Anda di halaman 1dari 3

Tulungagung, No. : Lamp : 1 (satu) Halaman Hal : Permohonan status menjadi Wajib Pajak Non Efektif Kepada Yth.

. Bapak Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama . Di Tempat Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Perusahaan NPWP Alamat : : : : :

Mengajukan permohonan sebagai Wajib Pajak Non Efektif sebagaimana ketentuan dimaksud pada Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor SE-89/PJ/2009 tanggal 14 September2009 tentang Tata Cara Penanganan Wajib Pajak Non Efektif. Kami mengajukan permohonan ini dikarenakan dalam jangka waktu 3 tahun berturut-turut secara nyata tidak melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud pada Point 2 huruf d Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor SE-89/PJ/2009 tentang kreteria permohonan sebagai Wajib Pajak Non Efektif. Sebagai lampiran permohonan ini, kami sertakan Surat Pernyataan sebagaimana lampiran II Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor SE-89/PJ/2009. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Direktur

LAMPIRAN II SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : SE-89/PJ/2009 TENTANG : TATA CARA PENANGANAN WAJIB PAJAK NON EFEKTIF

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat Bertindak selaku : ......................................................... 1) : ......................................................... 2) : ......................................................... 3) : Wajib Pajak X Pengurus dari Wajib Pajak: Nama : ......................................................... 4) NPWP : ......................................................... 5) Alamat : ......................................................... 6)

dengan ini menyatakan bahwa saya/............*) saat ini sudah tidak lagi mempunyai kegiatan usaha/melakukan pembayaran. Saya/................*) sanggup menerima akibat hukum apabila ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak manapun.

......................................., tgl.....................7) Wajib Pajak/Pengurus**) Materai

..................................................... 8)