Catedra Medicin de familie ef catedr - prof.univ.

Grigore Bivol

SINCOPELE

Cine nu adaug la cunotinele sale, le diminueaz.

The Talmud

DEFINIIE
Sincopa sindrom clinic ce definete pierderea brusc i tranzitorie a contienei, de scurt durat, asociat cu absena tonusului postural urmat de revenirea rapid, de obicei, complet, fr necesitatea interveniilor.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

Dureaz de la 30 sec pn la cteva minute (foarte rar). Poate fi nsoit de semne premonitorii: stare de ru, vom, transpiraii, moleeal, tulburri de vedere Frecvent decurge fr semne premonitorii Uneori postsincopal se poate determina amnezie retrograd

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

Definiie
Presincopa

(Lipotimia) - sindrom prodromal ce reprezint o ischemie cerebral ntr-un grad mai redus pentru a afecta contiena, caracterizat prin stare de ru, slbiciune, iminen de sincop.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

INCIDEN
Sincopele au o frecven mare Mai multe studii, analizate complex (Framingam I, II (26-30 de ani), Calgary) denot c 40 % din populaie cade cel puin o dat n via 3-6% dintre internrile de urgen sunt datorate sincopelor.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

Sincopa n anumite grupuri de populaie (Brignole M., 2005)

15% - copii < 18 ani 25% - militari 17-26 ani 20% din angajaii forelor aeriene 17-46 ani 39% - studeni medici (vrsta medie 21 ani, prevalena de 2 ori mai mare la femei) 16% n timp de 10 ani la brbai 40-59 ani 19% n timp de 10 ani la femei 40-59 ani 23% n timp de 10 ani la vrstnici (>70 ani)

Nivelul de vrf al vrstei cnd apare o sincop este 14 ani.

Mecanismele Sincopei (I)

n norm Fluxul Sanguin Cerebral ce asigur metabolismul i funcia cerebral este de 50-55 ml la 100 g substan. FSC, n condiii de variaii fiziologice sau/i patologice, este meninut constant prin autoreglare local care e eficient n anumite intervale tensionale, limita inferioar fiind considerat de 50-55 mmHg. Sincopa apare la o TA sub nivelul minim al autoreglrii.

Mecanismele Sincopei (II)

Diminuarea

brusc a FSC apare

prin:
1. hipoperfuzie cerebral 2. criz vasovagal 3. diminuarea DC

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

Mecanismele patofiziologice ale sincopei (I)

Diminuarea TA Diminuarea DC Rentoarcere venoas inadecvat prin depozitare venoas periferic sau hipovolemie Cauze cardiace tahi-, bradi- aritmii, valvulopatii Diminuarea RVP Criz vasovagal Vasodilataie cutanat de amploare n stresul termic Cauze reflexogene criza vasovagal, sindrom sinus carotid, reflex de durere viscerale (poate cauza vasodilataie sau vasoconstricie)

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

Mecanismele patofiziologice ale sincopei (II)

Medicamente cu aciune vasodilatatoare Creterea RVCerebrale Vasoconstricie cerebral Diminuarea concentraiei de CO2, datorat hiperventilaiei Tulburri metabolice i endocrine hipoglicemia, boala Addison, hipopituitarismul Tulburri electrolitice se pot asocia hipovolemiei sau pot precipita apariia aritmiilor cardiace.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

Clasificarea sincopelor
I.

Mediate neural (reflexe) II. Hipotensiune ortostatic III. Aritmiile cardiace cauz primar IV. Afeciunea structural cardiac sau cardiopulmonar V. Cerebrovascular

Guide of European Society of Cardiology, 2004

Clasificarea sincopelor (I)

Mediate

neural (reflexe)

Sincopa vasovagal (lein obinuit) -Clasic -Neclasic Sincopa sinocarotidian Sincopa situaional -Tuse , strnut -Stimulare gastrointestinal (nghiire, defecare, dureri viscerale) -Miciune (postmiciune) -Dup efort fizic -Postprandial -Altele (de ex: suflatul la instrumente muzicale, ridicarea greutilor) -Neuralgia glosofaringian
Guide of European Society of Cardiology, 2004

Clasificarea sincopelor (II)

Hipotensiune ortostatic
Insuficien autonom Sindroame primare: insuficien autonom pur, boala Parkinson cu insuficien autonom pur Sindroame secundare: neuropatia diabetic, neuropatia n amiloidoz Dup efort fizic Sincopa ortostatic indus de medicamente i de alcool Depleie de volum Hemoragie, diaree, boala Addison

Guide of European Society of Cardiology, 2004

Clasificarea sincopelor (III)

Aritmiile cardiace cauz primar

Disfuncia nodului sinusal Afectarea sistemului de conducere atrioventricular Tahicardii paroxistice supraventriculare i ventriculare Sindroamele congenitale (S. Q-T prelungit, S. Brugada) Defeciunea dispozitivelor implantabile Aritmii provocate de medicamente

Guide of European Society of Cardiology, 2004

Clasificarea sincopelor (IV)

Afeciunea structural cardiac sau cardiopulmonar

Valvulopatii IMA/ ischemie miocardic CMP obstructiv Mixom atrial Disecia acut de aort Boala pericardului/ tamponada Embolii pulmonare / HTP

Cerebrovascular
Sindroame de furt cardiac -B. Steal (sindrom de furt subclavicular)

Guide of European Society of Cardiology, 2004

SINCOPA VASOVAGAL (I)

Sincopa vasovagal (vasodepresorie, leinul) cel mai frecvent tip de sincop (55% din totalul sincopelor). Poate surveni att la persoane sntoase, ct i la cei cu probleme de sntate, neavnd, ns un substrat organic la nivelul SN, deci nu presupune o examinare neurologic ulterioar.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament, Chiinu, 2009

SINCOPA VASOVAGAL (II)

Mecanismul aciunii: const n micorarea TA i RVP, asociat cu intensificarea fluxului sanguin, n teritoriile vasculare musculo-scheletale i splanhnice cu diminuarea FSC, iar DC fiind acelai sau chiar sczut. Toate acestea din cauza unei activiti vagale intense, n corelaie cu diminuarea tonusului simpatic). (n hTA i vasodilataie periferic, de alte geneze, DC crete compensator)

SINCOPA VASOVAGAL (III)

Factori declanatori:
- stresuri emoionale

- durere intens sau fric de durere (puncii, manipulaii chirurgicale, stomatologice) - anxietate - ncperi supraaglomerate, supranclzite - ortostatism prelungit (stresul ortostatic)

Semne

premonitorii: grea, paloare, transpiraii,

cscat, tahipnee, slbiciune, stare confuz, ntunecarea vederii, disconfort epigastric, midriaz, tahi- sau bradicardie

SINDROMUL SINUSULUI CAROTIDIAN (I)

SSC o consecin a hiperexcitabilitii zonei reflexogene sensibile carotidiene sau reacie la masajul SC.

Se observ, n special, la vrstnici cu ateroscleroz. Poate apare la ntoarcerea brusc a capului, la compresia SC i n timpul brbieritului sau strngerii puternice a cravatei
Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009 J.Braun. Ghid clinic de medicin intern. Bucureti, 2004

SINDROMUL SINUSULUI CAROTIDIAN (II)

SSC poate evolua cu: a. bradicardie sinoatrial reflex mediat vagal, bloc sinoatrial, BAV (varianta cardioinhibitorie, perioad de asistolie minim 3 sec) b. vasodilataie periferic i hTA (>50 mmHg) fr diminuarea FCC (varianta vasodepresiv) c. asociere de a i b
Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

SINCOPELE SITUAIONALE (I)

Includ variantele de sincope mediate neural i asociate cu anumite situaii (sincope reflexe): micii, defecaie, deglutiie, tuse, strnut (cauzate de excitarea nucleului dorsal motor vagal).

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

SINCOPELE SITUAIONALE (II)

Mecanismul producerii:
n condiii cu diferen mare de presiune ntre compartimentele toracic, abdominal i vasele sanguine regionale se produce reflector vasodilataie periferic , cu diminuarea ntoarcerii venoase de la nivelul dat , diminundu-se DC i TA. n norm, trebuie s apar tahicardie i vasoconstricie. Dac, ns, aceste mecanisme compensatorii sunt inadecvate se produce sincopa.

Ex: Decompresia brusc a VU determin vasodilataie periferic reflex

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

SINCOPELE SITUAIONALE (III)

Se ntlnesc n special la vrstnici i dup consum de alcool, mai ales n cursul primei miciuni matinale.

La brbaii cu Adenom de prostat manevra Valsalva reduce important ntoarcerea venoas (posibile sincope). Manevra Valsalva clasic: expir forat cu glota nchis.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

SINCOPELE SITUAIONALE (IV)

SINCOPA TUSIGEN (vertijul laringeal) Se produce n special la bolnavii cu BPCO dup accese de tuse intense i prelungite ce produc creterea presiunii i/toracice i i/abdominale. n astfel de situaii crete presiunea venoas cerebral att de mult nct se contrapune TA, diminundu-se FSC cu apariia sincopei.

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa.

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC (I) Este

determinat de trecerea din clino- n ortostatism.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC (II)

Datorit efectului gravitii presiunea de perfuzie cerebral n ortostatism e cu 20 mmHg mai mic dect n artera brahial. Forele de gravitaie cauzeaz o depozitare suplimentar a sngelui n patul venos inferior i conduce la pierderea unui volum plasmatic prin escaladarea din capilare n esuturi.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC (III)

n

norm prevenirea stagnrii sngelui n prile inferioare cu meninerea tensiunii posturale la trecerea n ortostatism e realizat prin: a. constricie arteriolar reflex b. accelerare reflex a FCC cu origine n presorii carotidieni i aortici c. activitate muscular care amelioreaz ntoarcerea venoas

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC (IV)

La perturbarea cel puin a unuia dintre mecanisme exist predispoziia spre sincope.

HO cu sincop apare la persoanele cu instabilitate vasomotorie cronic sau tranzitorie sau depleii ale volumului intravascular.

CAUZELE SINCOPELOR POSTURALE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Perturbri idiopatice ale reflexelor posturale (familial, persoane sntoase) Insuficiene autonome primare i disautonomii degenerative Dezadaptri fizice dup imobilizri prelungite (IMA) Boli ale nervilor periferici Simpatectomii chirurgicale, farmacologice Varice voluminoase ale membrelor inferioare Medicaie antiHTA, vasodilatatoare, diuretice, antidepresante, blocante, opiacee, ganglioplegice Hipovolemie secundar
Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC (IV)

Persoanele vrstnice sunt predispuse la sincope posturale (mecanismele a, b, c fiind perturbate din cauza DZ, hipovolemiilor, etc.) Uneori, ns HO apare i la cei sntoi, la modificarea brusc a staiunii.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

ARITMIILE (I)
Sunt frecvent cauza cderilor din cauza unei FCC excesiv de nalt sau prea joas. Mecanismul producerii: Pierderea de contien survine la nceputul sau dup oprirea brusc a disritmiei cardiace, urmate de o pauz pn la reluarea ritmului cardiac normal

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

BRADIARITMII INDUSE MEDICAMENTOS

Ageni antiaritmici ce afecteaz funcia nodului sinusal: Amiodarona, Flecainida, Propafenona, Sotalul, Chinidina, Disopiramida, Bretilium, Lidocaina, Mexiletina antiHTA simpatolitice: -Metildopa, Rezerpima, Clonidina, blocante fr ASI: Propranolol, Nadolol cu ASI: Pindolol, Acebutalol Blocante de Ca: Verapamil, Diltiazem Diferite. Carbamazepina, Cimetidina, Litium, Fenitoin.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

SINCOPELE CARDIOPULMONARE
Sunt o cauz rar a sincopei, mult mai frecvent fiind asociate unui eveniment ischemic sau IMA. Mecanismul producerii: - compromiterea de la origine a hemodinamicii - includerea mecanismului reflector nervos (favorizat de leziuni vasculare cerebrale aterosclerotice, care modific mecanismele de autoreglare ale vaselor ceerebrale).

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

SINCOPE CEREBROVASCULARE

SINDROMUL STEAL (sindromul de furt subclavicular). Stenoza sau ocluzia a.subclavia proximal de originea a.vertebrale. Este asociat de hTA distal de obstacol i, corespunztor, cu hipoperfuzie cerebral.

www.emedicine.medscape.com

DIAGNOSTIC (I)

TREI NTREBRI CHEIE: 1. Se atribuie pierderea de contien unei stri sincopale? 2. Este prezent patologia organic a cordului? 3. n istoricul bolii sunt semne clinice ce pot sugerea diagnosticul?

Ghidul de management al strilor sincopale, ESC 2004

OBIECTIVE
1. Diagnosticul pozitiv de sincop 2.Dioagnosticul etiologic al sincopei 3. Diagnosticul diferenial al sincopei

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa.

I. ANAMNEZA

Anamneza detaliat, n primul rnd (excepie cnd e necesar ajutor de urgen): - Caracterul , durata i circumstanele episodului S. - Descrierea episodului de ctre martori - Simptomele pre- i postsincopale relatate de pacient - Vrsta pacientului - Boli concomitente - Medicaia - Istoricul familial

Ghidul de management al strilor sincopale, ESC 2004

II. EXAMENUL CLINIC

Examinarea fizic (n timpul i dup atac):
1. determinarea TA la brae i membrele inferioare n clino- i ortostatism 2. auscultarea aa.carotide, subclavie, temporal 3. FCC, PS, examinarea complet a cordului 4. teste diagnostice clinice, farmacologice (Valsalva, masajul SC, efort fizic, Tilt-Test) 5. examen neurologic

Ghidul de management al strilor sincopale, ESC 2004

III. INVESTIGAII
1.

2.
3. 4. 5. 6.

ECG standard i ECG de efort Monitorizare Holter ECHO Doppler Radiografia, radioscopia Angiografia aortic i cardiac Ex. Doppler al carotidelor

Gherasim, Alexandru Cmpeanu. Sincopa

DIAGNOSTIC POZITIV 1? SINCOPA

a. pierderea tranzitorie de scurt durat a contienei nsoit de relaxarea muscular i pierderea posturei b. revenirea rapid a contienei n cteva secunde sau minute c. modificri cutanate, pupile midriatice, absena modificrilor sfincteriene i a convulsiilor d. stare de slbiciune i absena cefaleei, somnolenei i tulburrilor mentale la revenirea contienei.

Gherasim, Alexandru Cmpeanu. Sincopa

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
S.vasovagal - cu semne premonitorii i condiii ce duc la hipertonus vagal S.postural dereglare ortostatic SSC la vrstnici (masajul SC), dup flexia sau ntoarcerea capului S. cardiace de efort (obstructive) - rapid, fr semne premonitorii, n repaus (aritmii) S. tusigen, micional, defecaie reflex S. n clinostatism criz Adam-Stokes S.dup efort cu braul S. de furt

J.Braun. Ghid clinic de medicin intern. Bucureti, 2004

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. EPILEPSIE: aur preictal, convulsii, relaxare sfincteria, amnezie i confuzie postictal. DROP-ATTACK: 2. TULBURRI SANGUINE: hipoxia, anemia, hipoglicemia (foame, salivaie, transpiraii, nervozitate, 5h de la ultima mas). 3. TULBURRI CEREBROVASCULARE: AIT, insuficien vertebrobazilar, carotidian, encefalopatie hipertensiv. 4. Tulburri emoionale, crize de anxietate, crize isterice

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
O sincop este o problem a pacientului, mai ales dac aceasta are substrat cardiac, pentru c: Sincopa cardiac are un pronostic relativ sever (30% deces)

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa.

SINCOPA - MANAGEMENT
Anamneza, examenul fizic, ECG, TA n clino- i ortostatism Diagnostice
Sincopa vasovagal Sincopa postural Hipotensiune ortostatic Sincope medicamentoase Aritmii

Sugestive

Negative Boli cardiace Fr boli cardiace Episod unic Test Tilt ECG Holter Sincope recurente

ECG Holter

Testul Tilt

Test Tilt Eval.psihiatric Holter

Boli SNC (furt, AIT, migrene, crize epil., leziuni de focar)

Reducerea DC (IM, obstrucii)

Sincopa sinusului carotidian

EEG CT cerebral Doppler v.cerebrale Angiografie cerebral

ECHO Cateterism cardiac CPK-MB Scintigrafia pulmonar Angiografia pulmonar

Masaj carotidian (ECG + TA)

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa.

CRITERII DIAGNOSTICE CERTE

Sincopa vasovagal:durere mare, stres emoional, oboseal (ortostaiune prelungit ) Sincopa situaional: imediat n legtur cu acte reflexe Sincopa din hTA ortostatic: hTA ortostatic (diferen cu mai mult de 20 mmHg), sau mai mic de 90 mmHg n ortostatism, dup clinostatism Sincopa cauzat de CI, cu ECG cu ischemie acut cu/fr IMA Sincopa cu aritmie: ECG cu: 1.bradicardie sinusal >3 sec 2. BAV II(Mobitz 2), III 3.Bloc nou de ram drept sau stng 4. Tahicardia paroxisic ventricular sau tahicardie supraventricular tahisistolic 5. Dereglarea funciei pace-maker-ului

S.V. Geamalean. Sincopa - Diagnostic si tratament, 2003

CRITERII DIAGNOSTICE SUGESTIVE

(sugereaz o cauz cardiaca sincopei, dar nu o confirm)

1.Sincopa n clinostaiune 2.La efort fizic 3.Precedat de palpitaii 4.n prezena unei boli cardiace severe 5.Devieri pe ECG: QRS lrgit, diminuarea conductibilitii A-V, bradicardie sinusal, Q-T prelungit

S.V. Geamalean. Sincopa - Diagnostic si tratament, 2003

CRITERII DIAGNOSTICE SUGESTIVE

(sugereaz o cauz neurogen a sincopei, dar nu o confirm)

1.Sincopa dup un miros, sunet, privire neplcut 2.Dup aflare ndelungat n centrul ateniei, locuri aglomerate 3. Sincope nsoite de grea i vom 4.n decurs de o or dup alimentaie 5.Dup efort fizic 6.Coincid cu administrarea medicamentelor sau modificarea dozelor.

S.V. Geamalean. Sincopa - Diagnostic si tratament, 2003

TEST TILT (T.de nclinare)

Tehnica: * 10-15 minute repaus n clinostatism * bascularea mesei la 70 grade i staionare max 20 de minute * nregistrarea ECG i TA cu1-2 min nainte de ntreruperea manevrei

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

TEST TILT POZITIV

Se

va considera pozitiv n caz de reproducere a simptomaticii tipice sincopale sau presincopale a pacientului nsoite de hTA i/sau bradicardie

Grosu A., Beleu A..., Clinical significance of head-up TT in patients with syncope, 1995

CONTRAINDICAII PENTRU TT
Boli cardiovasculare instabile Stenoze cerebrovasculare severe Graviditate Refuzul pacientului

Grosu A., Beleu A..., Clinical significance of head-up TT in patients with syncope, 1995

MASAJUL SINUSULUI CAROTIDIAN

Sub control ECG (CVP n prealabil +1 amp. Sol. Atropin) Tehnica: 5 minute repaus clinostatism masaj 5 sec pe SC repaus 10 min

SC: ntre marginea sup. a cartilajului tiroid i unghiul mandubulei

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

TRATAMENTUL

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
1. 2. 3.

Restabilirea rapid a FSC i asistena bolnavului n timpul sincopei Prevenirea repetrii sincopelor Tratamentul bolilor cauzale

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa.

ACTIUNI EXTERNE
Culcarea pacienilor cu ridicarea membrelor inferioare Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii (dac incontiena persist) Ap rece pe fa sau regiunea occipital (mai puin argumentat)

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa.

Strategii terapeutice n sincopele mediate neural

1. Msuri de educaie referitor la evitarea factorilor declanatori 2. Recunoaterea simptomaticii premonitorii i manevrele ce pot stopa declanarea strii sincopale (poziie n decubit dorsal cu iminen sincopal, etc.) 3. Tratamentul direcionat iminent asupra factorilor trigger.

Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

PREVENIREA

S.vasovagale: evitarea stresului, durerile intense, temperaturile ridicate, locurile aglomerate, stresul ortostatic prelungit, abuz de alcool HO: ciorapi elastici nclai n clinostatism, exerciii fizice sau ncordarea braelor, evitarea ridicrii brute din pat (frecvent se asociaz cu sincopa ortostatic) SSC: eviatarea micrilor brute cu capul, brbierit n poziie eznd

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa. Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

 .VSC: consumarea NaCl i lichidelor (dac nu

este asociat IC) SSituaionale: evitarea consumului mare de lichid, alcool, preponderent nainte de somn, ridicarea brusc din pat (frecvent se asociaz cu sincopa ortostatic) n sincopa de deglutiie: evitarea buturilor reci i ingerarea poriilor mici de alimente.

Gherasim, prof. Alex Cmpeanu. Sincopa. Aurel Grosu, Sincopa Diagnosticare i tratament. Chiinu, 2009

SINCOPELE CARDIOGENE PINCIPII DE MANAGEMENT

Educarea pacienilor despre modul de via Profilaxia recurenelor (non/medicamentos) Tratament direcionat pe patologia cardiac Supraveherea pacienilor compromii Supravegherea asupra reaciilor adverse la medicamentele administrate

Galina Ciubuc, martie 2010

Sincopele mediate neural au de obicei un caracter benign.