Anda di halaman 1dari 203

Daftar Obat InHealth

E d i s i k e l i m a 2 0 1 3

N DENGA harga

Daftar Isi
Daftar Isi ....................................................................................................................................... Kata Pengantar .............................................................................................................................. Petunjuk Pelaksanaan Daftar Obat InHealth (DOI) Edisi V Periode Januari - Desember 2013 ....... 1. 2. 3 4 5 6 7 Daftar Obat I .......................................................................................................................... Daftar Obat II ......................................................................................................................... Singkatan Nama Pabrik ......................................................................................................... Singkatan Istilah .................................................................................................................... Indeks Kelas Terapi ................................................................................................................ Indeks Nama Generik ............................................................................................................ Indeks Nama Dagang ............................................................................................................ i iii v 3 139 153 157 159 163 171

iii

Kata Pengantar
Pemberian obat dalam mata rantai pelayanan kesehatan memegang peranan yang besar, baik dari sisi mutu maupun biaya pelayanan kesehatan. Hal ini menjadi lebih penting bagi InHealth yang mengelola asuransi kesehatan dengan sistem Managed Care. Salah satu upaya yang dilakukan adalah menetapkan acuan daftar obat yang dapat diberikan bagi peserta yang disusun dalam suatu Daftar Obat InHealth (DOI). Dengan pertimbangan bahwa Daftar obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, maka Tim Penyusun Daftar Obat InHealth (DOI) berupaya untuk memitih obat-obat yang disesuaikan dengan perkembangan teknologi kedokteran dan teknologi farmasi atas dasar rekomendasi Para Ahli yang kompeten di bidangnya, sehingga mutu maupun ketersediaan obat tersebut dapat tetap terjaga. Untuk tetap menjaga mutu dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth, Daftar Obat InHealth (DOI) dievaluasi, direvisi dan diperbarui secara berkala. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam penyusunan DOI (Daftar Obat InHealth) edisi V tahun 2013 ini. Kami mengharapkan agar seluruh perusahaan farmasi dan distributor yang terlibat di dalam DOI (Daftar Obat InHealth) edisi V tahun 2013 ini memenuhi komitmennya untuk menyediakan obat sesuai kebutuhan peserta InHealth.

iv
Kepada seluruh Provider InHealth, kami berharap agar semaksimal mungkin menggunakan obat yang ada di dalam Daftar Obat InHealth (DOI) kepada peserta InHealth sesuai indikasi medis. Kiranya Daftar Obat InHealth (DOI) dapat memberi manfaat yang optimal bagi seluruh stakeholder.

Jakarta, 21 November 2012 PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Direksi,

Rosa Ch. Ginting Direktur Utama

PETUNJUK PELAKSANAAN

DAFTAR OBAT INHEALTH (DOI) EDISI V PERIODE JANUARI DESEMBER TAHUN 2013
Daftar Obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis dan Rumah Sakit. I. DEFINISI DAN PENGERTIAN 1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan kerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan obat bagi peserta InHealth. Daftar Obat InHealth (DOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta InHealth. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek. Harga Satuan Obat DOI adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan perusahaan farmasi. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name). Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk dagang. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan

2.

3. 4.

5. 6. 7.

vi
yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan Provider Lanjutan. Pedagang Besar Farmasi (PBF) adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat.

8.

9.

10. 11. 12.

13. 14. II.

RUANG LINGKUP / BATASAN 1. 2. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari Desember Tahun 2013. Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari - Desember Tahun 2013 ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

vii
3. Daftar Obat InHealth (DOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum dan Khusus, serta obat penyakit kanker berdasarkan rekomendasi Tim Pakar, yaitu: a. Daftar obat I Obat untuk penyakit umum dan khusus Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari - Desember Tahun 2013. Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien. Pengambilan obat InHealth dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. b. Daftar obat II Obat penyakit kanker (Sitostatika) Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.

viii
Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

III.

PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum dalam DOI Edisi V Periode Januari Desember Tahun 2013, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat DOI sesuai dengan resep dokter tersebut. Apabila obat DOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam DOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.

2.

ix
IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Penyediaan Obat Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat DOI sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. Proses pemesanan obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat DOI ke Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut: a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth. Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar farmasi/distributor. b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat DOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. c. Jenis dan jumlah obat DOI yang dipesan didasarkan pada: Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit). d. Proses pengadaan obat DOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat diambil dari pabrikan/ distributor manapun yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam Daftar Obat InHealth (DOI) Edisi V Periode Januari - Desember 2013.

2.

x
e. Alur pemesanan obat InHealth INHEALTH
VERIFIKASI SP OBAT

PROVIDER INHEALTH

DISTRIBUTOR

SP OBAT

LEGALISASI SP

Kirim

SP SUDAH DILEGALISASI

Kirim

SP SUDAH DILEGALISASI

Verifikasi

OBAT DITERIMA

Max. 7 Hhari

PENGIRIMAN OBAT

3.

Monitoring ketersediaan obat. a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan fotokopi setiap faktur penjualan obat DOI dari distributor kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia melalui Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) yang ditunjuk. b. Berdasarkan faktur tersebut, Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia dapat memonitor dan mengetahui ketersediaan obat DOI di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Faktur tersebut juga digunakan untuk memastikan kesesuaian obat DOI yang datang dengan obat DOI yang dipesan oleh Apotek atau Instalasi Rumah Sakit. Apabila terdapat ketidaksesuaian terhadap hal tersebut diatas Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi

xi
c. Jiwa InHealth Indonesia harus segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta InHealth. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat DOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat DOI tertentu dan atau harga obat DOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

d.

V.

PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. 2. 3. Harga Satuan Obat DOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang besarnya adalah sebagai berikut : Harga Satuan Rp 50.000,>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,>Rp 1.000.000,Faktor Pelayanan Maksimal 0.20 0.15 0.10 0.05 0.02

xii
4. 5. 6. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 300,- (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,- (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuhpuluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. Contoh perhitungan 1. RESEP OBAT JADI R/Herbesser CD 100 mg XXX S 1 dd 1 Herbesser CD kap. 100 mg. @ Rp. 4.000,Perhitungan biaya obat: (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service (30 x Rp. 4.000,- x 1,20) + Rp. 300,- = Rp. 144.000,- + Rp. 300,- = Rp. 144.300,Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 144.300,2. RESEP OBAT RACIKAN R/ Cefadroxil 350 mg Metampiron 400 mg m.f.pulv.da in cap dtd XX s 4 dd cap. I Dalam DOI tersedia : Cefadroxil kap. 500 mg. @ Rp. 550,Metampiron tab. 500 mg @ Rp. 125,-

xiii
Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan : Cefadroxil 350 mg x 20 = 7.000 mg setara dengan 14 kaplet Cefadroxil kap. 500 mg Metampiron 400 mg x 20 = 8.000 mg setara dengan 16 tablet Metampiron 500 mg Perhitungan biaya obat: (Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+ Biaya Kapsul. Cefadroxil = 14 x Rp. 550 x 1,20 = Rp. 9.240,Metampiron = 16 x Rp. 125 x 1,20 = Rp. 2.400,Embalage/Service = Rp. 500,Biaya kapsul = 20 x Rp. 75 = Rp. 1.500,_____________ Rp. 13.640,Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 13.640,-

VI.

KETENTUAN LAIN a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan pesanan obat DOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan Daftar Obat InHealth di lapangan.

b.

Daftar Obat I :
Obat Peresepan Umum dan Khusus

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

HARGA SATUAN DOI

1 - SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER


1.1 ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERASI 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. b. Aluminium Hidroksida 200mg Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. b. Aluminium Hidroksida 200mg Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone) Stomach Atmacid Dexanta 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. b. Aluminium Hidroksida Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Gastrucid 2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Nufa Rama Dexa Hexp 2,700.00 2,900.00 3,000.00 3,000.00 5,000.00 5,500.00 5,500.00 Muti Graf Dexa 120.00 Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom 32.00 62.80

123.00 135.00

SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI 3

Ranitidine 1. tab. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 4 amp/hari Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 140.00 140.00 140.00 140.00 140.00 150.00 1,400.00 1,400.00 1,500.00 2,000.00 2,000.00

1
4. Famotidine 1. 2. 5 tab. salut selaput 20 mg tab. salut selaput 40 mg

SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

Famotidine 20 mg Famotidine 40 mg

Infa Infa

110.00 170.00

Sukralfat 1. tab. 500mg Ulsidex Mucogard Ulsicral 2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 385.00 400.00 530.00 22,750.00 22,750.00 24,500.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 6 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

HARGA SATUAN DOI

Lansoprazol 1. kap. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell 2. inj. 30 mg/vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna 1-3 amp/hari, maks 3 hari Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 550.00 600.00 600.00 640.00 650.00 650.00 86,500.00

Omeprazole 1. kaps. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole 2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna 1-3 amp/hari, maks 3 hari Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 310.00 325.00 350.00 350.00 350.00 71,500.00 71,500.00 72,000.00 72,000.00

1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

Pantoprazole 1. serb Inj. 40 mg/vial hanya untuk rawat inap Pantoprazole Pantoprazole Bern Soho 60,000.00 60,000.00

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI 1 Mesalazine Untuk: a. b. episode akut colitis ulcerativa colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. tab. 250mg 60 tab/bln Midodrine Salofalk 2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa 1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 1,750.00 1,800.00 Apex Dava 3,168.00 4,950.00

1
3 Kombinasi per sachet : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. 1. Tyndallized lyohilisate Lactobacillus acidophillus 340 mg dectrose 322 mg, vegetable cream powder 45,1 mg milk calcium 20 mg, bubuk aroma strawberry 40 mg, bubuk perasa strawberry 40 mg, niacin 1 mg, Zn oksida 1,3 mg, Thiamine HCl 3 mg, Riboflavin 0,3 mg, Pyridoxine HCl 0,3 mg, Sukrosa 1 mg, Stevioside 1 mg, Ascorbic acid 25 mg. sachet 1 g Dialac Kalb 2,800.00

SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

HARGA SATUAN DOI

1.3 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Atropin 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Hiopar Scobutrin 2. inj. 20mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Hyoscine inj Buscotica Gitas 3. Kombinasi : a. Hiosina N Butilbromida 10 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab/kaptab salut selaput 10 mg Spasmacine Spashi Plus Buscopan Plus 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. 1. tab. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1,188.00 Kalb Glob Boeh 900.00 1,250.00 2,380.00 Bern Rama Ifar Graf Land Otto Ethi Intr 400.00 400.00 420.00 425.00 425.00 6,000.00 6,150.00 9,900.00 Infa Ethi 1,200.00 2,310.00

1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI 4

Kombinasi : a. b. Clinidium Bromida 2,5 mg Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab/tab salut selaput Braxidin Cliad Sanb Intr 660.00 900.00

Kombinasi : a. b. c. Metamizol Na 500 mg Extr. Belladona 10 mg Papaverine HCl 25 mg 1. tab. Spasminal Hexp 440.00

1.4 ANTIDIARE 1 Kombinasi : a. b. Kaolin 550mg Pektin 20mg 1. tab. 2 Kombinasi : a. b. Kaolin 700mg Pektin 66mg 1. susp, btl @ 120 ml 3 Bismuth Subsalisilat 1. 2. tab. 187,125 mg tab. 375 mg Neo Adiar Scantoma Erla Temp 330.00 490.00 1 botol/kasus Neo Kaolana Sanb 9,900.00 Kaolin + Pektin Aptk 78.00

1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

HARGA SATUAN DOI

Activated Attapulgit 1. tab. 600 mg New Diatab Teradi Dava Glob Bern 339.90 360.00 165.00

Loperamide 1. tab. 2 mg Antidia

Garam Oralit II Kombinasi : a. b. c. d. Natrium Klorida 0,70g Kalium Klorida 0,30g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Ramolit Rama 350.00

Garam Oralit II Kombinasi : a. b. c. d. Natrium Klorida 0,52 g Kalium Klorida 0,30 g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g Glukosa Anhidrat 2,7 g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Indoralyte Prms 700.00

SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

Zink Diberikan bersama oralit 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zidiar Zink dispersable 2. 3. sir. 10 mg/5 ml, btl @100ml sir. 20 mg/5 ml, btl @ 60 ml 2 btl/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zidiar Temp Kifa Infa Temp 260.00 300.00 18,725.00 8,500.00

10

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

1.5 LAKSATIF & PENCAHAR 1 Bisakodil Untuk obstipasi 1. tab. 5 mg 15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax 2. 3. suppositoria 5 mg suppositoria 10 mg 3 supp/kasus 3 supp/kasus Dulcolax Custodiol Dulcolax 2 Kombinasi: a. b. c. Fenolftalein Liq. Parafin Gliserin 1. susp, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Laxadine 3. Kombinasi (per 5 ml): a. b. c. d. e. Na lauryl suphate 45 mg Sorbic acid 5 mg, Na citrate 450 mg, PEG 625 mg, Sorbitol 4,8 g 1. gel, rectal tube (w/applikator) @ 5 ml 3 supp/kasus Laxarec Gale 12,450.00 Ifar Gale 7,800.00 12,950.00 Ifar Gale Boeh Boeh Apex Boeh 425.00 550.00 790.00 10,000.00 6,160.00 10,550.00

1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

11

HARGA SATUAN DOI

1.6 HEPATOPROTEKTOR 1 Kombinasi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Metionin 100 mg Kolin Tartrat 100 mg Vit. B1 2 mg Vit B2 2 mg Nikotinamida 6 mg Vit. B6 2 mg Pantotenat 3 mg Biotin 0,1 mg Asam Folat 0,4 mg Vit B12, 0,67 mg Vit E, 3 mg 1. tab. 2 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 1. tab. 200 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Curcuma Soho 380.00 Methioson Soho 775.00

1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

1.7 PREPARAT ANOREKTAL 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. b. c. d. Bismut Subgalat 150mg Heksaklorofen 2,5mg Lidokain 10mg Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g 10 supp/ kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2,450.00

12

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI 2

Kombinasi : a. b. c. d. e. Lithospermi Radix Extractum Benzocaine Dibucaine HCl Diphendhydramine HCl, Cetrimide 1. Supp. 10 supp/ kasus Borraginol N Take 5,400.00

1.8 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg Omedrinat Muti 125.00

1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

Klorpromazin 1. 2 3 tab. salut 25 mg (HCl) inj. 5mg/ml,amp @ 2ml inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml Khlorpromazine Klorpromazin Cepezet Aptk Aptk Mers 46.00 1,000.00 2,450.00

Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 2. sir 5 mg/5ml, btl @60ml 1 btl/kasus Omevomid Metolon Ethiferan Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho 80.00 90.00 90.00 90.00 90.00 2,800.00 3,500.00 4,600.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

13

HARGA SATUAN DOI

Metoklopramid 3. 4. drop 0,1 mg/drop, btl @10ml inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan Cors Nove Acta Bern Prat Ethi 9,500.00 2,300.00 2,500.00 2,500.00 2,500.00 2,560.00

Ondansetron a. b. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic 1. tab. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron 2. tab. 8mg Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb 900.00 1,150.00 1,150.00 1,200.00 1,500.00 1,600.00 1,600.00 1,600.00 3,550.00 3,600.00 3,600.00 3,600.00 3,900.00

1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

14
1 SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI 4

Ondansetron 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron Infa Nove Prat Soho 5,200.00 5,400.00 5,400.00 5,400.00

5.

Domperidon 1. sir 5mg/5ml, btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone 2. tab. 10 mg Domperidone Domperidone 10 mg Grameta 3. drop 5 mg/ml, btl @ 10 ml Vomerin Acta Bern Hexp Land Yari Bern Graf Soho 9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00 220.00 232.00 400.00 24,000.00

6.

Kombinasi : a. b. Pyrathiazine chlorotheophyllinat 40 mg Pyridoxine HCl 30 mg 1. tab. Anvomer B6 Dexa 1,799.00

2 - SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK


2.1 OBAT JANTUNG 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml Phinev Epinefrine Phap Ethi 1,750.00 2,280.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Amiodaron HCl 1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap 3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia 1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine 4 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate 5 Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand Dank Merc Tana Yari Prat Infa Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Dava Prat Sano PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

15

HARGA SATUAN DOI

1,525.00 1,525.00 16,500.00 16,500.00 20,400.00

99.00 110.00 130.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

1,700.00 1,900.00 1,900.00

b.

1,000.00 1,050.00

16

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Dopamin Hidroklorida Hanya untuk: a. b. c. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Udopa Pro Infark inj Cetadop 7 Dobutamin HCl Hanya untuk: a. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic 8 Propranolol HCl. 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Farmadral 9 Ramipril 1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1,375.00 Dexa Prat 70.00 110.00 Prat Nove Dexa Dipa Kalb 32,000.00 32,945.00 33,000.00 33,000.00 33,000.00 b. Luca Prat Dipa Phap Ethi 12,300.00 12,300.00 12,320.00 12,613.00 13,480.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Tidak untuk syok hipovolemik

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 9 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Ramipril 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal 3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 10 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg Hanya untuk rematik jantung 2.2 OBAT ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat Asetosal Phap Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Nove Sano Sand PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

17

HARGA SATUAN DOI

1,450.00 1,450.00 1,500.00 1,500.00 1,600.00 1,800.00 1,800.00 1,900.00 1,900.00 2,000.00 3,000.00 3,000.00 3,000.00 3,100.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

143.00

125.00 125.00 140.00

18

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin 3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid 3 Gliseril Trinitrat 1. 2. tab. 2.5 mg tab. 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1,370.00 2,400.00 Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat 80.00 80.00 82.00 85.00 190.00 190.00 200.00 54,780.00 55,000.00 55,000.00 55,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK


2.3 ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5 mg 90 tab/bln 2. tab. scored 25 mg 90 tab/bln

Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten

Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat

64.00 64.00 64.00 65.00 85.00 85.00 90.00 100.00 100.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kaptopril 3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Dexacap 2 Lisinopril 1. tab. 5 mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril 2. tab.10 mg 30 tab/bln Tensiphar Odace 10 Noperten 3 Ramipril Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa Hexp Infa Dexa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

19

HARGA SATUAN DOI

135.00 145.00 165.00

525.00 535.00 535.00 910.00 920.00 920.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

1. 2.

tab. 1,25mg tab. 2,5mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal

Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand

1,375.00 1,450.00 1,450.00 1,500.00 1,500.00 1,600.00 1,800.00 1,800.00 1,900.00 1,900.00 2,000.00

3.

tab.5mg

30 tab/bln

Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5

20

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1. 2. 5 tab. 5mg tab. 10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2,880.00 4,265.00 Acta Nove Sano Sand 3,000.00 3,000.00 3,000.00 3,100.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2,200.00

2
2.4 BETA BLOKER

SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

Propranolol HCl. 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Farmadral 2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa Prat Dexa 70.00 110.00 115.00

Atenolol 1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Tensinorm 2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 425.00 429.00 540.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate 2.5 ANTAGONIS KALSIUM 1 Nifedipin 1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin 2. 3. 2 tab. oros 20mg tab. oros 30mg 30 tab/bln 30 tab/bln Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

21

HARGA SATUAN DOI

1,000.00 1,075.00 1,090.00 1,700.00 1,700.00 1,900.00 1,900.00

100.00 110.00 110.00 126.00 3,000.00 3,500.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Lupin 5 Norvask Acta Hexp Infa Land Mari Pfiz 370.00 380.00 380.00 380.00 380.00 3,130.00

22

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine 3 Amlodipin Maleat 1. 2. 4 tab. 5mg tab. 10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 1,100.00 1,800.00 Acta Hexp Infa Mari Intr Land 660.00 660.00 700.00 850.00 900.00 900.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Verapamil 1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 320.00 352.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

Diltiazem 1. 2. 3. 4 kap. 100mg tab sustained relase 180 mg kap. 200mg inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 5 inj. 50mg, amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 144,500.00 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Cordila SR Herbesser CD Farmabes Tana Dexa Tana Prat 4,000.00 4,000.00 4,380.00 56,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 6 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. 7 inj.10 mg/10 ml, amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Tensilo Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1. 2. tab. 30mg inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop Nimotop I.V Ceremax IV 2.6 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. 2. 2 tab. 80mg tab. 160mg 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova Bayr Bayr Dank Aste Prat PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

23

HARGA SATUAN DOI

135,000.00 135,000.00

5,650.00 195,000.00 195,000.00

4,000.00

SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

6,100.00

Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal 2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 1,700.00 2,000.00 2,200.00 2,500.00 3,000.00 3,250.00 3,500.00 3,750.00 3,750.00

24

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. 4 tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6,100.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Dexa Take 3,300.00 3,800.00

Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Dexa Take 5,800.00 6,100.00

2
5. Olmesartan 1. 2. tab 20 mg tab 40 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Olmetec Olmetec Pfiz Pfiz 8,950.00 11,000.00

SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

2.7 ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg Clonidine Clonidine 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1. tab. 250mg Dopamet Acta 1,000.00 2 amp/hari Catapres Infa Kifa Boeh 190.00 195.00 33,550.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi 1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz 2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz 4 Doxasozin Mesylate 1. 2. 5 tab. 1mg tab. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz Abbt Dexa Abbt Dexa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

25

HARGA SATUAN DOI

2,950.00 2,950.00 5,200.00 5,200.00

3,500.00 5,500.00

Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 1. tab. 20mcg 120-180 mcg /hari Dorner Aste 4,800.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

2.8 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. 2 tab. 2.5mg 30 tab/bln Lorinid Mite Acta 1,100.00

Furosemid 1. tab. 40mg Furosemide Furosix 2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid Glosix Farsix 3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 90.00 91.00 1,830.00 1,850.00 1,850.00 2,400.00 2,450.00

26

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid 4 Manitol 1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 5 Spironolakton 1. tab. 25mg Spironolacton Spironolakton 2. tab. 100mg Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100 6 Kombinasi : a. b. Spironolakton 25mg Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk 1,386.00 Dexa Otto Dexa Otto Dank Prat 340.00 350.00 950.00 1,000.00 1,100.00 1,100.00 Finu Sanb Otsu 39,000.00 39,000.00 39,500.00 Kifa Infa 26.00 36.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK


1

2.9 VASOKONSTRIKTOR Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Vascon 2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol Dexa Prat Kifa 69,000.00 69,300.00 129,500.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

27

HARGA SATUAN DOI

2.10 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. b. c. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 1. tab. scored 10mg 30 tab./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin 2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Simvastatin 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. 2. tab. 10mg tab. 20mg 30 tab./bln 30 tab./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 600.00 1,500.00 Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 200.00 225.00 225.00

225.00 225.00 500.00 500.00

SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

28

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atorvastatin Ca hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM 1. 4 tab. 20mg 60 tab/bln Atorvastatin Yari 3,600.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Gemfibrosil 1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Phap Temp Mers Mari 260.00 400.00 460.00 480.00

Fenofibrate hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL 1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl Trolip Abbt Dexa 2,000.00 2,000.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK


1

2.11 HEMOSTATIK Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. kaps./tab. 250 mg Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex 2. kaps./tab. 500 mg Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin 500.00 545.00 545.00 550.00 770.00 800.00 800.00 825.00 825.00 825.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Traneksamat 3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex 4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex 2 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien) Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS 4. inj. i.v. 500 IU, Vial Haemoctin Kogenate FS 3 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

29

HARGA SATUAN DOI

3,000.00 3,070.00 3,100.00 3,100.00 4,200.00 4,250.00 4,290.00 4,300.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. 2. 3. serb. inj. 230 - 340 IU serb. inj. 480 - 600 IU inj. i.v. 250 IU, Vial 1,290,000.00 2,500,000.00 1,100,000.00 1,290,000.00 2,000,000.00 2,057,000.00

580.00

30

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. 2. 5. tab. 10 mg inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml Adona (AC-17) Adona (AC-17) Tana Tana 1,880.00 7,530.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices dan Gastric ulcer. 1. vial/infus 250 mcg/ml, (1 Paket berisi : 1 vial serbuk terliofilisasi +1 amp pelarut 1 ml untuk penggunaan intravena) Somatostatin UCB Dexa 242,000.00

2.12 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK) 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg 60 tab/bln Miniaspi Cartylo Aspilets 2. tab./tab. salut enterik 100mg 60 tab/bln Gramasal Astika Aptor 2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) 1. 3 tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern 3,200.00 Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich 148.00 180.00 193.00 145.00 145.00 157.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Clopidogrel b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. tab. 75mg saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavos Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Soho Sano PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

31

HARGA SATUAN DOI

c. d.

4,000.00 4,000.00 4,000.00 4,000.00 4,000.00 6,000.00

6,500.00

SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 1 vial/kasus Streptase Dexa 3,100,000.00

Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam 1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4,500,000.00

32

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuai dgn target APTT (maks 20.00040.000 IU/ hari) Inviclot Prat 60,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Warfarin Untuk terapi trombosis Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/ hari) Simarc 2 Prat 670.00

1. 8

tab. scored 2mg (garam Na/K)

Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. 2. 3. inj., syringe @0.3ml inj., syringe @0.4ml inj., syringe @0.6ml 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64,973.00 79,968.00 113,954.00

2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. 2. 3. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53,000.00 93,500.00 132,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 10 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Fondaparinux PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

33

HARGA SATUAN DOI

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. 11 inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax 292,000.00

SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. tab. 10mg 30 tab, pasca operasi Xarelto Bayr 24,750.00

12

Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. kaps. 75mg 60 tab, pasca operasi 60 tab, pasca operasi Pradaxa Boeh 12,936.00

2.

kaps. 110mg

Pradaxa

Boeh

12,936.00

3 - SISTEM PERNAPASAN
3.1 PREPARAT ANTIASMA & PPOK 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg Aminopyline Aminofilin 2. 2 inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Mari Infa Phap 95.00 100.00 4,100.00

3 SISTEM PERNAPASAN

Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50.96

34

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Teofilin 1. 2. 4 tab. 150 mg tab. SR 300mg 30 tab/bln Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa 66.00 1,475.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol 3. 4. sir. 2mg/5 ml, btl @100ml inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SPOT (sindrom obstruksi paska tuberkulosis) - Asma persisten ringan - sedang SPOT - Asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 1 tbg / bln 2 tbg/bln Salbutamol Ventolin Inhaler Infa Graf Yari Mola Infa Yari Graf Infa Glax 59.00 60.00 60.00 70.00 75.00 80.00 83.00 5,000.00 73,500.00

3 SISTEM PERNAPASAN

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Salbutamol 5. nebules, vial @2,5mg hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari. Ventolin nebules Glax PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

35

HARGA SATUAN DOI

7,400.00

Kombinasi: a. b. Ipratropium bromida 0,5 mg Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari. Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7,250.00 8,100.00

Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg Molasma Terasma 2. 3. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 1 btl/kasus 4 amp/hari Terasma Relivan Mola Mdkn Mdkn Nove 178.00 187.00 4,750.00 3,400.00

3 SISTEM PERNAPASAN

36

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Terbutalin Sulfat 4 turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 5 respules 2,5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari. Bricasma Respules Asca 7,800.00 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118,500.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan- sedang - Asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 1 tbg / bln 2 tbg / bln Pulmicort Turbuhaler Asca 110,000.00

3
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan- sedang - Asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml hanya untuk serangan asma akut 2 tbg / bln hari pertama maks 5 vial / hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Pulmicort Respules Asca 10,500.00 1 tbg / bln Obucort Swinghaler Otsu 112,500.00

SISTEM PERNAPASAN

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 8 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) 1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringan-sedang - asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 3 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Asca PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

37

HARGA SATUAN DOI

141,000.00

2.

inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis a. untuk maintenance pada pasien asma > 6 tahun b. terapi simtomatik pada pasien dengan dengan PPOK berat - asma persisten ringan-sedang - asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 3 tbg/bln 2 tbg/bln

Symbicort

Asca

196,000.00

Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut 1. 10 inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 1 tbg/bln Berotec MDI Boeh 81,000.00

SISTEM PERNAPASAN

Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1. nebules 0,5mg, amp @2ml hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Flixotide nebules Glax 15,580.00

38

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Kombinasi: a. b. 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg Fluticasone Propionat 50 mcg inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 1 tbg/bln Seretide 50 Glax 107,300.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Tidak diberikan pada kasus asma akut

Kombinasi : a. b. 1. Salmeterol Xinafoate 50 mcg Fluticasone Propionat 100 mcg diskus 100mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122,000.00

Tidak diberikan pada kasus asma akut

Kombinasi : a. b. 1. Salmeterol Xinafoate 50 mcg Fluticasone Propionat 250 mcg diskus 250mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136,000.00

Tidak diberikan pada kasus asma akut

Kombinasi :

3 SISTEM PERNAPASAN
12

a. b. 1.

Salmeterol Xinafoate 50 mcg Fluticasone Propionat 500 mcg diskus 500mcg/puff, tbg @60 dosis hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148,000.00

Ipratropium Bromida untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang 1. inh. 20mcg/puff, tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 13 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 2. 14 kaps. 18 mcg/dosis, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 1 x setahun Spiriva Combo Boeh PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

39

HARGA SATUAN DOI

458,000.00

14,500.00

N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL 3 amp/hari selama 10 hari N-Ace Prat 19,000.00

15

Indacaterol 1. kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler 2. kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova 13,300.00 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova 13,300.00

3.2 OBAT BATUK & PILEK 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 90.00 90.00 98.00 1,760.00 1,800.00 2,100.00 2,200.00

3 SISTEM PERNAPASAN

40

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. 2. 3. 3. tab. 10mg tab. 15mg tab. 20mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 427.28 727.98 950.84 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Ambroxol HCl 1. tab 30 mg Ambroxol Ambroxol Ambroxol Broxal 2. sir. 15 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Ambroxol Ambroxol Broxal Infa Bern Nove Bern Infa Bern Bern Phap Glob Graf Phap Graf Glob Boeh 110.00 110.00 113.00 154.00 3,000.00 3,000.00 5,500.00 126.00 140.00 140.00 6,437.00 6,650.00 6,800.00 19,600.00

4.

Bromheksin HCl 1. tab. 8 mg Hustab P Hexon Bronkris 2. sir 4 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Hustab P Bronkris Hexon Bisolvon kids

3 SISTEM PERNAPASAN
5. Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

32.00 35.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 6. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H O.B.H O.B.H 2. sir., btl @200ml 1 btl/kasus O.B.H Obat Batuk Hitam 7. Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. b. c. d. Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg 1. sir., btl @60ml 2. sir., btl @ 100 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Rosadryl Ramadryl ekspektoran Graf Rama Nufa Muti Ikap Erla Ikap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

41

HARGA SATUAN DOI

1,700.00 1,782.00 1,800.00 2,800.00 3,000.00

3,500.00 4,000.00

8.

Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. b. c. d. Difenhidramin 12,5 mg, Ammonium Chlorida 135 mg, Menthol 2,5 mg, Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Inadryl Intr 3,500.00

3 SISTEM PERNAPASAN

Kombinasi tiap 5 ml : a. b. c. Bromheksine HCl 8 mg, Difenhidramin HCl 25 mg, Paracetamol 400 mg 1. tab. Hustab Phap 171.50

42

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Kombinasi : a. b. c. d. e. Noscapin 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Phenyl propanolamin HCL 15 mg 1. tab. 11 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. e. f. Noscapin 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Succus liq. 125 mg Pseudoefedrin HCl 7,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 12 Kombinasi : a. Parasetamol 325 mg, Phenyl propanolamin HCL 12,5 mg, Etilephedrin HCL 12,5 mg, CTM 1 mg, Dextromethorpan Hbr 10 mg Guaifenesin 50 mg. 1. kaps. 13 Kombinasi (tiap 5 ml): a. b. c. Parasetamol 150 mg, Phenyl propanolamin HCL 6,25 mg, Etilephedrin HCL 6,25 mg, Decolsin Dava 386.10 b. c. d. e. f. 1 btl/kasus Paratusin Dava 12,375.00 Paratusin Dava 499.40 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

3 SISTEM PERNAPASAN

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 13 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi (tiap 5 ml): d. e. f. d. CTM 0,75 mg, e. Dextromethorpan Hbr 5 mg f. Guaifenesin 50 mg. 1. sir, btl @ 60 ml 14 Kombinasi : a. b. c. d. e. Acetaminophen 500 mg Dextromethorphan HBr 10 mg CTM 1 mg Gliseril Guaiacolat 100 mg Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaptab salut selaput 15 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. e. f. Acetaminophen 120 mg Dextromethorphan HBr 5mg CTM 0,5 mg Gliseril Guaiacolat 25 mg Colfin Nufa 1 btl/kasus Decolsin Dava PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

43

HARGA SATUAN DOI

10,423.60

402.00

Phenylpropanolamin HCl 3,5 mg Ammonium Chlorida 25 mg 1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Colfin Nufa 4,025.00

SISTEM PERNAPASAN

16

Kombinasi : a. b. c. d. Parasetamol 500 mg CTM 2 mg Phenylephrine 7,5 mg Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab Fludexin Dexa 495.00

44

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. Parasetamol 120 mg CTM 0,5 mg Phenylephrine 1,75 mg Dextromethorphan HBr 3,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 18 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. Tripolidin HCl 1,25 mg Pseudoefedrin HCL 30 mg Dextrometorphan 10 mg 1. sir, btl @ 60 ml 19 Kombinasi : a. b. Parasetamol 650 mg Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kapl. 20 Kombinasi : a. b. Pseudoephedrine HCl 60 mg Triprolidine HCl 2,5 mg 1. tab. Valved Nichofed Nasafed 21 Kombinasi (tiap 5ml) : a. b. Pseudoephedrine HCl 30 mg Triprolidine HCl 1,25 mg 1. sir. 60 ml 1 btl/kasus Librofed Nichofed Dank Nich 9,300.00 9,400.00 Glob Nich Mdkn 625.00 700.00 727,65 Nodrof Temp 285.00 1 btl/kasus Valved DM Glob 12,000.00 1 btl/kasus Fludexin Dexa 10,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

3 SISTEM PERNAPASAN

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 22 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi : a. b. Pseudoephedrine 30 mg Terfenadine 40 mg 1. tab 23 Kombinasi : a. b. c. d. Parasetamol 600 mg CTM 2 mg Phenilpropanolamin HCl 15 mg Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab 24 Kombinasi : a. b. c. d. Parasetamol 325 mg CTM 1 mg Phenilpropanolamin HCl 12,5 mg Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab 25 Kombinasi (tiap 5 ml): a. b. c. d. Parasetamol 120 mg CTM 1 mg Phenilpropanolamin HCl 3,5 mg Dextromethorphan HBr 3,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Anadex Intr Flu Stop Glob New Coldin Mdkn Rhinofed Dexa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

45

HARGA SATUAN DOI

1,255.00

376.20

430.00

3 SISTEM PERNAPASAN

10,800.00

46

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 26 Kombinasi : a. b. Loratadin 5 mg Pseudoephedrine sulfat 120 mg 1. tab salut selaput Pemakaian hanya oleh poli spesialis THT Cronase Glob 1,500.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

3.3 DEKONGESTAN NASAL & PREPARAT NASAL LAIN 1 Oksimetazolin Hidroklorid 1. 2. 2 tts. hidung 0,025%, btl @10ml tts. hidung 0,050%, btl @15ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 29,000.00 30,500.00

3 SISTEM PERNAPASAN 4 SISTEM SARAF PUSAT


3 1 1

Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130,000.00

Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1. intranasal spray, btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112,000.00

3.4 OBAT SISTEM PERNAPASAN GOLONGAN LAIN Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt 3,738,000.00

4 - SISTEM SARAF PUSAT


4.1 ANSIOLITIK Klobazam 1. tab. 10mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Mers Otto 880.00 950.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Klobazam 2. tab. 10mg Frisium Anxibloc 2 Alprazolam a. b. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis kejiwaan. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic dissorder 1. tab. 0,5mg Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bln Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam 2. tab. 1 mg Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam 3 Lorazepam 1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam Mers Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto Acta Dexa Kalb Ferr Otto Aven Dexa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

47

HARGA SATUAN DOI

1,000.00 1,000.00

320.00 325.00 350.00 350.00 350.00 350.00 675.00 700.00 725.00 750.00 750.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

1,640.00

4.2 ANTIDEPRESAN 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113.00

48

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Imipramina HCl 1. 3 tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil Lani 4,800.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Maprotilin HCl 1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios 2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 1,500.00 1,500.00 1,500.00 4,000.00 4,000.00 6,300.00

Fluoxetine HCl Untuk: a. b. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive 1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 560.00 650.00 650.00 475.00 495.00 495.00 500.00 600.00 600.00

4
2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage

SISTEM SARAF PUSAT

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

49

HARGA SATUAN DOI

4.3 ANTIPSIKOTIK 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol 2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol 3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. 2 Klorpromazin 1. 2. 3 tab sal 25 mg (HCl) tab. salut 100mg (HCl) inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 46.00 225.00 2,450.00 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94,600.00 Govotil Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 60.00 60.00 82.00 82.00 122.00 122.00 150.00 9,455.00 9,455.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

50

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine 4 Risperidone 1. tab. 1mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros 2. tab. 2mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. tab. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6,000.00 7,000.00 7,000.00 Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 1,540.00 1,570.00 1,600.00 1,700.00 1,743.00 1,680.00 1,870.00 1,900.00 2,000.00 2,000.00 2,000.00 Mers Dava Phar 480.00 500.00 500.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

4 SISTEM SARAF PUSAT

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 6 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Olanzapine 1. kap. salut 5mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 2. kap. salut 10mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 3. inj. 10mg/vial a. hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. tidak untuk pemakaian jangka panjang 7 Flufenazin hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk Zyprexa RAIM Elly 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5 Acta Sand PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

51

HARGA SATUAN DOI

9,000.00 9,000.00

16,750.00 17,000.00

100,000.00

60,000.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

Quetiapine a. b. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat tab. 200mg 60 tab/bln Seroquel Asca 20,200.00

(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1.

52

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

4.4 ANTIKONVULSAN 1 Diazepam tidak untuk profilaksis kejang 1. tab. 5mg Diazepam Valdimex 2. inj. 10mg/2ml 10 amp/ kasus. Kecuali untuk kasus di ICU 2 tube/hari, bila kejang Stesolid Valdimex Infa Mers Acta Mers 45.00 255.00 4,000.00 4,400.00

3.

lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat Acta Prat

14,500.00 15,400.00 21,000.00 21,000.00

4.

lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Fenitoin Na. 1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Zentropil Kutoin 2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 210.00 210.00 210.00 24,000.00 24,000.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

3.

inj. 250mg/5ml Untuk status konvulsivus

Dilantin

Pfiz

115,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Fenobarbital 1. 2. 4 tab. 30 mg inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 40 mg/kg/BB Fenobarbital Sibital Infa Mers PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

53

HARGA SATUAN DOI

45.00 6,100.00

Karbamazepin 1. tab. 200mg Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.00 260.00

Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. 2. 3. 4 tab. salut enterik 250mg tab. ER 250mg tab. ER 500mg sir. 250mg/5ml, btl @120ml 90 tab./bln 60 tab./bln 60 tab./bln 5 btl./bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 4,360.00 2,900.00 5,700.00 73,800.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

Asam Valproat 1. tab. 300mg 1.000 mg/hari Ikalep Ikap 2,475.00

4.5 OBAT SSP GOLONGAN LAIN DAN OBAT ADHD 1 Klomipramin Untuk: a. b. Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy Gangguan obsessive compulsive 1. tab. 25mg (HCl) 30 tab/bln Anafranil Nova 7,400.00

54

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Methylphenidate HCl (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. tab. 10mg 30 tab/bln Prohiper Mers 2,250.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

4.6 ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 2 Kombinasi : a. b. Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg 1. kaps 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar 3 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun 1. 2. 4 tab. 0.375mg tab 0.750mg 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10,200.00 18,000.00 Mers Dexa Pyri Roch 2,000.00 2,100.00 2,200.00 2,350.00 Yari Infa Mers 40.00 41.00 80.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

Kombinasi : a. b. c. Levodopa 100mg Carbidopa 25mg Entecapone 200mg 1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova 11,330.00

Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Ropinirole 1. 2. 3. 4.7 ANTIVERTIGO 1 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc 2 Betahistine mesilat 1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo 4.8 ANALGETIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. tab. 10mg 60 tab./bln Morfin MST Continus 2. 3. tab. 15mg tab. 30mg 60 tab./bln 30 tab./bln MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Dexa Mers Nove Temp Mola Kifa Abbt tab. prolonged release 2mg tab. prolonged release 4mg tab. prolonged release 8mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

55

HARGA SATUAN DOI

6,367.00 7,530.00 8,860.00

1,640.00 2,000.00

380.00 380.00 380.00 380.00 385.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

1,205.97 15,620.00 22,990.00 41,470.00

56

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin 4. 2 inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 1 amp/hari Morfin Kifa 10,499.39 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker 1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13,191.42

Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 1. 2. 3. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml patch 12.5mcg/jam patch 25mcg/jam patch 50mcg/jam 5 amp/kasus 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 32,750.00 128,000.00 93,000.00 184,000.00 342,000.00

4
4.

SISTEM SARAF PUSAT

5 4

Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi : a. b. Kodein 30mg Parasetamol 500mg 1. tab. Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

57

HARGA SATUAN DOI

2,640.00

4.9 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 2. tab./tab. salut selaput 400mg Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Bunofa 3. sir. 100mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibukal 4. 2. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Nufa Infa Ifar Dank Kalb Infa 92.00 95.00 100.00 132.00 138.00 139.60 175.00 180.00 250.00 3,400.00 3,500.00 4,400.00 7,000.00 4,300.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

Metampiron 1. tab. 500mg 15 tab/kasus Metampiron Fytogin Infa Phyt 117.00 119.90

58

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Metampiron 1. tab. 500mg Metampiron Antalgin 2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml 3 amp/hari, maksimal 3 hari Novalgin Antrain Novaldo Bern Mari Aven Intr Yari 120.00 120.00 6,147.00 6,550.00 6,710.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Kombinasi : a. Metampiron 250 mg b. Vit B1 50 mg c. Vit B6 100 mg d. Vit B12 100 mcg 1. kapl. 15 tab/kasus Dolo Scanneuron Temp 530.00

Kombinasi : a. Metampiron 500 mg b. Vit B1 50 mg c. Vit B6 10 mg d. Vit B12 10 mcg 1. tab sal gula 15 tab/kasus Erphavitalgin Erli 240.00

4 SISTEM SARAF PUSAT


3. 1.

Parasetamol tab./kap. 500mg Paracetamol Nalgesik Erlamol Paracetamol Paracetamol Nasamol Sanmol Biogesic Prom Phyt Erla Bern Infa Nich Sanb Dava 72.70 79.20 88.00 90.00 90.00 165.00 220.00 268.40

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Parasetamol 2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Pamol 3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Paracetamol Fasidol Grafadon Drops 4. Suppository 125 mg hanya untuk Hiperpireksia 5. Kombinasi : a. Parasetamol 500 mg b. Vit B1 50mg c. Vit B6 100mg d. Vit B12 100mcg 3 buah/kasus Pamol Supp Intr Phyt Rama Bern Infa Intr Infa Ifar Graf PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

59

HARGA SATUAN DOI

1,650.00 1,700.00 1,860.00 2,000.00 9,680.00 5,000.00 7,500.00 11,000.00

6,500.00

1. kaptab sal sel 4 Asam Mefenamat 1. 2. kaps. 250mg kaps. 500mg

Erlagin

Erla

308.00

SISTEM SARAF PUSAT

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat

Aptk Bern Prom Mers Land

150.00 100.00 103.50 104.00 115.00

60

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Asam Mefenamat 3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Pondex Omestan 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol 2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 5 amp/hari Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa 195.00 220.00 230.00 250.00 250.00 250.00 2,500.00 2,500.00 2,600.00 2,628.00 2,750.00 Bern Dexa Muti 6,200.00 6,400.00 6,400.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

4 SISTEM SARAF PUSAT


6 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. tab. 10mg 3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac

Bern Futa Nove

2,000.00 2,000.00 2,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 6 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 6-9 amp/hari, maks 2 hari Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml 2-3 amp/hari, maks 2 hari Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac 4.10 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac 2. tab. 50mg Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50 3 gel 1% diklofenak dietilamon, tube 20gr 1 tube/kasus Scantaren gel Voltadex Prat Phap Cors Mers Prat Bern Phyt Graf Temp Dexa Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

61

HARGA SATUAN DOI

4,250.00 4,250.00 4,500.00 4,500.00 5,500.00 5,500.00 5,500.00 5,500.00

105.00 121.00

125.00 120.00 125.00 130.00 132.00 134.00 12,000.00 13,600.00

SISTEM SARAF PUSAT

62

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed 4. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 2 amp/hari selama 3 hari Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen 5. suppositoria 100mg Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral 2 supp/hari, maks 3 hari Profenid Protofen Supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen 3 Meloxicam 1. tab. 7,5mg 30 tab/bln Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari 400.00 400.00 425.00 440.00 440.00 440.00 Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb 275.00 275.00 280.00 550.00 650.00 650.00 650.00 650.00 3,450.00 3,450.00 3,470.00 4,200.00 4,200.00 4,200.00 4,300.00 4,300.00 4,300.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

4 SISTEM SARAF PUSAT

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Meloxicam 2. tab. 15mg 30 tab/bln Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox 3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Mexpharm Relox 4. suppositoria 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral. 4 Kalium Diklofenak 1. 2. tab 25 mg tab/tab sal gula 50 mg Scanaflam 25 Erphaflam Flamigra Scanaflam 50 5 Tinoridine 1. Kaps 50 mg NonFlamin Take Temp Erli Graf Temp 2 supp/hari maks. 3 hari Cameloc Meloxicam Supp Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Dexa Aptk PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

63

HARGA SATUAN DOI

490.00 500.00 500.00 500.00 500.00 19,800.00 19,800.00 19,800.00 7,000.00 7,000.00

700.00

220.00 710.00 850.00

SISTEM SARAF PUSAT

2,610.00

64

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

4.11 OBAT UNTUK NYERI NEUROPATIK 1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1. kaps. 100mg Gabexal Alpentin 2. kaps. 300mg Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal 2 Karbamazepin 1. tab. 200mg Carbamazepine Bamgetol 4.12 ANTIMIGRAIN 1 Kombinasi : a. b. Ergotamin 1 mg (tartrat) Caffeine 100 mg Untuk serangan migren akut 1. tab. 2 Flunarizine 1. tab 5 mg Flunarizine Cevadil 5 Bern Glob 800.00 890.00 8 tab/minggu Ericaf Temp 2,500.00 Infa Mers 246.00 260.00 Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2,400.00 2,650.00 2,630.00 2,650.00 2,700.00 2,700.00 2,900.00 2,900.00

4 SISTEM SARAF PUSAT

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Cinnarizine 1. 4 tab 25 mg Nariz Temp PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

65

HARGA SATUAN DOI

700.00

Kombinasi : a. b. c. Ergotamine Tartrate 0,3 mg Belladona alkaloid 0,1 mg Phenobarbital 20 mg 1. tab sal gula 0,1 mg dragee Bellaphen Soho 1,089.00

Pizotifen 1. tab 500 mcg Lysagor Kalb 615.00

4.13 NOOTROPIK & NEUROTONIK/NEUROTROPIK 1 Piracetam 1. 2. kaps 400 mg inj 3000mg/15ml, amp @ 15 ml hanya untuk pasca stroke dan rawat inap Piracetam Piracetam Dexa Bern 340.00 15,500.00

Mecobalamin 1. kaps 500 mcg Mecobalamine Mevrabal Scanmecob Nove Mdkn Temp 713.00 842.16 900.00

SISTEM SARAF PUSAT

Citicoline 1 tab. 500 mg Citicoline Citicoline 2 Inj 250mg/2ml, amp @ 2 ml Citicoline Infa Bern Bern 5,600.00 5,800.00 10,000.00

66

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

5 - SISTEM MUSKULOSKELETAL
5.1 OBAT HIPERURISEMIA & GOUT 1. Allopurinol Tidak utk nyeri akut 1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric 2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Sinoric 300 2 Probenesid 1. 3 tab. 500mg Probenid Dexa 1,500.00 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 85.00 97.00 100.00 100.00 105.00 220.00 240.00

Piroxicam Untuk artritis berat 1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam 2. kaps./tab. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 58.20 70.00 75.00 75.00 89.00 89.00 90.00 110.00 110.00

5 SISTEM MUSKULOSKELETAL

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

67

HARGA SATUAN DOI

5.2 RELAKSAN OTOT 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU Pankuronium Aptk 36,200.00

Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU Norcuron Sche 164,800.00

Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt 20,000.00 20,500.00 21,000.00 30,000.00 39,000.00 39,500.00 40,000.00

5 SISTEM MUSKULOSKELETAL

2.

inj.10mg/ml, amp @ 5ml

Eperisone Hcl 1. tab. 50 mg Eperisone OGB Mdkn 990.00

68

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

5.3 OBAT GANGGUAN NEUROMUSKULAR 1. Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6,960.00

5.4 OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL 1. Glucosamin 1. tab/kap 500 mg 30 tab/bln Fitbon Soho 800.00

5
6 - HORMON

SISTEM MUSKULOSKELETAL 6 HORMON

6.1 ESTROGEN & PROGESTERON SERTA PREPARAT SINTETIKNYA 1. Etinilestradiol 1. 2. tab. 0.05mg 30 tab. / bln Lynoral Sche 1,360.00

Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Norelut Primolut N Guar Dexa Bayr 2,640.00 2,750.00 3,100.00

3.

Medroksi Progesteron Asetat hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis 1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 2,450.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 4. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Allylestrenol 1. tab 5 mg hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn 5. Kombinasi : a. b. Norgestrel 150 mcg Ethinlyestradiol 30 mcg 1. tab. 6.2 HORMON KORTIKOSTEROID 1. Deksametason 1. tab. 0.5mg Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone 2. Metil Prednisolon 1. tab. 4mg Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone 2. tab. 8mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Grason 8 Luca Phap Yari Nula Nove Nove Bern Nula Graf Mari Land Prom Hexp Graf 28 tab./ bln Mikrodiol Kifa 30 tab/bln Gravynon Kifa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

69

HARGA SATUAN DOI

2,695.00

5,720.00

30.00 35.00 61.60 67.00 70.00

300.00 300.00 300.00 308.00 310.00

450.00 450.00 450.00 500.00

HORMON

70

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Metil Prednisolon 3. tab. 16mg Methylprednisolone Metil Prednisolon 4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol 3 Prednison 1. tab. 5mg Nufapredson Pehacort Nufa Phap 52.00 90.01 Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz 900.00 1,000.00 26,000.00 26,000.00 26,000.00 30,000.00 32,400.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

6 HORMON 7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)


1 2 4 1.

Triamcinolone 1. tab. 4mg Triamcinolone Nove 720.00

6.3 HORMON-HORMON TROPIK & PREPARAT SINTETIKNYA Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk 12,447.00

7 - ANTIINFEKSI (SISTEMIK)
7.1 AMINOGLIKOSIDA Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml Streptomycin Meiji Meij 3,212.00 Infa Ethi 3,100.00 3,187.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Streptomisin 2. 3 serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml Streptomycin Meiji Meij PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

71

HARGA SATUAN DOI

9,460.00

Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin 1. inj. 250mg, vial @ 2ml Simikan Amikacin Mikasin Bern Dexa Dank 55,000.00 60,000.00 65,000.00

Amikasin sulfat 2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Simikan Amikacin Mikasin Bern Dexa Dank 89,000.00 98,000.00 107,000.00

7.2 SEFALOSPORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil 3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Lostacef Cefadroxil Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho 550.00 580.00 600.00 600.00 600.00 6,400.00 6,400.00 6,500.00 6,500.00 11,000.00 12,000.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

72

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime 3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial 3 vial/hari selama 5 hari Ceftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4,500.00 4,500.00 Hexp Bern Dexa Phap 4,000.00 4,500.00 4,500.00 4,500.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Ceftazidime Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp Nove 22,000.00 22,000.00 23,000.00

Cefuroxime axetil 1. 2. tab. 250mg tab. 500mg 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat Glax Glax 5,940.00 9,120.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. inj. 1 gram, vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16,000.00

Cefixime 1. kaps. 50mg Cefixime Kifa 899.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 7 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Cefixime 2. kaps. 100mg Cefixime Cefixime OGB Cefixime 3. sir kering 100mg/5ml, btl @ 30 ml Cefixime OGB Cefixime OGB Cefixime OGB 8 Cephalexin 1. kaps. 500mg Cephalexin Infa Hexp Dexa Bern Hexp Dexa Infa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

73

HARGA SATUAN DOI

990.00 1,000.00 1,650.00 14,000.00 20,000.00 21,000.00

1,200.00

7.3 PENISILIN/BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg Amoxicillin Amoxicillin 2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin 3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap 250.00 260.00 280.00 280.00 290.00 290.00 290.00 300.00 2,675.00 2,745.00 2,745.00 3,000.00 3,000.00 3,000.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

74

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Amoksisilin Anhidrat 4. 5. 6 Drops 100mg/ml, btl @15 ml serb inj.1.000mg, vial Kombinasi : a. Amoxycillin 500 mg b. Clavulanic Acid 125 mg hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. 1. tab/kapl 625 mg Co Amoxiclav Improvox 7 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Amoxycillin 125 mg b. Clavulanic Acid 31.25 mg hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. 1. sir kering, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Viaclav Dank 29,000.00 Infa Temp 4,800.00 5,800.00 1 btl/kasus Amoxsan Pehamoxil Sanb Phap 18,975.00 8,450.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

7
2. Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Viccillin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama Bern Meij 280.00 300.00 320.00 325.00 2,750.00 2,750.00 3,700.00 3,700.00

ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Ampisilin 4. Kombinasi : a. Ampisilin 500 mg b. Sulbaktam 250 mg Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal 1. serb. inj.750 mg, vial 3. Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A 1. 2. tab. 125mg (sbg.garam K) tab. 250mg (sbg.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Picyn Bern PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

75

HARGA SATUAN DOI

41,000.00

220.00 262.00

3.

tab. 500mg (sbg.garam K)

Phap

464.80

4.

Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 6,545.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

5.

Benzatin Penisilin 1. 2. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml

1 kali / bln Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 8,199.95 11,399.96

6.

Sulbenicillin Disodium 1. inj. vial 1 gr Kedacillin Take 27,500.00

76

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

7.4 BETA LAKTAM GOLONGAN LAIN 1. Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebar masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka neropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai Tidak untuk profilaxis bedah, kecuali bedah jantung inj. 500mg, vial 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/ hari sampai ANC diatas 500/m3; 2) sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 110,000.00 110,000.00 120,000.00 140,500.00 119,000.00 120,000.00 120,000.00 125,000.00

c. 1.

2.

inj. 1.000mg, vial

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)
7.5 KLORAMFENIKOL 1. Kloramfenikol 1. kaps. 250mg 2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml

Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol

Land Luca Phyt Bern Ifar

220.00 240.00 3,245.00 3,300.00 3,600.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kloramfenikol 3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Colsancetine 2. Thiamphenicol 1. kaps. 500mg Phenobiotic Nilacol 2. 7.6 MAKROLIDA 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon 2. tab. 500mg Eryra Forte Eritromisin 3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml Kemothrocin Erythromycin 2 Spiramisin 1. tab. 500mg Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Soho Temp Cors Infa Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa sir kering 125mg/5ml, btl @ 60 ml Phenobiotic Bern Nich Bern Acta Bern Sanb PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

77

HARGA SATUAN DOI

7,450.00 7,450.00 8,195.00

520.00 550.00 3,999.00

400.00 525.00 850.00 929.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

7,110.00 7,250.00

1,200.00 1,200.00 1,475.00 1,500.00

78

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps. 150mg Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 2. kaps. 300mg Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 4 Roxithromycin 1. tab. 150mg Maks 10 hari / kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid 2. tab. 300mg Maks 10 hari / kasus Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 1,900.00 1,900.00 1,900.00 2,000.00 4,300.00 Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers 370.00 375.00 375.00 380.00 580.00 590.00 590.00 600.00 600.00 600.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)
5 Azithromycin 1. tab. 250mg Maks 3 hari/ kasus

Azitromycin Zicho 250 Zycin

Soho Nich Intr

6,000.00 7,350.00 7,500.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Azithromycin 2. tab. 500mg Maks 3 hari/ kasus Azitromycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt 3. 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 botol/kasus 1 botol/kasus Ethrimax Azomax DS Azitromisin 6. Clarithromycin 1. 7.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1. tab. 500mg Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin 2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacine Hexp Phap Bern Infa Prom Hexp Bern Dexa Mari Fres kap sal sel 500 mg Orixal Ifar Soho Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

79

HARGA SATUAN DOI

7,000.00 7,500.00 10,000.00 10,000.00 38,500.00 39,000.00 39,000.00

3,000.00

260.00 260.00 265.00 283.00 287.30 22,000.00 24,000.00 24,000.00 24,000.00 24,500.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

80

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Levofloxacin 1. tab. 500mg 10 hari Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin 2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 1 botol/hari maks. 10 hari Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. 1. tab. 200mg 10 hari Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin 2. tab. 400mg Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin Infa Mers Nove Graf Infa Nove 400.00 400.00 400.00 700.00 700.00 700.00 Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Nove Bern 575.00 600.00 600.00 600.00 600.00 60,000.00 64,000.00 64,000.00 65,000.00 65,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)
7.8 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. 2. kaps. 250mg kaps. 500mg

Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500

Bern Phap Rama

170.00 257.00 275.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Terramycin 3 Doksisiklin 1. 4 kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Dohixat Lincomycin HCL 1. tab 500 mg Lincomycin Lincomycin 7.9 ANTIBAKTERI KOMBINASI 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. b. Sulfametoksazol 100 mg Trimetoprim 20 mg 1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi (tiap 5 ml suspensi) : a. b. Sulfametoksazol 200 mg Trimetoprim 40 mg 1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik) Muti Bern Infa Phyt Phap Infa Phap Infa Infa Ifar Bern Pfiz PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

81

HARGA SATUAN DOI

4,600.00 5,000.00

230.00 310.00 552.00 600.00

55.00 63.00 65.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

2,484.00 2,500.00 2,600.00

82

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. b. Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg 1. tab. Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. b. Sulfametoksazol 800 mg Trimetoprim 160 mg 1. tab./kap. Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte Bern Rama Prom Ifar Graf 250.00 250.00 255.90 280.00 285.00 Hexp Phap Prom Bern Infa 130.00 135.00 137.20 140.00 140.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

7
7.10 ANTIBIOTIK GOLONGAN LAIN 1. Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. 2. serb. inj. 500 mg, vial

ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

Vancep

Prat

187,000.00

Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. inj. 400mg Targocid Aven 374,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

83

HARGA SATUAN DOI

7.11 ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg Tibitol Etambutol 2. tab. 500mg Tibitol Tibigon Ethambutol 2 Isoniazid 1. 2. tab. 100 mg tab. 300 mg Isoniazid I.N.H Isoniazide 3 Pirazinamid 1. tab. 500 mg Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid 4 Rifampisin 1. 2. tab. 300 mg tab. 450 mg Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin 3. tablet 600 mg Rifampisin Rifampisin Merimac 600 Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers 455.00 500.00 600.00 600.00 780.00 875.00 900.00 Prom Infa Mers 197.70 205.00 235.00 Aptk Kifa Infa 55.00 91.80 139.00 Mers Mari Mers Hexp Bern 315.00 340.00 435.00 440.00 440.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

84

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination: a. b. c. d. Rifampicin 150 mg Isoniazid 75 mg Pyrazinamid 400 mg Ethambutol 275 mg 1. tab. 1 tab/ 15kg BB, maks selama 2 bulan pertama FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC Phap Infa Sand 2,142.86 3,449.00 4,700.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Kombinasi : a. b. c. Rifampicin 75 mg Isoniazid 50 mg Pyrazinamid 150 mg 1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 kg BB, maks selama 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2,200.00

Kombinasi : a. Rifampisin 75mg Isoniazid 50mg 1. tab. kunyah 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2,000.00 b.

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak

Kombinasi / Fixed Dose Combination: a. b. Rifampisin 450mg Isoniazid 300mg 1. kap. 30 tab/bln, maks 4 bulan Rimactazid 450/300 Sand 6,500.00

terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 7.12 ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. 7.13 ANTIJAMUR 1. Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg Griseofulvin Griseofulvin 2. tab. 500mg Omefulvin Rexavin 2. Ketokonazol 1. tab. 200mg Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol 3. Nistatin 1. 2. tab. salut 500.000 IU susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Untuk infeksi jamur oral 30 tab/bln 2 btl/kasus selama 1 minggu Nistatin tsg Nyndia Kandistatin Enystin Cazetin Phap Guar Mefa Dank Ifar Hexp Prom Graf Dexa Infa Phap Muti Ifar tab. 300mg Rifampicin Infa SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

85

HARGA SATUAN DOI

455.00

195.00 195.00 880.00 880.00

330.00 354.70 425.00 450.00

570.00

ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

19,250.00 19,300.00 19,300.00 16,800.00

3.

susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral

2 btl/kasus selama 1 minggu

86

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik 1. kaps. 150mg 1 kaps/hari maks 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari Kifluzol Fludis Fluconazol Fluconazole Cryptal 5 Micafungin Sodium untuk kasus Aspergilosis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste 340,000.00 Kifa Bern Nove Bern Prat 18,700.00 23,900.00 80,000.00 80,000.00 80,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

2.

inj. 200mg/100ml, vial @100ml

7.14 ANTIVIRUS 1 Asiklovir 1. tab. scored 200mg Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp 240.00 250.00 275.00 275.00 340.00 340.00 350.00 360.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)
2. tab. scored 400mg

Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK Direksi 1. 3 tab. 600 mg Sebivo Nova PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

87

HARGA SATUAN DOI

40,000.00

Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK Direksi 1. tab. 100mg Heplav Kifa 3,666.00

Adefovir dipivoxil Diberikan pada : a. b. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24. 1. tab. 10mg 30 tab/bln, maks 48 minggu

Tidak diberikan pada : a. b.

ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

Hepsera

Glax

33,327.00

Pegylated Interferon a-2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCVRNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

88

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Pegylated Interferon a-2a. b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK Direksi 1. 2. 6 inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Pegasys Roch Roch 1,724,504.00 1,747,508.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Pegylated Interferon a-2b. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCVRNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. b. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu restriksi sama dengan Pegasys, dosis berdasarkan berat badan 1. 2. 3. serbuk inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml serbuk inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml serbuk inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml PegIntron PegIntron PegIntron Sche Sche Sche 1,233,000.00 1,233,000.00 1,233,000.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 7 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Ribavirin 1. tab. 200mg Copegus Rebetol Roch Sche PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

89

HARGA SATUAN DOI

dijamin PT Roche dijamin PT Schering

7.15 ANTELMINTIK 1 Albendazol 1. tab. 400mg Albendazole Albendazol Albendazole 2 Mebendazol 1. 3 tab. 500mg Mebendazol Aptk 286.00 Kifa Phap Infa 300.00 300.00 325.00

Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Pirantel 2. tab. 250mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Phap Yari Aptk 275.00 280.00

264.00

ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 119.00

7.16 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. b. Pirimetamin 25mg Sulfadoksin 500mg 1. tab. Plasmodin Ifar 650.00

90

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1. 3 tab. 200 mg Kuinin Aptk 711.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109.00

Kombinasi: a. b. Artemether 20 mg. Lumefantrine 120 mg 1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova 3,850.00

Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

Artemether 1. inj. 80 mg Arthemether injeksi Aptk 24,106.00

7.17 ANTIAMUBA 1 Metronidazol 1. tab. 250mg Metronidazole Metronidazole Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar 90.00 99.00 124.70 165.00 165.00 170.00 4,000.00 4,200.00

7 ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

2.

tab. 500mg

Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol

3.

sir. 125mg/5ml, btl @60ml

Omenizol Farizol

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Metronidazol 4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 3 btl/hari Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Fres Bbmi Bern Nove PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

91

HARGA SATUAN DOI

7,700.00 8,000.00 8,000.00

8,000.00

ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

9 - SISTEM KEMIH & KELAMIN


9.1 PREPARAT UNTUK MASALAH VAGINA 1 Nistatin 1 tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/ kasus Nistatin Vaginal Phap 350.00

Metronidazol 1. ovula 500mg Vagizol Kifa 5,324.00

Kombinasi : a. b. Metronidazol 500 mg Nystatin 100.000 iu 1. ovula 500mg Vagistin Neogynoxa ovula Comb Kalb 5,200.00 8,000.00

9
SISTEM KEMIH & KELAMIN

Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1 supp. vaginal 90mg 10 supp/ kasus Albothyl Phar 15,000.00

9.2 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg 28 kaps/ kasus Urinter Urixin Intr Abbt 2,000.00 2,550.00

92

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Flavoksat Hidroklorida 1. tab 200 mg Urispas Prms 4,350.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

9.3 OBAT YANG BEKERJA PADA UTERUS 1 Metilergometrin 1. 2. tab. salut 0,125mg (Maleat) inj 0,200mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Metherinal Utergin Pospargin 2 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Matosin 3 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2,700.00 3,700.00 Kalb Luca 2,200.00 2,200.00 Land Ikap Kalb 330.00 1,500.00 1,500.00

9
SISTEM KEMIH & KELAMIN
4 1

2.

Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3,200.00

9.4 OBAT UNTUK PENYAKIT SALURAN KEMIH & PROSTAT Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi 1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz 2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2,950.00 2,950.00 5,200.00 5,200.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Doxasozin Mesylate 1. 2. 3 tab. 1mg tab. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

93

HARGA SATUAN DOI

3,500.00 5,500.00

SISTEM KEMIH & KELAMIN

Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski 8,500.00

Tamsulosine 1. 2. tab. 0.2mg tab 0.4mg 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste 7,700.00 9,100.00

10 - SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK


10.1 PREPARAT INSULIN 1. Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin 1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM 2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Sansulin N Sansulin R Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb 214,000.00 214,000.00 214,000.00 215,000.00 215,000.00 215,000.00 84,000.00 84,000.00

10
SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK

94

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. Human Insulin 2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge 3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill 2 Analog Insulin a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin 1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial Aven Elly Novo Novo 100,000.00 102,000.00 102,000.00 217,000.00 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 110,000.00 112,000.00 Elly Elly Elly Novo Novo Novo 89,000.00 89,000.00 89,000.00 85,000.00 85,000.00 85,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

10
SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Analog Insulin a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 10.2 OBAT ANTIDIABETES 1. Glibenklamid 1. tab. 5mg Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide 2. Gliclazide 1. tab. 80mg 60 tab/bln Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab 2. 3. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR Bern Dexa Nove Phar Temp Serv Infa Prom Mers Phap Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 Novo Elly PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

95

HARGA SATUAN DOI

117,000.00 117,000.00

52.00 52.30 60.00 60.00

10
SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK

242.00 310.00 310.00 310.00 310.00 605.00

Glipizide 1. tab. 5 mg 90 tab/bln Glipizide Aptk 366.00

96

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 1. tab. 30mg 90 tab/bln Glidiab Lodem Glurenorm 5. Glimepiride 1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix 2. tab. 2mg 60 tab/bln Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 4. tab. 4mg 30 tab/bln Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb 450.00 450.00 450.00 450.00 480.00 550.00 550.00 550.00 550.00 550.00 1,100.00 1,190.00 1,190.00 1,200.00 1,200.00 1,200.00 1,400.00 1,500.00 1,500.00 1,500.00 Soho Dexa Boeh 1,050.00 1,100.00 1,350.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

10
SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 5. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Glimepiride 4. tab. 4mg Relide 4 Solosa 4 6. Metformin 1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Glikos Gludepatic 2. tab. 850mg 90 tab. / bln Metformin Metformin Gliformin Glucotika 7. Acarbose 1. tab. 50mg 90 tab. / bln Acrios Glucobay Eclid 2. tab.100mg 60 tab. / bln Acrios Glucobay Eclid Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa Hexp Dexa Muti Bern Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap Prat Sano PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

97

HARGA SATUAN DOI

1,500.00 1,500.00

110.00 120.00 120.96 125.00 125.00 125.00 230.00 245.00 270.00 300.00

10
SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK

975.00 975.00 975.00 1,575.00 1,575.00 1,575.00

98

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8. Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Deculin Actos/ Pioglitazone TI 2. tab. 30mg 30 tab/bln Pionix Deculin Actos/ Pioglitazone TI Dank Dexa Take Dank Dexa Take 4,000.00 4,000.00 4,000.00 6,000.00 6,000.00 6,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

10.3 HORMON TIROID 1. Lugol 1. 2. lar., btl @30ml Larutan Lugol Aptk 3,300.00

10
SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK

Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 950.00

10.4 OBAT ANTI TIROID 1. Propiltiourasil 1. 2. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa 291.00

Karbimazol 1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 795.00

3.

Thiamazol 1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

99

HARGA SATUAN DOI

11 - VITAMIN & MINERAL


11.1 VITAMIN B KOMPLEKS / DENGAN VITAMIN C 1. Kombinasi : a. b. Fursultiamin HCl 25mg/ml Glukosa 2000mg/ml 1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 2. Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. 2. 3. tab. 10mg inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vitamin B6 Vit B6 Muti Ikap 16.00 800.00 2 amp/hari Alinamin F Take 9,950.00

Hanya untuk kasus post operatif

Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B1 Muti Mari Phap 30.00 35.00 690.00

11

Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Sianokobalamin Mari Kifa 15.00 17.00

VITAMIN & MINERAL

Vitamin - B Complex 1. tab. Vitamin - B Complex Mari 25.00

Kombinasi : a. b. Vit B1 100 mg Vit B6 200 mg

100

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Kombinasi : c. Vit B12 200 mcg 1. tab. 30 tab/bln Beneuron Scanneuron 7 Kombinasi : a. b. c. Vit B1 mononitrate 100mg Vit B6 200mg Vit B12 250mcg 1. tab. 30 tab/bln Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron 8 Kombinasi : a. b. c. Vit B1 mononitrate 100mg Vit B6 100mg Vit B12 5000mcg 1. tab. 30 tab/bln Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Neurobion 5000 9 Kombinasi : a. b. c. d. Vit B1 100 mg B6 50 mg Vit B12 100 mcg Vit E 30 IU 1. tab. 30 tab/bln Fundifar Fundamin E Ifar Dava 210.00 589.60 Soho Nove Soho Merc 250.00 3,500.00 3,500.00 4,576.00 Graf Ifar Dexa Muti 230.00 230.00 240.00 250.00 Bern Temp 330.00 390.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

11
VITAMIN & MINERAL

2. inj. 3ml

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 10 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi : a. b. c. d. Vit B1 100 mg B6 50 mg Vit B12 100 mcg Vit E 50 IU 1. tab. 11 Kombinasi : a. b. c. Fursulthiamine 50 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 500 mcg. 1. tab salut gula 12 Kombinasi : a. b. c. d. e. f. g. Niacinamid 100 mg Ca Pantothenat 20 mg Vit B1 15 mg Vit B2 10 mg Vit B6 5 mg 30 tab/bln Nevramin Take 30 tab/bln Neurovit E Kifa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

101

HARGA SATUAN DOI

750.00

880.00

11

Vit B12 4 mcg Vit C 500 mg 1. tab. 30 tab/bln Surbex T Abbt 1,109.00

VITAMIN & MINERAL

11.2 VITAMIN C 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. 2. tab. 50mg tab. 250 mg Asam Askorbat Vitamin C Kifa Aptk 26.00 156.00

102

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

11.3 KALSIUM/ DENGAN VITAMIN 1 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat 2 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg 90 tab. / bln Calos Osteocal 3 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol) a. anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/ bln 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln Oscal Ostriol Dank Prat 3,000.00 3,000.00 Prat Nich 550.00 560.00 Phap Nufa Mari 47.00 49.00 50.00

b. 1.

dewasa kaps. Lunak 0,25mcg

11
4 Kombinasi : a. b. c. d. d. Dibasic Ca Phosphate 200mg Ca lactate 100 mg Vit B6 20 mg Vit C 25 mg Vit D3 100 iu 1. tab. 30 tab/bln Elkana Sanb 575.00

VITAMIN & MINERAL

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. i. j. Ca Carbonate 625 mg Vit D3 100 IU Mg Oxide 125 mg Boron Citrate 13,9 mg Zn Sulfate Monohydrate 10,3 mg Cupric sulfate 2 mg Chromium picolinate 100,5 mg Folic Acid 100 mcg Vit B6 2,5 mg, Vit B12 7,5 mcg Vit B12 7,5 mcg Silica 5 mcg 1. tab. 6 Kombinasi : a. b. Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU 1. tab. 11.4 VITAMIN & MINERAL (PEDIATRI) 1 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. e. f. g. h. i. Vit A 2400 IU Vit B1 4 mg Vit B2 1,2 mg Vit B6 1,2 mg Vit B12 4mcg Vit C 60 mg Vit D 400 IU Nicotinamide 16 mg Ca Pantothenate 6 mg 30 tab/bln Cavit D3 Merc 30 tab/bln Osfit Kalb PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

103

HARGA SATUAN DOI

895.00

941.03

11
VITAMIN & MINERAL

104

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Kombinasi (tiap 5 ml) : j. k. l. m. n. o. Choline 12 mg Inositol 12 mg Ca Gluconate 300 mg Ca Hypophosphite 20 mg Na Hypophosphite 20 mg L-lysine HCl 200 mg 1. sir, btl @ 60 ml 2 Kombinasi per 6 tetes (0,3 ml) : a. b. c. d. e. f. g. Vit A palmitat 1.500 IU Vit B1 0,5 mg Vit B2 0,5 mg Vit B6 0,5 mg Vit D2 400 IU Nikotinamide 8 mg Ca Pantothenate 3 mg 1. drop, btl @ 10 ml 1 botol/kasus Recovit Glob 4,900.00 1 botol/kasus Elkana Sanb 16,720.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

11
VITAMIN & MINERAL

Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. e. f. g. h. i. Vit A 500 IU, Vit B1 2 mg, Vit B6 2 mg, Vit B12 20 mcg, Vit D 100 IU, D-panthotenol 10 IU, Lisin HCl 100 mg Asam folat 400 mcg DHA powder 2,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 1 botol/kasus Seltifort Kids Nufa 3,200.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. e. Curcuminoid 2 mg Vit B1 3 mg Vit B2 1 mg Vit B6 1 mg Vit B12 1 mcg 1. sir, btl @ 60 ml 5 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. e. f. g. h. i. Curcuma 95% 2 mg, Vit B1 3 mg, Vit B2 2 mg, Vit B6 5 mg, Vit B12 5 mcg, D3 200 IU, lysin HCl 100 mg, Nicotinamid 10 mg, D-panthotenat 3 mg 1. sir, btl @ 60 ml 11.5 VITAMIN & MINERAL (UNTUK KEHAMILAN & NIFAS) 1 Asam Folat 1. tab. 1mg Starfolat Anemolat 2. tab. 400 mcg 30 tab/bln Folacom Dexa Phap Comb 1 botol/kasus Curviplex Graf 1 botol/kasus Xanvit Soho PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

105

HARGA SATUAN DOI

7,200.00

7,050.00

11
VITAMIN & MINERAL

110.00 110.00 550.00

106

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. Fe Fumarat 135 mg Vit B1 3mg Vit B2 3mg Vit B6 2,5 mg Vit B12 6 mcg Vit C 75 mg Vit D3 400 IU Vit A 5000 IU Vit E 30 mg Copper 1 mg Nicotinamide 20 mg Ca Phospat 200 mg K Jodida 0,2 mg Ca Panthotenate 5 mg Mangan 0,5 mg Zinc 1,5 mg Asam Folat 0,8 mg 1. Tab sal gula 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 420.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

11
3 Kombinasi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. Vit A 6000 IU Vit D 400 IU Vit C 100 mg Vit B1 10 mg Vit B2 2,5 mg Vit B6 15 mg Vit B12 4 mcg Niacinamide 20 mg Ca Panthothenate 7,5 mg

VITAMIN & MINERAL

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi : j. k. l. m. n. o. Folic Acid 1 mg Ferrous Fumerate 90 mg Ca Lactate 250 mg Copper 0,1 mg Iodium 0,1 mg Fluoride 1 mg 1. tab 11.6 ANTI ANEMIA 1 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. b. c. d. e. f. g. h. i. Fe 15 mg Folic acid 150 mcg Mg 5 mg Vit A 2.000 mg Copper 0,2 mg Vit B1 3 mg Vit B2 2 mg Vit B6 5 mg 30 tab/bln Obimin AF Dava PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

107

HARGA SATUAN DOI

806.30

11

Vit B12 5 mg 1. sir. 15mg/5ml, btl @100ml 2. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Ferokid Dank Dank 22,000.00

VITAMIN & MINERAL

15,000.00

2.

Kombinasi : a. b. c. d. e. Fe fumarat 300 mg Mg sulfonate 0,4 mg Copper sulphonate 0,4 mg Vit C 100 mg Folic acid 2 mg

108

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Kombinasi : f. g. Vit B12 15 mcg Intrinsic factor 25 mg 1. tab salut 300 mg 3 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Nefrofer 4 Low Molecular Weight Iron Dextran Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL 1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat 50,000.00 Yari Kalb 78,000.00 80,000.00 Hemafort Phap 450.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

11
VITAMIN & MINERAL 12 - NUTRISI
1

12.1 PRODUK NUTRISI PARENTERAL Larutan Nutrisi Kombinasi a. b. c. d. e. f. g. h. i. Asam Amino 50g/L D.Sorbitol 100g/L Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L Inositol 0,5g/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4g/L Mineral 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminofusin L 600 Kalb 46,000.00

12
NUTRISI

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Larutan Nutrisi Kombinasi 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 2 Kombinasi : a. b. c. d. Asam Amino Xylitol Vitamin Mineral 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban 3 Kombinasi : a. b. c. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi Asam Amino Aromatik Kadar Rendah Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml 4 Kombinasi : infus per L a. b. Asam Amino Essensial 18g Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml 5 Kombinasi : infus per L a. b. c. Fruktosa 60g Glukosa 33g Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb Fres Finu Otsu Bbmi Otsu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

109

HARGA SATUAN DOI

46,000.00 48,000.00

72,000.00 73,000.00 78,000.00

84,000.00

57,200.00

12
NUTRISI

49,400.00

110

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Kombinasi : infus per L a. b. c. d. Na. 100mEQ, K 18mEQ Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Tutofusin Ops Futrolit 7 Kombinasi : infus per L a. b. c. d. Asam Amino 100mg Nitrogen 15,7mg Na. 2 mEQ Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin 8 Kombinasi a. b. Asam Amino 2,72% Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml 9 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40,000.00 Bbmi Finu 57,500.00 57,500.00 Kalb Sanb 39,000.00 39,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

12
NUTRISI

1.

lar. infus 20%, btl @100ml

2 btl/hari, maks. selama seminggu

Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip

Fres Bbmi Kalb

85,000.00 98,000.00 98,000.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 10 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Larutan Nutrisi Kombinasi a. b. Asam Amino 40g Glukosa & elektrolit 80g PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

111

HARGA SATUAN DOI

Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 2 bag/hari Clinimix N9G15E Combiflex Peri 11 Larutan Nutrisi Kombinasi a. b. c. Asam Amino 3% Glukosa 7,5% Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 12.2 ELEKTROLIT 1 Kalium Klorida 1. 2. tab. siap larut 600mg inj. 7,46%, vial @25 ml Untuk hipokalemia 2 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg Kalipar Aspar K 3 Glukosa 1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5 Wida Bbmi Otsu 4,895.00 5,200.00 5,950.00 Temp Tana 750.00 1,065.00 90 tab / bln 4 vial/hari KSR Otsu - KCl. 7,46% Merc Otsu 1,850.00 2,050.00 2 bag/hari 2 bag/hari Aminofluid Aminofluid Otsu Otsu 61,600.00 115,500.00 Kalb Bbmi 211,750.00 211,750.00

12
NUTRISI

112

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Glukosa 2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% 3. 4 infus 40%, btl @25ml 3 btl/hari Otsu-D40 Bbmi Wida Otsu 5,500.00 5,500.00 1,980.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Bulibuli, DHF, Dehidrasi 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Bulibuli, DHF, Dehidrasi Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4,700.00 4,850.00 5,508.00

2.

lar. infus 0,9%, btl @1000ml

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Ecosol Natrium Chlorida

Wida

7,150.00

Bbmi

7,500.00

Ringer Laktat 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4,895.00 5,600.00 5,600.00

12
NUTRISI

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Ringer Laktat 2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

113

HARGA SATUAN DOI

8,000.00

Kombinasi : a. b. Dextrosa 5% Natrium Klorida 0,9% 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Wida Otsu 6,750.00 6,800.00

Kombinasi : infus per L a. b. c. d. NaCl 2,34g KCl 0,75g Na Laktat 2,24g Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10,250.00 10,250.00

Kombinasi : infus per L a. b. c. d. NaCl 1,75g KCl 1,5g Na Laktat 2,24g Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9,735.00 10,250.00 10,250.00

12
NUTRISI

114

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Natrium Bikarbonat 1. 10 inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon Otsu 6,200.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Larutan Nutrisi Kombinasi a. b. Glukosa 5% Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7,560.00 7,850.00

11

Larutan Nutrisi Kombinasi a. b. Glukosa 2,5% Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS Wida Otsu 6,800.00 7,200.00

12

Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. b. Glukosa 5% Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7,560.00 7,780.00

13

Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik. 1. infus 7%, btl @250ml 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46,200.00

12
NUTRISI

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

115

HARGA SATUAN DOI

13 - MATA
13.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK MATA 1. Amfoterisin 1. 2. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20,500.00

Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Genoint Genta 2. tts mata 0,3%, btl @5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3,960.00 24,000.00 3,000.00 4,150.00

3.

Oksitetrasiklin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1,470.00

4.

Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1. tts. mata 50 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41,500.00

5.

Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1. tts. mata 0,5%, btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86,000.00

6.

Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1. salep mata 3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Hervis Cend 32,000.00

13 12
MATA NUTRISI

7.

Ofloxacin 1. tts mata 3 mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Floxa Cend 20,500.00

116

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

13.2 ANTISEPTIK MATA DENGAN KORTIKOSTEROID 1. Kombinasi : a. b. c. Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin sulfat 5 mg Deksametason Na Fosfat 1,3 mg 1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol 2. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 3. salep mata, tube @3,5g 2. Kombinasi : a. b. c. Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin sulfat 3,5 mg Deksametason Na Fosfat 1 mg 1. tts. mata, btl. @5ml 3. Kombinasi : a. b. c. Polymyxin B Sulfate 1000 IU Neomycin sulfat 3,5 gr Dexamethason 1 mg 1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Polydex Cend 20,500.00 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7,400.00 2 strip/kasus 1 tube/kasus Cendo Xitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend Cend 7,675.00 7,700.00 10,500.00 18,400.00 24,800.00

13
4. Kombinasi : a. b. c. Polymyxin B Sulfate 0,714 mg Neomycin sulfat 5 mg Dexamethason 1,3 mg 1. tts mata, btl @ 5 ml 1 btl/kasus Neocortic Ferr 20,625.00

MATA

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 5. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kromolin Natrium 1. 6. tts. mata 2%, btl. @15ml 1 btl/kasus Convers Cend PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

117

HARGA SATUAN DOI

13,000.00

Kombinasi : a. b. c. Framisetin Sulfat 5 mg Gramicidine 0,05 mg Deksametason 0,5 mg 1. tts. mata, btl. @5ml 2. tts. mata, btl. @8ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Cendo Fradex Sofradex Cend Aven 15,000.00 24,000.00

7.

Kombinasi : a. b. Hidrokortison 5mg/ml Kloramfenikol 10mg/ml 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19,500.00

8.

Kombinasi : a. b. Hidrokortison 0.5% Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19,500.00

9.

Kombinasi : a. b. Tobramycine 3 mg Dexamethasone 1 mg 1. tts. mata 3mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Tobroson Cend 21,000.00

13

13.3 KORTIKOSTEROID MATA 1. Betametason 1. 2. tts. mata 0,6mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 1 strip/kasus Vosama Cend 16,000.00

MATA

Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 1 strip/kasus P Pred Cend 37,500.00

118

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

13.4 OBAT MIDRIATIKUM 1. Atropin Sulfat 1. 2. tts. mata 0,5%, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 13,500.00

Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18,000.00

3.

Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36,700.00

13.5 OBAT MIOTIKUM 1. Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18,800.00

13.6 PREPARAT ANTIGLAUKOMA 1. Asetazolamid 1. 2. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon Cend 1,800.00

Timolol 1. 2. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5% Prat Prat Cend 12,500.00 12,500.00 23,300.00

3.

Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1. 2. tts. mata 0,01%//tube, strip 5 tube @0,6ml tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 1 strip/15 hari 1 btl./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80,000.00 127,000.00

13
MATA

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 4. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost. 1. 5. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/bln Azopt Alco PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

119

HARGA SATUAN DOI

127,000.00

Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 1 btl./bln Travatan Alco 127,000.00

13.7 OBAT DEKONGESTAN, ANESTESI, ANTIINFLAMASI MATA 1 Tetrahidrozolin HCl 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin 2 Tetrakain HCl. 1. 3 tts. mata 0,5%, btl. @5ml 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 12,500.00 Glob Prat 6,000.00 6,600.00

Kombinasi : a b c Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg Oxymethazoline HCl 0,25% Vitamin A palmitat 1000 IU 1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Asthenof Cend 15,600.00

13.8 PELUMAS MATA 1 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin C.M.C. Prat Cend 9,000.00 10,600.00

13
MATA

120

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. b. Natrium Klorida 8,664mg Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17,250.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

13.9 PREPARAT MATA GOLONGAN LAIN

13
MATA

Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 1 btl/kasus EDTA Cend 41,125.00

Kombinasi : a. b. c. d. CaCl2 anhidrat 0,025 gr Na Tiosulfat 0,0025 gr KI 0,025 gr Thimerasol 0,1 mg 1. tts mata, btl @ 15 ml 1 btl/kasus Cendo Catarlent Cend 20,000.00

14
TELINGA & MULUT/TENGGOROKAN
1 1.

14 - TELINGA & MULUT/TENGGOROKAN


14.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK TELINGA Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1,200.00

14.2 ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID Kombinasi tiap ml : a. b. c. d. Polimiksina BSO4 10.000 IU Neomisina SO4 5 mg Lidokain HCl 40 mg Fludrokortison Asetat 1 mg 1. tts telinga, btl @ 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob 19,000.00

penggunaan tidak lebih dari 10 hari

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi tiap ml : a. b. c. d. Polimiksina BSO4 10.000 IU Neomisina SO4 5 mg Lidokain HCl 40 mg Fludrokortison Asetat 1 mg 2. tts telinga, btl @ 8 ml 14.3 ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml 1 btl/kasus Karbogliserin Aptk 1 btl/kasus Otopain Intr PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

121

HARGA SATUAN DOI

penggunaan tidak lebih dari 10 hari 28,700.00

14
TELINGA & MULUT/TENGGOROKAN

5,000.00

14.4 PREPARAT MULUT/TENGGOROKAN 1. Kombinasi : a. b. Dequalinium Cl 5 mg Tymol 2,5 mg 1. cairan 5 mg/ml, btl @ 10 ml 1 btl/kasus Efisol Liquid Nove 13,167.00

15 - KULIT
15.1 ANTIBIOTIK TOPIKAL 1 Natrium Fusidat 1. 2. salep 20mg/g, tube @5g krim 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson 2 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin Dava 31,790.00 Mola Mola Comb Pyri 7,315.00 7,315.00 7,500.00 7,590.00

15
KULIT

122

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Perak Sulfadiazin 2. krim 1%, tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas 3 Gentamisin Sulfate 1. krim 0.1%, tube @ 5 gr 1 tube/kasus Gentamicin Infa 1,950.00 2 tube/kasus Burnazin Dava 297,990.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

15.2 ANTIJAMUR & ANTIPARASIT TOPIKAL 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. b. Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% 1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3,800.00

Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3,000.00

Ketokonazol 1. 2. krim 2%, tube @5g krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Mycazol Ketokonazol Sporrex Zoloral Erli Kifa Temp Ikap 2,700.00 2,700.00 3,100.00 3,100.00

15.3 ANTIINFEKSI TOPIKAL & KORTIKOSTEROID 1 Kombinasi : a. b. Betamethasone valerate 0,1% Neomysin sulfat 0,5% 1. krim, tube @ 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Mytaderm Betason N Glob Kifa 5,600.00 6,500.00

15
KULIT

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi : a. b. Ekstrak Placenta 10 % Neomycin Sulfate 0,5 % 1. gel, tube @ 15 gr 3 Kombinasi : a. b. Hydrokortison asetat 25 mg chloramfenikol 20 mg 1. krim, tube @ 10 gr 4 Kombinasi : a. b. Neomycin Sulfate 5 mg Zn Bacitracin 500 IU 1. salep, tube @ 10 gr 15.4 KORTIKOSTEROID TOPIKAL 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g 2 tube/kasus Betametason Betametason Orsaderm Betason 2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g 1 tube/kasus Scanderma Kifa Phap Ifar Kifa Temp 1 tube/kasus Enbatic Erla 1 tube/kasus Chloramfecort Kifa 1 tube/kasus Neocenta Ifar PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

123

HARGA SATUAN DOI

8,300.00

10,500.00

5,390.00

1,900.00 1,924.00 2,150.00 5,500.00 2,500.00

15

Hidrokortison Asetat 1. 2. krim 1%, tube @5g krim 2,5%, tube @5g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Mari Ikap Infa 2,340.00 2,400.00 2,600.00

KULIT

124

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hidrokortison Asetat 2. krim 2,5%, tube @5g 2 tube/kasus Hydrocortison Nestacort 3 Desoksimetason 1. krim 0,25%, tube @10g 1 tube/kasus Denomix Dexocort Pyderma 2. 4 krim 0,25%, tube @15g 1 tube/kasus Inerson Comb Kifa Pyri Intr 10,000.00 10,800.00 10,800.00 15,000.00 Phap Ifar 2,700.00 2,800.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 1 tube/kasus Nerilon Intr 14,000.00

Triamcinolone Acetonide 1. krim 0,1%, tube @ 5 gr 1 tube/kasus Ketricin Orabase Ferr 27,500.00

15.5 KERATOLITIK 1 Urea 1. 2. krim 10%, tube @20g krim 10%, tube @40g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Moisderm Tupepe cream Intr Mdkn 8,000.00 16,115.00

15.6 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN KULIT 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. 2 larutan, btl @10ml 1 btl/kasus Albothyl Phar 25,000.00

15
KULIT

Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl @10ml Hidrogen Peroksida Aptk 2,600.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kalium Permanganat 1. 4 serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

125

HARGA SATUAN DOI

5,000.00

Povidon Iodida 1. 2. larutan 10%, btl @30ml larutan 10%, btl @60ml Povidon Iodine Septika Nufa Ikap 2,500.00 4,000.00

Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Rivanol 0,1% Mola Ikap 1,400.00 2,900.00

Etanol 70% 1. btl @100ml Alkohol Alkohol 70% Mola Nufa 2,625.00 2,700.00

15.7 KASA STERIL MENGANDUNG OBAT 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Sofra-Tulle Daryant-Tulle 2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10,000.00 10,000.00 5,000.00

15.8 OBAT KULIT LAIN 1 Bedak Salisil 1. 2 serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap 800.00

15
KULIT

Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4,000.00

126

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. b. Asam Salisilat 2% Belerang Endap 4% 1. salep, pot @30g 4 Permethrin 1. krim 5%, tube @10gr 2 tube/kasus Scabimite Gale 11,475.00 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari 4,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

16 - ANESTESI UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Dosis maintenance = 1mg/jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi dosis = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Kalb Prat Nove Phar 6,750.00 6,750.00 6,820.00 6,820.00

15
KULIT

16
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

Miloz Sedacum Dormicum Fortanest

Nove Dexa Roch Kalb

13,500.00 14,300.00 14,300.00 15,000.00

ANESTESI UMUM

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

127

HARGA SATUAN DOI

17 - ALERGI & SISTEM IMUN


17.1 ANTIHISTAMIN & ANTIALERGI 1 Deksametason 1 inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml 4 amp/hari Dexamethasone Deksametason 2 Difenhidramin 1. 3 inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phinev Epinefrine Phap Phap Ethi 800.00 1,750.00 2,280.00 Infa Phap 1,550.00 1,600.00

Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml

Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Chlorpheniramine Glob Mari 17.00 21.00

5.

Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. tab./kap. 10mg 1 tab/hari, maks 5 hari Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine 2. Sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Lorihis Ifar Infa Nula Graf Nove Erli 240.00 240.00 245.00 250.00 250.00 7,650.00

17
ALERGI & SISTEM IMUN

6.

Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg 1 tab/hari, maks 5 hari Cetirizine 10 Cetirizine Hexp Land 250.00 250.00

128

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg 1 tab/hari maks. 5 hari Cetirizine Cetirizine Cetirizine Incidal OD 2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Lerzin Cetirizine HCl 3 7. drop 10 mg/mL, btl @10 ml 1 btl/kasus Cetirizine Nove Kifa Infa Bayr Ifar Infa Infa 250.00 280.00 282.00 2,055.00 4,500.00 7,500.00 26,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Kombinasi : a. b. Deksklorfeniramin Maleat 2 mg Deksametason Micronised 0,5 mg 1. tab. Dexteem Plus Erli 220.00

17.2 VAKSIN, ANTISERUM, & IMUNOLOGIKAL 1. Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a. b. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2. Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 1 syringe/ kasus HyperHep B Dipa 1,320,000.00 2 amp/kasus Tetagam Dexa 175,000.00

17
ALERGI & SISTEM IMUN

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml 4 dosis/kasus Verorab Sano PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

129

HARGA SATUAN DOI

110,000.00

17.3 IMUNOSUPRESAN 1. Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1. kaps. lunak 25mg 5 mg/kg BB/ hari 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova 16,800.00

2. 2.

kaps. lunak 100mg

Sandimun Neoral

Nova

57,500.00

Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ 1. tab. 500mg Cellcept Roch 18,400.00

3.

Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1. 2. tab. 0,25mg tab. 0,50mg Certican Certican Nova Nova 15,750.00 31,000.00

17
ALERGI & SISTEM IMUN

4.

Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1. 2. kap. 0,5mg kap. 1mg Prograf Prograf Aste Aste 14,750.00 30,500.00

130

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5. Metotreksat 1. tab. 2,5 mg (sebagai garam Na) untuk imunosupresan Metotreksat Aptk 2,100.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

17
ALERGI & SISTEM IMUN

18- ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT


1. Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERINGATAN : pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Dosis anak usia< 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari . Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/ hari, maks 5-7 hari. Desferal Nova 112,000.00

18 ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT


2. Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Hati-hati penggunaannya pada pemakaian usia < 2 tahun. (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. 3. tab. 250mg Deferiprone Untuk terapi kelasi besi (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. tab. 500mg

10-30 mg/ kgBB/hari Exjade Nova 108,000.00

50-75 mg/kg/ BB/hari

Ferriprox FCT

Quam

25,300.00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 3. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Deferiprone Untuk terapi kelasi besi (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg/ BB/hari maks 1 btl/bln 4. Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 1. inj. 400mg, amp @ 4ml Sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin Ferriprox Quam PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

131

HARGA SATUAN DOI

2,600,000.00

82,500.00

18

5.

Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/ opioid 1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat 77,000.00

ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT

6.

Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar Kalsium >5,5 mEq/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa. 1. serb, sachet @5g 15-30 gr/ hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan. Kalitake Dipa 12,700.00

7.

Karbo Adsorben 1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266.00

132
18 ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT 19 LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Magnesium Sulfat 1. 9 serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1,251.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi 8,300.00

10

Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3,656.00

11

Neostigmine 1. inj. 0,5 mg/ml Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 12,500.00 13,345.00

19 - LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN


1 Albumin serum normal a. b. c. d. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 1. inj. 20%, 50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin 2. inj. 20%, 100ml Octalbin Albapure Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa 414,000.00 414,000.00 414,000.00 414,000.00 414,000.00 414,000.00 900,000.00 900,000.00 100 cc / hari 300 cc / minggu

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 1 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Albumin serum normal a. b. c. d. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 2. inj. 20%, 100ml Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 3. inj. 25%, 20 ml 100 cc / hari 300 cc / minggu Diberikan selama 24 jam Plasbumin 25 Dipa Graf Ikap Kifa Dipa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

133

HARGA SATUAN DOI

900,000.00 900,000.00 900,000.00 900,000.00 338,000.00

4. inj. 5%, 50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL 5. inj. 5%, 250ml

Plasbumin 5

Dipa

282,857.00

19 LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

972,000.00

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic 1. lar. infus 5%, btl @250ml Maks 2 ltr/kali tindakan Plasmanate Dipa 972,698.00

134

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kombinasi : infus per L a. b. c. d. e. 1. Na 140mEq K 4mEq Cl 109mEq Ca 3mEq Asetat 28mEq lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Asering Infusan Ring AS 4 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes 5 Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 6 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari Expafusin Kalb 80,000.00 Bbmi Fres Wida 52,250.00 52,250.00 52,250.00 Wida Fres Prom Bbmi Finu 51,700.00 51,800.00 51,800.00 52,000.00 52,000.00 Otsu Sanb 10,250.00 10,250.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

19 LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


NOMOR KELAS TERAPI 7 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari Tetraspan Bbmi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

135

HARGA SATUAN DOI

80,000.00

Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. inf. 4%, btl @500ml 4 btl / hr, maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 88,000.00 88,500.00

19

20 - LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi 1. 2 inj., amp @ 25ml Otsu Water Inj Otsu 1,680.00

LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN

Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8,000.00 8,200.00

Kombinasi: a. b. Sorbitol 13,40g Docusat Sodium 0,01g

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1. btl. 1 botol/ tindakan YAL Tpam 56,650.00

20 LAIN-LAIN

136

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1. btl @133ml 1 botol/ tindakan Fleet Enema Fosen 5 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal 1. tab. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775.00 Comb Prat 45,000.00 45,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN DOI

NOMOR KELAS TERAPI

20 LAIN-LAIN

Daftar Obat II:


Obat Khusus Untuk Penyakit Kanker

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

139

HARGA SATUAN

8 - ONKOLOGI
8.1 KEMOTERAPI SITOSTATIKA 1. Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1. 2. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 950,000.00

Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,NonHodgkin Limfoma, plerodesis 1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) Bleocin Kalb 365,000.00

3.

Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin 1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin Dipa Temp 385,100.00 385,100.00

4.

Doksorubisin 1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl

Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa

62,000.00 63,000.00 63,000.00 63,000.00 63,000.00 320,000.00 325,000.00 325,000.00 325,000.00 325,000.00

2.

serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @ 25 ml

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox

ONKOLOGI

140

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5. Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna 1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 100 mg/m/hr selama 3 -5 hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

NOMOR KELAS TERAPI

Posyd RTUS Etopul

Comb Nove

98,800.00 103,000.00

6.

Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks 1000 mg/ m2/hari selama seminggu Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil Kalb Comb Kalb Temp 24,500.00 34,600.00 34,600.00 34,600.00

1. 2.

inj. 250 mg/vial, vial @1ml inj. 500 mg/vial, vial @10ml

7.

Metotreksat Sediaan injeksi : a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Emthexate RTUS Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Comb Kalb 33,000.00 45,100.00 45,100.00 12 ribu mg/ m/hari

b.

8 ONKOLOGI

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI 8. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1. 2. tab.salut 50mg serb. inj. 200mg/vial, vial @1ml 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan 3. serb. inj. 500mg/vial, vial @1ml 750 mg/m2 Cyclovid Endoxan 4. serb.inj.1000mg/vial,vial @1ml 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan 9. Cisplatin 1. serb. inj. 10mg/vial infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/ hr 5 hari berturut-turut Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

141

HARGA SATUAN

4,000.00 109,000.00 109,000.00 256,200.00 256,200.00 320,000.00 320,000.00 320,000.00

Platosin RTUS Cisteen Cisplatin

Comb Kifa Kalb

32,000.00 32,000.00 33,000.00

2.

serb. inj. 50mg/vial

Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin

Comb Kifa Kalb Pfiz

153,000.00 153,000.00 158,000.00 158,000.00

8 ONKOLOGI

142

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10. Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 3000 mg/m2/ hr selama 3 hari berturutturut DBL Cytarabin Temp 500,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

NOMOR KELAS TERAPI

1.

serb. inj.1000 mg, vial @10ml

11.

Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan Vinblastine RTUS DBL Vinblastin Comb Temp 246,000.00 246,000.00

1.

serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @ 10 ml

12.

Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma 1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine

Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp

76,000.00 76,000.00 76,000.00 115,000.00 115,000.00 115,000.00

8 ONKOLOGI

2.

serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI 13. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Carboplatin 1. inj. 150mg/vial, vial @15ml PERESEPAN MAKSIMAL Tergantung AUC (Area Under the Curve) NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

143

HARGA SATUAN

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Kalb Temp Acta Comb Kalb Pfiz Temp

272,000.00 275,000.00 275,000.00 275,000.00 699,000.00 700,000.00 700,000.00 700,000.00 700,000.00

inj. 450mg/vial, vial @45ml

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatine

14.

Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml

Dosis kumulatif maks 750 mg/ m2

Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz

149,000.00 150,000.00 160,000.00 160,000.00 160,000.00 825,000.00 835,000.00 835,000.00 835,000.00

2.

serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml

Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

15.

Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml Mitomycin C Wida 690,000.00

ONKOLOGI

144

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 16. Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml PERESEPAN MAKSIMAL 175 mg/m2/ kali setiap 3 minggu NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

NOMOR KELAS TERAPI

Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax

Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr

451,000.00 451,000.00 495,000.00 495,000.00 1,500,000.00 1,500,000.00 2,100,000.00 4,600.00.00

2.

inj. 100mg/vial, vial @16,67ml

Sindaxel Paxus

3. 4. 17.

inj 150mg/vial, vial @25ml inj. 300mg/vial, vial @50ml

Anzatax Ebetaxel

Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/ hr selama 2 minggu Xeloda Roch 31,680.00

1. 18.

tab. 500mg

Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia 1. tab. 500mg 40 mg/kgBB/ hari selama 30 hari

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

6,250.00 6,250.00

8
19 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial 5000 mg/ m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna

ONKOLOGI

Holoxan

Tmin

1,345,000.00

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI 20. SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat 1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml Untuk kombinasi : 75mg/ m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100mg/ m2 setiap 3 minggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

145

HARGA SATUAN

Decetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo

Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa

1,100,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 3,800,000.00 4,000,000.00 4,000,000.00 4,000,000.00

2.

inj. 80mg/vial, vial @2ml

21.

Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml 1000 mg/m2/ minggu Gemtavis Gemzar Cytogem 200 Gemcitabine HCl 2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml Gemtavis Gemzar Cytogem 1000 Abingem Acta Elly Ferr Sanb Acta Elly Ferr Kifa 410,000.00 412,500.00 412,500.00 412,500.00 2,000,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00

8 ONKOLOGI

146

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22. Vinorelbine Untuk : a. b. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara 1. inj. 10mg, vial 23. Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 1. inj. 50mg, vial 12 x pemberian Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin 2. inj. 100mg, vial Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin 24. Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna 1. 2. 25. inj. 40mg/2ml, amp @2ml inj. 100mg/5ml, amp @5ml Campto Campto Pfiz Pfiz 705,885.00 1,640,375.00 Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano 1,500,000.00 1,500,000.00 1,500,000.00 1,500,000.00 3,000,000.00 3,000,000.00 3,000,000.00 Navelbine Tmin 1,270,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

NOMOR KELAS TERAPI

Daunorubicin Untuk leukemia akut 1. inj. 20mg, vial Daunocin Nove 330,000.00

8 ONKOLOGI

26.

Melphalan Untuk multiple myeloma 1. tab. 2mg Alkeran Glax 12,210.00

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

147

HARGA SATUAN

8.2 KEMOTERAPI HORMONAL 1. Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1. 2. tab. 1mg 30 tab/ bln Arimidex Asca 41,180.00

Bicalutamide a. b. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 1. tab. 50mg Casodex Asca 59,500.00 30 tab./bln

3.

Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 1. tab. 25 mg 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42,600.00

4.

Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 1. tab. 2,5mg 30 tab/ bln Femara Nova 42,000.00

5.

Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88mg, vial Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus Tapros 1,88 Take 750,000.00

2.

inj.3,75mg/vial a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus 1 vial/bln Endrolin Tapros Kalb Take 810,000.00 1,105,000.00

ONKOLOGI

148

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5. Leuprorelin Acetate 3. inj 11.25 mg/vial a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk kanker prostat 6 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. 7 tab. 20mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamofen Kalb 2,100.00 Tapros 3M Take 2,950,000.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

NOMOR KELAS TERAPI

Goserelin Acetate 1. inj. 3.6mg/vial a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus 1vial /3 bln Zoladex Asca 2,950,000.00 1 vial/bln. Zoladex Asca 1,107,000.00

2.

inj. 10.8 mg/vial Untuk kanker prostat

Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 1. tab 500 mg 30 tab/bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 33,500.00

8 ONKOLOGI

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

149

HARGA SATUAN

8.3 TERAPI TARGET UNTUK KANKER 1. Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. 1. 2. inj. 100mg/4ml, vial @4ml 12 x pemberian Avastin Roch 4,803,967.00

Cetuximab Hanya untuk : a. b. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 1. inj 100 mg/vial, vial @20ml 12 x pemberian Erbitux Merc 3,650,000.00

3.

Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. b. c. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 1. tab. 100mg 120 tab/bln Glivec Nova 211,000.00

4.

Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 8x pemberian Herceptin Roch 19,608,034.00

8 ONKOLOGI

150

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5. Rituximab Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 1. 2. 6. inj. 100mg/10ml, vial @10ml inj. 500mg/50ml, vial @50ml 8x pemberian Mabthera Mabthera Roch Roch 3,164,805.00 15,824,026.00 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

NOMOR KELAS TERAPI

Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil philadelphia chromosom positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap tinib 1. tab 200mg 120 tab/bln Tasigna Nova 380,875.00

7.

Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. 1. tab. salut 250mg Tykerb Gski 74,000.00

8.

Gefitinib hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif. 1. tab. 250 mg 30 tab/bln Iressa Asca 382,200.00

8.4 PERAWATAN SUPORTIF 1. Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a. b. hiperkalsemia akibat keganasan metastase tulang 1. inj. 300 mg/5 ml, amp @ 5 ml Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

8 ONKOLOGI

Actabone Bonefos

Acta Bayr

125,400.00 125,400.00

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Zoledronat Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 3 Asam Ibandronat Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 4 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. 1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine 5 Eritropoetin-Alfa a. b. c. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. inj 2000 IU, pfs @0,5ml Epotrex-NP Eprex 2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 3000 Nove John Kalb 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu Comb Ferr Kalb Temp 1 vial/bln Bondronat Roch 1 vial/bln Zometa Nova PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

151

HARGA SATUAN

2,550,000.00

2,500,000.00

220,000.00 220,000.00 220,000.00 220,000.00

8 ONKOLOGI

168,000.00 197,500.00 173,000.00

152

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Eritropoetin- Beta a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

NOMOR KELAS TERAPI

b. c.

Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml Recormon Roch 170,000.00

Lenograstim a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml Granocyte Aven 550,000.00 1 vial/hari selama 5 hari

b.

Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1. inj. 0.3mg/0.5ml, pfs @ 0,5ml Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 550,000.00 550,000.00 550,000.00 1 vial/hari selama 5 hari

b.

8 ONKOLOGI

3. SINGKATAN NAMA PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

153

Singkatan Nama Pabrik


A
1 2 3 4 5 6 7 8 Abbt Acta Alco Asca Aste Aven Apex Aptk = Abbott Indonesia = Actavis Indonesia = Alcon Pharmaceutical = AstraZeneca = Astellas Pharma Indonesia = Aventis Pharma = Apex Pharma = Apotik

D E F

16 17 18 19 20 21 22 23

Dank Dava Dexa Dipa Elly Erla Erli Ethi

= = = = = = = =

Dankos Laboratories Darya Varia Dexa Medica Dipa Pharmalab Intersains Parazelsus Divisi Eli Lilly Erela Erlimplex Ethica Industri Farmasi

B C

Bayr

= Bayer Indonesia = B Braun Medical Indonesia = Bernofarm = Boehringer Ingelheim

10 Bbmi 11 Bern 12 Boeh

24 Ferr 25 Finu 26 Fres 27 Futa

= Ferron Par Pharmaceuticals = Finusolprima Farma Internasional = Fresenius Kabi = Futamed Pharmaceutical

13 Cend 14 Comb 15 Cors

= Cendo Pharmaceutical Industries = Combiphar = Corsa Industries

154

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

3. SINGKATAN NAMA PABRIK

28 29 30 31 32 33

Gale Glax Glob Graf Guar Gski

= = = = = =

Galenium Pharmasia Glaxo Wellcome Indonesia Global Multi Pharmalab Graha Farma Guardian Pharmatama Smith Kline Beecham

L M

42 Land 43 Lani 44 Luca

= Landson = Laniros Dian Pharma = Lucas Djaja

H I J K

34 Hexp

= Hexpharm Jaya

45 46 47 48 49 50

Mari Mbfa Mdkn Meij Merc Mers

35 Ifar 36 Ikap 37 Infa 38 Intr 39 John

= Ifars Pharmaceutical Laboratories = Ikapharmindo Putramas = Indofarma = Interbat = Johnson & Johnson

51 Mola 52 Muti 53 Mefa

Marin Liza Mahakam Beta Farma Medikon Prima Laboratories Meiji Indonesia Merck Indonesia Mersifarma Tirmaku Mercusana = Molex Ayus Pharmaceuticals = Mutifa Pharmaceuticals = Metiska Farma = Natural Hilife = Nicholas Laboratories Indonesia = Novartis Indonesia = Novell Pharmaceutical Lab. = Novo Nordisk Indonesia = Nufarindo Pharmaceutical Lab. = Nulab Pharmaceuticals

= = = = = =

54 Nhil 55 Nich 56 57 58 59 Nova Nove Novo Nufa

40 Kalb 41 Kifa

= Kalbe Farma = Kimia Farma (Persero)

60 Nula

3. SINGKATAN NAMA PABRIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

155

O P

61 Otsu 62 Otto

= Otsuka Indonesia = Otto Pharmaceutical Industries

63 64 65 66 67

Pfiz Phap Phar Phyt Ppin

= = = = = = = = =

68 Prat 69 Prom 70 Pyri 71 Prms

Pfizer Indonesia Phapros Pharos Indonesia Phyto Kemo Agung Perusahaan Perdagangan Indonesia Pratapa Nirmala Promed Raharjo Farmasi Industri Pyridam Farma Promosindo Medika

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Sanb Sand Sano Sche Serv Soho Take Tana Temp Tmin Tpam

= = = = = = = = = = =

Sanbe Farma Sandoz Indonesia Sanofi Aventis Indonesia Schering Plough Indonesia Servier Indonesia Soho Industri Pharmasi Takeda Indonesia Tanabe Indonesia Tempo Rx Farma Transfarma Medica Indah Tripatria Andalan Medika

T W Y

86 Wida

= Widatra Bhakti

Q R

72 Quam

= Quamed

87 Yari

= Yarindo Farmatama

73 Rama 74 Roch

= Rama Emerald Multi Sukses = Roche Indonesia

4. SINGKATAN ISTILAH

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

157

Singkatan Istilah
amp btl ih inj kaps ktk ktg lar lar rektal lar infus Pfs serb serb inj serb inj i.v sir sir kering = = = = = = = = = = = = = = = = ampul botol inhalasi injeksi kapsul kotak kantong larutan larutan rektal larutan infus Prefilled Syringe serbuk serbuk injeksi serbuk injeksi intra vena sirup sirup kering supp susp tab tab kunyah tab salut tab salut enterik tab. scored tab sublingual tab vagina tts tts hidung tts mata tts telinga HNA PPN = = = = = = = = = = = = = = = suppositoria suspensi tablet tablet kunyah tablet salut tablet salut enterik tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual tablet vagina tetes tetes hidung tetes mata tetes telinga Harga Netto Apotik Pajak Pertambahan Nilai

5. INDEKS KELAS THERAPI

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

159

Indeks Kelas Therapi


KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 KELAS TERAPI HAL KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 2.6 2.7 3 6 7 8 10 11 11 12 14 14 17 18 20 21 4 4.1 4.2 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 3 3.1 3.2 3.3 3.4 KELAS TERAPI HAL SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERASI REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI ANTISPASMODIK ANTIDIARE LAKSATIF & PENCAHAR HEPATOPROTEKTOR PREPARAT ANOREKTAL ANTIEMETIK SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK OBAT JANTUNG OBAT ANTIANGINA ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR BETA BLOKER ANTAGONIS KALSIUM 3 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN DIURETIK VASOKONSTRIKTOR ANTIHIPERLIPIDEMIA HEMOSTATIK ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK) SISTEM PERNAPASAN PREPARAT ANTIASMA & PPOK OBAT BATUK & PILEK DEKONGESTAN NASAL & PREPARAT NASAL LAIN OBAT SISTEM PERNAPASAN GOLONGAN LAIN SISTEM SARAF PUSAT ANSIOLITIK ANTIDEPRESAN 23 24 25 26 27 28 30 33 33 39 46 46 46 46 47

160

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

5. INDEKS KELAS THERAPI

KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1

KELAS TERAPI

HAL

KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 6.2 6.3 7

KELAS TERAPI

HAL

ANTIPSIKOTIK ANTIKONVULSAN OBAT SSP GOLONGAN LAIN DAN OBAT ADHD ANTIPARKINSON ANTIVERTIGO ANALGETIK NARKOTIK ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) OBAT UNTUK NYERI NEUROPATIK ANTIMIGRAIN NOOTROPIK & NEUROTONIK/ NEUROTROPIK SISTEM MUSKULOSKELETAL OBAT HIPERURISEMIA & GOUT RELAKSAN OTOT OBAT GANGGUAN NEUROMUSKULAR OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL HORMON ESTROGEN & PROGESTERON SERTA PREPARAT SINTETIKNYA

49 52 53 54 55 55 57 61 64 64 65 66 66 67 68 68 68 68

HORMON KORTIKOSTEROID HORMON-HORMON TROPIK & PREPARAT SINTETIKNYA ANTIINFEKSI (SISTEMIK) AMINOGLIKOSIDA SEFALOSPORIN PENISILIN/BETA LAKTAM BETA LAKTAM GOLONGAN LAIN KLORAMFENIKOL MAKROLIDA KUINOLON TETRASIKLIN ANTIBAKTERI KOMBINASI ANTIBIOTIK GOLONGAN LAIN ANTITUBERKULOSIS ANTILEPRA ANTIJAMUR ANTIVIRUS ANTELMINTIK ANTIMALARIA

69 70 70 70 71 73 76 75 77 79 80 81 82 83 85 85 86 89 89

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16

5. INDEKS KELAS THERAPI

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

161

KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 7.17 8 8.1 8.2 8.3 8.4 9 9.1 9.2 9.3 9.4 10 10.1 10.2 10.3 10.4 11 11.1 ANTIAMUBA ONKOLOGI

KELAS TERAPI

HAL

KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 12 12.1 12.2 13 13.1 13.2 VITAMIN C

KELAS TERAPI

HAL

90 139 139 147 149 150 91 91 91 92 92 93 93 95 98 98 99 99

101 102 103 105 107 108 108 111 115 115 116 117 118 118 118 119 119 120

KALSIUM/ DENGAN VITAMIN VITAMIN & MINERAL (PEDIATRI) VITAMIN & MINERAL (UNTUK KEHAMILAN & NIFAS) ANTI ANEMIA NUTRISI PRODUK NUTRISI PARENTERAL ELEKTROLIT MATA ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK MATA ANTISEPTIK MATA DENGAN KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID MATA OBAT MIDRIATIKUM OBAT MIOTIKUM PREPARAT ANTIGLAUKOMA OBAT DEKONGESTAN, ANESTESI, ANTIINFLAMASI MATA PELUMAS MATA PREPARAT MATA GOLONGAN LAIN

KEMOTERAPI SITOTOKSIK KEMOTERAPI HORMONAL TERAPI TARGET UNTUK KANKER PERAWATAN SUPORTIF SISTEM KEMIH & KELAMIN PREPARAT UNTUK MASALAH VAGINA ANTISEPTIK SALURAN KEMIH OBAT YANG BEKERJA PADA UTERUS OBAT UNTUK PENYAKIT SALURAN KEMIH & PROSTAT SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK PREPARAT INSULIN OBAT ANTIDIABETES HORMON TIROID OBAT ANTI TIROID VITAMIN & MINERAL VITAMIN B KOMPLEKS / DENGAN VITAMIN C

13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9

162

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

5. INDEKS KELAS THERAPI

KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 14 14.1 14.2 14.3 14.4 15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

KELAS TERAPI

HAL

KODE KELAS/ SUBKELAS TERAPI 15.6 15.7 15.8 16

KELAS TERAPI

HAL

TELINGA & MULUT/TENGGOROKAN ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK TELINGA ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID PREPARAT TELINGA GOLONGAN LAIN PREPARAT MULUT/TENGGOROKAN KULIT ANTIBIOTIK TOPIKAL ANTIJAMUR & ANTIPARASIT TOPIKAL ANTIINFEKSI TOPIKAL & KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID TOPIKAL KERATOLITIK

120 120 120 121 121 121 121 122 122

ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN KULIT KASA STERIL MENGANDUNG OBAT OBAT KULIT LAIN ANESTESI UMUM ALERGI & SISTEM IMUN ANTIHISTAMIN & ANTIALERGI VAKSIN, ANTISERUM, & IMUNOLOGIKAL IMUNOSUPRESAN ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN LAIN-LAIN

124 125 125 126 127 127 128 129 130 132 135

17 17.1 17.2 17.3 18 19

123 124 20

6. INDEKS NAMA GENERIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

163

Indeks Nama Generik


NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 NAMA GENERIK Acarbose Activated Attapulgit Adefovir dipivoxil Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin serum normal Allopurinol Allylestrenol Alprazolam Alteplase Ambroxol HCl Amfoterisin Amikasin sulfat Amilorid HCl Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Besylat Amlodipin Maleat Amoksisilin Anhidrat Amoksisilin, Asam Klavulanat Ampisilin Ampisillin, Sulbactam Anastrozole Antasida DOEN I Antasida DOEN II Antifungi DOEN Antihemoroid DOEN Antimalaria DOEN Artemether Artemether, Lumefantrine Asam Amino Esensial & Non Esensial KLS TERAPI 10.2 1.4 7.14 20 20 7.15 19 5.1 6.1 4.1 2.12 3.2 13.1 7.1 2.8 3.1 2.1 4.2 2.5 2.5 7.3 7.3 7.3 7.3 8.2 1.1 1.1 15.2 1.7 7.16 7.16 7.16 12.2 HAL 97 9 87 135 135 89 132; 133 66 69 47 31 40 115 71 25 33 15 47 21 22 73 74 74 75 147 3 3 122 11 89 90 90 114 NO 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 NAMA GENERIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Folat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Valproat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asiklovir Asparaginase Atenolol Atorvastatin Ca Atracurium Besylate Atropin Sulfat Atropin Sulfat Azithromycin Bedak Salisil Benzatin Penisilin Beractant Beraprost Sodium Betahistine dihidroklorida Betahistine mesilat Betametason Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bismuth Subsalisilat Bisoprolol Bisoprolol Bleomisin KLS TERAPI 2.1;2.12 11.2 11.5 8.4 4.9 9.2 2.11 4.4 8.4 13.6 13.1 7.14 8.1 2.4 2.10 5.2 13.4 1.3 7.6 15.8 7.3 3.4 2.7 4.7 4.7 13.3; 15.4 8.3 8.2 1.5 1.4 2.1 2.4 8.1 HAL 17; 30 101 105 151 59 91 29 53 151 118 115 86 139 20 28 67 118 7 78 125 75 46 25 55 55 117; 123 149 147 10 8 15 21 147

164

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

6. INDEKS NAMA GENERIK

NO 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103

NAMA GENERIK Brinzolamide Bromheksin HCl Bromheksin, Difenhidramine, Paracetamol Bromocriptine Budesonide Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) Calcitriol Calcium Polystyrene Sulfonat Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carvedilol Cefazolin Cefixime Ceftazidime Cefuroxime axetil Cephalexin Cetirizine HCl Cetuximab Cilostazol Cinnarizine Cisplatin Citarabin Citicoline Clarithromycin Clinidium Bromida, Chlorodiazepoxide Clopidogrel Clozapine Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) Dabigatran Etexilate Dakarbazin Daunorubicin Deferasiroks Deferiprone Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Dekstrometorfan HBr

KLS TERAPI 13.6 3.2 3.2 6.3 3.1 3.1 11.3 18 2.6 8.1 8.1 2.1 7.2 7.2 7.2 7.2 7.2 17.1 8.3 2.12 4.12 8.1 8.1 4.13 7.6 1.3 2.12 4.3 1.6 2.12 8.1 8.1 18 18 18 6.2; 17.1 3.2

HAL 119 40 41 70 36 37 102 131 24 144 143 15 72 73 72 72 73 128 149 30 65 141 142 65 79 8 31 50 11 33 139 146 130 130 130 69; 127 39

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI 14.4 15.4 3.2 4.4 7.15 17.1 3.2 3.2 15.4 2.1 4.10 2.5 2.2 1.8 13.9 8.4 2.1 8.1 7.8 8.1 1.8 2.1 2.7; 9.4 9.4 3.1 2.12 5.2 2.1; 17.1 8.1 4.12 4.12 7.6 8.4 8.4 15.6

HAL 121 124 44 52 89 127 41 41 124 15 61 22 17 12 120 150 16 145 81 139 14 16 25; 93 93 33 32 67 14; 127 143 65 64 77 152 151 125

104 Dequalinium Cl, Tymol 105 Desoksimetason 106 Dextrometorphan HBr, Triprolidin HCl, Pseudoefedrin HCl 107 Diazepam 108 Dietilkarbamazin 109 Difenhidramin 110 Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Menthol, Alkohol. 111 Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat, Menthol 112 Diflukortolon Valerat 113 Digoksin 114 Diklofenak Natrium 115 Diltiazem 116 Diltiazem HCl. 117 Dimenhidrinat 118 Dinatrium Edetat 119 Disodium Clodronate Tetrahydrate 120 Dobutamin HCl 121 Docetaxel 122 Doksisiklin 123 Doksorubisin 124 Domperidon 125 Dopamin Hidroklorida 126 Doxasozin Mesylate 127 Dutasteride 128 Efedrin 129 Enoxaparine Sodium 130 Eperisone Hcl 131 Epinefrin (Adrenalin) 132 Epirubicin 133 Ergotamin (tartrat), Belladona alkaloid, Phenobarbital 134 Ergotamin (tartrat), Caffeine 135 Eritromisin 136 Eritropoetin- Beta 137 Eritropoetin-Alfa 138 Etakridin (Rivanol)

6. INDEKS NAMA GENERIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

165

NO 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176

NAMA GENERIK Etambutol Hidroklorid Etanol 70% Etinilestradiol Etinilestradiol, Norgestrel Etoposid Everolimus Exemestan Faktor VIII (Konsentrat) Famotidine Fenitoin Na. Fenobarbital Fenofibrate Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoterol HBr Fentanil Filgrastim Fitomenadion (vitamin K) Flavoksat Hidroklorida Fluconazol Flufenazin Flunarizine Fluorourasil Fluoxetine HCl Fluticasone Furoate Fluticasone Propionate Fondaparinux Framisetin Sulfat Furosemid Fursultiamin HCl,glukosa Fursultiamin HCl,Vitamin B6, B12 Gabapentin Garam Oralit II Gefitinib Gemcitabine Gemfibrosil Gentamisin Gentamisin Sulfate Glibenklamid

KLS TERAPI 7.11 15.6 6.1 6.1 8.1 17.3 8.2 2.11 1.1 4.4 4.4 2.10 7.3 3.1 4.8 8.4 2.11 9.2 7.13 4.3 4.12 8.1 4.2 3.3 3.1 2.12 15.7 2.8 11.1 11.1 4.11 1.4 8.3 8.1 2.10 7.1; 13.1 15.1 10.2

HAL 83 125 68 69 140 129 147 29 4 52 53 28 75 37 56 152 29 92 86 51 64 140 48 46 37 33 125 25 99 101 64 9 150 145 28 70; 115 122 95

NO 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214

NAMA GENERIK Gliclazide Glikuidon Glimepiride Glipizide Gliseril Guaiakolat Gliseril Trinitrat Glucosamin Glukosa Goserelin Acetate Goserelin Acetate Griseofulvin : Micronized Haloperidol Heparin Natrium Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hidrogen Peroksida Hidroklorotiazid (HCT) Hidrokortison Asetat Hidroksi Urea Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Hiosin -N Butil Bromid Hiosina N Butilbromida, Parasetamol Homatropin Hidrobromid Ibuprofen Ifosfamide Imatinib Mesylat Imidapril Imipramina HCl Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Indacaterol Insulin Ipratropium Bromida Ipratropium bromida, Salbutamol Irbesartan Irinotecan HCl Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid Dinitrat K.L. Aspartate

KLS TERAPI 10.2 10.2 10.2 10.2 3.2 2.2 5.4 12.2 8.2 8.2 7.13 4.3 2.12 17.2 15.6 2.8 15.4 8.1 19 1.3 1.3 13.4 4.9 8.1 8.3 2.3 4.2 17.2 3.1 10.1 3.1 3.1 2.6 8.1 9.3 7.11 2.2 12.2

HAL 95 96 96 95 40 18 68 111 148 148 85 49 32 128 124 26 123 144 134 7 7 118 57 144 149 20 48 128 39 93 38 35 23 146 92 83 18 111

166

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

6. INDEKS NAMA GENERIK

NO 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245

NAMA GENERIK

KLS TERAPI 4.10 12.2 15.6 20 8.4 18 11.3 11.3 1.4 2.3 4.4; 4.11 2.11 10.4 18 14.3 7.13; 15.2 4.10 4.9 7.6 4.1 4.5 2.7 7.5 14.1 17.1 1.8; 4.3 3.2 19 19 19 11.3 13.9 11.4 11.4

HAL 63 111 125 136 151 132 102 102 8 18 53; 64 30 98 131 121 85; 122 62 61 78 47 53 24 76 120 127 12; 49 40 135 134 134 103 120 105 105

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI 17.1 15.3 11.5

HAL 128 123 106

Kalium Diklofenak Kalium Klorida Kalium Permanganat Kalsium Asetat Kalsium Folinat Kalsium Glukonat Kalsium Karbonat Kalsium Laktat Kaolin Pektin Kaptopril Karbamazepin Karbazokrom Natrium Sulfonat Karbimazol Karbo Adsorben Karbogliserin Ketokonazol Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Klindamisin Klobazam Klomipramin Klonidin HCl Kloramfenikol Kloramfenikol Klorfeniramin Klorpromazin Kodein (HCl/Fosfat) Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 Koloid HES BM 130.000 Koloid HES BM 40.000 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate, Cholecalciferol 246 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI, Thimerasol 247 Komb : Curcuma 95%, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D3, lysin HCl, Nicotinamid, D-panthotenat 248 Komb : Curcuminoid, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12

249 Komb : Deksklorfeniramin Maleat, Deksametason Micronised 250 Komb : Ekstrak Placenta, Neomycin Sulfate 251 Komb : Fe Fumarat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D3, Vit A, Vit E 30 mg, Copper, Nicotinamide, Ca Phospat, K Jodida, Ca Panthotenate, Mangan, Zinc, Asam Folat 252 Komb : Fenolftalein, Liq Parafin, Gliserin 253 Komb : Framisetin Sulfat, Gramicidine, Deksametason 254 Komb : Hidrokortison, Kloramfenikol 255 Komb : Hydrokortison asetat, chloramfenikol 256 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline HCl, Vitamin A palmitat 257 Komb : Metionin, Kolin Tartrat, Vit. B1, Vit B2, Nikotinamida,Vit. B6, Pantotenat, Biotin, Asam Folat, Vit B12, Vit E 258 Komb : Na, K, Cl, Ca, Asetat 259 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida 260 Komb : Neomycin Sulfate, Zn Bacitracin 261 Komb : Polimiksina BSO4, Neomisina SO4, Lidokain HCl, Fludrokortison Asetat 262 Komb : Polimiksina Sulfat, Neomisin sulfat, Deksametason Na Fosfat 263 Komb : Sorbitol, Docusat Sodium 264 Komb : Tobramycine, Dexamethasone 265 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2 , Vit B6 , Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite, L-lysine HCl 266 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Vit D, D-panthotenol, Lisin HCl, Asam folat, DHA powder 267 Komb :Fe fumarat, Mg sulfonate, Copper sulphonate, Vit C, Folic acid, Vit B12, intrinsic factor

1.5 13.2 13.2 15.3 13.7 1.6 19 13.8 15.3 14.2 13.2 20 13.2 11.4

10 117 117 123 119 11 134 120 123 120 116 135 117 104

11.4 11.6

104 107

6. INDEKS NAMA GENERIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

167

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI 11.1 12.1 12.1

HAL 101 109 109

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI 1.2

HAL 6

268 Komb :Niacinamid, Ca Pantothenat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12 , Vit C 269 Komb larutan infus : Asam Amino Essensial, Histidin 270 Komb larutan infus : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Na.Cl (tidak ada tirosin) 271 Komb larutan infus : Asam Amino, Sorbitol 272 Komb larutan infus : Dextrosa, Natrium Klorida 273 Komb larutan infus : Fruktosa, Glukosa, Xylitol 274 Komb larutan infus : Glukosa, Natrium Klorida 275 Komb larutan infus : Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat, Sorbitol 276 Komb larutan infus : NaCl, KCl, Na Laktat, Dekstrosa Anhidrat 277 Komb larutan infus :Asam Amino, Nitrogen, Na, Asetat 278 Komb larutan infus :asam Amino, xylitol, vitamin, mineral 279 Komb larutan nutrisi : Asam Amino, D-Sorbitol, Asam Askorbat (Vitamin C), Inositol, Nikotinamida (Niasinamida), Piridoksin HCl (Vitamin B6), Riboflavin, Natrium, MineralFosfat, Rutosid (Rutin) 280 Komb larutan nutrisi : Asam Amino, Glukosa & elektrolit 281 Komb larutan nutrisi : Glukosa, Elektrolit, Zn 282 Komb Larutan Nutrisi DOEN : Glukosa, Natrium Klorida 283 Komb Na lauryl sulphate, Sorbic acid, Na citrate, PEG, Sorbitol 284 Komb per 6 tetes (0,3 ml) :a. Vit A palmitat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit D2, Nikotinamide, Ca Pantothenate

12.1 12.2 12.1 12.2 12.1 12.2 12.1 12.1 12.1

110 113 109 114 110 113 110 109 108

12.1 12.1 12.2 1.5 11.4

111 111 114 10 104

285 Komb. : Tyndallized lyophilisate lactobacillus acidophilus, dectrose, vegetable cream powder, milk calcium, bubuk aroma strawery, bubuk perasa strawberry, niacin, Zn oxide, Thiamine HCl, riboflavin, pyridoxine HCl, sucrose, stevioside, ascorbic acid 286 Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl,Cetrimide 287 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol. Phenylpropanolamin 288 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol. Succus liq., Pseudoefedrin 289 Komb. : Paracetamol, CTM, Phenylephrine, Dextrometorphan HBr 290 Komb. : Paracetamol, Dextrometorphan HBr, CTM, Gliseril Guaiakolat, Phenylpropanolamin HCl 291 Komb. : Paracetamol, Dextrometorphan HBr, CTM, Gliseril Guaiakolat, Phenylpropanolamin HCl, Ammonium Chlorida 292 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr, Guaiafenesin. 293 Komb. : Pyrathiazine chlorotheophyllinate, Pyridoxine HCL (Vit B6) 294 Komb. Paracetamol, CTM, Phenylpropanolamin HCl, Dextrometorphan HBr. 295 Komb. Spironolakton, Thiabutazide 296 Komb: Fe, Folic acid, Mg, Vit A, Copper, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12

1.7 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

12 42 42 44 43 43

3.2

42

1.8 3.2 2.8 11.6

14 45 26 107

168

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

6. INDEKS NAMA GENERIK

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI 11.5

HAL 107

NO 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362

NAMA GENERIK Low Molecular Weight Iron Dextran Low Molecule Iron (III) Sucrose Lugol Magnesium Sulfat Manitol Maprotilin HCl Mebendazol Mecobalamin Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Meloxicam Melphalan Meropenem Mesalazine Mesna Metamizol Na, extr. Belladonna, Papaverin HCl Metampiron Metampiron, Vit B1, Vit B6, Vit B12 Metformin Methylphenidate HCl Metil Prednisolon Metildopa Metilergometrin Metilselulosa Metoklopramid Metotreksat Metotreksat Metronidazol Metronidazol Metronidazol, Nystatin Micafungin Sodium Midazolam Mikonazol Mitomicin C Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Moksifloksasin Morfin Mycophenolate Morfetil

KLS TERAPI 11.6 11.6 10.3 9.3 2.8 4.2 7.15 4.13 6.1 8.2 4.10 8.1 7.4 1.2 18 1.3 4.9 4.9 10.2 4.5 6.2 2.7 9.3 13.8 1.8 17.3 8.1 9.1 7.17 9.1 7.13 16 15.2 8.1 19 13.1 4.8 17.3

HAL 108 108 98 92 26 48 89 65 68 148 62 146 76 6 131 8 57 58 97 54 69 24 92 119 12 130 140 91 90 91 86 126 122 143 135 115 55 129

297 Komb: Vit A, Vit D, Vit C, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Niacinamide, Ca Panthothenate, Folic Acid, Ferrous Fumerate, Ca Lactate, Copper, Iodium, Fluoride 298 Komb:a. Asam Salisilat 2%,b. Belerang Endap 4% 299 Komb:a. Betamethasone valerate, Neomysin sulfat 300 Komb:Ca Carbonate, Vit D3, Mg Oxide, Boron Citrate, Zn Sulfate Monohydrate, Cupric sulfate, Chromium picolinate, Folic Acid, Vit B6, Vit B12, Vit B12, Silica 301 Komb:Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C, Vit D3 302 Kombinasi larutan infus : NaCl, KCl, Na Laktat, Dekstrosa anhidrat 303 Kotrimoksazol Forte 304 Kotrimoksazol (Pediatrik) 305 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) 306 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 307 Kromolin Natrium 308 Kuinin 309 Lamivudin 310 Lansoprazol 311 Lapatinib Ditosylate 312 Latanoprost 313 Lenograstim 314 Letrozol 315 Leuprorelin Acetate 316 Levertran 317 Levodopa, Carbidopa, Entecapone 318 Levodopa. Benzerasid 319 Levofloxacin 320 Lincomycin HCL 321 Lisinopril 322 Loperamide 323 Loratadine 324 Lorazepam

15.8 15.3 11.3

126 122 103

11.3 12.2 7.9 7.9 7.9 7.9 13.2 7.16 7.14 1.1 8.3 13.6 8.4 8.2 8.2 15.8 4.6 4.6 7.7 7.8 2.3 1.4 17.1 4.1

102 113 82 81 82 81 117 90 87 5 150 118 152 147 147 125 54 54 80 81 19 9 127 47

6. INDEKS NAMA GENERIK

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

169

NO 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400

NAMA GENERIK N-acetylcysteine Nadroparine Calcium Nalokson HCl Natamicin Natrium Bikarbonat Natrium Fusidat Natrium Klorida Natrium Phospat Natrium Tiosulfat Natrium Tiroksin Natrium Valproat Neostigmine Nifedipin Nikardipin Hidroklorida Nilotinib Nimodipine Nistatin Norepinepherine Noretisteron Nutrisi Lipid MCT/LCT Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Ofloksasin Ofloxacin Oksimetazolin Hidroklorid Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin HCl Oksitosin Olanzapine Olmesartan Omeprazole Ondansetron Oxaliplatine Paclitaxel Pankuronium Pantoprazole Paracetamol, Vit B1, Vit B6, Vit B12 Parasetamol Parasetamol, Kodein

KLS TERAPI 3.1 2.12 18 13.1 12.2 15.1 12.2 20 18 10.3 4.4 18 2.5 2.5 8.3 2.5 7.13 2.9 6.1 12.1 3.2 7.7 13.1 3.3 13.1 7.8 9.3 4.3 2.6 1.1 1.8 8.1 8.1 5.2 1.1 4.9 4.9 4.8

HAL 39 32 131 115 114 121 112 136 132 98 53 132 21 23 150 23 85 26 68 110 41 80 115 46 115 81 92 51 24 5 13 146 144 67 5 59 58 57

NO 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437

NAMA GENERIK Parasetamol, Phenylpropanolamin HCl Pegylated Interferon a-2a. Pegylated Interferon a-2b. Perak Sulfadiazin Perindopril Arginine Permethrin Petidin Pilokarpin Pioglitazone Piracetam Pirantel Pirazinamid Piridoksin HCl (Vitamin B6) Piroxicam Pizotifen Plasma Proten Fraction (Human) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Povidon Iodida Pramipexole HCl Pravastatin Sodium Prednisolon Asetat Prednison Primakuin Probenesid Prokain Benzil Penisilin Propiltiourasil Propranolol HCl. Pseudoefedrine HCl, Triprolidine HCl Pseudoefedrine Sulfat, Loratadine Pseudoefedrine, Terfenadine Pyridostigmine Quetiapine Ramipril Ranitidine Ribavirin Rifampicin, Isoniazid Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid

KLS TERAPI 3.2 7.14 7.14 15.1 2.3 15.8 4.8 13.5 10.2 4.13 7.15 7.11 11.1 5.1 4.12 19 9.1 15.6 4.6 2.10 13.3 6.2 7.16 5.1 7.3 10.4 2.1; 2.4 3.2 3.2 3.2 5.3 4.3 2.1; 2.3 1.1 7.14 7.11 7.11

HAL 44 87 88 121 20 126 56 118 98 65 89 83 99 66 65 133 91 125 54 27 117 70 90 66 75 98 16; 20 44 46 45 68 51 16; 19 4 89 84 84

170

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

6. INDEKS NAMA GENERIK

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI 7.11 7.11; 7.12 12.2 4.3 8.3 2.12 4.6 7.6 3.1 3.1 7.2 7.2 7.2 11.1 8.1 17.3 2.10 7.7 2.11 7.6 2.8 2.12 7.1 4.8 1.1 7.3 1.2 17.3 8.2 9.4 7.10 7.14 2.6 3.1

HAL 84 83; 85 112 50 150 33 55 78 34 38 71 72 72 99 141 129 27 79 30 77 26 31 70 56 4 75 6 129 148 93 82 87 24 34

NO 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507

NAMA GENERIK Terazosin HCl Terazosin HCl Terbutalin Sulfat Tetrahidrozolin HCl Tetrakain HCl. Tetrasiklin HCL Thiamazol Thiamphenocol Tiamin HCl (Vitamin B1) Timepidium Bromid Timolol Tinoridine Tiotropium Tramadol Trastuzumab Travoprost Triamcinolone Triamcinolone Acetonide Triamcinolone Acetonide Trifluoperazin Triheksifenidil HCl. Tropikamid Urea Vaksin Rabies Valsartan Vankomisin Hidrokhlorida Vekuronium Verapamil Vinblastin Vinkristin Vinorelbine Vitamin - B Complex Vitamin B1, B6, B12 Vitamin B1, B6, B12, E Warfarin Zink

KLS TERAPI 2.7 9.4 3.1 13.7 13.7 7.8 10.4 7.5 11.1 1.3 13.6 4.10 3.1 4.9 8.3 13.6 6.2 15.4 3.3 4.3 4.6 13.4 15.5 17.2 2.6 7.10 5.2 2.5 8.1 8.1 8.1 11.1 11.1 11.1 2.12 1.4

HAL 25 92 35 119 119 80 98 77 99 7 118 63 39 60 149 119 70 124 46 50 54 118 124 129 23 82 67 22 142 142 146 99 100 100 32 9

438 Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol 439 Rifampisin 440 Ringer Laktat 441 Risperidone 442 Rituximab 443 Rivaroxaban 444 Ropinirole 445 Roxithromycin 446 Salbutamol 447 Salmeterol Xinafoate, Fluticasone Propionat 448 Sefadroksil 449 Sefotaxim 450 Seftriakson 451 Sianokobalamin (Vitamin B12) 452 Siklofosfamid 453 Siklosporin 454 Simvastatin 455 Siprofloksasin 456 Somatostatin 457 Spiramisin 458 Spironolakton 459 Streptokinase 460 Streptomisin 461 Sufentanil 462 Sukralfat 463 Sulbenicillin Disodium 464 Sulfasalazin 465 Tacrolimus 466 Tamoksifen 467 Tamsulosine 468 Teicoplanin 469 Telbivudin 470 Telmisartan 471 Teofilin

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

171

Indeks Nama Dagang


NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 NAMA DAGANG 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl 4-Epeedo Abingem Acifar Acrios Actabone Actapin Actaryl Actazolam Actilyse Actoplatin Actos/Pioglitazone TI Actrapid HM Actrapid HM Penfill Acyclovir Acyclovir Adalat Oros Adona (AC-17) Albapure Albendazol Albendazole Albothyl Albuman Alinamin F Alkeran Alkohol Alkohol 70% Alletrol Compositum Allopurinol Allopurinol Alpentin Alprazolam Ambiopi KLS TERAPI 12.2 8.1 8.1 7.14 10.2 8.4 2.5 10.2 4.1 2.12 8.1 10.2 10.1 10.1 7.14 7.14 2.5 2.11 19 7.15 7.15 9.1; 15.6 19 11.1 8.1 15.6 15.6 13.2 5.1 5.1 4.11 4.1 7.3 HAL 114 143 145 86 97 150 21 96 47 31 143 98 93 94 86 86 21 30 132 89 89 91; 124 132 99 146 125 125 116 66 66 64 47 74 NO 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 NAMA DAGANG Ambroxol Amdixal Amikacin Aminofilin Aminofluid Aminofusin Hepar Aminofusin L 600 Aminoleban Aminoplasmal 10% E Aminoplasmal 5% E Aminopyline Aminosteril N-Hepa Aminovel 600 Amitriptyline Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amoksisilin Amoksisilin 500 Amoksisillin Amoxicilin 500 Amoxicillin Amoxsan Amoxycillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Ampisilin 500 Anadex Anafranil Anemolat Anesfar Antalgin KLS TERAPI 3.2 2.5 7.1 3.1 12.1 12.1 12.1 12.1 12.1 12.1 3.1 12.1 12.1 4.2 2.5 2.5 2.5 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 3.2 4.5 11.5 16 4.9 HAL 40 22 71 33 111 109 108 109 110 109 33 109 109 47 22 22 22 73 73 73 73 73 74 73 74 74 74 74 45 53 105 126 58

172

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

NAMA DAGANG Antasida DOEN Antidia Antifungi Salep Kombinasi Antihemoroid Supositoria Antiprestin Antrain Anvomer B6 Anxibloc Anzatax Apazol Apidra Solostar Pen Aptor Arimidex Arixtra Aromasin Arthemether injeksi Asabium Asam Askorbat Asam Mefenamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asering Asetosal Asimat Aspar K Aspilets Asthenof Astika Atarax 0,5 Atmacid Atorvastatin Atracurium Hameln Atranac Atropin Atrovent Avamys Avastin Avodart

KLS TERAPI 1.1 1.4 15.2 1.7 4.2 4.9 1.8 4.1 8.1 4.1 10.1 2.12 8.2 2.12 8.2 7.16 4.1 11.2 4.9 2.11 2.11 19 2.1 4.9 12.2 2.12 13.7 2.12 4.1 1.1 2.10 5.2 4.10 1.3 3.1 3.3 8.3 9.4

HAL 3 9 122 11 48 58 14 47 144 47 94 30 147 33 147 90 46 101 60 28 28 134 17 59 111 30 119 30 47 3 28 67 61 7 38 46 149 93

NO 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142

NAMA DAGANG Azitromisin Azitromycin Azomax DS Azopt Bamgetol Bellaphen Beneuron Benzatin Penisilin Berotec MDI Betametason Beta-One Betaserc Betason Betason N Binozyt Biogesic Bioprexum Bipro Biscor Bisolvon kids Bisoprolol Bisovell Bleocin Bondronat Bonefos Borraginol N Braxidin Brexel Bricasma Respules Bricasma Turbuhaler Bromocriptine Bronkris Broxal Bunofa Burnazin Buscopan Plus Buscotica C.M.C.

KLS TERAPI 7.6 7.6 7.6 13.6 4.4; 4.11 4.12 11.1 7.3 3.1 15.4 2.1 4.7 15.4 15.3 7.6 4.9 2.3 2.4 2.4 3.2 2.4 2.4 8.1 8.4 8.4 1.7 1.3 8.1 3.1 3.1 6.3 3.2 3.2 4.9 15.1 1.3 1.3 13.8

HAL 79 79 79 119 53; 64 65 100 75 37 123 15 55 123 122 79 58 20 21 21 40 21 21 139 151 150 12 8 145 36 36 70 40 40 57 121 7 7 119

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

173

NO 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180

NAMA DAGANG Calcii Gluconas Calcium Folinat Ebewe Calos Cameloc Camicetine Campto Canderin Candesartan TI Captopril Carbamazepine Carbloxal Carboplatin Carboplatin Kalbe Carboplatine DBL Carbosin RTUS Carbosin RTUS Cardace Cardura Carpiaton 100 Cartylo Casodex Catapres Cavit D3 Cazetin Cedocard Cefadroksil Cefadroxil Cefazolin Cefixime Cefixime OGB Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cellcept Cendo Catarlent Cendo Fradex Cendo Lyteers Cendo Mycos

KLS TERAPI 18 8.4 11.3 4.10 7.5 8.1 2.6 2.6 2.3 4.4; 4.11 2.1 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1 2.1; 2.3 2.7; 9.4 2.8 2.12 8.2 2.7 11.3 7.13 2.2 7.2 7.2 7.2 7.2 7.2 7.2 7.2 7.2 17.3 13.9 13.2 13.8 13.2

HAL 132 151 102 62 76 146 24 24 18 53; 64 15 143 143 143 143 143 17; 19 25; 93 26 30 147 24 103 85 18 71 71 72 73 73 72 72 72 129 120 117 120 117

NO 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218

NAMA DAGANG Cendo Tropin 0,5% Cendo Xitrol Cepezet Cepezet 100 Cephalexin Ceremax IV Certican Cetadop Ceteron Cetirizine Cetirizine 10 Cetirizine HCl Cevadil 5 Chloracol Chloramex Chloramfecort Chloramphenicol Chlorbiotic Chlorpheniramine Cholespar Cilostazol Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacine Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe Cisteen Citicoline Cliad Clindamycin Clinimix N9G15E Clinoma 300 Clofritis Clonex Clonidine

KLS TERAPI 13.4 13.2 1.8; 4.3 4.3 7.2 2.5 17.3 2.1 1.8 17.1 17.1 17.1 4.12 7.5 7.5 15.3 14.1 7.5 17.1 2.10 2.12 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 8.1 8.1 8.1 8.1 4.13 1.3 7.6 12.1 7.6 4.1 2.11 2.7

HAL 118 116 12; 49 49 73 23 129 16 13 128 127 128 64 76 77 123 120 77 127 27 30 79 79 79 79 79 141 141 141 141 65 8 78 111 78 46 28 24

174

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256

NAMA DAGANG Clopidogrel Clopine Clopisan Clopramel Clorilex 100 Clozer 100 Co Amoxiclav Coartem Codein Coditam Colfin Colsancetine Comafusin Hepar Combiflex Peri Combivent-UDV Concor Concor 5 Convers Copegus Cordarone Cordila SR Cosmofer Courage CPG Cronase Cryptal CTM Curacil Curcuma Curviplex Custodiol Cyclophosphamide Cyclovid Cytodrox Cytogem 1000 Cytogem 200 Dacarbazin DBL Dacarbazin Medac

KLS TERAPI 2.12 4.3 2.12 1.8 4.3 4.3 7.3 7.16 3.2 4.8 3.2 7.5 12.1 12.1 3.1 2.1 2.4 13.2 7.14 2.1 2.5 11.6 4.2 2.12 3.2 7.13 17.1 8.1 1.6 11.4 1.5 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1

HAL 31 50 31 13 50 50 74 90 40 57 43 77 109 111 35 15 21 117 89 15 22 108 48 31 46 86 127 140 11 105 10 141 141 144 145 145 139 139

NO 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294

NAMA DAGANG Dacin 150 Dacin 300 Danasone Daryant-Tulle Daunocin DBL Carboplatin DBL Cytarabin DBL Fluourouracil DBL Leucovorine DBL Vinblastin DBL Vincristin Decetere 20 Decolsin Deculin Deksametason Deksametason Dekstrometorfan Dekstrometorpan Denicam Denomix Depakene Depakote Depakote ER Deprezac Desferal Dexacap Dexamethasone Dexanta Dexazol Dexocort Dexteem Plus Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Diabemin Dialac Diamicron MR Diaversa Diaversa 3

KLS TERAPI 7.6 7.6 6.2 15.7 8.1 8.1 8.1 8.1 8.4 8.1 8.1 8.1 3.2 10.2 6.2 17.1 3.2 3.2 5.1 15.4 4.4 4.4 4.4 4.2 18 2.3 6.2; 17.1 1.1 7.13 15.4 17.1 3.2 3.2 10.2 1.2 10.2 10.2 10.2

HAL 78 78 69 125 146 143 142 140 151 142 142 145 42 98 69 127 39 39 66 124 53 53 53 48 130 19 69; 127 3 85 124 128 39 39 97 6 95 96 96

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

175

NO 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332

NAMA DAGANG Diaversa 4 Diazepam Diazole Dietilkarbamazin Difenhidramin Digoksin Digoxine Dilantin Diltiazem Diltiazem Doburan Dobutel Docetaxel Docetere 80 Dohixat Dolgesik Dolo Scanneuron Dominal Dominic Domperidon Domperidone Domperidone Domperidone 10 mg Dopamet Dormicum Dorner Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxorubisin RTUS Doxotil Doxycycline Dulcolax Durogesic Eas Pfimmer Ebetaxel Eclid Ecosol Glukosa 10%

KLS TERAPI 10.2 4.4 7.17 7.15 17.1 2.1 2.1 4.4 2.2 2.2 2.1 2.1 8.1 8.1 7.8 4.9 4.9 1.8 2.1 1.8 1.8 1.8 1.8 2.7 16 2.7 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1 7.8 1.5 4.8 12.1 8.1 10.2 12.2

HAL 96 52 91 89 127 15 15 52 17 17 16 16 145 145 81 60 58 14 16 14 14 14 14 24 126 25 139 139 139 139 139 81 10 56 109 144 97 112

NO 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370

NAMA DAGANG Ecosol Glukosa 5% Ecosol Natrium Chlorida Ecosol Ringer Laktat Edemin EDTA Efedrin Efisol Liquid Elizac Elkana Eloxatin Eloxatin Emeran Emthexate RTUS Enbatic Endoxan Endrolin Enystin Eperisone OGB Epinefrine Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe Episindan Epotrex-NP Eprex Erbitux Ericaf Eritromisin Erlagin Erlamol Erphaflam Erphavitalgin Eryra Forte Erythromycin Esvat Etambutol Ethambutol Ethiferan Ethiferan

KLS TERAPI 12.2 12.2 12.2 2.8 13.9 3.1 14.4 4.2 11.3 8.1 8.1 1.8 8.1 15.3 8.1 8.2 7.13 5.2 2.1; 17.1 8.1 8.1 8.1 8.4 8.4 8.3 4.12 7.6 4.9 4.9 4.10 4.9 7.6 7.6 2.10 7.11 7.11 1.8 1.8

HAL 111 112 112 25 120 33 121 48 102 146 146 12 140 123 141 147 85 67 14; 127 143 143 143 151 151 149 64 77 59 58 63 58 77 77 27 83 83 12 12

176

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408

NAMA DAGANG Ethigent Ethrimax Etopul Euthyrox Exjade Expafusin Famotidine 20 mg Famotidine 40 mg Farbivent Farelax Fargoxin Farizol Farmabes Farmadral Farmalat Farmorubicin Farmoten Farnormin Farsifen Farsix Farsorbid Farsorbid 10 Farsorbid 5 Fasidol Fasiprim Forte FDC 4 Femara Fenaren Fenobarbital Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fentanil Feprax Feprax Ferokid Ferriprox Ferriprox FCT Fimahes

KLS TERAPI 7.1 7.6 8.1 10.3 18 19 1.1 1.1 3.1 5.2 2.1 7.17 2.2 2.1 2.5 8.1 2.3 2.4 4.9 2.8 2.2 2.2 2.2 4.9 7.9 7.11 8.2 4.10 4.4 7.3 7.3 4.8 4.1 4.1 11.6 18 18 19

HAL 70 79 140 98 130 134 4 4 35 67 15 90 17 16 21 143 18 20 57 25 18 18 18 59 82 84 147 61 53 75 75 56 47 47 107 131 130 134

NO 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446

NAMA DAGANG Fitbon Flamed Flamigra Fleet Enema Flixotide nebules Flotavid 200 Floxa Flu Stop Fluconazol Fluconazole Fludexin Fludis Flufenazine Flunarizine Fluracedyl RTUS Folacom Fortanest Fosen Fraxiparine Fredam Frisium Fucilex Fudanton 4 Fundamin E Fundifar Fungicid 1 % Furosemid Furosemide Furosix Fuson Fusycom Futrolit Fytogin Gabexal Ganin Gastrofer Gastrucid Gelafusal

KLS TERAPI 5.4 4.10 4.10 20 3.1 7.7 13.1 3.2 7.13 7.13 3.2 7.13 4.3 4.12 8.1 11.5 16 20 2.12 10.2 4.1 15.1 1.8 11.1 11.1 13.1 2.8 2.8 2.8 15.1 15.1 12.1 4.9 4.11 4.11 1.1 1.1 19

HAL 68 62 63 136 37 80 115 45 86 86 44 86 51 64 140 105 126 136 32 95 47 121 13 100 100 115 25 25 25 121 121 110 57 64 64 5 3 135

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

177

NO 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484

NAMA DAGANG Gelofusine Gemcitabine HCl Gemfibrozil Gemtavis Gemzar Genoint Genta Gentamicin Gentamicin 0,3% Gentamycin Gitas Glaopen Glaucon Glibenclamide Glibenklamide Glicab Glidanil 5 Glidiab Gliformin Glikamel Glikos Glimepiride Glipizide Gliseril Guaiakolat Glivec Glojaya Glomasin 300 Glomeson Glomin Glosix Glucobay Glucodex Glucotika Gludepatic Glukosa 10% Glukosa 5% Glurenorm Gored

KLS TERAPI 19 8.1 2.10 8.1 8.1 13.1 13.1 15.1 13.1 7.1 1.3 13.6 13.6 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 3.2 8.3 7.7 7.6 6.2 2.1 2.8 10.2 10.2 10.2 10.2 12.2 12.2 10.2 10.2

HAL 135 145 28 145 145 115 115 122 115 70 7 118 118 95 95 95 95 96 97 95 97 96 95 40 149 79 78 69 16 25 97 95 97 97 112 111 96 95

NO 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522

NAMA DAGANG Govotil Gradine 10 Grafadon Drops Grafazol Grafloxin 400 Grahabion Gramasal Grameta Granocyte Graprima Forte Grason 8 Gratheos 50 Gravynon Griseofulvin Griseofulvin Haemoctin Haemostop Haes steril Haldol Decanoas Haloperidol Harnal D Harnal Ocas Hemafort Hemapo 3000 Hemohes Heplav Hepsera Herbesser Herbesser CD Herceptin Hervis Hestar-200 Hexon Hexymer-2 Hidrogen Peroksida Hidroklorotiazid Hidrokortison Hiopar

KLS TERAPI 4.3 17.1 4.9 7.17 7.7 11.1 2.12 1.8 8.4 7.9 6.2 4.10 6.1 7.13 7.13 2.11 2.11 19 4.3 4.3 9.4 9.4 11.6 8.4 19 7.14 7.14 2.5 2.5 8.3 13.1 19 3.2 4.6 15.6 2.8 15.4 1.3

HAL 49 127 59 90 80 100 30 14 152 82 69 61 69 85 85 29 29 134 49 49 94 93 108 151 134 87 87 22 22 149 115 134 40 54 124 26 123 7

178

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560

NAMA DAGANG Hipnoz Holoxan Homatro 2 % Humalog Humalog Mix 25 Human Albumin Humulin 30/70 Humulin 30/70 Cartridge Humulin N Humulin N. Cartridge Humulin R Humulin R. Cartridge Hustab Hustab P Hidrokortison Asetat Hydrocortison Hydrocortisone Hydroxyurea Medac Hyorex Hyoscine inj HyperHep B Hystolan Hytrin Hytroz I.N.H Ibufenz Ibukal Ibuprofen Ibuprofen 400 Ikalep Iliadin Kinder Iliadin Spray Improvox Impugan Inadryl Incidal OD Indop 200 Indoralyte

KLS TERAPI 16 8.1 13.4 10.1 10.1 19 10.1 10.1 10.1 10.1 10.1 10.1 3.2 3.2 15.4 15.4 15.4 8.1 1.3 1.3 17.2 9.3 2.7; 9.4 2.7; 9.4 7.11 4.9 4.9 4.9 4.9 4.4 3.3 3.3 7.3 2.8 3.2 17.1 2.1 1.4

HAL 126 144 118 94 95 132; 133 93 93 93 94 93 94 41 40 123 124 123 144 7 7 128 92 25; 92 25; 92 83 57 57 57 57 53 46 46 74 25 41 128 16 9

NO 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598

NAMA DAGANG Induxin Inerson Infusan D5 + 1/2 NS Infusan D5 + 1/4 NS Infusan M20 Infusan Ring AS Inmatrol Inodex Inotrop Insulatard HM Insulatard HM Penfill Interpril Intervask Intralipid Inviclot Irbedox Irbesartan Irbesartan Iressa Irtan Irvebal Ismacrol Isoket Isonat 10 Isonat 5 Isoniazid Isoniazide Isorbid Isosorbid Dinitrat Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Isotic Clearin Isotic Neolyson Isotic Tearin Ivelip Ixor KA EN 3 A KA EN 3 B

KLS TERAPI 9.3 15.4 12.2 12.2 2.8 19 13.2 2.1 2.1 10.1 10.1 2.3 2.5 12.1 2.12 2.6 2.6 2.6 8.3 2.6 2.6 7.6 2.2 2.2 2.2 7.11 7.11 2.2 2.2 13.6 13.6 13.7 13.2 13.8 12.1 7.6 12.2 12.2

HAL 92 124 114 114 26 134 116 16 16 93 94 19 22 110 32 23 23 23 150 23 23 77 18 18 18 83 83 18 18 118 118 119 116 119 110 78 113 113

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

179

NO 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636

NAMA DAGANG Kalbamin Kalipar Kalitake Kalium Permanganat Kalnex Kalsium Laktat Kaltrofen Kalxetin Kamadol Kandistatin Kaolin + Pektin Karbo Adsorben Karbogliserin Kedacillin Kemoren 50 Kemothrocin Kendarone Ketoconazole Ketokonazol Ketokonazol Ketoprofen Ketoprofen Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketricin Orabase Khlorpromazine Kifluzol Klindamisin Kloramfenikol Kloramfenikol Klorpromazin Koate DVI Kogenate FS Kompolax Kotrimoksazol Kotrimoksazol (Pediatrik) Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kotrimoxazole Pediatrik

KLS TERAPI 12.1 12.2 18 15.6 2.11 11.3 4.10 4.2 4.9 7.13 1.4 18 14.3 7.3 4.10 7.6 2.1 7.13 15.2 7.13 4.10 4.10 4.9 4.9 15.4 1.8; 4.3 7.13 7.6 7.5 7.5 1.8 2.11 2.11 1.5 7.9 7.9 7.9 7.9

HAL 110 111 131 125 28 102 62 48 60 85 8 131 121 75 61 77 15 85 122 85 62 62 61 61 124 12; 49 86 78 76 76 12 29 29 10 82 81 81 81

NO 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674

NAMA DAGANG KSR Kuinin Kutoin Lakalsik Lambucid Lanacetine Lanadexon Lansoprazol Lansoprazole Lantus Solostar Pen Lanvell Larutan Lugol Latorec Laxacod Laxadine Laxana Laxarec Lazafin Lenal Ace Leparson Lerzin Leucogen Leucovorin Kalbe Leukokine Leunase Levazide Levemir FlexPen Levoben Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Levosol Levoxal Lexatrans 250 Lexatrans 500 Lexigo Librofed Lincomycin

KLS TERAPI 12.2 7.16 4.4 11.3 1.1 7.5 6.2 1.1 1.1 10.1 1.1 10.3 4.9 1.5 1.5 1.5 1.5 1.2 20 4.6 17.1 8.4 8.4 8.4 8.1 4.6 10.1 4.6 7.7 7.7 7.7 2.9 7.7 2.11 2.11 4.7 3.2 7.8

HAL 111 90 52 102 3 76 69 5 5 94 5 98 60 10 10 10 10 6 136 54 128 152 151 152 139 54 94 54 80 80 80 26 80 28 28 55 44 81

180

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712

NAMA DAGANG Lindan Lipanthyl Lipofundin MCT/LCT Lodem Lodomer Lodomer 5 Loratadine Loratadine Lorihis Lorinid Mite Lostacef Lovenox Lovequin Ludiomil Ludios Lupin 10 Lupin 5 Lynoral Lysagor Mabthera Madopar Mag Cum Alumina Magnesium Sulfat Maintate Mannitol Matosin Mavelline Mebendazol Mecobalamine Medroksi Progesteron Asetat Meloksikam 15 Meloksikam 7.5 Meloxicam Meloxicam Supp Mepirilid Merimac 450 Merimac 600 Merlopam

KLS TERAPI 7.6 2.10 12.1 10.2 4.3 4.3 17.1 17.1 17.1 2.8 7.2 2.12 7.7 4.2 4.2 2.5 2.5 6.1 4.12 8.3 4.6 1.1 18 2.1; 2.4 2.8 9.3 4.2 7.15 4.13 6.1; 8.2 4.10 4.10 4.10 4.10 10.2 7.11 7.11 4.1

HAL 78 28 110 96 49 49 127 127 127 25 71 32 80 48 48 22 21 68 65 150 54 3 132 15; 21 26 92 48 89 65 68; 148 63 62 62; 63 63 96 83 83 47

NO 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750

NAMA DAGANG Merofen Meronem Meropenem Meropenem Mersikol 300 Merzaluric Merzaluric Merzasol Mestinon Metampiron Metformin Metherinal Methioson Methotrexate Kalbe Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metoklopramid Metolon Metotreksat Metrix Metronidazol Metronidazol Metronidazole Mevrabal Mexpharm Meylon Micardis Miconazol Midodrine Mikasin Mikrodiol Miloz Miniaspi Minyak Ikan Mitomycin C Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfill

KLS TERAPI 7.4 7.4 7.4 7.4 2.10 5.1 5.1 2.10 5.3 4.9 10.2 9.3 1.6 8.1 6.2 6.2 6.2 1.8 1.8 17.3 10.2 7.17 7.17 7.17 4.13 4.10 12.2 2.6 15.2 1.2 7.1 6.1 16 2.12 15.8 8.1 10.1 10.1

HAL 76 76 76 76 28 66 66 28 68 57 97 92 11 140 69 69 69 12 12 130 96 90 90 90 65 63 114 24 122 6 71 69 126 30 125 143 93 94

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

181

NO 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788

NAMA DAGANG Moisderm Mokbios 500 Molasma Morfin Movi-cox MST Continus Mucogard Mucogard Mycamine Mycazol Mydriatyl 1 % Mytaderm N-Ace Nalgesik Naprodox Nariz Nasacort AQ Nasafed Nasaflam Nasaflam 50 Nasamol Nasflam 100 Natacen Natrium Diklofenak Natrium phenytoin Natrium Tiosulfat Navelbine Nazovel Nefrofer Nelicort Neo Kaolana Neoadiar Neocenta Neocortic Neogynoxa ovula Neo-Mercazole Neostigmin Hameln Nepatic

KLS TERAPI 15.5 7.3 3.1 4.8 4.10 4.8 1.1 1.1 7.13 15.2 13.4 15.3 3.1 4.9 8.1 4.12 3.3 3.2 4.10 4.10 4.9 4.10 13.1 4.10 4.4 18 8.1 4.10 11.6 14.2 1.4 1.4 15.3 13.2 9.1 10.4 18 4.11

HAL 124 73 35 55 63 55 4 4 86 122 118 122 39 58 139 65 46 44 62 62 58 62 115 61 52 132 146 62 108 120 8 8 123 116 91 98 132 64

NO 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826

NAMA DAGANG Nephrosteril Nerilon Neripros Nestacort Neupogen Neurobion 5000 Neurodex FC Neurovit E Nevramin New Coldin New Diatab Nexitra Nichofed Nifedipin Nilacol Nimotop I.V Nimotop Nistatin tsg Nistatin Vaginal Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Nodiril Nodrof Nokoba NonFlamin Nopantin Noperten Noprenia Norcuron Norelut Norestil Norizec Norvask Notrixum Novaldo Novalgin Noverty Novestrol

KLS TERAPI 12.2 15.4 4.3 15.4 8.4 11.1 11.1 11.1 11.1 3.2 1.4 2.11 3.2 2.5 7.5 2.5 2.5 7.13 9.1 2.2 2.2 4.3 3.2 18 4.10 4.11 2.3 4.3 5.2 6.1 6.1 10.2 2.5 5.2 4.9 4.9 4.7 6.2

HAL 114 124 50 124 152 100 100 101 101 45 9 28 44 21 77 23 23 85 91 18 18 50 44 131 63 64 19 50 67 68 68 96 21 67 58 58 55 70

182

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864

NAMA DAGANG Novo Mix FlexPen NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial Noxetin Nufapredson Nutrifar Nyndia O.B.H Obat Batuk Hitam Obimin AF Obucort Swinghaler Octalbin Odace 10 Ofloxacin Olandoz 5 Olmetec Omedrinat Omefulvin Omeglucophage Omegtrim Omemox Omeneuron Omenizol Omeprazole Omeprazole Omeretik Omestan Omevomid OMZ Onbrez breezhaler Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Onzapin Orixal Orsaderm Oscal Osfit

KLS TERAPI 10.1 10.1 10.1 4.2 6.2 11.1 7.13 3.2 3.2 11.5 3.1 19 2.3 7.7 4.3 2.6 1.8 7.13 10.2 7.9 7.3 11.1 7.17 1.1 1.1 5.1 4.9 1.8 1.1 3.1 1.8 1.8 1.8 4.3 7.6 15.4 11.3 11.3

HAL 95 94 94 48 70 100 85 41 41 107 36 132 19 80 51 24 12 85 97 81 73 100 90 5 5 66 60 12 5 39 13 13 14 51 79 123 102 103

NO 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902

NAMA DAGANG Osteocal Ostriol Otopain Otsu - D5 Otsu - KCl. 7,46% Otsu Manitol 20 Otsu NS Otsu RL Otsu Water Inj Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu-D40 Otsu-D5 NS Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Oxaliplatin Actavis Oxybiotic Oxytetracyclin Ozid iv P Pred Pacli3taxel Pamol Pamol Supp Pan Amin G Pankuronium Pantocain 0,5% Pantoprazole Paracetamol Paracetamol Paratusin Paxus TM Pegasys PegIntron Pehacort Pehamoxil Penbiotic 1000 Penemac Perdipine Persidal

KLS TERAPI 11.3 11.3 14.2 12.2 12.2 2.8 12.2 12.2 20 12.2 12.2 12.2 9.3 9.3 8.1 7.8 13.1 1.1 13.3 8.1 4.9 4.9 12.1 5.2 13.7 1.1 4.9 4.9 3.2 8.1 7.14 7.14 6.2 7.3 7.3 7.4 2.5 4.3

HAL 102 102 121 111 111 26 112 112 135 114 112 113 92 92 146 81 115 5 117 144 59 59 110 67 119 5 59 59 42 144 88 88 70 74 74 76 23 50

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

183

NO 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940

NAMA DAGANG Pethidin Phaminov Phenobiotic Phenytoin Phinev Phinev Phytomenadione Picyn Pionix Piracetam Piracetam Pirantel Pirantel Pamoat Piroxicam Piroxicam 10 Placta Plasbumin 20 Plasbumin 25 Plasbumin 5 Plasmanate Plasmodin Platosin RTUS Plavix Plavos Polydex Pondex Pospargin Posyd RTUS Povidon Iodine Pradaxa Pravinat Prenatin Plus Prestin Primakuin Primolut N Pritasma Probenid Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

KLS TERAPI 4.8 3.1 7.5 4.4 17.1 2.1 2.11 7.3 10.2 4.13 4.13 7.15 7.15 5.1 5.1 2.12 19 19 19 19 7.16 8.1 2.12 2.12 13.2 4.9 9.3 8.1 15.6 2.12 2.10 11.5 4.2 7.16 6.1 3.1 5.1 7.3

HAL 56 33 77 52 127 14 29 75 98 65 65 89 89 66 66 31 132; 133 133 133 133 89 141 31 31 116 60 92 140 125 33 27 106 48 90 68 34 66 75

NO 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978

NAMA DAGANG Profecom Profenid Profika-E 100 Prograf Prohiper Prohytens 10 Prohytens 2,5 Prohytens 5 Proinfark Pronalges Propiltiourasil Propranolol Prosogan Prostigmin Protofen Supp Pulmicort Respules Pulmicort Turbuhaler Pyderma Pyrantel Pyrazinamide Raclonid Raivas Ramadryl ekspektoran Ramanif 10 Ramatetra 500 Ramixal Ramolit Ranacid Forte Rancus 150 Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ranitidine Ratrim Forte Rebetol Recormon Recovit Relide 2

KLS TERAPI 4.10 4.10 4.10 17.3 4.5 2.1; 2.3 2.1; 2.3 2.1; 2.3 2.1 4.10 10.4 2.1; 2.4 1.1 18 4.10 3.1 3.1 15.4 7.15 7.11 1.8 2.9 3.2 2.5 7.8 2.1; 2.3 1.4 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 7.9 7.14 8.4 11.4 10.2

HAL 62 62 62 129 54 17; 20 17; 19 17; 19 16 62 98 16;20 5 132 62 36 36 124 89 83 13 26 41 21 80 17; 19 9 3 4 4 4 4 4 82 89 152 104 96

184

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016

NAMA DAGANG Relide 4 Relivan Relox Remapro 50 Rematof 100 Renadinac 25 Renadinac 50 Requip Rescovulin RTUS Retaphyl SR Rexavin Rexta Rhemacox Rhinofed Rifampicin Rifampisin Rifampisin Rifastar Rimactazid 450/300 Rimactazid Paed Rimcure Paed Rimstar 4 FDC Ringer Laktat Rinofer Risperdal Rivanol Rivanol 0,1% Rofacin Ronem Rosadryl Rulid Salbutamol Salep 2 - 4 Salofalk Sandepril Sandimun Neoral Sanmol Sansulin N

KLS TERAPI 10.2 3.1 4.10 4.10 4.10 4.10 4.10 4.6 8.4 3.1 7.13 8.1 4.10 3.2 7.11; 7.12 7.11 7.11 7.11 7.11 7.11 7.11 7.11 12.2 11.6 4.3 15.6 15.6 7.6 7.4 3.2 7.6 3.1 15.8 1.2 4.2 17.3 4.9 10.1

HAL 97 35 63 62 62 61 61 55 151 34 85 146 63 45 83; 85 83 83 84 84 84 84 84 112 108 50 125 125 77 76 41 78 34 126 6 48 129 58 93

NO 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054

NAMA DAGANG Sansulin R Scabimite Scanaflam 25 Scanaflam 50 Scanderma Scanmecob Scanneuron Scanovir Scantaren gel Scantipid Scantoma Scobutrin Scopma Sebivo Sedacum Seltifort Kids Selvim Septika Seretide 50 Seretide Diskus 100 Seretide Diskus 250 Seretide Diskus 500 Seroquel Sesden Sianokobalamin Sibital Sifrol ER Simacron Simarc 2 Simikan Simvastatin Sindaxel Sinoric Sipentin 300 Siprofloksasin Siramid Sisoprim Sisoprim Forte

KLS TERAPI 10.1 15.8 4.10 4.10 15.4 4.13 11.1 7.14 4.10 2.10 1.4 1.3 1.3 7.14 16 11.4 2.10 15.6 3.1 3.1 3.1 3.1 4.3 1.3 11.1 4.4 4.6 7.6 2.12 7.1 2.10 8.1 5.1 4.11 7.7 7.11 7.9 7.9

HAL 93 126 63 63 123 65 100 86 61 28 8 7 7 87 126 104 27 125 38 38 38 38 51 7 99 53 54 78 32 71 27 144 66 64 69 83 82 82

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

185

NO 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092

NAMA DAGANG Sitro 150 Sitro 300 Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Sofra-Tulle Sofradex Sohobion Sohobion Injeksi Solosa 1 Solosa 2 Solosa 3 Solosa 4 Solumedrol Somatostatin UCB Sopralan Sorov Sotatic Spashi Plus Spasmacine Spasminal Spiramisin Spiriva Combo Spiriva Refill Spirola Spironolacton Spironolakton Spironolakton 100 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Sporrex Stalevo Starfolat Starquin Stelazine Stelosi Stesolid Stesolid Rectal Stomacer Stomach Streptase

KLS TERAPI 7.6 7.6 12.2 15.7 13.2 11.1 11.1 10.2 10.2 10.2 10.2 6.2 2.11 1.1 7.6 1.8 1.3 1.3 1.3 7.6 3.1 3.1 2.8 2.8 2.8 2.8 2.8 15.2 4.6 11.5 7.7 4.3 4.3 4.4 4.4 1.1 1.1 2.12

HAL 78 78 112 125 117 100 100 96 96 96 97 70 30 5 77 12 7 7 8 77 39 39 26 26 26 26 26 122 54 105 79 50 50 52 52 5 3 31

NO 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130

NAMA DAGANG Streptomycin Meiji Sufenta Sulfitis Sultrimmix Sultrimmix DS Surbex T Survanta Symbicort Taceedo Talk Salicyl Tamofen Tanapress Tapros 1,88 Tapros Tapros 3M Targocid Tasigna Taxotere Tenapril Tensinorm Tensiphar Tensilo Teofilin Teradi Terasma Terramycin Tetagam Tetrasiklin Tetraspan Tevox Thiamin (Vit B1) Thramed Thyrozol Tiaryt Tibigon Tibitol Tilsan Tobroson

KLS TERAPI 7.1 4.8 1.2 7.9 7.9 11.1 3.4 3.1 8.1 15.8 8.2 2.3 8.2 8.2 8.2 7.10 8.3 8.1 2.1; 2.3 2.4 2.3 2.5 3.1 1.4 3.1 7.8 17.2 7.8 19 7.7 11.1 4.9 10.4 2.1 7.11 7.11 4.2 13.2

HAL 70 56 6 81; 82 82 101 46 37 145 125 148 20 147 147 148 82 150 145 17; 19 20 19 23 34 9 35 81 128 81 135 80 99 60 98 15 83 83 48 117

186

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168

NAMA DAGANG Tofranil Tokasid Tracrium Tramadol Tramadol Tramadol 50 Tranexid Transamin Travatan Trazep Triacarpin 2% Triamcinolone Trianta Triatimol 0,5% Triaxitrol Tridex 27 B Tridex 27A Trifluoperazin Triheksifenidil HCl Trimaclo 50 Triofusin 500 Trolip Trovilon Trunal Tupepe cream Tutofusin Ops Tykerb Udopa Ulfaprim Ulsafate Ulsicral Ulsidex Unthecol Urinter Urispas Urixin Uromitexan Utergin

KLS TERAPI 4.2 7.13 5.2 4.9 4.9 4.9 2.11 2.11 13.6 4.4 13.5 6.2 1.1 13.6 13.2 12.2 12.2 4.3 4.6 4.10 12.1 2.10 7.6 4.9 15.5 12.1 8.3 2.1 7.9 1.1 1.1 1.1 1.3 9.2 9.2 9.2 18 9.3

HAL 48 85 67 60 60 60 29 28 119 52 118 70 3 118 116 113 113 50 54 61 109 28 77 60 124 110 150 16 82 4 4 4 7 91 92 91 131 92

NO 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206

NAMA DAGANG Vaclo Vagistin Vagizol Valdimex Valsartan NI Valved Valved DM Vancep Vascardin Vascon Vastigo Vbloc Velcox Vemil Venofundin Ventolin Inhaler Ventolin Nebules Verapamil Vercure Verorab Versilon 6 Vertikaf Viaclav Viccillin Vigamox Vinblastine RTUS Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Vincristine RTUS Visto Vit B1 Vit B6 Vitamin - B Complex Vitamin B1 Vitamin B12 Vitamin B6 Vitamin C Vivace

KLS TERAPI 2.12 9.1 9.1 4.4 2.6 3.2 3.2 7.10 2.2 2.9 4.7 2.1 4.10 2.5 19 3.1 3.1 2.5 4.7 17.2 4.7 4.7 7.3 7.3 13.1 8.1 8.1 8.1 8.1 13.7 11.1 11.1 11.1 11.1 11.1 11.1 11.2 2.1; 2.3

HAL 31 91 91 52 23 44 44 82 18 26 55 15 62;63 22 134 34 35 22 55 129 55 55 74 74 115 142 142 142 142 119 99 99 99 99 99 99 101 17; 19

7. INDEKS NAMA DAGANG

daftar obat inhealth edisi kelima 2013

187

NO 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228

NAMA DAGANG Voltadex Voluven Vomerin Vometraz Vomipram Vorbet Vosama Wida D5-1/2 NS Wida D5-1/4 NS WIDA D5-NS Wida HSD WIDA RL WIDA WI (Twist off) WIDA WI (Unicap) Widahes Widahes 130 Winatin Xalatan Xanvit Xarelto Xeloda Xitrol

KLS TERAPI 4.10 19 1.8 1.8 1.8 10.2 13.3 12.2 12.2 12.2 12.2 12.2 20 20 19 19 17.1 13.6 11.4 2.12 8.1 13.2

HAL 61 134 14 13 12; 13 95 117 114 114 113 113 113 135 135 134 134 127 118 105 33 144 116

NO 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249

NAMA DAGANG YAL Zac Zenalb Zenalb 20 Zentropil Zicho 250 Zidiar Zink dispersable Zinkid Zinnat Zofredal Zoladex Zoloral Zometa Zophrena Zorel Zycin Zycin 500 Zyfort Zypraz Zyprexa RAIM

KLS TERAPI 20 4.2 19 19 4.4 7.6 1.4 1.4 1.4 7.2 4.3 8.2 15.2 8.4 4.3 7.14 7.6 7.6 11.1 4.1 4.3

HAL 135 48 132 133 52 78 9 9 9 72 50 148 122 151 50 86 78 79 100 47 51