Identitas Pasien
Nama Usia Agama Pekerjaan Alamat Masuk : Ny. R : 38 th : Islam : IRT : Serpong : 10 Februari 2013
Anamnesis
Keluhan Utama Sesak sejak +/- 5 hari SMRS
Mual (+) Muntah (+) 2x/sehari berisi makanan. BAB (+) N, BAK (+) N, Penurunan nafsu makan (+) 1 hari SMRS,Pasien Mengalami Penurunan Kesadaran dan di rawat di I.C.U Rs.Medika Serpong.Sebelum mengalami penurunan kesadaraan, pasien hanya merasakan pusing yang berputar
Pemeriksaan fisik
Kesadaran Tek. Darah Frek. Nadi Frek Napas Suhu Penampakan Berat badan Tinggi Badan IMT Gizi : CM/ Tampak Sakit Sedang : 120/80 mmHg : 88 x/mnt, reguler : 31 x/mnt : 37 C : Sesuai usia : 40 kg : 155 cm : 12.90 kg/m2 (normoweight) : kurang
Pemeriksaan fisik
Kepala Rambut Mata Telinga Hidung : Deformitas () : lurus, panjang, hitam beruban : Konj. anemis (), Sklera ikterik (-) : serumen (-), membran timpani intak : Septum deviasi (), chonca nasal tidak membengkak, sekret () : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 : mukosa bibir lembab, sianosis (-) : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba
Pemeriksaan fisik
Paru Inspeksi
: asimetris statis, sebelah kiri agak sedikit tertinggal dan dinamis, kelainan bentuk dada (), deformitas (), pernapasan torakoabdominal Palpasi : Massa (), fremitus kanan = kiri tertinggal Perkusi : Sonor, batas paru-hati sela iga 6 linea midklavikularis kanan, peranjakan 2 jari, batas paru-jantung kesan normal Auskultasi : SD Vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), ekspirasi memanjang ()
Pemeriksaan Fisik
: ictus kordis tidak terlihat : ictus kordis teraba : Batas jantung kanan linea sternalis kanan ics 5, batas jantung kiri ICS 5 linea midklavikularis kiri, pinggang jantung sela iga 2 linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (), gallop ()
Pemeriksaan Fisik
Perut Inspeksi Palpasi : Datar, pelebaran pembuluh darah (), jaringan parut () : massa (), nyeri tekan epi (-), hepar ttb, limpa tt, balottement () : Timpani, shifting dullness () : Bising usus (+) normal.
Perkusi Auskultasi
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Laboratorium
DPL : Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RSPAD : 12.4 g/dL : 37 % : 4,7 juta/L : 20.800/L* : 382.000 /L : 79 fl* : 27 pg* : 34 g/dL RS Medica 12.7 g/dL 36% 22.9 juta/L 394.000 /L
Laboratorium
Ureum Creatinin GDS Natrium Kalium Klorida Aseton
RSPAD : 62 mg/dL* : 1.0 mg/dL : 286 mg/dL* : 141 mmol/L : 2.7 mmol/L** : 107* mmol/L : Negative / RS Medica 63** 1.08 194* 141 3.0** 108
Laboratorium
Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3 O2 BE RSPAD : 7.395 : 9.8* : 119.9* : 6.1* : 98.8 : -15.6 RS Medica 7.50* 26.3* 151.8* 20.6* 99.9
Kesan :
Daftar Masalah
Sepsis e.c CAP dd TB Paru Relaps dngn 2nd Inf Diabetes melitus tipe II GD Terkontrol OHO Riw. KAD Hipokalemi
Pengkajian
Sepsis e.c CAP dd TB Paru Relaps dngn 2nd Inf Atas dasar Keluhan Sesak sejak +/- 5 hari SMRS. Demam +/- 1 minggu SMRS. Keluhan Batuk yang hilang timbul sudah sejak +/- 5 bulan yll disertai Dahak berwarna Putih. Mengalami Penurunan Berat Badan dalam 1 minggu terakhir,Turun BB 16 Kg ( 56Kg 40Kg).Keringat pada malam hari (-) Pf : Kesadaran : CM/ Tampak Sakit Sedang Tek. Darah : 120/80 mmHg Frek. Nadi : 88 x/mnt, reguler Frek Napas : 31 x/mnt Suhu : 37 C Rh (+/+) , Leukositosis (20.800/L*) AGD : PH : 7.395/ PCO2 : 9.8* PO2: 119.9*/ HCO3: 6.1* Dipikirkan Sepsis e.c CAP dd TB Paru Relaps dngn 2nd Inf
Rencana diagnosis I. Kultur darah II. Sputum BTA, Gram III. Micro Organisme Resistensi ( Kultur MOR) IV. Cek UL V. Konsul Paru Terapi I. Nacl 0,9% 500 cc / 6jm II. Cefepime 3x1 g / hr -> cefriaxon 2x2 g + Gentamicyn 1x160 mg /hr III. Fluimocyl 3x1 C / hr
Rencana diagnosa I. Cek Hba1C II. GDS III. GD PP IV. Profil lipid Rencana Terapi I. Diet DM 1700 kkal /hr II. Sliding scale Novorapid kelipatan 5 ( 30 menit pre meal )
hipokalemi Atas dasar kalium 2.7 Dipikirkan hipokalemi Rencana diagnosa I. Cek elektrolit setelah 2 x koreksi Terapi I. Nacl 0,9 % 500 cc + kcl 12,5 maq / 6 jm
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanactionam : dubia ad bonam