ke epidermis dari epitel duktus mamae. Cell epitel ganas (pagets) berinfiltrasi dan berfloliferasi pada epidermis dan menyebabkan penebalan pada daerah puting dan areola mamae. Sel-sel tumor epitel ini berasal dari epitel duktus laktiperus dari jaringan payudara. (gambar 1) yang secara mikroskopik adalah sel granular. Sel paget dan Cell ca duktus sudah ditemukan positif terhadap onkogen Her-2Neu, dan dipercaya gennya berubah pada epidermis dan cell tumor payudara.

Spekulasi sel paget didapat dari sell granular / sel T epidermis ( Clear cell dari epitel puting susu). Pada tahun 2001 Kuan dkk mengemukakan pada immunohistochemistri bahwa kecepatan apomusin MUC1, MUC2 dan MUC5AC pada penyakit paget adalah sama dengan sel-toker, dan diyakini bahwa kedua sell paget epidermal dan Ca duktus memperlihatkan penotif yang sama dengan apomusin. Pada tahun 2003 Morandi dan kawan-kawan melaporkan perubahan kromosom berupa hilangnya heterozygot dan mitokondria DNA melalui analisis Loop Squance. Dipercaya bahwa sel paget epidermal dan genital berbeda dari Ca payudara. Mereka mengemukakan konsep Collision dari lesi neoplasma pada penyakit paget pada mamae dan kanker payudara.

Sel

paget

perkembangannya

sangat

cepat

disamping

sel

Ca

payudara,

(termasuk sel epitelian glandular CAM 52) dan seperti sel tumor yang cepat yaitu CEA, Ca 15-3, beberapa onkogen (TP 53, c-erb B-2) seerta sel-sel yang lain seperti EMA, GCDFP-15, yang semua itu merupakan sel tumor di payudara. Sel paget mempunyai karakter secara imunohistochemicalnya mirip dengan ekrin dan apokrin epitel kelenjar keringat. Keuntungan baru pada imunohistochemistry adalah menegaskan lebih lanjut tentang asal usul histologi sel paget, CK 7, hal ini dinyatakan paling spesifik pada penyakit paget mamae hamper 100%. Sedangkan CK 20, negative terhadap sel penyakit paget mamae tapi spesifik pada penyakit paget ekstra mamae, hampir 30%. Mekanisme dari sel neoplasma glandular besar seperti sel paget menyebar dan menyebabkan penumpukan lapisan epidermis sekitar areola sehingga mendorong factor mobilitas (heregulin alpha) dan menarik reseptor HER2/NEU. Normalnya epidermis memproduksi keratin dan melapaskan mobilitas factor heregulin alpha. Factor ini memainkan peranan pada

47 |RESUME SKENARIO 3 2013

patogenesis penyakit paget. Sel paget dipacu oleh reseptor HER2/NCU dan reseptor HER3 dan HER4. Komplek reseptor sel paget mengikat heregulin alpha dan factor mobilitas. Pada proses ini secara bergantian bisa disebabkan oleh migrasi dan infiltrasi sel paget sampai terjadi penumpukan pada epidermis dan areola mamae.
MORTALITAS/MORBIDITAS

Setengah (50%) dari pasien dengan penyakit paget terdapat massa palpable di payudaranya dan bermetastase ke kelenjar limfe di axila. Sedangkan 2 dari 3 pasien dengan pembesaran kelenjar limfe di axila mempunyai massa yang palpable di payudaranya. Dan 1 dari 3 pasien dengan metastase ke axila tidak mempunyai problem palpable massa. Pada setiap pasien penyakir paget pada mamae yang tidak disertai tumor, 30% berkembang menjadi Ca invasive, dan 20% disertai Ca insitu pada payudaranya, sedangkan laporan lain menyebutkan tidak ada metastase ke axilanya pada pase yang tidak terdapat massa papable pada payudara.

- Angka ketahanan hidup berhubungan dengan ada atau tidaknya tumor palpable pada payudara. Prognosis yang paling buruk ada 31 dari 50 pasien ( 62%) dengan penyakit paget pada mamae yang disertai massa pada payudaranya.

- Pasien yang menderita tumor underlying payudara mempunyai ketahnan hidup/survival rate 38-40% selama 5 tahun dan 22 33% sebanyak 10 tahun ke depan. Angka kematian Ca payudara yang bermetastase pada pasien penyakit paget dan Ca underlyiung adalah 61,3 % dan pada kumulatif angka ketahanan hidup selama 10 tahun adalah 33%.

- Telah dilaporkan angka ketahanan hidup pasien penyakit paget tanpa massa palpable payudara (sebelum pembedahn) berada diantara 92 94% selama 5 tahun dan 82 91% selama 10 tahun.
FAKTOR PREDISPOSISI

1. Jenis kelamin Penyakit paget pada mamae terdapat pada wanita, sedangkan pada pria hampir tidak pernah ada. Angka kejadian Ca mamae pada pria hanya 1%. Pada kasus yang jarang dilaporkan setelah terapi Ca prostat dengan estrogen.
48 |RESUME SKENARIO 3 2013

2. Umur : Usia penderita penyakit paget berada diantara 24 48 tahun dan rata-rata pada kebanyakan kasus di diagnosa antara 53 59 tahun. Rata-rata penderita penyakit paget pada mamae usianya lebih tua 5 10 tahun dibandingkan penderita Ca payudara. Pada laki-laki umumnya terjadi pada onset umur dekade 5 6 atau antara umur 48-80 tahun.

GAMBARAN KLINIS

Riwayat pasien Pasien dengan penyakit paget pada mamae mempunyai keluhan relatif lama, yaitu berupa lesi eksema pada kulit atau dermatitis persisten disekitar areola dan puting payudaranya. Lesi eksema pada kulit disertai beberapa symptom: - eritem - scale - itch - rasa terbakar - ulserasi - berdarah - oozing dengan cairan serosanguinus - beberapa kombinasi gejala diatas Gejala awal dari tanda-tanda penyakit pagets pada mamae - Ekskoriasi dari itching - Hilang timbulnya vesikel dan lesi di kulit - Tanda nyeri, itching dan rasa terbakar Pemeriksaan Fisik: Pada daerah areola mamae tampak seperti bersisik, eritematous, terdapat krusta dan plaque Pada penyakit paget pada mamae terdrapat ertematous biasanya jelas dan berinfiltrasi (tidak seperti dermatitis eksematous) Puting payudara retraksi (gambar 4) atau bila terdapat nodule palpable mengindikasikan adanya kanker underlying payudara. Keluar Lesi dengan cairan diameter puting 3 serosanguinus 15 cm atau dari rata-rata payudara 2,8 cm

Invaginsi

payudara

kadang

ditemukan.

49 |RESUME SKENARIO 3 2013

Pada pasien lebih dari 98% dapat berubah menjadi kanker payudara underlying (Ca insitu,Ca duktus yang berinfiltrasi) dan banyak 2 dari 3 pasien mempunyai tumor palpable payudara. Kadang dilaporkan mengenai kasus penyakit paget pada mamae didapat bilateral Pada kasus yang jarang, puting payudara hilang pada pasien penyakit paget pada mamae

PENYEBAB

Penyakit paget pada payudara selalu didapat bersama Ca underlying payudara, kelainan epidermis berasal dari Ca duktus sampai dengan duktus laktiferus akhirnya muncul dipermukaan epidermis. Dari hasil pemeriksaan secara histologis ditemukan perluasan pada lapisan intra epidermis sel epithelial duktus yang berasal dari jaringan pada underlying payauaadara sampai epidermis. Pada penyakit paget pada payudara dasarnya adalah teori epidermatropik.

Penyebab lain: - penyakit bowen - dermatitis kontak, dermatitis iritan, - drug eruption - melanoma maligna

Keluhan lain yang didapat - Adenoma duktus pada puting payudara - Adenomatosis erosif pada puting payudara - Melanoma maligna insitu - Hyperplasia sebab sel toker yang banyak

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan radiograpi ditemukan peruabahan pada penyakit paget pada mamae: - Mikrokalsifikasi pada daearah sub areola - Perubahan susunan - Pembesaran puting dan areola - Perubahan puting payudara
50 |RESUME SKENARIO 3 2013

Sekitar 50 70% pasien yang telah di biopsy menunjukan hasil positif penyakit paget payudara pada mamografi.

Pemeriksaan yang lain Pemeriksaan sitologik bisa diandalkan untuk penyakit non invasive dengan metode rapid diagnostic skrining. Sediaan diambil menggunakan slide dan dipulas dengan pewarnaan giemsa atau papanicolon. Biasanya didapat sel-sel yang besar, nucleus besar, sitoplasmik asinar, dan terdapat vakuol pada sitoplasma merupakan cirri sel paget maligna. Penggunaan metode histochemichal stain didapatkan musin epithelial dan stain imunoperoksidase, seperti anti-CEA, sitologi enhances biasanya dikompirmasikan untuk diagnosa penyakit paget pada payudara. Artifak basah pada slide mikroskopik biasanya menghasilkan false-positif atau palsenegatif.

Dalam kaedaan mitosis ditemukan sitoplasma berisi Periodic Acid Schiff (PAS) positif, bergranul dan terdapat mukopolisakarida. Jarang ditemukan Acid mucopolisacarida (sialomusin) yang dapat di identifikasi dengan reaksi Alcian blue pada pH 2,5 tetapi tidak kurang dari pH 0,4, atau aldehid fuchsin.Pigmen melanin yaitu dihydroxyphenilalanine (DOPA)-negatif tidak ditemukan. Sel paget tidak mempunyai batas intraseluler pada pemulasan hematoksilin dan eosin (H&E). Sel keratinosit sering berada diantara kapiler dermis dan sel paget. Sel paget biasanya mengelilingi dan bersatu dengan saluran duktus. Banyaknya sel-sel besar yg bermitosis di indikasikan penyakit paget payudara. Pada lesi yang ulserasi lapaisan epidermis diganti oleh sel-sel paget. Sel paget tidak menyerang secara langsung tetapi melalui saluran folikel dan kelenjar sebasea.

Dua keadaan secara histologis yang membedakan sel paget dari sel melanoma adalah:

- Sel paget terdapat supra basal , pada bagian basal duktus terdapat keratinosit. Sedangkan sel melanoma berada dibasal epidermis dan lapisan epidermis sehingga disebut intraepidermal pagetoid spread

51 |RESUME SKENARIO 3 2013

- Sel paget tidak terdapat batas pada dermis sedangkan sel melanoma menginvasi dermis. Sehingga infiltrasi Ca duktus pada payudara biasanya terlihat bersama penyakit paget pada mamae. Diagnosis pasti penyakit paget pada mamae dengan imunohistochemstry.

Protein S-100 dan Hematropine methylbromide (HMB-45) (antibodimono nukleal pada sel melanoma) positif pada sel melanoma, yang membedakan melanoma dan penyakit paget pada mamae. Yang membebdakan penyakit paget dengan penyakit bowen, pada penyakit paget CEA positif dan keratinosit negative. Sel toker biasnya negative untuk CEA dan protein S100. hyperplasia sel toker pada puting dan areola mamae bersifat benigna tanpa manifestasi klinis. Tidak seperti sel paget, nucleus tidak besar dan tidak bersama Ca underlying payudara.

DERAJAT KEGANASAN Secara klinis penyakit paget pada mamae diklasifiksikan menjadi 4 derajat, yaitu: - Derajat 0 Lesi sekitar epidermis, tanpa Ca underlying insitu duktus payudara - Derajat 1 Disertai Ca insitu duktus dibawah putting - Derajat 2 Disertai Ca insitu yang ekspansif - Derajat 3 Disertai Ca insitu yang invasive Semua pasien penyakit paget pada mamae, 40-50% berada pada derajat 1 atau derajat 2 dan tidak mempunyai tumor palpable payudara. Pasien dengan tumor palpable payudara biasanya didapat pada derajat 3. Pengobatan penyakit paget pada mamae seperti pengobatan pada Ca payudara yaitu dengan eksisi local dan pengobatan radisi.

PENGOBATAN

Pembedahan Mastektomi dan pengankatan kelenjar limfe adalah terapi yang diklakukan pada pasien penyakit paget pada mamae dengan Ca palpable mass dan Ca underlying payudara yang infasive. Ada banyak pasien sekitar 2 dari 3 pasien dilaporkan terdapat nodule pada kelenjar limfe axila positif terjadi metastase. Ca paudara non invasive (ca insitu) didapat sekitar 65% pada pasien penyakit paget pada mamae tanpa disertai palpable massa. Hanya sedikit pasien yang diterapi dengan satu atau lebih konservatif (missal eksisi puting dan eksisi payudara, cone eksisi, therapi radiasi).
52 |RESUME SKENARIO 3 2013

Pasien yang di cone eksisi dan terapi elektif tamosifen harus di pantau selama 4-5 tahun, sebab beberapa kasus berkembang ke arah metastase. Eksisi nodule pada axila direkomendasikan untuk pasien dengan atau tanpa adanya massa secara klinis. Konservatif harus dikombinasi dengan eksisi local pada puting payudara, reseksi payudara, dan terapi payudara. Terapi radiasi tidak seperti pada Ca payudara, dimana dilakukan untuk pasien yang menolak mastektomi atau pengobatan sebelum pembedahan (mastektomi).

PENCEGAHAN - Konsultasi dan diagnosis dini atau biopsi untuk keakuratan dugaan penyakit paget pada mamae - Pemeriksaan mamograpi secara regular dan deteksi dini dari Ca insitu dan Ca payudara invasive.

PROGNOSIS - Prognosis pasien penyakit paget pada mamae tergantung pada derajat dan tipe Ca payudara yang menyertainya. - Sebagian kecil pasien penyakit paget pada mamae tidak perlu dikontrol setelah 10 tahun bila tidak disertai massa palpabel dan eksisi konservatif dengan reseksi dari jaringan payudara. - Pada beberapa kasus penyakit paget pada mamae dilaporkan pasien yang dieksisi parsial pada puting payudara, rata-rata dikontrol hingga 36 bulan.

- Pasien penyakit paget pada mamae yang diberi pengobatan dengan terapi radiasi atau dengan eksisi, dikontrol sampai 7,5 tahun - Menurut penelitian OSTEEN, 9 dari 79 pasien (11,4%) dengan eksisi local (dengan atau tanpa terapi radiasi) tidak kambuh lagi. - Mastektomi adalah standar pengobatan pada penyakit paget pada mamae

3. LIMFADENOPATI
A. Pengertian

53 |RESUME SKENARIO 3 2013

Limfadenopati adalah suatu tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi (Tambayong, 2000; 52).

Limfadenopati adalah digunakan untuk menggambarkan setiap kelainan kelenjar limfe (Price, 1995; 40).

Limfadenopati adalah pembengkakan kelenjar limfe (Harrison, 1999; 370).

Dari pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan bahwa Limfadenopati adalah kelainan dan pembengkakan kelenjar limfe sebagai tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi.

B. Etiologi 1. Peningkatan jumlah limfosit makrofag jinak selama reaksi terhadap antigen. 2. Infiltrasi oleh sel radang pada infeksi yang menyerang kelenjar limfe. 3. Proliferasi in situ dari limfosit maligna atau makrofag. 4. Infiltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatik. 5. Infiltrasi kelenjar limfe oleh makrofag yang mengandung metabolit dalam penyakit cadangan lipid. (Harrison, 1999; 370) C. Patofisiologi Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah , tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama. Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat
54 |RESUME SKENARIO 3 2013

menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. (Price, 1995; 39 - 40). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis dapat menghasilkan petunjuk tentang kemungkinan diagnosis ini dan evaluasi lebih lanjut secara langsung ( misalnya hitung darah lengap, biakan darah, foto rontgen, serologi, uji kulit). Jika adenopati sistemik tetap terjadi tanpa penyebab yang jelas tanpa diketahui, biopsi kelenjar limfe dianjurkan. (Harrison, 1999; 372). Biopsi sayatan: Sebagian kecil jaringan tumur mame diamdil melalui operasi dengan anestesi umum jaringan tumor itu dikeluarkan, lalu secepatnya dikirim kelaborat untuk diperriksa. Biasanya biopsi ini dilakukan untuk pemastian diagnosis setelah operasi. ( Oswari, 2000; 240 ). Anestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk kejaringan otak dengan tekanan setempat yang tinngi. ( Oswari, 2000; 34 ). Pada awal pembiusan ukuran pupil masih biasa, reflek pupil masih kuat, pernafasan tidak teratur, nadi tidak teratur, sedangkan tekanan darah tidak berubah, seperti biasa. (Oswari, 2000; 35)

D. Manifestasi klinis Kelenjar limfoma cenerung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan, dan tanpa nyeri. Kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras, dan terfiksasi pada jaringan dibawahnya. Pada infeksi akut teraba lunak, membengkak secara asimetrik, dan saling berhubungan, serta kulit di atasnya tampak erimatosa. (Harrison, 1999; 370) E. Pemeriksaan penunjang 1. Hitung darah lengkap. 2. Biakan darah. 3. Foto rontgen. 4. Serologi. 5. Uji kulit. (Harrison, 1999; 372). F. Penatalaksanaan
55 |RESUME SKENARIO 3 2013

1.

Therapy Medik

Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B) Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF) 1. Tanpa keluhan : tidak perlu therapy 2. Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 4 minggu. 3. Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF) 1. Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama. 2. Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran Minimal : seperti therapy LH Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso epirubicin,

oncovin,prednison (CHOP) dengan dosis : C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari I H : hydroxo epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari I O : Oncovin 1,4 mg/ m 2 iv hari I P : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 5 Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 4 minggu Lymfoma non hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF) a. Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant b. utama Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP) Ideal : diberi Pro MACE MOPP atau MACOP B Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy

56 |RESUME SKENARIO 3 2013

2.

Therapy radiasi dan bedah

Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim onkology ( di RS type A dan B)

TUMOR JINAK
1. Fibroadenoma mammae
Fibroadenoma sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada payudara perempuan. Peningkatan mutlak aktivitas esterogen diperkirakan berperan dalam pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersama dengan perubahan fibrokistik(fibroadenosis). Fibroadenoma biasanya terjadi pada perempuan muda, insiden puncak adalah pada usia 30-an. Secara klinis, fibroadenoma bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar di akhir daur haid dan selama hamil.Pasca menopause, lesi mungkin mengecil dan mengalami kalsifikasi.Pemeriksaan sitogenetik memperlihatkan bahwa sel sroma bersifat monoclonal sehingga mencerminkan elemen neoplastik dari tumor ini.Penyebab proliferasi duktus tidak diketahui, mungkin sel stroma neoplastik mengeluarkan factor pertumbuhan yang mempengaruhi sel epitel.Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.

57 |RESUME SKENARIO 3 2013

MORFOLOGI Fibroadenoma muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan bergaris tengah hingga 10cm. walaupun jarang, tumor mungkin multiple dan juga sama jarangnya, tumor mungkin bergaris tengah lebih dari 10cm (fibroadenoma

raksasa).Berapapun ukurannya, tumor ini biasanya mudah dikupas.Secara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan warna seragam cokelat-putih pada irisan, dengan bercakbercak kuning-merah muda yang mencerminkan daerqh kelenjar.Secara histologist, tampak stroma fibroblastic longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis epitel dengan ukuran dan bentuk beragam.Rongga mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang regular dengan membrane basal jelas dan utuh.Meskipun di sebagian lesi rongga duktus terbuka, bundar sampai oval, dan cukup teratur (fibroadenoma kanalikularis), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagai celah atau struktur ireguler mirip bintang (fibroadenoma intrakanalikularis).

58 |RESUME SKENARIO 3 2013

PENATALAKSANAAN. Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma. Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesi di payudara. terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan, yaitu 1. 2. 3. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar. Circumareolar Incision Curve/Semicircular Incision

Tipe insisi yang paling sering digunakan adalag tipe radial. Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dan deformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateral payudara. PROGNOSIS. Prognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker payudara. bagian yang tidak diangkat harus diperiksa secara teratur.

2. Fibrokistik

59 |RESUME SKENARIO 3 2013

kondisi payudara fibrokistik mengacu pada situasi dimana payudara wanita memiliki benjolan yang non-kanker. Benjolan ini dapat menyebabkan banyak ketidaknyamanan dan masalah lainnya. Situasi ini biasanya datang sebagai akibat perubahan hormonal karena siklus menstruasi wanita itu. payudara wanita terdiri dari beberapa saluran susu yang dikelilingi oleh jaringan ikat kelenjar yang memungkinkan saluran susu untuk memproduksi dan mengeluarkan susu pada tahap terakhir kehamilan atau selama menyusui. Selain itu, tubuh wanita sangat responsif terhadap fluktuasi hormon selama menstruasi. Perubahan-perubahan hormonal kadang-kadang menyebabkan payudara perempuan untuk mempertahankan cairan yang mengakibatkan pembesaran payudara, kelembutan, dan karakteristik benjolan. Kondisi ini disebabkan ketika jaringan yang mendukung kelenjar susu menebal menyebabkan saluran susu membengkak. Setelah itu, kantung menjadi diisi dengan cairan dan sekarang disebut kista. Infeksi dapat mulai dengan satu payudara namun secara bertahap dapat menyebar ke yang lain, memburuknya kondisi. Gumpalan dapat bervariasi dalam ukuran. Namun, penghiburan kecil untuk perempuan adalah bahwa kondisi payudara fibrokistik tidak kanker, meskipun kesamaan besar dengan kanker payudara.
Penyebab Payudara Kondisi fibrokistik

Penyebab pasti kondisi payudara fibrokistik adalah sesuatu yang terus menghindari para ahli medis. Namun, dengan penelitian yang terus menerus, ada temuan yang menunjuk ke berikut sebagai kemungkinan penyebab kondisi tersebut: * Asupan garam berlebihan. Mengambil dalam jumlah besar garam meningkatkan kemampuan tubuh untuk mempertahankan cairan. Akibatnya, wanita yang mengalami kondisi harus membatasi konsumsi garam mereka. Sehubungan dengan ini, kita harus minum tidak kurang dari sekitar 8 gelas air sehari. Hal ini karena pasokan minuman non-berkafein dan non-alkohol "menginformasikan" tubuh yang tidak perlu untuk mempertahankan cairan, seperti apa yang terjadi dalam kondisi payudara fibrokistik. * Sering konsumsi lemak dan makanan berminyak. Studi tampaknya menunjukkan bahwa makanan berlemak dan berminyak meningkatkan kejadian kondisi payudara fibrokistik. Dengan demikian, apa ahli merekomendasikan adalah diet rendah lemak yang juga termasuk porsi buah-buahan dan sayuran segar.
60 |RESUME SKENARIO 3 2013

* Kafein. Minum secara teratur produk yang mengandung kafein juga merupakan faktor yang dikenal dalam menyebabkan kondisi payudara fibrokistik.
Pengobatan untuk Kondisi payudara fibrokistik

Meskipun tidak kanker, kondisi payudara fibrokistik dapat menyebabkan banyak rasa sakit. Selain itu, kondisi tersebut juga dapat mengganggu. Namun, ada sedikit dikenal sejauh pengobatan atas kondisi berjalan. Dengan demikian, intervensi yang paling diarahkan untuk meminimalkan gejala penurunan kegelisahan bahwa seorang perempuan mungkin merasa. Berikut ini adalah cara yang paling umum untuk mengurangi gejala kondisi payudara fibrokistik: * Obat. Mengambil penghilang rasa sakit adalah cara termudah dan paling nyaman untuk mengurangi rasa sakit yang terkait dengan kondisi tersebut. * Kenakan bra yang tepat dan tepat-pas. Hal ini untuk memberikan payudara dengan dukungan yang memadai. Dalam beberapa kasus, mungkin bahkan dibutuhkan untuk memakai bra bahkan ketika tidur. * Terapkan pemanasan pembalut atau handuk direndam dalam air panas untuk memberikan bantuan dari ketidaknyamanan tersebut.

61 |RESUME SKENARIO 3 2013