STEP I clarify unfamiliar terms(s)

o Faktor VIII Faktor antihemofilik, berperan dalam jalur intrinsik. o Faktor IX Komponen tromboplastin plasma; faktor Christmas; faktor ini hanya berperan dalam jalur pembekuan darah intrinsik. Defisiensi menyebabkan hemofilia B. o Hemofilia Diatesis hemoragik herediter yang terjadi dalam 2 bentuk akibat defisiensi faktor koagulasi darah. o Hemofilia A Hemofilia klasik bentuk resesif yang terkait dengan kromosom X yang menyerang pria disebabkan karena defisiensi faktor VIII (faktor pembekuan). o Khitan/sirkumsisi Pemotongan sebagian atau seluruh preputium/kulit depan. o Trombin Enzim yang diaktifkan dari aktivasi protrombin yang mengkatalis konversi dari fibrinogen menjadi fibrin. o Tromboplastin Substansi dalam darah dan jaringan yang membantu perubahan protrombin menjadi trombin dengan adanya kalsium terionisasi.

STEP II define problem(s)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Apa penyebab dari hemofilia A, dan jelaskan! Apa yang menyebabkan darah sukar berhenti pada penderita hemofilia? Kenapa aPTT meningkat? Kenapa dokter memberikan suntikan konsentrat faktor VIII rekombinan? Mengapa faktor VIII menurun sedangkan faktor IX normal? Mengapa terjadi lebam berwarna biru kehitaman di kulit bila terjadi benturan? 7. Bagaimana prognosis serta epidemiologi hemofilia di Indonesia? 8. Bagaimana penatalaksanaan untuk penderita hemofilia? 9. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis hemofilia?

STEP III brainstorm possible explanation(s) for the problem(s)

1. Defisiensi pembentukan faktor VIII. Defisiensi tersebut disebabkan karena mutasi, herediter, terjadi di kromosom X, X-linked resesif. 2. Adanya protosiklin yang menghambat faktor VIII, sehingga tidak terbentuk agregasi trombosit. 3. Karena adanya defisiensi faktor pembekuan V, IX, X, XI, dan adanya penyakit sirosis hati. 4. Untuk menambah kadar faktor VIII, dimana pada penderita tersebut rendah; untuk membantu terjadi hemostasis jika terjadi luka. 5. Karena mutasi faktor VIII pada hemofilia A, sedangkan pada faktor IX tidak terjadi mutasi. 6. Karena terjadi perdarahan di dalam kulit. 7. Prognosis: tergantung dari derajat penyakitnya dan penanganannya. Epidemiologi: di Indonesia banyak terjadi hemofilia A. 8. Transfusi faktor VIII rekombinan, pemberian Desmopresin, hindari Aspirin dan antikoagulan. 9. Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.

STEP IV Arrange explanation into a tentative solution or hypothesis

Hemofilia merupakan datesis hemoragik herediter yang terjadi dalam 2 bentuk akibat defisiensi faktor koagulasi darah. Prognosisnya tergantung dari derajat penyakitnya dan penanganannya, dan Indonesia kasus yang sering ditemukan adalah hemofilia A. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi pembentukan faktor VIII. Defisiensi tersebut disebabkan karena mutasi, herediter, terjadi di kromosom X, X-linked resesif, serta karena adanya protosiklin yang menghambat faktor VIII, sehingga tidak terbentuk agregasi trombosit. Gejala yang timbul dapat berupa lebam di kulit, perdarahan yang lama berhenti, adanya pemnjang aPTT, dan penurunan faktor VIII. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis hemofilia dapat berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah transfusi faktor VIII rekombinan, pemberian Desmopresin, hindari Aspirin dan antikoagulan.

STEP V Define learning objectives (LO)

I. Memahami Mekanisme Pembekuan Darah (hemostasis) 1.1. Definisi Hemostasis 1.2. Faktor-faktor Hemostasis 1.3. Mekanisme Hemostasis 1.4. Pemeriksaan Hemostasis II. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Hemofilia 2.1. Definisi dan Epidemiologi 2.2. Klasifikasi Hemofilia 2.3. Etiologi Hemofilia A 2.4. Patogenesis Hemofilia A 2.5. Patofisiologi Hemofilia A 2.6. Manifestasi Klinis Hemofilia A 2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding Hemofilia 2.8. Pemeriksaan Hemofilia A 2.9. Penatalaksanaan Hemofilia A 2.10. Prognosis dan Komplikasi Hemofilia A

STEP VI Gather information and individual study

STEP VII

1. Memahami Mekanisme Pembekuan Darah (Hemostasis)

1.1.Memahami definisi Hemostasis Hemostasis adalah mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan secara spontan. 1.2.Faktor Faktor Hemostasis Faktor-Faktor Yang Berperan Dalam Hemostasis 1. Faktor Vaskuler Peran sistem vaskuler dalam mencegah perdarahan meliputi proses kontraksi pembuluh darah (vasokonstriksi) secara aktivitas trombosit dan pembekuan darah. Apabila pembuluh darah mengalami luka, maka akan terjadi vasokonsriksi yang mula-mula secara reflektoris dan kemudian akan dipertahankan oeh faktor lokal seperti 5 hidroksitriptamin (5-HT 1, serotonin) dan epinefrin. Vasokonsriksi ini akan menyebabkan pengurangan aliran darah pada daerah yang luka. Seperti kita ketahui, pembuluh darh dilapisi oleh sel endotel. Apabila lapisan endotel rusak maka jaringan ikat dibawah endotel seperti serat kolagen, serta elastin dan membran basalis terbuka sehingga terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adesi trombosit dan pembentukan sumbat trombosit. Disamping itu terjadi aktivasi faktor pembekuan darah baik jalur intrinsik mauun jalur ekstrinsik yang menyebabkan pembekuan fibrin. 2. Faktor Trombosit Trombosit mempunyai peran penting dalam hemostasis yaitu pembentukan dan stabilisasi sumbat tombosit. Pembentukan sumbat trombosit terjadi melalui beberapa tahap yaitu adesi trombosit, agregasi trombosit dan reaksi pelepasan. Apabila pembuluh darah luka, maka sel endotel akan rusak sehingga jaringan ikat dibawah endotel akan trbuka. Hal ini akan mencetuskan adesi trombosit yaitu suatu proses dimana trombosit melekat pada permukaan asing terutama serat kolagen. Adesi trombosit sangat tergantung pada protein plasma yang disebut faktor vonwillebrands (vWF) yang disintesis oleh sel endotel dan megakariosit. Agregasi trombosit mula-mula dicetuskan oleh ADP, selain itu juga diprlukan ion Ca dan fibrinogen. Zat agregator seperti trombin, kolagen, epinefrin dan TXA2 dapat menyebabkan reaksi pelepasan. 3. Faktor Pembekuan Darah Mula-mula faktor pembentukan darah bertindak sebagai substansi dan kemudian sebagai enzim.

Faktor faktor pembekuaan dalam darah dan sinonimnya: Faktor Pembekuan Sinonim Fibrinogen Protrombin Faktor jaringan Kalsium Faktor V Faktor VII Faktor VIII Faktor I Faktor II Faktor III; tromboplastin jaringan Faktor IV Proaccelerin; faktor labil; Acglobulin (AcG) Akselarator konversi protrombin serum (SPCA); prokonvertin; faktor stabil Faktor antihemolitik (AHF); globin antihemofilik (AHG); faktor A anttihemofilik Komponen tromboplastin plasma (PTC); faktor christmas; faktor B Faktor stuart; faktor stuart prower Antesenden tromboplastin plasma (PTA); faktor C antihemofilik Faktor hageman Faktor stabilisasi fibrin Faktor fletcher Faktor fitzgerald; HMWK kininogen (berat molekul besar)

Faktor IX Faktor X Faktor XI Faktor XII Faktor XIII Prekalikrein Kininogen dengan berat molekul besar Trombosit

1.3. Mekanisme hemostasis Faktor yang berperan dalam sistem hemostasis: 1. Pembuluh darah 2. Trombosit 3. koagulasi dan enzim fibrinolitik 4. jaringan hemostasis melibatkan 3 langkah utama : 1. spasme vaskuler 2. pembentukan sumbat trombosit 3. koagulasi darah

Hemostasis
Subendothelial matrix

10

Kontriksi pembuluh darah Segera setelah pembuluh darah ruptur, dinding pembuluh drah yang rusak itu sendiri menyebabkan otot polos dinding pembuluh berkontraksi; sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh yang ruptur akan berkurang. Kontraksi ini terjadi akibat dari: 1.spasme miogenik lokal 2. faktor autakoid lokalyang berasal dari jaringan yang terkena trauma dan platelet darah. 3. berbagai refleks saraf. Semakin berat kerusakan yang terjadi, semakin berat spasmenya. Spasme pembuluh lokal ini dapat berlangsung beberapa menit bahkan beberapa jam, dan selama berlangsung proses sumbat platelet dan pembekuan darah.

Mekanisme sumbat platelet Trombosit beragregasi untuk membentuk suatu sumbat didefek pembuluh. Pada waktu trombosit bersinggugan dengan permukaan pembuluh yang rusak,terutama dengan serabut kolagen dinding pembuluh, sifat sifat trombosit segera berubah secara drastis. Trombosit muali membengkak; bentuknya menjadi ireguler dengan tonjolan tonjolan yang mencuat dari permukaan protein kontraktilnya yang berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan pelepasan granula yang mengandung berbagai faktor aktif; trombosit itu menjadi lengket sehingga melekat pada kolagen dalam jaringan dan pada protein yang disebut faktor von willebrand yang bocor dari plasma menuju jaringan yang trauma; trombosit menyekresikan sejumlah besar ADP, dan enzim enzim membentuk tromboksan A2. ADP dan tromboksan kemudian mengaktifkan trombosit yang berdekatan, dan karena sifat lengket dari trombosittambahan ini maka akan menyebabkan melekat pada trombosit semula yang sudah aktif. Dengan demikian, pada setiap lokasi dinding pembulu yang luak, dinding pembuluh yang rusak menimbulkan suatu siklus aktivasi trombosit yang jumlahnya terus meningkat sehingga membentuk sumbat trombosit. Sumbat ini mulanya longgar, namun biasanya berhasil menghalangi hilangnya darah bila luka di pembuluh ukurannya kecil. Setelah itu, selam proses pembekuan darah selanjutnya, benang benang fibrin terbentuk. Benang fibrin melekat erat pada trombosit, sehingga terbentuklah sumbat yang kuat. Pembekuan darah Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik. Bila trauma pada dinding pembuluh sangat hebat, dan dalam 1 sampai 2 menit bila traumanya kecil. Zat zat aktivator dari dinding pembuluh darah yang rusak, dari trombosit, dan dari protein protein darah yang melekat pada dinding pembuluh darah yang rusak, akan mengawali proses pembekuan darah. Dalam waktu 3 sampai 6 menit setelah pembuluh ruptur, bila luak pada pembuluh darah tidak terlalu besar seluruh bagian pembuluh yang terluka atau ujung pembuluh yang terbuka akan diisi oleh bekuan darah. Setelah 20 menit sampai 1 jam, bekuan akan mengalami retraksi; ini akan menutup tempat luka. Trombosit juga memegang peranan penting dalam peristiwa retraksi bekuan ini.

11

Pembekuaan terjadi melalui tiga langkah utama: 1. sebagai respons terhadap rupturnya pembuluh darah atau kerusakan darah itu sendiri. Hasil akhirnya adalah terbentuknya suatu kompleks substansi teraktivasi yang secara kolektif disebut aktivator protrombin. 2. Aktivator protrombin mengatalisis pengubahan protrombin menjadi trombin 3. Trombin bekerja sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen menjadi benang fibrin yang merangkai trombosit, sel darh, dan plasma untuk membentuk bekuan.

Proses hemostasis dimulai melalui dua jalur: Intrinsik : aktivasi kontak melibatkan faktor XII, faktor XI, faktor IX, faktor VII, HMWK, PK, PF3, ion kalsium. Ekstrinsik : aktivasi oleh tromboplastin jaringan , faktor VII, ion kalsium Kedua jalur bergabung: melibatkan faktor X, faktor V, PF 3, prothrombin, fibrinogen

Pembentukan jaringan fibrosa ( penghancuran bekuan darah) Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses berikut dapat terjadi: 1. bekuan dapat diinvsi oleh fibroblas, yang kemudian membentuk jaringan ikat pada seluruh bekuan tersebut 2. bekuan itu dihancurkan biasanya bekuan terbentuk pada luka kecil pembuluh darah yang diinvasi oleh fibroblas, yang mulai terjadi beberapa jam setelah bekuan itu terbentuk. Hal ini berlanjut sampai terjadi pembentukan bekuan yang lengkap menjadi jaringan fibrosa dalam waktu kira kira 1 sampai 2 minggu. sebaliknya, bila sejumlah besar darah merembes kejaringan dan terjadi bekuan jaringan yang tidak dibutuhkan, zat khusus yang terdapat dalam bekuan itu sendiri menjadi teraktivasi. Zat ini berfungsi sebagai enzim yang menghancurkan bekuan itu. Fibrinolisis adalah suatu mekanisme fisiologis tubuh untuk menghancurkan fibrin secara enzimatik oleh enzim fibrinolitik sehingga aliran darah akan terbuka kembali Terdiri dari 3 faktor utama: 1. plasminogen ; yang akan diaktifkan menjadi plasmin 2. pada endotelium 3. inhibitor plasmin ; substansi penetral plasmin ( antiplasmin) pencegahan pembekuan darah dalam sistem pembuluh darah normal ( antikoagulan intravaskular ): 1. faktor faktor dipermukaan endotel faktor paling penting yang dapat mencegah pembekuan dalam sistem pembulfaktor paling penting yang dapat mencegah pembekuan dalam sistem pembuluh darah normal: 12

licinnya permukaan endotel lapisan glikokaliks, pada endotelium, yang mempunyai sifat menolak faktor faktor pembekuan dan trombosit. Ikatan protein dengan membran endotel, yaitu trombomodulin yang mengikat trombin.

2. Kerja antitrombin fibrin dan antitrombin III Antikoagulan yang menghilangkan trombin dari darah. Dua diantaranya yang paing kuat ialah: Benang benang fibrin yang terbentuk selama proses pembekuaan Suatu - globulin yang disebut antitrombin III atau kofaktor antitrombin heparin. Heparin, merupakan antikoagulan kuat lainnya, tetapi kadarnya dalam darah normalnyaa rendah, sehingga hanya dalam kondisi fisiologis khusus saja.

1.4. Pemeriksaan Hemostasis Pemeriksaan fungsi hemostasis Hitung darah dan Pemeriksaan sediaan Hapus darah Trombositopenia merupakan penyebab lazim dari perdarahan abnormal, sehingga pasien-pasien dengan kecurigaan kelainan darah awalnya harus diperiksa hitung darahnya, termasuk hitung trombosit dan pemeriksaan sediaan hapus darah. Selain untuk memastikan adanya trombositopenia, tindakan ini dapat menemukan penyebabnya, misalnya leukemia akut. Uji Skrining pembekuan Darah Uji skrining memungkinkan penilaian terhadap sistem ekstrinsik dan intrinsik pembekuan darah dan juga perubahan sentral fibrinogen menjadi fibrin. Masa protrombin(prothrombin time, PT) mengukur faktor-faktor VII, X, V, protrombin, dan fibrinogen. Tromboplastin jaringan (ekstrak otak) dan kalsium ditambahkan pada plasma sitrat. Waktu normal untuk terjadinya pembekuan adalah 10-14 detik. Ini dapat dinyatakan dalam rasio internasional yang dinormalisasikan (international normalized ratio, INR). Masa tromboplastin parsial teraktivasi (the activated partial thromboplastin, APTT) mengukur faktor VIII, IX, XI, dan XII selain faktor X, v, protrombin, dan fibrinogen. Tiga zat fosfolipid, suatu aktivator permukaan (misallnya kaolin), dan kalsium ditambahkan pada plasma sitrat. Waktu normal untuk pembekuan adalah sekitar 3-40 detik.

13

Pemeriksaan khusus faktor-faktor pembekuan Sebagian besar pemeriksaan faktor didasarkan pada APTT dan PT; pada pemeriksaan ini semua faktor kecuali faktor yang akan diukur terdapat dalam plasma substrat. Ini biasanya memerlukan pasokan plasma dari pasien yang mengalami defisiensi herediter faktor tersebut atau plasma defisensi faktor yang diproduksi secara artifisial. Efek koreksi plasma yang diperiksa terhadap masa pembekuan plasma substrat defisien yang memanjang kemudian dibandingkan dengan efek koreksi plasma normal. Hasilnya dinyatakan sebagai persentase terhadap aktivitas normal. Sejumlah metode kimiawi, kromogenik, dan imunologik tersedia untuk pengukuran kuantitatif protein lain misalnya fibrinogen, VWF, dan faktor VIII dapat dinilai dengan pengujian kelarutan bekuan dalam urea. Masa perdarahan Adalah pemeriksaan yang berguna untuk fungsi trombosit yang abnormal, termasuk diagnosis defisiensi VWF. Masa perdarahan juga memanjang pada trombositopenia, tetapi normal pada perdarahan abnormal yang disebabkan oleh sebab vaskular. Pemeriksaan ini meliputi pemasangan dan pemompaan manset tekanan darah pada lengan atas, setelah itu dibuat inisisi kecil pada permukaan fleksor kulit lengan bawah. Perdarahan normalnya berhenti dalam 3-8 menit. o Uji fungsi trombosit Pemeriksaan yang paling berguna adalah agregometri trombosit yang mengukur serapan cahaya dalam plasma kaya trombosit sejalan dengan agregasi trombosit. Agregasi awal (primer) disebabkan oleh suatu zat eksternal, agregasi sekunder adalah respons terhadap zat penyebab agregasi yang dilepaskan dari trombosit sendiri. Lima zat penyebab agregasi eksternal yang paling banyak dipakai adalah ADP, kolagen, ristosetin, asam arakidonat, dan adrenalin. Pola respons terhadap tiap zat membantu dalam menegakkan diagnosis. Flow cytometry sekarang semakin banyak digunakan dalam praktik rutin untuk mengidentifikasi adanya defek glikoprotein trombosit. o Uji terhadap fibrinolisis Meningkatnya kadar aktivator plasminogen yang bersikulasi dapat dideteksi dengan adanya pemendekkan masa lisis bekuan euglonulin. Tersedia sejumlah metode imunologik untuk mendeteksi produk pemecahan fibrinogen atau fibrin dalam serum. Pada pasien yang mengalami peningkatan fibrinolisis dapat dideteksi kadar plasminogen dalam darah yang rendah.

2. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Hemofilia 2.1 Menjelaskan Definisi dan Epidemiologi Definisi

14

Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom X (Xh). (IPD JILID II)

Epidemiologi Penyakit ini bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadian hemofilia A sekitar 1: 10000 orang dan hemofilia B sekitar 1: 25000-30000 orang. Belum ada data mengenai angka kekerapan di Indonesia, namun diperkirakan sekitar 20000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemofilia A lebih sering dijumpai dibandingkan hemofilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandang ras, geografi dan keadaan sosial ekonomi. Mutasi gen secara spontan diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga. (IPD JILID II)

2.2 Menjelaskan Klasifikasi Hemofilia Sampai saat ini dikenal 2 macam hemofilia yang diturunkan secara sex-linked rcessive yaitu: o Hemofilia A (hemofilia klasik), akibat defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII (F VIIIc). o Hemofilia B (Christmas disease) akibat defisiensi atau disfungsi F IX (faktor Christmas) o Hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan fakor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom 4q32q35 Legg mengklasifikasikan hemofilia berdasarkan kadar atau aktivitas faktor pembekuan (F VIII atau F IX) dalan plasma. Kadar faktor pembekuan normal sekitar 0.5-1.5 U/dl (50150%), sedangkan pada hemofilia berat bila kadar faktor pembekuan <1%, sedang 1-5%, serta ringan 5-30%. Pada hemofilia berat dapat terjadi perdarahan spontan atau akibat trauma ringan (trauma yang tidak berarti). Pada hemofilia sedang, perdarahan terjadi akibat trauma yang cukup kuat, sedangkan hemofilia ringan jarang sekali terdeksi kecuali pasien menjalani trauma cukup berat seperti ekstraksi gigi, sirkumsisi, luka iris dan jatuh terbentur (sendi lutut,siku dll). (IPD JILID II) 2.3. Etiologi Hemofilia

15

Disebabkan oleh mutasi gen factor VIII atau factor IX yang dikelompokkan sebagai hemofilia A dan hemofilia B terletak pada kromosom X ,sehingga termasuk penyakit resesif terkait x oleh karena itu semua anak perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit dan anak laki-laki tidak kena .anak laki-laki dari perempuan yang karier memilki 50% kemungkinan untuk penyakit hemofilia .terjadi homozigot pada wanita dengan hemofilia (ayah hemofilia,ibu karier),tetapi keadaan ini sangat jarang terjadi,kira 33% pasien tidak memilki riwayat keluarga dan mungkin akibat mutasi spontan.

2.4. Pathogenesis Hemofilia Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi F VIII clotting activity (F VIII C)dapat karena sintesis menurun dengan struktur abnormal. Hemofilia B disebabkan karena defisisensi F IX.F VIII diperlukan dalam pembentukan terase complex yang akan mengaktifkan F X.defisiensi F VIII mengganggu jalur intrinsik Sehingga menyebabkan kurangnya pembentukan fibrin akibatnya terjadi koagulasi.hemofilia diturunkan secara sex linked recessive .lebih 30% kasus hemofilia tidak diserta riwayat keluarga. (Wilson ,Lorraine M .2006.PATOFISIOLOGI VOL 1 EDISI 6.Jakarta.EGC Bakta,I Made.2006. Hematologi klinik .Jakarta.EGC) 2.5. Patofisiologi Hemofilia Perdarahan karena gangguan pada pembekuan biasanya terjadi pada:
jaringan yang letaknya dalam seperti otot, sendi, dan lainya yang dapat terjadi kerena gangguan pada tahap pertama, kedua dan ketiga, disini hanya akan di bahas gangguan pada tahap pertama, dimana tahap pertama tersebutlah yang merupakan gangguan mekanisme pembekuan yang terdapat pada hemofili A dan B. Perdarahan mudah terjadi pada hemofilia, dikarenakan adanya gangguan pembekuan, di awali ketika seseorang berusia 3 bulan atau saat akan mulai merangkak maka akan terjadi perdarahan awal akibat cedera ringan, dilanjutkan dengan keluhan-keluhan berikutnya. Hemofilia juga dapat menyebabkan perdarahan serebral, dan berakibat fatal. Rasionalnya adalah ketika mengalami perdarahan, berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh). Darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil kemudian Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh apabila kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman ( Benang Fibrin) penutup luka tidak terbentuk sempurna, akibatnya darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh. Sehingga terjadilah perdarahan.

http://keperawatan.blogspot.com/2009/05/askep-pasien-dengan-hemofilia.html

16

2.6. Memahami dan Menjelaskan Gejala Klinis dan Tanda Klinis Hemofilia Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada kasus hemofilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta dapat timbil saat bayi mulai belajar merangkak. Manifestasi klinis tersebut tergantung pada beratnya hemofilia (aktivitas factor pembekuan). Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu berupa hemartosis, hematom subkutan atau intramuscular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan mukosa cranial, epistaksis dan hematuria. Sering pula dijumpai perdaraha yang berkelanjutan pascaoperasi kecil (sirkumsisi, ektraksi gigi). Hematrosis paling sering ditemukan (85%) dengan lokasi berutut-turut sebagai berikut, sendi lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan dan lainnya, sendi engsel lebih sering mengalami hemartrosis dibangdingkan dengan sendi peluru, karena ketidak mampiannya menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat gerakan volunteer maupun inovlunter, sedalngkan sendi peluru lebih mampu menahan beban tersebut karena fungsinya. Hematoma intramuscular terjadi pada otot-otot fleksor besar, khususnya pada otot betis, otot-otot regio iliopsoas (sering pada panggul) dan lengan bawah. Hematoma ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata, sindrom kompartemen, kompresi saraf dan kontraktur otot. Perdarahan intracranial merupakan penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Sedangkan perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal yang membahayakan jalan nafas dapat mengancam kehidupan. Hematuria massif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal tetapi tidak mengancam kehidupan. Perdarahan pascaoperasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai beberapa hari yang berhungan dengan penyembuhan luka yang buruk.

2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding Hemofilia Diagnosis Hemofilia Diagnosa definitive: - Berkurangnya aktivitas F VIII/ F IX - Pemeriksaan sitogenetik - Bedakan hemofilia dengan penyakit von Willebrand dengan melihat rasio F VIIIc : F VIIIag dan aktivitas F vW (uji ristosetin rendah) Diagnosis antenatal Pemeriksaan aktivitas F VIII dan kadar Ag F VIII dalam darah janin pada trimester kedua kehamilan Deteksi hemofilia A karier hitung rasio aktivitas F VIIIc dengan Ag F VIII vW

17

Analisa genetika DNA probe: mencari lokus yang polimorfik pada kromosom X

DIAGNOSIS BANDING Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII Hemofilia A dengan penyakit von Willebrand (khususnya varian Normandy), inhibitor F VIII yang didapat dan kombinasi defisiensi F VIII dan V congenital Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin K, sangat jarang inhibitor F IX yang didapat

(IPD II dan http://karyatulisilmiahkeperawatan.blogspot.com/2009/05/askep-pasiendengan-hemofilia.html)

RIWAYAT PENYAKIT. Dalam anamnesa biasanya akan di dapatkan riwayat adanya salah seorang anggota keluarga laki-laki yang menderita penyakit yang sama yaitu adanya perdarahan abnormal. Beratnya perdarahn bervariawsia akan tetapi biasanya beratnya perdarahan itu sama dalam satu keluarga. Sering perdarahan akibat sirkulasi adalah manifestasi pertama pada seseorang menderita hemofili. Oleh karena perdarahan dimulai sejak kecil sehingga haemarhtros ( sebagai akibat jatuh pada saat kelenjar berjalan yang menyebabkan perdarahan sendi merupakan gejala yang paling sering dijumpai dari penderita hemofili ini. KELAINAN FISIK kelainan fisik tergantung dari perdarahan yang sedang terjadi yang dapat berupa hematom di kepala atau extrinitis. dan juga sering dijumpai hemartrasi. Tentu didaerah hematom akan ada perasaan nyeri. Jarang terjadi gangren. Perdarahan interstial akan menyebabk atrofi otot, pergerakan akan terganggu, dan kadang-kadang menyebabkan neuritis perifer.

18

Pemeriksaan hematologis Jumlah trombosit normal. Waktu perdarahan normal. Rumple leede negatif. Waktu pembekuan dan prothrombin consumpsion test abnormal.

Diagnosa pasti Diagnosa pasti hemofilia atas dasar pemeriksaan generasi tromboplastin. Anamnesa Atau Pemeriksaan Fisik a. Aktivitas Kelemahan otot Gejala : kelelahan, malaise, ketidakmampuan melakukan aktivitas. b. Sirkulasi kulit, membran mukosa pucat, defisit saraf serebral/ tanda perdarahan serebral Gejala : Palpitasi c. Eliminasi Gejala : Hematuria d. Integritas Ego Depresi, menarik diri, ansietas, marah. Gejala : Perasaan tidak ada harapan dan tidak berdaya. e. Nutrisi

19

Gejala : Anoreksia, penurunan berat badan.

f. Nyeri Perilaku berhati-hati, gelisah, rewel. Gejala : Nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot g. Keamanan Hematom. Gejala : Riwayat trauma ringan. -Terjadi perdarahan spontan pada sendi dan otot yang berulang disertai dengan rasa nyeri dan terjadi bengkak. -Perdarahan sendi yang berulang menyebabkan menimbulakan Atropati hemofilia dengan menyempitnya ruang sendi, krista tulang dan gerakan sendi yang terbatas. -Biasanya perdarahan juga dijumpai pada Gastrointestinal, hematuria yang berlebihan, dan juga perdarahan otak. -Terjadi Hematoma pada Extrimitas. -Keterbatasan dan nyeri sendi yang berkelanjutan pada perdarahan. 2.8. Pemeriksaan Hemofilia Anamnesis: - Riwayat keluarga - Kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti Pemeriksaan laboratorium: - Masa pembekuan memanjang - PT normal, aPTT memanjang - Masa pembekuan tromboplastin abnormal - Masa perdarahan dan masa protrombin normal

2.9. Penatalaksanaan Hemofilia

20

Terapi suportif Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor antihemofilia yang kurang. Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan: Melakukan pencegahan baik menghindari luka atau benturan. Merencanakan sutau tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan sekitar 30-50%. Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama seperti rest, ice, compressio, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan. Kortikosteroid. Pembeian kortikosteroid sangat membantu untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian prednison 0,5-1 mg/kg BB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang mengganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemofilia. Analgetika. Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan antikoagulan). Rehabilitasi medik. Sebaiknya dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistik dalam sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi. Rehabilitasi medik artritis hemofilia meliputi: latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hati-hati), penggunaan ortosis, terapi psikososial dan terapi rekreasi serta edukasi. Terapi Pengganti Faktor Pembekuan Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemofilia dapat melakukan aktivitas normal. Namun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan faktor anti hemofilia (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi. Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemofilia dilakukan dengan memberikan F VIII atau F IX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan tersebut. Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik; serta khususnya selama fisioterapi. Konsentrat F VIII/F IX Hemofilia aberat maupun hemofilia ringan dan sedang dengan episode perdarahan yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan kadar yang tinggi harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya. Faktor IX tersedia dalam 2 bentuk yaitu prothrombin complex concentrates (PCC) yang berisi F II, VII, IX dan X, dan purifid F IX concentrates yang berisi sejumlah F IX tanpa faktor lain. PCC dapat menyebabkan trombosis paradoksial dan koagulasi intravena tersebar yang

21

disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain. Risiko ini dapat meningkat pada pemberian F IX berulang, sehingga purified konsentrat F IX lebih diinginkan. Waktu paruh F VIII adalah 8-12 jam sedangkan F IX 24 jam dan volum distribusi dari F IX kira-kira 2 kali dari F VIII. Kebutuhan F VIII / F IX dihitung berdasarkan rumus: 1. volume plasma (VP) = 40 ml/kgBB x BB (kg) F VIII / F IX yang diinginkan (U) = VP x (kadar yang diinginkan (%) kadar sekarang (%) 100

2. F VIII yang diinginkan (U) BB(kg) x kadar yang diinginkan (%) / 2 FIX yang diinginkan (U) BB(kg) x kadar yang diinginkan (%) Kriopresipitat AHF Kriopresipitat AHF adalah suatu komponen darah non seluler yang merupakan konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen, faktor von Willebrand. Dapat diberikan apabila konsentrat F VIII tidak ditemukan. Satu kantong kriopresipitat berisi 80-100 U F VIII. Satu kntong kriopresipitat yang mengandung 100 U F VIII dapat meningkatkan F VIII 35%. Efek samping dapat terjadi reaksi alergi dan demam. 1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau Desmopresin Hormon sintetik anti diuretik (DDAVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas F VIII di dalam plasma sampai 4 kali, namun bersifat sementara.sampai saat ini mekanisme kerja DDAVP belum diketahui seluruhnya, tetatpi dianjurkan untuk diberikan pada hemofilia A ringan dan sedang dan juga pada karier perempuan yang simtomatik. Pmberian dapat secara intravena dengan dosis 0,3 mg/kg BB dalam 30-50 NaCl 0,9% selama 15-20 menit dengan lama kerja 8 jam. Efek puncak pada pemberian ini dicapai dalam waktu 30-60 menit.pada tahun 1994 telah dikeluarkan konsentrat DDAVP dalam bentuk semprot intranasal. Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan BB < 50 kg 150 mg (sekali semprot), dan 300 mg untuk pasien dengan BB > 50 kg (dua kali semprot), dengan efek puncak terjadi setelah 60-90 menit. Pemberian DDAVP untuk pencegahan terhadap kejadian perdarahan sebaiknya dilakukan setiap 12-24 jam.

22

Efek samping yang dapat terjadi berupa takikardia, flushing, trombosis (sangat jarang) dan hiponatremia. Juga bisa timbul angina pada pasien dengan PJK. Antifibrinolitik Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemofilia B untuk menstabilkan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis.Hal ini ternyata sangat membantu dalam pengelolaan pasien hemofilia dengan perdarahan; terutama pada kasus perdarahan mukosa mulut akibat ekstraksi gigi karena saliva banyak mengandung enzim fibrinolitik. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena dengan dosis awal 200 mg/kg BB, diikuti 100 mg/kg BB setiap 6 jam (maksimum 5 g setiap pemberian). Asam traneksamat diberikan dengan dosis 25 mg/kg BB (maksimum 1,5 g) secara oral, atau 10 mg/kg BB (maksimum 1 g) secara intravena setiap 8 jam. Asam traneksamat juga dapat dilarutkan 10 % bagian dengan cairan parenteral, terutama salin normal. Terapi Gen Penelitian terapi gen dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus dan adeno-asociated virus memberikan harapan baru bagi pasien hemofilia. Saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan memindahkan vektor adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati. Gen F VIII rlatif lebih sulit dibandingkan gen F IX, karena ukurannya (9 kb) lebih besar; namun khir tahun 1998 para ahli berhasil memindahkan plasmid-based factor VIII secara ex vivo ke fibroblas. 2.10. Prognosis dan Komplikasi Hemofilia Prognosis Hemofilia Kemajuan luar biasa telah dibuat dalam pengobatan hemofilia, dan kebanyakan pasien sekarang dapat beraktivitas penuh, hidup sehat dengan penuh hati-hati pada kondisi mereka. http://kidshealth.org/parent/medical/genetic/hemophilia.html Komplikasi Hemofilia Yang sering ditemukan adalah atropati hemofilia dimana penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi. Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan faktor pembekuan darah bagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan macam tindakan medis itu sendiri (cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi intra abdomen atau intra torakal).

23

DAFTAR PUSTAKA

Setiyohadi Bambang,dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta. FK UI. Guyton dan Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed. 11. Jakarta. EGC. http://kidshealth.org/parent/medical/genetic/hemophilia.html http://karyatulisilmiahkeperawatan.blogspot.com/2009/05/askep-pasiendengan-hemofilia.html Wilson ,Lorraine M .2006.PATOFISIOLOGI VOL 1 EDISI 6.Jakarta. EGC Bakta,I Made.2006. Hematologi klinik .Jakarta.EGC

24

25