Responsi

SEORANG LAKI-LAKI 67 TAHUN DENGAN AKUT MIOKARD INFARK ANTEROSEPTAL, TRICUSPID REGURGITASI, DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV, DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Oleh: Amirah Umar G0007183

Pembimbing : dr. Nugroho H.S, Sp.PD, Sp.JP Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr.Moewardi Surakarta

STATUS PENDERITA

ANAMNESA
IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jeniskelamin Pekerjaan Alamat No. RM Agama Masuk RS Pemeriksaan : Tn. L : 67 th : Laki-laki : Petani : Sambung macan 1/12 Sragen : 01165487 : Islam : 7 Februari 2013 : 9 Februari 2013

DATA DASAR
Keluhan Utama:
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang: Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas yang
makin hari dirasakan pasien makin memberat, sesak nafas tidak berkurang walaupun pasien sudah beristirahat. Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Pasien merasa kualitas tidur terganggu karena sesak yang dirasakan olehnya. Lebih kurang 8 bulan SMRS pasien juga sudah merasakan sesak nafas, merasa lelah apabila beraktivitas fisik, dan beraktivitas harian, pasien juga sudah merasakan sesak bila berjalan kurang dari 10 meter. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada uluh hati yang menjalar ke punggung, nyeri uluhati tersebut hilang timbul dan timbul terutama saat sesak nafas, berdebardebar (-), mual (+), muntah (-), BAB (-), BAK lebih sedikit dibanding biasanya. Pasien sebelumnya sudah memeriksakan diri ke Puskesmas setempat diberi obat diminum selama tiga hari, karena tidak membaik pasien memeriksakan diri ke dokter di Rumah Sakit Daerah setempat, kemudian direkam jantung, dan langsung di rujuk ke RSDM.

DATA DASAR
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit kencing manis Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat mondok : (+) tidak rutin kontrol dan tidak minum obat rutin : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat sakit gula Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat asma Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

 Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : (+) sejak usia 35 tahun, namun sekarang sudah berhenti merokok sejak 3 tahun terakhir Riwayat Alkohol : disangkal Riwayat olahraga teratur : disangkal

Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 67 tahun sebagai petani, tinggal di rumah bersama istri dan satu orang anak yang belum menikah. Pasien dirawat di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas. Sebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari, sebanyak masing-masing 1 piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu, kadang-kadang daging atau ikan. Tetapi sejak pasien sakit nafsu makan berkurang, porsinya menjadi - dari sebelum sakit.

DATA DASAR
Anamnesis sistem
Keluhan utama : sesak nafas Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-). Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-), perasaan berputarputar (-) Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-) Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-), Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-). Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)

DATA DASAR
Sistem respirasi :sesak napas (-), sesak napas saat aktivitas (-), terbangun di malam hari karena sesak napas (-), sesak napas saat berbaring/tidur dengan 1 bantal(-), batuk (-), berdahak (-),mengi (-). Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (+), terasa tertekan (-), rasa berdebar (-), sesak nafas karena aktivitas (+) Sistem gastrointestinal : Mual (+),muntah (-),nafsumakanmenurun (-), penurunan BB (-), BAB (+) normal, perutsebah (-), nyeri ulu hati (+), mbeseseg (+), kembung (-), tinja warna kuning. Sistem musculoskeletal : lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-) Sistem genitouterina :Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti teh, darah (-). Ekstremitas :bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-),gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-) Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-),gelisah (-), menggigil (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Compos Mentis, gizi kesan cukup TB : 160cm BB : 47 kg BMI : 17.35 Tanda Vital Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 108x/ menit Heart Rate : 108x/menit Frekuensi Respirasi : 28 x/menit

Kulit Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-) Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam kecoklatan, beruban (+) sedikit, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-) Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP tidak meningkat (r+2), pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-) Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung: Inspeksi Iktus kordis tidak tampak Palpasi ictus cordis kuat angkat di SIC VIlinea axilaris anterior Perkusi batas jantung kesar melebar ke caudolateral Auskultasi HR: 108x/menit reguler. BJ I-II intensitas normal, reguler, bising pansistolik di left lateral sternal border menjalar ke apex.

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Depan Inspeksi Statis :Normochest, simetris Dinamis :Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis : Simetris Dinamis : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kiri dan kiri Sonor Auskultasi Kanan dan kiri Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi Basah Halus (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo belakang Inspeksi Statis :Normochest, simetris Dinamis :Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis : Simetris Dinamis : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kiri dan kiri Sonor Auskultasi Kanan dan kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Abdomen Inspeksi : Dinding perut // dinding thorak Auskultasi : Peristaltik (+) normal Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-). Ekstremitas Oedem : Tidak ditemukan di seluruh ekstremitas Akral dingin : Ditemukan di seluruh ekstremitas

Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI RUTIN Hb HCT AL AT AE KIMIA KLINIK PT APTT GDP G2PP Kolest. Total HDL-Kolesterol LDL-Kolesterol 7/2/2013 13,9 42 8,7 276 4,59

SATUAN
g/dl 103/l 103/l 106/l

RUJUKAN
12.3 - 15.3 35-47 4.0 11.3 150 450 4.1 -5.1

15,0 35 89 121 245 39 198

Detik Detik mg/dl Mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

10-15 20-40 70-110 80-140 50 200 37 92 88 201

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax PA tanggal 7 Februari 2013 Foto Thorax PA : Cor : tampak CTR tak dapat dievaluasi karena tertutup perselubungan. Pulmo : tampak infiltrat pada infra hiller dextra, corakan bronkovaskuler meningkat pada paru sebelah kanan. Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tumpul Kesan : efusi pleura bilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiografi 7 Februari2013
Intepretasi EKG (7 Februari 2013) Sinus ritme, heart rate 74 x/menit, normoaxis, infark anteroseptal

RESUME
Laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang makin hari dirasakan pasien makin memberat, sesak nafas tidak berkurang walaupun pasien sudah beristirahat. Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Pasien merasa kualitas tidur terganggu karena sesak yang dirasakan olehnya. Lebih kurang 8 bulan SMRS pasien juga sudah merasakan sesak nafas, merasa lelah apabila beraktivitas fisik, dan beraktivitas harian, pasien juga sudah merasakan sesak bila berjalan kurang dari 10 meter. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada uluh hati yang menjalar ke punggung, nyeri uluhati tersebut hilang timbul dan timbul terutama saat sesak nafas. Pada riwayat penyakit dahulu didapatkan pasien menderita hipertensi namun tidak rutin control maupun minum obat. Pada anamnesa kebiasaan pasien merupakan perokok sejak usia 35 tahun dan baru berhenti lebih kurang 3 tahun sebelum masuk RS.

Pada anamnesa sitemik didaptkan pasien sesak, sesak memberat jika beraktivitas. Pada system gastrointestinal, pasien mengeluh nyeri ulu hati dan mbeseseg. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan ictus cordis tidak tampak, ictus cordis kuat angkat di SIC VI linea axillaris anterior, dengan batas jantung kesan melebar ke caudolateral, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, didapatkan bising pansistolik di left lateral sterna border menjalar ke apex. Pada abdomen didapatkan nyeri abdomen epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan peningkatan kolesterol total 245mg/dl. Berdasarkan EKG tanggal 7 Februari 2013 Sinus ritme, heart rate 74 x/menit, normoaxis, infark anteroseptal. Foto rontgen thorax PA, didapatkan kesan efusi pleura bilateral

DIAGNOSIS
A(x) : akut miokard infark anteroseptal, tricuspid regurgitasi F(x) : decompensated NYHA IV E(x) : Penyakit Jantung koroner

TERAPI
1.Non Medikamentosa

a. Bed resttotal

b. Oksigen 4lt/ menit

2. Medikamentosa a. Infus RL 30 cc/jam

b. Inj Furosemid 20 mg/8 jam

c. Inj Ranitidine 50 mg/12 jam d. Inj ketorolac 30 mg/8 jam e. ISDN 3x80 mg f. Aspilet 1x80 mg g. Spironolactone 1x25 mg h. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

PLANNING
Cek lab melengkapi Monitoring KU/VS Monitoring EKG serial Echokardiografi

PROGNOSIS
Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia et malam : dubia et malam : dubia et malam

TERIMA KASIH