P. 1
Buku DOI Edisi Kelima 2013_dengan_harga

Buku DOI Edisi Kelima 2013_dengan_harga

5.0

|Views: 2,730|Likes:
Dipublikasikan oleh Westri Setiana

More info:

Published by: Westri Setiana on Feb 15, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/08/2014

pdf

text

original

Sections

  • Singkatan Nama Pabrik
  • Singkatan Istilah
  • Indeks Kelas Therapi
  • Indeks Nama Generik
  • Indeks Nama Dagang

Daftar
Obat
InHealth

Edisi kelima 2013

harga

harga

DENGAN

DENGAN

i

Daftar Isi

Daftar Isi .......................................................................................................................................

i

Kata Pengantar ..............................................................................................................................

iii

Petunjuk Pelaksanaan Daftar Obat InHealth (DOI) Edisi V Periode Januari - Desember 2013 .......

v

1. Daftar Obat I ..........................................................................................................................

3

2. Daftar Obat II ......................................................................................................................... 139

3 Singkatan Nama Pabrik ......................................................................................................... 153

4 Singkatan Istilah .................................................................................................................... 157

5 Indeks Kelas Terapi ................................................................................................................ 159

6 Indeks Nama Generik ............................................................................................................ 163

7 Indeks Nama Dagang ............................................................................................................ 171

iii

Kata Pengantar

Pemberian obat dalam mata rantai pelayanan kesehatan memegang peranan yang besar, baik dari sisi mutu
maupun biaya pelayanan kesehatan. Hal ini menjadi lebih penting bagi InHealth yang mengelola asuransi
kesehatan dengan sistem Managed Care. Salah satu upaya yang dilakukan adalah menetapkan acuan daftar
obat yang dapat diberikan bagi peserta yang disusun dalam suatu Daftar Obat InHealth (DOI).

Dengan pertimbangan bahwa Daftar obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian
obat-obatan bagi peserta InHealth, maka Tim Penyusun Daftar Obat InHealth (DOI) berupaya untuk memitih
obat-obat yang disesuaikan dengan perkembangan teknologi kedokteran dan teknologi farmasi atas dasar
rekomendasi Para Ahli yang kompeten di bidangnya, sehingga mutu maupun ketersediaan obat tersebut dapat
tetap terjaga.

Untuk tetap menjaga mutu dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth, Daftar Obat InHealth (DOI) dievaluasi,
direvisi dan diperbarui secara berkala.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam penyusunan DOI (Daftar
Obat InHealth) edisi V tahun 2013 ini.

Kami mengharapkan agar seluruh perusahaan farmasi dan distributor yang terlibat di dalam DOI (Daftar Obat
InHealth) edisi V tahun 2013 ini memenuhi komitmennya untuk menyediakan obat sesuai kebutuhan peserta
InHealth.

iv

Kepada seluruh Provider InHealth, kami berharap agar semaksimal mungkin menggunakan obat yang ada di
dalam Daftar Obat InHealth (DOI) kepada peserta InHealth sesuai indikasi medis.

Kiranya Daftar Obat InHealth (DOI) dapat memberi manfaat yang optimal bagi seluruh stakeholder.

Jakarta, 21 November 2012
PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
Direksi,

Rosa Ch. Ginting

Direktur Utama

v

PETUNJUK PELAKSANAAN

DAFTAR OBAT INHEALTH (DOI) EDISI V
PERIODE JANUARI – DESEMBER TAHUN 2013

Daftar Obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL),
dan rawat inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis dan Rumah Sakit.

I.

DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran
obat kepada masyarakat dan melakukan kerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk
menyalurkan obat bagi peserta InHealth.
2. Daftar Obat InHealth (DOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat
melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi
Peserta InHealth.
3. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada

apotek.

4. Harga Satuan Obat DOI adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada
Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth
dengan perusahaan farmasi.
5. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name).
6. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat
aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk dagang.
7. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan

vi

yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
8. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada
Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama.
9. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi
medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan InHealth
dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.
10. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan
Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap.
11. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang
didaftarkan oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
12. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan
Provider Lanjutan.
13. Pedagang Besar Farmasi (PBF) adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan
produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi.
14. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat.

II. RUANG LINGKUP / BATASAN

1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari -
Desember Tahun 2013.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari - Desember
Tahun 2013 ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

vii

3. Daftar Obat InHealth (DOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum dan Khusus, serta obat penyakit kanker
berdasarkan rekomendasi Tim Pakar, yaitu:

a. Daftar obat I

-

Obat untuk penyakit umum dan khusus

-

Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan
maksimum selama 30 hari.

-

Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari
- Desember Tahun 2013.

-

Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi
dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

-

Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil
resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum
dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.

-

Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien,
maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.

-

Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah
resisten terhadap infeksi pasien.

-

Pengambilan obat InHealth dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerja sama dengan
PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

b. Daftar obat II

-

Obat penyakit kanker (Sitostatika)

-

Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.

viii

-

Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol
terapi.

-

Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan
protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat
sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.

-

Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan
disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.

-

Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.

-

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

-

Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerja sama dengan PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik dan atau
nama dagang (Brand name) yang tercantum dalam DOI Edisi V Periode Januari – Desember Tahun 2013, maka
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat DOI sesuai dengan resep dokter tersebut.
2. Apabila obat DOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit

yang bersangkutan melakukan konfrmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban

untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam DOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang
sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.

ix

IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Penyediaan Obat

Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit harus menyediakan obat DOI sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

2. Proses pemesanan obat

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat DOI ke Distributor harus memenuhi
persyaratan dan mekanisme sebagai berikut:
a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dapat menggunakan surat
pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat
InHealth. Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang
terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan
ke pedagang besar farmasi/distributor.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus mencatat setiap pemesanan obat DOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol
terhadap pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
c. Jenis dan jumlah obat DOI yang dipesan didasarkan pada:

-

Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya

-

Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari
rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).
d. Proses pengadaan obat DOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat diambil dari pabrikan/
distributor manapun yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam Daftar Obat InHealth
(DOI) Edisi V Periode Januari - Desember 2013.

x

e. Alur pemesanan obat InHealth

INHEALTH

PROVIDER INHEALTH

DISTRIBUTOR

VERIFIKASI SP
OBAT

SP OBAT

OBAT
DITERIMA

PENGIRIMAN
OBAT

SP SUDAH
DILEGALISASI

SP SUDAH
DILEGALISASI

LEGALISASI
SP

Kirim

Kirim

Verifkasi

Max. 7 Hhari

3. Monitoring ketersediaan obat.
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan fotokopi setiap faktur penjualan obat
DOI dari distributor kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia melalui Kantor Pemasaran (KPM) atau
Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) yang ditunjuk.
b. Berdasarkan faktur tersebut, Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia dapat memonitor dan mengetahui ketersediaan obat DOI di Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit. Faktur tersebut juga digunakan untuk memastikan kesesuaian obat DOI yang datang
dengan obat DOI yang dipesan oleh Apotek atau Instalasi Rumah Sakit. Apabila terdapat ketidaksesuaian
terhadap hal tersebut diatas Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi

xi

Jiwa InHealth Indonesia harus segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta InHealth.
c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat DOI bagi kebutuhan
peserta InHealth harus segera menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat.
d. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat DOI tertentu dan atau harga obat DOI yang tidak sesuai
dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM)
atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus segera melakukan
pengecekan ke Apotek dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya.
Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia setempat,
maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Harga Satuan Obat DOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar
Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat “faktor pelayanan” yang besarnya adalah sebagai berikut :

Harga Satuan

Faktor Pelayanan Maksimal

≤ Rp 50.000,-

0.20

>Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,-

0.15

>Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,-

0.10

>Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,-

0.05

>Rp 1.000.000,-

0.02

xii

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 300,- (tiga ratus
rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,- (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya
tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuhpuluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.

6. Contoh perhitungan

1. RESEP OBAT JADI
R/Herbesser CD 100 mg XXX

S 1 dd 1

Herbesser CD kap. 100 mg. @ Rp. 4.000,-

Perhitungan biaya obat:

(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 4.000,- x 1,20) + Rp. 300,- = Rp. 144.000,- + Rp. 300,- = Rp. 144.300,-

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 144.300,-

2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Cefadroxil 350 mg
Metampiron 400 mg

m.f.pulv.da in cap dtd XX
s 4 dd cap. I

Dalam DOI tersedia :
Cefadroxil kap. 500 mg. @ Rp. 550,-
Metampiron tab. 500 mg @ Rp. 125,-

xiii

Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan :
Cefadroxil 350 mg x 20 = 7.000 mg setara dengan 14 kaplet Cefadroxil kap. 500 mg
Metampiron 400 mg x 20 = 8.000 mg setara dengan 16 tablet Metampiron 500 mg

Perhitungan biaya obat:

(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+ Biaya Kapsul.
Cefadroxil

= 14 x Rp. 550 x 1,20 = Rp. 9.240,-

Metampiron

= 16 x Rp. 125 x 1,20 = Rp. 2.400,-

Embalage/Service

= Rp. 500,-

Biaya kapsul

= 20 x Rp. 75

= Rp. 1.500,-
_____________

Rp. 13.640,-

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 13.640,-

VI. KETENTUAN LAIN

a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus
mempunyai buku pencatatan pesanan obat DOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus
melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan Daftar Obat
InHealth di lapangan.

Daftar Obat I :

Obat Peresepan Umum
dan Khusus

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

3

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1 - SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

1.1 ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERASI

1

Antasida DOEN I
Kombinasi :
a.Aluminium Hidroksida 200mg
b.Magnesium Hidroksida 200mg
1. tab. kunyah

Mag Cum Alumina

Muti

32.00

Antasida DOEN

Prom

62.80

Kombinasi :
a.Aluminium Hidroksida 200mg
b.Magnesium Hidroksida 150mg
1. tab. kunyah (+ Simeticone)

Stomach

Muti

120.00

Atmacid

Graf

123.00

Dexanta

Dexa

135.00

2

Antasida DOEN II
Kombinasi per 5 ml:
a.Aluminium Hidroksida
b.Magnesium Hidroksida
1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)

1 btl/kasus

Trianta

Ifar

2,700.00

Stomach

Muti

2,900.00

Atmacid

Graf

3,000.00

Gastrucid

Nufa

3,000.00

2. susp., btl @100 ml

1 btl/kasus

Ranacid Forte

Rama

5,000.00

Dexanta

Dexa

5,500.00

Lambucid

Hexp

5,500.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

4

3

Ranitidine
1.tab. 150mg

Ranitidin

Hexp

140.00

Ranitidine

Land

140.00

Ranitidin

Phap

140.00

Ranitidin

Soho

140.00

Ranitidin

Dexa

140.00

Rancus 150

Mers

150.00

2.inj. 50mg/2ml, amp @2ml

4 amp/hari

Ranitidine

Hexp

1,400.00

Ranitidin

Phap

1,400.00

Ranitidine

Soho

1,500.00

Ranitidin

Nove

2,000.00

Ranitidine

Otto

2,000.00

4.

Famotidine
1.tab. salut selaput 20 mg

Famotidine 20 mg

Infa

110.00

2.tab. salut selaput 40 mg

Famotidine 40 mg

Infa

170.00

5

Sukralfat
1.tab. 500mg

Ulsidex

Dexa

385.00

Mucogard

Soho

400.00

Ulsicral

Ikap

530.00

2.susp. 500mg/5ml, btl @100ml

Ulsafate

Comb

22,750.00

Mucogard

Soho

22,750.00

Ulsicral

Ikap

24,500.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

5

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

6

Lansoprazol
1.kap. 30mg

Maks 4
minggu/kasus

Lansoprazole

Hexp

550.00

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,

tukak duodenum dan refuks esofagitis. Diberikan 1 jam

sebelum makan.

Lansoprazole

Infa

600.00

Lansoprazol

Soho

600.00

Sopralan

Mers

640.00

Lansoprazole

Ifar

650.00

Lanvell

Nove

650.00

2.inj. 30 mg/vial

1-3 amp/hari,
maks 3 hari

Prosogan

Take

86,500.00

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna

7

Omeprazole
1.kaps. 20mg

Maks 4
minggu/kasus

Omeprazole

Hexp

310.00

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,

tukak duodenum dan refuks esofagitis. Diberikan 1 jam

sebelum makan

Omeprazole

Infa

325.00

Omeprazole

Land

350.00

Omeprazole

Nove

350.00

Omeprazole

Otto

350.00

2.serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml

1-3 amp/hari,
maks 3 hari

Ozid iv

Dava

71,500.00

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna

Gastrofer

Dexa

71,500.00

OMZ

Ferr

72,000.00

Stomacer

Sand

72,000.00

8

Pantoprazole
1.serb Inj. 40 mg/vial

Pantoprazole

Bern

60,000.00

hanya untuk rawat inap

Pantoprazole

Soho

60,000.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

6

1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI

1

Mesalazine
Untuk:
a.episode akut colitis ulcerativa
b.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
1. tab. 250mg

60 tab/bln

Midodrine

Apex

3,168.00

Salofalk

Dava

4,950.00

2

Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
1.tab. 500mg

60 tab/bln

Lazafn

Nove

1,750.00

Sulftis

Prat

1,800.00

3

Kombinasi per sachet :
a.Tyndallized lyohilisate Lactobacillus
acidophillus 340 mg
b.dectrose 322 mg,
c.vegetable cream powder 45,1 mg
d.milk calcium 20 mg,
e.bubuk aroma strawberry 40 mg,
f.

bubuk perasa strawberry 40 mg,
g.niacin 1 mg,
h.Zn oksida 1,3 mg,
i.

Thiamine HCl 3 mg,

j.

Ribofavin 0,3 mg,

k.Pyridoxine HCl 0,3 mg,
l.

Sukrosa 1 mg,
m.Stevioside 1 mg,
n.Ascorbic acid 25 mg.
1.sachet 1 g

Dialac

Kalb

2,800.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

7

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1.3 ANTISPASMODIK

1

Atropin Sulfat
1.inj. 0,25mg/ml, amp @1ml

10 amp/kasus

Atropin

Infa

1,200.00

Atropin

Ethi

2,310.00

2

Hiosin -N Butil Bromid
1.tab. 10mg

Unthecol

Bern

400.00

Hyorex

Rama

400.00

Scopma

Ifar

420.00

Hiopar

Graf

425.00

Scobutrin

Land

425.00

2.inj. 20mg/ml, amp @1ml

5 amp/hari

Hyoscine inj

Otto

6,000.00

Buscotica

Ethi

6,150.00

Gitas

Intr

9,900.00

3.Kombinasi :

a. Hiosina N Butilbromida 10 mg
b. Parasetamol 500 mg
1. tab/kaptab salut selaput 10 mg

Spasmacine

Kalb

900.00

Spashi Plus

Glob

1,250.00

Buscopan Plus

Boeh

2,380.00

3

Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan
saluran kemih.
1.tab. 30mg

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1,188.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

8

4

Kombinasi :
a.Clinidium Bromida 2,5 mg
b.Chlorodiazepoxide 5 mg
1. tab/tab salut selaput

Braxidin

Sanb

660.00

Cliad

Intr

900.00

5

Kombinasi :
a.Metamizol Na 500 mg
b.Extr. Belladona 10 mg
c.Papaverine HCl 25 mg
1. tab.

Spasminal

Hexp

440.00

1.4 ANTIDIARE

1

Kombinasi :
a.Kaolin 550mg
b.Pektin 20mg
1. tab.

Kaolin + Pektin

Aptk

78.00

2

Kombinasi :
a.Kaolin 700mg
b.Pektin 66mg
1. susp, btl @ 120 ml

1 botol/kasus

Neo Kaolana

Sanb

9,900.00

3

Bismuth Subsalisilat
1.tab. 187,125 mg

Neo Adiar

Erla

330.00

2. tab. 375 mg

Scantoma

Temp

490.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

9

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

4

Activated Attapulgit
1.tab. 600 mg

New Diatab

Dava

339.90

Teradi

Glob

360.00

5

Loperamide
1.tab. 2 mg

Antidia

Bern

165.00

6

Garam Oralit II
Kombinasi :
a.Natrium Klorida 0,70g
b.Kalium Klorida 0,30g
c.Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d.Glukosa Anhidrat 4g
1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g

Ramolit

Rama

350.00

7

Garam Oralit II
Kombinasi :
a.Natrium Klorida 0,52 g
b.Kalium Klorida 0,30 g
c.Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d.Glukosa Anhidrat 2,7 g
1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g

Indoralyte

Prms

700.00

8

Zink
Diberikan bersama oralit
1.tab. 20mg

20 tab/kasus

Zidiar

Temp

260.00

Zink dispersable

Kifa

300.00

2.sir. 10 mg/5 ml, btl @100ml

2 btl/kasus

Zinkid

Infa

18,725.00

3.sir. 20 mg/5 ml, btl @ 60 ml

2 btl/kasus

Zidiar

Temp

8,500.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

10

1.5 LAKSATIF & PENCAHAR

1

Bisakodil
Untuk obstipasi
1.tab. 5 mg

15 tab/kasus

Laxana

Ifar

425.00

Laxacod

Gale

550.00

Dulcolax

Boeh

790.00

2.suppositoria 5 mg

3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10,000.00

3.suppositoria 10 mg

3 supp/kasus

Custodiol

Apex

6,160.00

Dulcolax

Boeh

10,550.00

2

Kombinasi:
a.Fenolftalein
b.Liq. Parafn
c.Gliserin

1. susp, btl @60ml

1 btl/kasus

Kompolax

Ifar

7,800.00

Laxadine

Gale

12,950.00

3.

Kombinasi (per 5 ml):
a.Na lauryl suphate 45 mg
b.Sorbic acid 5 mg,
c.Na citrate 450 mg,
d.PEG 625 mg,
e.Sorbitol 4,8 g

1. gel, rectal tube (w/applikator) @ 5 ml

3 supp/kasus

Laxarec

Gale

12,450.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

11

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1.6 HEPATOPROTEKTOR

1

Kombinasi :
a.Metionin 100 mg
b.Kolin Tartrat 100 mg
c.Vit. B1 2 mg
d.Vit B2 2 mg
e.Nikotinamida 6 mg
f.

Vit. B6 2 mg
g.Pantotenat 3 mg
h.Biotin 0,1 mg
i.

Asam Folat 0,4 mg

j.

Vit B12, 0,67 mg
k.Vit E, 3 mg
1. tab.

30 tab/bln

Methioson

Soho

775.00

2

Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma)

30 tab/bln

1. tab. 200 mg

Curcuma

Soho

380.00

1.7 PREPARAT ANOREKTAL

1

Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a.Bismut Subgalat 150mg
b.Heksaklorofen 2,5mg
c.Lidokain 10mg
d.Seng Oksida 120mg
1. supp. @ 2g

10 supp/
kasus

Antihemoroid
Supositoria

Aptk

2,450.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

12

2

Kombinasi :
a.Lithospermi Radix Extractum
b.Benzocaine
c.Dibucaine HCl
d.Diphendhydramine HCl,
e.Cetrimide
1. Supp.

10 supp/
kasus

Borraginol N

Take

5,400.00

1.8 ANTIEMETIK

1

Dimenhidrinat
1.tab. 50mg

Omedrinat

Muti

125.00

2

Klorpromazin
1.tab. salut 25 mg (HCl)

Khlorpromazine

Aptk

46.00

2

inj. 5mg/ml,amp @ 2ml

Klorpromazin

Aptk

1,000.00

3

inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml

Cepezet

Mers

2,450.00

3

Metoklopramid
1.tab. 10mg (sebagai HCl)

Metoklopramid

Graf

80.00

Vomipram

Cors

90.00

Emeran

Erli

90.00

Metoklopramid

Phap

90.00

Sotatic

Prat

90.00

2.sir 5 mg/5ml, btl @60ml

1 btl/kasus

Omevomid

Muti

2,800.00

Metolon

Bern

3,500.00

Ethiferan

Soho

4,600.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

13

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Metoklopramid
3.drop 0,1 mg/drop, btl @10ml

1 btl/kasus

Vomipram

Cors

9,500.00

4.inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml

10 amp/kasus

Clopramel

Nove

2,300.00

Raclonid

Acta

2,500.00

Metolon

Bern

2,500.00

Sotatic

Prat

2,500.00

Ethiferan

Ethi

2,560.00

4

Ondansetron
a.Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian
kemoterapi
b.Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada
pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
1. tab. 4mg

Ondansetron

Infa

900.00

Fudanton 4

Futa

1,150.00

Ondansetron

Nove

1,150.00

Ceteron

Comb

1,200.00

2. tab. 8mg

Ondansetron

Infa

1,500.00

Ondansetron

Bern

1,600.00

Ondansetron

Nove

1,600.00

Ondansetron

Soho

1,600.00

3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml

Ondansetron

Infa

3,550.00

Vometraz

Dexa

3,600.00

Ondansetron

Nove

3,600.00

Ondansetron

Soho

3,600.00

Ceteron

Comb

3,900.00

S
I
S
T
E
M
G
A
S
T
R
O
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
I
L
I
E
R

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

14

4

Ondansetron
4.inj. 8mg/4ml, amp @4ml

Ondansetron

Infa

5,200.00

Ondansetron

Nove

5,400.00

Onetic 8

Prat

5,400.00

Ondansetron

Soho

5,400.00

5.

Domperidon
1.sir 5mg/5ml, btl @60ml

Dominal

Acta

9,000.00

Domperidon

Bern

9,000.00

Domperidone

Hexp

9,000.00

Domperidone

Land

9,000.00

2.tab. 10 mg

Domperidone

Yari

220.00

Domperidone 10 mg

Bern

232.00

Grameta

Graf

400.00

3.drop 5 mg/ml, btl @ 10 ml

Vomerin

Soho

24,000.00

6.

Kombinasi :
a.Pyrathiazine chlorotheophyllinat 40 mg
b.Pyridoxine HCl 30 mg
1. tab.

Anvomer B6

Dexa

1,799.00

2 - SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

2.1 OBAT JANTUNG

1

Epinefrin (Adrenalin)
1.inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml

Phinev

Phap

1,750.00

Epinefrine

Ethi

2,280.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

S
IS
T
E
M
G
A
S
T
R
O
IN
T
E
S
T
IN
A
L

&
H
E
P
A
T
O
B
IL
IE
R

2

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

15

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2

Amiodaron HCl
1.tab. 200mg

30 tab/bln

Kendarone

Dava

1,525.00

Tiaryt

Prat

1,525.00

2.inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml

Kendarone

Dava

16,500.00

Untuk kasus rawat inap

Tiaryt

Prat

16,500.00

Cordarone

Sano

20,400.00

3

Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fbrilasi atau sinus

takikardia
1.tab. 0,25mg

30 tab/bln

Digoksin

Yari

99.00

Fargoxin

Prat

110.00

Digoxine

Infa

130.00

4

Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi
ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
1.tab. 2,5mg

30 tab/bln

Beta-One

Dank

1,700.00

Concor

Merc

1,900.00

Maintate

Tana

1,900.00

5

Carvedilol
a.Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

b.Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil
1. kap. 6,25mg

30 kap / bln

Vbloc

Kalb

1,000.00

Carbloxal

Sand

1,050.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

16

6

Dopamin Hidroklorida
Hanya untuk:
a.Syok kardiogenik
b.Dekompensasi kordis akut
c.Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml

5 vial/hari

Glomin

Luca

12,300.00

Indop 200

Prat

12,300.00

Udopa

Dipa

12,320.00

Pro Infark inj

Phap

12,613.00

Cetadop

Ethi

13,480.00

7

Dobutamin HCl
Hanya untuk:
a.Infark Myocard akut
b.Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg, vial @5ml

5 vial/hari

Inotrop

Prat

32,000.00

Dobutel

Nove

32,945.00

Inodex

Dexa

33,000.00

Doburan

Dipa

33,000.00

Dominic

Kalb

33,000.00

8

Propranolol HCl.
1.tab.10mg

90 tab/bln

Propranolol

Dexa

70.00

Farmadral

Prat

110.00

9

Ramipril
1.tab. 1,25mg

30 tab/bln

Ramixal 1,25

Sand

1,375.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

17

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

9

Ramipril
2.tab. 2,5mg

30 tab/bln

Vivace

Acta

1,450.00

Cardace

Sano

1,450.00

Tenapril

Dexa

1,500.00

Prohytens 2,5

Nove

1,500.00

Ramixal

Sand

1,600.00

3.tab.5mg

30 tab/bln

Vivace

Acta

1,800.00

Cardace

Sano

1,800.00

Tenapril

Dexa

1,900.00

Prohytens 5

Nove

1,900.00

Ramixal 5

Sand

2,000.00

4.tab.10mg

30 tab/bln

Vivace

Acta

3,000.00

Prohytens 10

Nove

3,000.00

Cardace

Sano

3,000.00

Ramixal

Sand

3,100.00

10

Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1.tab. 500mg

Asetosal

Phap

143.00

Hanya untuk rematik jantung

2.2 OBAT ANTIANGINA

1

Diltiazem HCl.
1.tab. 30mg

60 tab/bln

Diltiazem

Dexa

125.00

Diltiazem

Infa

125.00

Farmabes

Prat

140.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

18

2

Isosorbid Dinitrat
1.tab. sublingual 5mg

Isosorbid Dinitrat

Infa

80.00

Isosorbid Dinitrat

Land

80.00

Isonat 5

Kifa

82.00

Farsorbid 5

Prat

85.00

2.tab. sublingual 10mg

Isonat 10

Kifa

190.00

Farsorbid 10

Prat

190.00

Vascardin

Nich

200.00

3.inj. 10mg/10ml, amp @10ml

Isoket

Glax

54,780.00

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

Cedocard

Dava

55,000.00

Isorbid

Phar

55,000.00

Farsorbid

Prat

55,000.00

3

Gliseril Trinitrat
1.tab. 2.5 mg

Nitrokaf Retard

Kifa

1,370.00

2.tab. 5 mg

Nitrokaf Retard Forte

Kifa

2,400.00

2.3 ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR

1

Kaptopril
1.tab. scored 12.5 mg

90 tab/bln

Dexacap

Dexa

64.00

Captopril

Hexp

64.00

Captopril

Phap

64.00

Captopril

Infa

65.00

2.tab. scored 25 mg

90 tab/bln

Captopril

Hexp

85.00

Captopril

Infa

85.00

Captopril

Phap

90.00

Dexacap

Dexa

100.00

Farmoten

Prat

100.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

19

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1

Kaptopril
3.tab. 50 mg

90 tab/bln

Captopril

Hexp

135.00

Captopril

Infa

145.00

Dexacap

Dexa

165.00

2

Lisinopril
1.tab. 5 mg

30 tab/bln

Tensiphar

Acta

525.00

Noperten

Dexa

535.00

Interpril

Intr

535.00

2.tab.10 mg

30 tab/bln

Tensiphar

Acta

910.00

Odace 10

Dava

920.00

Noperten

Dexa

920.00

3

Ramipril
1.tab. 1,25mg

30 tab/bln

Ramixal 1,25

Sand

1,375.00

2.tab. 2,5mg

30 tab/bln

Vivace

Acta

1,450.00

Cardace

Sano

1,450.00

Tenapril

Dexa

1,500.00

Prohytens 2,5

Nove

1,500.00

Ramixal

Sand

1,600.00

3.tab.5mg

30 tab/bln

Vivace

Acta

1,800.00

Cardace

Sano

1,800.00

Tenapril

Dexa

1,900.00

Prohytens 5

Nove

1,900.00

Ramixal 5

Sand

2,000.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

20

3

Ramipril
4.tab.10mg

30 tab/bln

Vivace

Acta

3,000.00

Prohytens 10

Nove

3,000.00

Cardace

Sano

3,000.00

Ramixal

Sand

3,100.00

4

Imidapril
1.tab. 5mg

30 tab/bln

Tanapress

Tana

2,880.00

2.tab. 10mg

30 tab/bln

Tanapress

Tana

4,265.00

5

Perindopril Arginine
1.tab. 5mg

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

2,200.00

2.4 BETA BLOKER

1

Propranolol HCl.
1.tab.10mg

90 tab/bln

Propranolol

Dexa

70.00

Farmadral

Prat

110.00

2.tab. 40mg

30 tab/bln

Propranolol

Dexa

115.00

2

Atenolol
1.tab. 50mg

30 tab/bln

Farnormin

Prat

425.00

Tensinorm

Mdkn

429.00

2.tab. 100mg

30 tab/bln

Tensinorm

Mdkn

540.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

21

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
1.tab 5mg

30 tab/bln

Bisoprolol

Hexp

1,000.00

Bipro

Prat

1,075.00

Bisovell

Nove

1,090.00

Beta-One

Dank

1,700.00

Biscor

Dexa

1,700.00

Concor 5

Merc

1,900.00

Maintate

Tana

1,900.00

2.5 ANTAGONIS KALSIUM

1

Nifedipin
1.tab. 10mg

90 tab/bln

Nifedipin

Dexa

100.00

Farmalat

Prat

110.00

Ramanif 10

Rama

110.00

Nifedipin

Kifa

126.00

2.tab. oros 20mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3,000.00

3.tab. oros 30mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3,500.00

2

Amlodipin Besylat
1.tab. 5mg

30 tab/bln

Actapin

Acta

370.00

Amlodipin

Hexp

380.00

Amlodipin Besylat

Infa

380.00

Amlodipine

Land

380.00

Lupin 5

Mari

380.00

Norvask

Pfz

3,130.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

22

2

Amlodipin Besylat
2.tab. 10mg

30 tab/bln

Actapin

Acta

660.00

Amlodipin

Hexp

660.00

Amlodipin Besylat

Infa

700.00

Lupin 10

Mari

850.00

Intervask

Intr

900.00

Amlodipine

Land

900.00

3

Amlodipin Maleat
1.tab. 5mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1,100.00

2.tab. 10mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1,800.00

4

Verapamil
1.tab. 80mg

90 tab/bln

Vemil

Rama

320.00

Verapamil

Kifa

352.00

5

Diltiazem
1.kap. 100mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4,000.00

2.tab sustained relase 180 mg

30 tab/bln

Cordila SR

Dexa

4,000.00

3.kap. 200mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4,380.00

4

inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml

4 amp/hari

Farmabes

Prat

56,000.00

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus
rawat inap

5

inj. 50mg, amp @ 5ml

6 amp/hari

Herbesser

Tana

144,500.00

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus
rawat inap

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

23

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

6

Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1.inj.10 mg/10 ml, amp @10ml

4 amp/hari

Perdipine

Aste

135,000.00

Tensilo

Prat

135,000.00

7

Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
1.tab. 30mg

Nimotop

Bayr

5,650.00

2.inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml

Nimotop I.V

Bayr

195,000.00

Ceremax IV

Dank

195,000.00

2.6 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II

1

Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1.tab. 80mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

4,000.00

2.tab. 160mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

6,100.00

2

Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1.tab. 150mg

30 tab/bln

Irbesartan

Land

1,700.00

Irtan

Ikap

2,000.00

Irbedox

Sand

2,200.00

Irvebal

Aven

2,500.00

2.tab. 300mg

30 tab/bln

Irbesartan

Infa

3,000.00

Irbesartan

Land

3,250.00

Irtan

Ikap

3,500.00

Irvebal

Aven

3,750.00

Irbedox

Sand

3,750.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

24

3

Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1.tab. 80mg

30 tab/bln

Micardis

Boeh

6,100.00

4

Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1.tab. 8mg

30 tab/bln

Canderin

Dexa

3,300.00

Candesartan TI

Take

3,800.00

4

Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
2.tab. 16mg

30 tab/bln

Canderin

Dexa

5,800.00

Candesartan TI

Take

6,100.00

5.

Olmesartan
1.tab 20 mg

30 tab/bln

Olmetec

Pfz

8,950.00

2.tab 40 mg

30 tab/bln

Olmetec

Pfz

11,000.00

2.7 ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN

1

Klonidin HCl
1.tab. 0,15mg

Clonidine

Infa

190.00

Clonidine

Kifa

195.00

2.inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml

2 amp/hari

Catapres

Boeh

33,550.00

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2

Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1.tab. 250mg

Dopamet

Acta

1,000.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

25

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Terazosin HCl
Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
1.tab. 1mg

30 tab/bln

Hytrin

Abbt

2,950.00

Hytroz

Dexa

2,950.00

2.tab. 2mg

30 tab/bln

Hytrin

Abbt

5,200.00

Hytroz

Dexa

5,200.00

4

Doxasozin Mesylate
1.tab. 1mg

30 tab/bln

Cardura

Pfz

3,500.00

2.tab. 2mg

30 tab/bln

Cardura

Pfz

5,500.00

5

Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal

120-180 mcg
/hari

1.tab. 20mcg

Dorner

Aste

4,800.00

2.8 DIURETIK

1

Amilorid HCl
1.tab. 2.5mg

30 tab/bln

Lorinid Mite

Acta

1,100.00

2

Furosemid
1.tab. 40mg

Furosemide

Infa

90.00

Furosix

Land

91.00

2.inj. 10mg/ml, amp @2ml

Furosemid

Infa

1,830.00

Glosix

Luca

1,850.00

Farsix

Prat

1,850.00

3.inj. 20mg/ml, amp @2ml

Edemin

Ikap

2,400.00

Impugan

Acta

2,450.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

26

3

Hidroklorotiazid (HCT)
1.tab. 25mg

Hidroklorotiazid

Kifa

26.00

Hidroklorotiazid

Infa

36.00

4

Manitol
1.lar. infus 20%, btl @500ml

2 btl/hari

Mannitol

Finu

39,000.00

Infusan M20

Sanb

39,000.00

Otsu Manitol 20

Otsu

39,500.00

5

Spironolakton
1.tab. 25mg

Spironolacton

Dexa

340.00

Spironolakton

Otto

350.00

2.tab. 100mg

Spironolacton

Dexa

950.00

Spironolakton 100

Otto

1,000.00

Spirola

Dank

1,100.00

Carpiaton 100

Prat

1,100.00

6

Kombinasi :
a.Spironolakton 25mg
b.Thiabutazide 2.5mg
1. tab.

Spironolakton 25
mg + Thiabutazide
2,5 mg

Aptk

1,386.00

2.9 VASOKONSTRIKTOR

1

Norepinepherine
1.inj. 4mg/4ml, amp @4ml

Raivas

Dexa

69,000.00

Vascon

Prat

69,300.00

2.inj. 8mg/8ml, amp @8ml

Levosol

Kifa

129,500.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

27

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2.10 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1

Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
a.kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi
DM/PJK, atau
b.kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap
kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan.
1.tab. scored 10mg

30 tab./bln

Simvastatin

Hexp

200.00

Simvastatin

Bern

225.00

Selvim

Ifar

225.00

Simvastatin

Nove

225.00

Simvastatin

Yari

225.00

2.tab. 20mg

30 tab./bln

Esvat

Dexa

500.00

Simvastatin

Kifa

500.00

2

Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg,
pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya
harus dievaluasi kembali
1.tab. 10mg

30 tab./bln

Cholespar

Phar

600.00

2.tab. 20mg

30 tab./bln

Pravinat

Intr

1,500.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

28

3

Atorvastatin Ca

hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM

1.tab. 20mg

60 tab/bln

Atorvastatin

Yari

3,600.00

4

Gemfbrosil

1.tab. 300mg

60 tab/bln

Gemfbrozil

Phap

260.00

Scantipid

Temp

400.00

Mersikol 300

Mers

460.00

Merzasol

Mari

480.00

5

Fenofbrate

hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid
> 250 mg/dL
1.kaps. 100mg

60 tab/bln

Lipanthyl

Abbt

2,000.00

Trolip

Dexa

2,000.00

2.11 HEMOSTATIK

1

Asam Traneksamat

Hanya untuk hipofbrinogenemia

1.kaps./tab. 250 mg

Lexatrans 250

Mola

500.00

Kalnex

Kalb

545.00

Transamin

Ppin

545.00

Clonex

Cors

550.00

2.kaps./tab. 500 mg

Asam Traneksamat

Bern

770.00

Nexitra

Ifar

800.00

Lexatrans 500

Mola

800.00

Clonex

Cors

825.00

Kalnex

Kalb

825.00

Transamin

Ppin

825.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

29

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1

Asam Traneksamat
3.inj. 250mg/5ml, amp @5ml

Asam Traneksamat

Soho

3,000.00

Haemostop

Nove

3,070.00

Tranexid

Dexa

3,100.00

Kalnex

Kalb

3,100.00

4.inj. 500mg/5ml, amp @5ml

Asam Traneksamat

Hexp

4,200.00

Tranexid

Dexa

4,250.00

Haemostop

Nove

4,290.00

Kalnex

Kalb

4,300.00

2

Faktor VIII (Konsentrat)

Untuk terapi kasus hemofli A dengan perdarahan dibawah

pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan
anak

FVIII (unit)
= BB (kg)
x % (target
kadar plasma
- kadar FVIII
pasien)

(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.serb. inj. 230 - 340 IU

Koate DVI

Dipa

1,290,000.00

2.serb. inj. 480 - 600 IU

Koate DVI

Dipa

2,500,000.00

3.inj. i.v. 250 IU, Vial

Haemoctin

Kifa

1,100,000.00

Kogenate FS

Bayr

1,290,000.00

4.inj. i.v. 500 IU, Vial

Haemoctin

Kifa

2,000,000.00

Kogenate FS

Bayr

2,057,000.00

3

Fitomenadion (vitamin K)
1.tab. salut 10mg

Phytomenadione

Phap

580.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

30

4

Karbazokrom Natrium Sulfonat
1.tab. 10 mg

Adona (AC-17)

Tana

1,880.00

2. inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml

Adona (AC-17)

Tana

7,530.00

5.

Somatostatin
Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices dan
Gastric ulcer.
1.vial/infus 250 mcg/ml,

Somatostatin UCB

Dexa

242,000.00

(1 Paket berisi : 1 vial serbuk terlioflisasi +1 amp pelarut

1 ml untuk penggunaan intravena)

2.12 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK)

1

Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1.tab./tab. kunyah 80mg

60 tab/bln

Miniaspi

Mers

148.00

Cartylo

Kifa

180.00

Aspilets

Dava

193.00

2.tab./tab. salut enterik 100mg

60 tab/bln

Gramasal

Graf

145.00

Astika

Ikap

145.00

Aptor

Nich

157.00

2

Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD)
1.tab. 100mg

60 tab/bln

Cilostazol

Bern

3,200.00

3

Clopidogrel
a.Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular
Stenting

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

31

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Clopidogrel
b.Pasien yang menderita recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c.Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON
STEMI (unstable angina) dan STEMI
d.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
1. tab. 75mg

saat akan
dilakukan
tindakan
PTCA
diberikan
4-8 tab.
Selanjutnya
2 tab/hari
selama 1
minggu.
Maintenance
1 tab/hari
selama 1
tahun

Placta

Acta

4,000.00

Vaclo

Dexa

4,000.00

Clopidogrel

Hexp

4,000.00

CPG

Kalb

4,000.00

Clopisan

Sand

4,000.00

Plavos

Soho

6,000.00

Plavix

Sano

6,500.00

4

Streptokinase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
1.serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

3,100,000.00

5

Alteplase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu
4,5 jam
1.inj. 50 mg, vial @50ml

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

4,500,000.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

32

6

Heparin Natrium
1.inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml

Dosis sesuai
dgn target
APTT (maks
20.000-
40.000 IU/
hari)

Inviclot

Prat

60,000.00

7

Warfarin
Untuk terapi trombosis

Dosis harian
sesuai dgn
INR (2-4mg/
hari)

1.tab. scored 2mg (garam Na/K)

Simarc 2

Prat

670.00

8

Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1.inj., syringe @0.3ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

64,973.00

2.inj., syringe @0.4ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

79,968.00

3.inj., syringe @0.6ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

113,954.00

9

Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1.inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven

53,000.00

2.inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven

93,500.00

3.inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven

132,000.00

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

33

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

10

Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1.inj. 2.5mg, vial @0,5ml

1 vial/hari

Arixtra

Glax

292,000.00

11

Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT
(Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
1.tab. 10mg

30 tab, pasca
operasi

Xarelto

Bayr

24,750.00

12

Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT
(Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
1.kaps. 75mg

60 tab, pasca
operasi

Pradaxa

Boeh

12,936.00

2.kaps. 110mg

60 tab, pasca
operasi

Pradaxa

Boeh

12,936.00

3 - SISTEM PERNAPASAN

3.1 PREPARAT ANTIASMA & PPOK

1

Aminoflin

1.tab. scored 200 mg

Aminopyline

Mari

95.00

Aminoflin

Infa

100.00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml

Phaminov

Phap

4,100.00

2

Efedrin
1.tab. 25 mg (HCl)

Efedrin

Kifa

50.96

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

S
I
S
T
E
M
K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
A
R

&
H
E
M
A
T
O
P
O
I
E
T
I
K

3

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

34

3

Teoflin

1.tab. 150 mg

Teoflin

Aptk

66.00

2.tab. SR 300mg

30 tab/bln

Retaphyl SR

Kifa

1,475.00

4

Salbutamol
1.tab. 2mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol

Infa

59.00

Salbutamol

Graf

60.00

Salbutamol

Yari

60.00

2.tab. 4mg (sbg. Sulfat)

Pritasma

Mola

70.00

Salbutamol

Infa

75.00

Salbutamol

Yari

80.00

Salbutamol

Graf

83.00

3.sir. 2mg/5 ml, btl @100ml

Salbutamol

Infa

5,000.00

4.inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis

Ventolin Inhaler

Glax

73,500.00

Hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SPOT (sindrom obstruksi paska tuberkulosis)
- Asma persisten ringan - sedang SPOT

1 tbg / bln

- Asma persisten berat dan PPOK

2 tbg/bln

(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

35

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

4

Salbutamol
5.nebules, vial @2,5mg

hari pertama
maks 8
vial/hari.
Selanjutnya
maks 4 vial/
hari. Kasus di
ICU maks 10
vial/hari.

Ventolin nebules

Glax

7,400.00

hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)

5

Kombinasi:
a.Ipratropium bromida 0,5 mg
b.Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial/amp @2,5ml

hari pertama
maks 8
vial/hari.
Selanjutnya
maks 4 vial/
hari. Kasus di
ICU maks 10
vial/hari.

Farbivent

Prat

7,250.00

hanya untuk :

Combivent-UDV

Boeh

8,100.00

a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)

6

Terbutalin Sulfat
1.tab. 2,5mg

Molasma

Mola

178.00

Terasma

Mdkn

187.00

2.sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml

1 btl/kasus

Terasma

Mdkn

4,750.00

3.inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml

4 amp/hari

Relivan

Nove

3,400.00

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

36

6

Terbutalin Sulfat
4

turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis

1 tbg / bln

Bricasma Turbuhaler

Asca

118,500.00

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

5

respules 2,5mg/ml

hari pertama
maks 8
vial/hari.
Selanjutnya
maks 4 vial/
hari. Kasus di
ICU maks 10
vial/hari.

Bricasma Respules

Asca

7,800.00

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

7

Budesonide
1.inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis

Pulmicort
Turbuhaler

Asca

110,000.00

Tidak untuk serangan asma akut
- asma persisten ringan- sedang

1 tbg / bln

- Asma persisten berat

2 tbg / bln

(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

2.inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis

Obucort Swinghaler

Otsu

112,500.00

Tidak untuk serangan asma akut
- asma persisten ringan- sedang

1 tbg / bln

- Asma persisten berat
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

2 tbg / bln

3.respules 0,25mg/ml, resp @2ml

hari pertama
maks 5
vial / hari.
Selanjutnya 2
vial/hari.

Pulmicort Respules

Asca

10,500.00

hanya untuk serangan asma akut

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

37

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

8

Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
1.

inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Symbicort

Asca

141,000.00

untuk maintenance pasien asma > 6 tahun
- asma persisten ringan-sedang

2 tbg/bln

- asma persisten berat
(harus melampirkan hasil pemeriksaan

3 tbg/bln

spirometri)

2.inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Symbicort

Asca

196,000.00

a. untuk maintenance pada pasien asma > 6 tahun
b. terapi simtomatik pada pasien dengan
dengan PPOK berat
- asma persisten ringan-sedang

2 tbg/bln

- asma persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil pemeriksaan

3 tbg/bln

spirometri)

9

Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1.inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis

1 tbg/bln

Berotec MDI

Boeh

81,000.00

10

Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
1.nebules 0,5mg, amp @2ml

hari pertama
maks 5
vial/hari.
Selanjutnya 2
vial/hari.

Flixotide nebules

Glax

15,580.00

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

38

11

Kombinasi:
a.Salmeterol Xinafoate 25 mcg
b.Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1.inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis

1 tbg/bln

Seretide 50

Glax

107,300.00

Kombinasi :
a.Salmeterol Xinafoate 50 mcg
b.Fluticasone Propionat 100 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1.diskus 100mcg/puff, tbg @60 dosis

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

122,000.00

Kombinasi :
a.Salmeterol Xinafoate 50 mcg
b.Fluticasone Propionat 250 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1.diskus 250mcg/puff, tbg @60 dosis

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

136,000.00

Kombinasi :
a.Salmeterol Xinafoate 50 mcg
b.Fluticasone Propionat 500 mcg
1.diskus 500mcg/puff, tbg @60 dosis

2 tbg/bln

Seretide Diskus 500

Glax

148,000.00

hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

12

Ipratropium Bromida
untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang
1.inh. 20mcg/puff, tbg @ 200 dosis

1 tbg/bln

Atrovent

Boeh

84,000.00

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

39

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

13

Tiotropium
1.kaps. 18 mcg/dosis + handihaller

1 x setahun

Spiriva Combo

Boeh

458,000.00

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

2.kaps. 18 mcg/dosis, refll

30 tab/bln

Spiriva Refll

Boeh

14,500.00

14

N-acetylcysteine
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut
1.inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL

3 amp/hari
selama 10
hari

N-Ace

Prat

19,000.00

15

Indacaterol
1.kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler

1 paket/bln

Onbrez breezhaler

Nova

13,300.00

Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler

2.kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler

1 paket/bln

Onbrez breezhaler

Nova

13,300.00

Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler

3.2 OBAT BATUK & PILEK

1

Dekstrometorfan HBr
1.tab. salut 15mg

Dextromethorphan

Infa

90.00

Dextromethorphan

Mari

90.00

Dextrometorphan HBr

Bern

98.00

2.

sir. 10mg/5 ml, btl @60ml

1 btl/kasus

Dekstrometorpan

Phyt

1,760.00

Dextromethorphan

Rama

1,800.00

Dekstrometorfan

Infa

2,100.00

Dextrometorphan HBr

Bern

2,200.00

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

40

2

Kodein (HCl/Fosfat)
1.tab. 10mg

Codein

Kifa

427.28

2.tab. 15mg

Codein

Kifa

727.98

3.tab. 20mg

Codein

Kifa

950.84

3.

Ambroxol HCl
1.tab 30 mg

Ambroxol

Infa

110.00

Ambroxol

Bern

110.00

Ambroxol

Nove

113.00

Broxal

Bern

154.00

2.sir. 15 mg/5 ml, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Ambroxol

Infa

3,000.00

Ambroxol

Bern

3,000.00

Broxal

Bern

5,500.00

4.

Bromheksin HCl
1.tab. 8 mg

Hustab P

Phap

126.00

Hexon

Glob

140.00

Bronkris

Graf

140.00

2.sir 4 mg/5 ml, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Hustab P

Phap

6,437.00

Bronkris

Graf

6,650.00

Hexon

Glob

6,800.00

Bisolvon kids

Boeh

19,600.00

5.

Gliseril Guaiakolat
1.tab. 100mg

Gliseril Guaiakolat

Muti

32.00

Gliseril Guaiakolat

Mari

35.00

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

41

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

6.

Obat Batuk Hitam (O.B.H.)
1.sir., btl @100ml

1 btl/kasus

O.B.H

Nufa

1,700.00

O.B.H

Muti

1,782.00

O.B.H

Ikap

1,800.00

2.sir., btl @200ml

1 btl/kasus

O.B.H

Erla

2,800.00

Obat Batuk Hitam

Ikap

3,000.00

7.

Kombinasi tiap 5 ml sirop :
a.Difenhidramin HCl 125 mg,
b.Ammonium Chlorida 125 mg,
c.Na sitrat 50 mg,
d.Menthol 1 mg
1. sir., btl @60ml

1 btl/kasus

Rosadryl

Graf

3,500.00

2. sir., btl @ 100 ml

1 btl/kasus

Ramadryl
ekspektoran

Rama

4,000.00

8.

Kombinasi tiap 5 ml sirop :
a.Difenhidramin 12,5 mg,
b.Ammonium Chlorida 135 mg,
c.Menthol 2,5 mg,
d.Alkohol 5%
1. sir., btl @60ml

1 btl/kasus

Inadryl

Intr

3,500.00

9

Kombinasi tiap 5 ml :
a.Bromheksine HCl 8 mg,
b.Difenhidramin HCl 25 mg,
c.Paracetamol 400 mg
1. tab.

Hustab

Phap

171.50

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

42

10

Kombinasi :
a.Noscapin 10 mg,
b.CTM 2 mg,
c.GG 50 mg,
d.Parasetamol 500 mg,
e.Phenyl propanolamin HCL 15 mg
1. tab.

Paratusin

Dava

499.40

11

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Noscapin 10 mg,
b.CTM 2 mg,
c.GG 50 mg,
d.Parasetamol 500 mg,
e.Succus liq. 125 mg
f.

Pseudoefedrin HCl 7,5 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Paratusin

Dava

12,375.00

12

Kombinasi :
a.Parasetamol 325 mg,
b.Phenyl propanolamin HCL 12,5 mg,
c.Etilephedrin HCL 12,5 mg,
d.CTM 1 mg,
e.Dextromethorpan Hbr 10 mg
f.

Guaifenesin 50 mg.
1. kaps.

Decolsin

Dava

386.10

13

Kombinasi (tiap 5 ml):
a.Parasetamol 150 mg,
b.Phenyl propanolamin HCL 6,25 mg,
c.Etilephedrin HCL 6,25 mg,

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

43

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

13

Kombinasi (tiap 5 ml):
d.d. CTM 0,75 mg,
e.e. Dextromethorpan Hbr 5 mg
f.

f. Guaifenesin 50 mg.
1. sir, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Decolsin

Dava

10,423.60

14

Kombinasi :
a.Acetaminophen 500 mg
b.Dextromethorphan HBr 10 mg
c.CTM 1 mg
d.Gliseril Guaiacolat 100 mg
e.Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kaptab salut selaput

Colfn

Nufa

402.00

15

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Acetaminophen 120 mg
b.Dextromethorphan HBr 5mg
c.CTM 0,5 mg
d.Gliseril Guaiacolat 25 mg
e.Phenylpropanolamin HCl 3,5 mg
f.

Ammonium Chlorida 25 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Colfn

Nufa

4,025.00

16

Kombinasi :
a.Parasetamol 500 mg
b.CTM 2 mg
c.Phenylephrine 7,5 mg
d.Dextromethorphan HBr 15 mg
1. tab

Fludexin

Dexa

495.00

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

44

17

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Parasetamol 120 mg
b.CTM 0,5 mg
c.Phenylephrine 1,75 mg
d.Dextromethorphan HBr 3,5 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Fludexin

Dexa

10,000.00

18

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Tripolidin HCl 1,25 mg
b.Pseudoefedrin HCL 30 mg
c.Dextrometorphan 10 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Valved DM

Glob

12,000.00

19

Kombinasi :
a.Parasetamol 650 mg
b.Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kapl.

Nodrof

Temp

285.00

20

Kombinasi :
a.Pseudoephedrine HCl 60 mg
b.Triprolidine HCl 2,5 mg
1. tab.

Valved

Glob

625.00

Nichofed

Nich

700.00

Nasafed

Mdkn

727,65

21

Kombinasi (tiap 5ml) :
a.Pseudoephedrine HCl 30 mg
b.Triprolidine HCl 1,25 mg
1. sir. 60 ml

1 btl/kasus

Librofed

Dank

9,300.00

Nichofed

Nich

9,400.00

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

45

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

22

Kombinasi :
a.Pseudoephedrine 30 mg
b.Terfenadine 40 mg
1. tab

Rhinofed

Dexa

1,255.00

23

Kombinasi :
a.Parasetamol 600 mg
b.CTM 2 mg
c.Phenilpropanolamin HCl 15 mg
d.Dextromethorphan HBr 15 mg
1. tab

New Coldin

Mdkn

376.20

24

Kombinasi :
a.Parasetamol 325 mg
b.CTM 1 mg
c.Phenilpropanolamin HCl 12,5 mg
d.Dextromethorphan HBr 15 mg
1. tab

Flu Stop

Glob

430.00

25

Kombinasi (tiap 5 ml):
a.Parasetamol 120 mg
b.CTM 1 mg
c.Phenilpropanolamin HCl 3,5 mg
d.Dextromethorphan HBr 3,5 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Anadex

Intr

10,800.00

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

46

26

Kombinasi :
a.Loratadin 5 mg
b.Pseudoephedrine sulfat 120 mg
1. tab salut selaput

Cronase

Glob

1,500.00

Pemakaian hanya oleh poli spesialis THT

3.3 DEKONGESTAN NASAL & PREPARAT NASAL LAIN

1

Oksimetazolin Hidroklorid
1.tts. hidung 0,025%, btl @10ml

1 btl/kasus

Iliadin Kinder

Merc

29,000.00

2.tts. hidung 0,050%, btl @15ml

1 btl/kasus

Iliadin Spray

Merc

30,500.00

2

Triamcinolone Acetonide
1.nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis

1 btl / bln

Nasacort AQ

Aven

130,000.00

3

Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
1.intranasal spray, btl @120 dosis

1 btl / bln

Avamys

Glax

112,000.00

3.4 OBAT SISTEM PERNAPASAN GOLONGAN LAIN

1

Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome)
pada neonatus
1.inj. 25mg/ml; vial @8mL

Survanta

Abbt

3,738,000.00

4 - SISTEM SARAF PUSAT

4.1 ANSIOLITIK

1

Klobazam
1.tab. 10mg

60 tab/bln

Clofritis

Mers

880.00

Asabium

Otto

950.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

S
I
S
T
E
M
P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

4

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

47

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1

Klobazam
2.tab. 10mg

Frisium

Aven

1,000.00

Anxibloc

Dexa

1,000.00

2

Alprazolam
a.Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis kejiwaan.
b.Hanya untuk kasus :

- panic attack

Maks 2
minggu/kasus

- panic dissorder

30 tab/bln

1. tab. 0,5mg

Actazolam

Acta

320.00

Apazol

Dexa

325.00

Feprax

Ferr

350.00

Zypraz

Kalb

350.00

Atarax 0,5

Mers

350.00

Alprazolam

Otto

350.00

2. tab. 1 mg

Actazolam

Acta

675.00

Apazol

Dexa

700.00

Zypraz

Kalb

725.00

Feprax

Ferr

750.00

Alprazolam

Otto

750.00

3

Lorazepam
1.tab. 2mg

30 tab/bln

Merlopam

Mers

1,640.00

4.2 ANTIDEPRESAN

1

Amitriptilin
1.tab. sal. 25mg (HCl)

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

113.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

48

2

Imipramina HCl
1.tab. 25mg

30 tab/bln

Tofranil

Lani

4,800.00

3

Maprotilin HCl
1.tab. 25mg

30 tab/bln

Mavelline

Nove

1,500.00

Tilsan

Otto

1,500.00

Ludios

Soho

1,500.00

2.tab. 50mg

30 tab/bln

Sandepril

Mers

4,000.00

Mavelline

Nove

4,000.00

Ludiomil

Lani

6,300.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk:
a.Depresi mayor
b.Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg

30 kaps/bln

Zac

Ikap

560.00

Kalxetin

Kalb

650.00

Antiprestin

Phar

650.00

2. kaps. 20mg

30 kaps/bln

Noxetin

Nove

475.00

Deprezac

Acta

495.00

Prestin

Prom

495.00

Elizac

Mers

500.00

Kalxetin

Kalb

600.00

Courage

Soho

600.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

49

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

4.3 ANTIPSIKOTIK

1

Haloperidol
1.tab. 0,5mg

90 tab / bln

Haloperidol

Infa

60.00

Haloperidol

Yari

60.00

2.tab. 1,5mg

90 tab / bln

Haloperidol

Infa

82.00

Haloperidol

Yari

82.00

3.tab. 5mg

90 tab / bln

Haloperidol

Infa

122.00

Haloperidol

Yari

122.00

Lodomer 5

Mers

150.00

4.inj. 5mg/ml, amp @ 1ml

Govotil

Guar

9,455.00

a. Untuk agitasi akut

Lodomer

Mers

9,455.00

b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)

5.inj 50mg/ml, amp @ 1ml

1 amp / 2
minggu

Haldol Decanoas

John

94,600.00

hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

2

Klorpromazin
1.tab sal 25 mg (HCl)

Khlorpromazine

Aptk

46.00

2.tab. salut 100mg (HCl)

90 tab/bln

Cepezet 100

Mers

225.00

3

inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml

Cepezet

Mers

2,450.00

a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

50

3

Trifuoperazin

1.tab. 5mg

90 tab/bln

Stelosi

Mers

480.00

Trifuoperazin

Dava

500.00

Stelazine

Phar

500.00

4

Risperidone
1.tab. 1mg

60 tab/bln

Persidal

Mers

1,540.00

a. Monoterapi schizophrenia

Noprenia

Nove

1,570.00

b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat

Risperdal

John

1,600.00

Zofredal

Kalb

1,700.00

Neripros

Phar

1,743.00

2.tab. 2mg

90 tab/bln

Nodiril

Acta

1,680.00

a. Monoterapi schizophrenia

Persidal

Mers

1,870.00

b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat

Noprenia

Nove

1,900.00

Zophrena

Dexa

2,000.00

Zofredal

Kalb

2,000.00

Risperdal

John

2,000.00

5

Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap
obat neuroleptik lain
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.tab. 100mg

90 tab/bln

Clorilex 100

Mers

6,000.00

Clozer 100

Dexa

7,000.00

Clopine

Ikap

7,000.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

51

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

6

Olanzapine
1.kap. salut 5mg

60 tab/bln

Onzapin

Acta

9,000.00

a. Monoterapi schizophrenia

Olandoz 5

Sand

9,000.00

b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat

2.kap. salut 10mg

60 tab/bln

Onzapin

Acta

16,750.00

a. Monoterapi schizophrenia

Olandoz 10

Sand

17,000.00

b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat

3.inj. 10mg/vial

Zyprexa RAIM

Elly

100,000.00

a. hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia
b. tidak untuk pemakaian jangka panjang

7

Flufenazin
hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.inj. 25mg/ml, vial @ 1ml

1 amp / 2
minggu

Flufenazine

Aptk

60,000.00

8

Quetiapine
a.Hanya untuk schizophrenia
b.Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.tab. 200mg

60 tab/bln

Seroquel

Asca

20,200.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

52

4.4 ANTIKONVULSAN

1

Diazepam

tidak untuk proflaksis kejang

1.tab. 5mg

Diazepam

Infa

45.00

Valdimex

Mers

255.00

2.inj. 10mg/2ml

10 amp/
kasus.
Kecuali untuk
kasus di ICU

Stesolid

Acta

4,000.00

Valdimex

Mers

4,400.00

3.lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari,
bila kejang

Stesolid Rectal

Acta

14,500.00

Trazep

Prat

15,400.00

4.lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari,
bila kejang

Stesolid Rectal

Acta

21,000.00

Trazep

Prat

21,000.00

2

Fenitoin Na.
1.kaps. 100mg

90 kap./bln

Phenytoin

Ikap

210.00

Zentropil

Luca

210.00

Kutoin

Mers

210.00

2.inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml

Dosis awal
maks 10 amp,
dilanjutkan
dengan
maintenance

Natrium phenytoin

Ikap

24,000.00

Untuk status konvulsivus

Kutoin

Mers

24,000.00

3.inj. 250mg/5ml

4 amp/hari

Dilantin

Pfz

115,000.00

Untuk status konvulsivus

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

53

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Fenobarbital
1.tab. 30 mg

Fenobarbital

Infa

45.00

2.inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml

40 mg/kg/BB

Sibital

Mers

6,100.00

4

Karbamazepin
1.tab. 200mg

Carbamazepine

Infa

246.00

Bamgetol

Mers

260.00

5

Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.tab. salut enterik 250mg

90 tab./bln

Depakote

Abbt

4,360.00

2.tab. ER 250mg

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

2,900.00

3.tab. ER 500mg

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

5,700.00

4

sir. 250mg/5ml, btl @120ml

5 btl./bln

Depakene

Abbt

73,800.00

6

Asam Valproat
1.tab. 300mg

1.000 mg/hariIkalep

Ikap

2,475.00

4.5 OBAT SSP GOLONGAN LAIN DAN OBAT ADHD

1

Klomipramin
Untuk:
a.Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy
b.Gangguan obsessive compulsive
1. tab. 25mg (HCl)

30 tab/bln

Anafranil

Nova

7,400.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

54

2

Methylphenidate HCl
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.tab. 10mg

30 tab/bln

Prohiper

Mers

2,250.00

4.6 ANTIPARKINSON

1

Triheksifenidil HCl.
1.tab. 2mg

Triheksifenidil HCl

Yari

40.00

Triheksifenidil HCl

Infa

41.00

Hexymer-2

Mers

80.00

2

Kombinasi :
a.Levodopa 100 mg,
b.Benzerasid 25 mg
1. kaps

180 kaps/bln

Levoben

Mers

2,000.00

Leparson

Dexa

2,100.00

Levazide

Pyri

2,200.00

Madopar

Roch

2,350.00

3

Pramipexole HCl
sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50
tahun
1.tab. 0.375mg

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

10,200.00

2.tab 0.750mg

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

18,000.00

4

Kombinasi :
a.Levodopa 100mg
b.Carbidopa 25mg
c.Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
1. tab.

90 tab/bln

Stalevo

Nova

11,330.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

55

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5

Ropinirole
1.tab. prolonged release 2mg

30 tab/bln

Requip

Glax

6,367.00

2.tab. prolonged release 4mg

30 tab/bln

Requip

Glax

7,530.00

3.tab. prolonged release 8mg

30 tab/bln

Requip

Glax

8,860.00

4.7 ANTIVERTIGO

1

Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
1.tab. 8mg

15 tab/kasus

Vertikaf

Kifa

1,640.00

Betaserc

Abbt

2,000.00

2

Betahistine mesilat
1.tab. 6mg

15 tab/kasus

Vastigo

Dexa

380.00

Versilon 6

Mers

380.00

Noverty

Nove

380.00

Vercure

Temp

380.00

Lexigo

Mola

385.00

4.8 ANALGETIK NARKOTIK

1

Morfn

Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan
analgetik non narkotik
1.tab. 10mg

60 tab./bln

Morfn

Kifa

1,205.97

MST Continus

Mbfa

15,620.00

2.tab. 15mg

60 tab./bln

MST Continus

Mbfa

22,990.00

3.tab. 30mg

30 tab./bln

MST Continus

Mbfa

41,470.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

56

1

Morfn

4.inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml

1 amp/hari

Morfn

Kifa

10,499.39

2

Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak
respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri
kanker
1.inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

13,191.42

3

Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker
dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik
secara oral
1.inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

32,750.00

2.inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

128,000.00

3.patch 12.5mcg/jam

Durogesic

Kifa

93,000.00

4.patch 25mcg/jam

Durogesic

Kifa

184,000.00

5

patch 50mcg/jam

Durogesic

Kifa

342,000.00

4

Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1.inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml

10 vial/kasus

Sufenta

Kifa

127,000.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

57

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5

Kombinasi :
a.Kodein 30mg
b.Parasetamol 500mg
1. tab.

Maks 5 hari,
kecuali untuk
kasus nyeri
pada kanker

Coditam

Kifa

2,640.00

4.9 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1

Ibuprofen
1.tab. 200mg

Ibuprofen

Phap

92.00

Ibuprofen

Yari

95.00

Ibuprofen

Infa

100.00

2.tab./tab. salut selaput 400mg

Ibuprofen

Phyt

132.00

Ibuprofen 400

Rama

138.00

Ibuprofen

Prom

139.60

Ibuprofen

Phap

175.00

Ibuprofen

Infa

180.00

Bunofa

Nufa

250.00

3.sir. 100mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

3,400.00

Farsifen

Ifar

3,500.00

Ibufenz

Dank

4,400.00

Ibukal

Kalb

7,000.00

4.sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

4,300.00

2.

Metampiron
1.tab. 500mg

15 tab/kasus

Metampiron

Infa

117.00

Fytogin

Phyt

119.90

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

58

2.

Metampiron
1.tab. 500mg

Metampiron

Bern

120.00

Antalgin

Mari

120.00

2.inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari,
maksimal 3
hari

Novalgin

Aven

6,147.00

Antrain

Intr

6,550.00

Novaldo

Yari

6,710.00

3

Kombinasi :
a. Metampiron 250 mg
b. Vit B1 50 mg
c. Vit B6 100 mg
d. Vit B12 100 mcg
1. kapl.

15 tab/kasus

Dolo Scanneuron

Temp

530.00

4

Kombinasi :
a. Metampiron 500 mg
b. Vit B1 50 mg
c. Vit B6 10 mg
d. Vit B12 10 mcg
1. tab sal gula

15 tab/kasus

Erphavitalgin

Erli

240.00

3.

Parasetamol
1.tab./kap. 500mg

Paracetamol

Prom

72.70

Nalgesik

Phyt

79.20

Erlamol

Erla

88.00

Paracetamol

Bern

90.00

Paracetamol

Infa

90.00

Nasamol

Nich

165.00

Sanmol

Sanb

220.00

Biogesic

Dava

268.40

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

59

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3.

Parasetamol
2.sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol

Phyt

1,650.00

Paracetamol

Rama

1,700.00

Paracetamol

Bern

1,860.00

Paracetamol

Infa

2,000.00

Pamol

Intr

9,680.00

3.drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

Paracetamol

Infa

5,000.00

Fasidol

Ifar

7,500.00

Grafadon Drops

Graf

11,000.00

4.Suppository 125 mg
hanya untuk Hiperpireksia

3 buah/kasus

Pamol Supp

Intr

6,500.00

5.Kombinasi :
a. Parasetamol 500 mg
b. Vit B1 50mg
c. Vit B6 100mg
d. Vit B12 100mcg
1. kaptab sal sel

Erlagin

Erla

308.00

4

Asam Mefenamat
1.kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150.00

2.kaps. 500mg

Asam Mefenamat

Bern

100.00

Asam Mefenamat

Prom

103.50

Asimat

Mers

104.00

Asam Mefenamat

Land

115.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

60

4

Asam Mefenamat
3.susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

Asam Mefenamat

Bern

6,200.00

Pondex

Dexa

6,400.00

Omestan

Muti

6,400.00

5

Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri
post operatif
1.kaps. 50mg

10 kaps/ 3
hari

Tramadol 50

Hexp

195.00

Tramadol

Infa

220.00

Thramed

Prom

230.00

Tramadol

Bern

250.00

Trunal

Dexa

250.00

Tramadol

Otto

250.00

2.inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

Kamadol

Kifa

2,500.00

Tramadol

Nove

2,500.00

Tramadol

Otto

2,600.00

Dolgesik

Mers

2,628.00

Tramadol

Infa

2,750.00

6

Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri
post operatif
1.tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac

Bern

2,000.00

Latorec

Futa

2,000.00

Ketorolac

Nove

2,000.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

61

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

6

Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri
post operatif
2.inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari,
maks 2 hari

Ketorolac
Tromethamine

Bern

4,250.00

Ketorolac
Tromethamine

Infa

4,250.00

Ketorolac

Hexp

4,500.00

Ketorolac

Phap

4,500.00

3.inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari,
maks 2 hari

Ketorolac

Bern

5,500.00

Ketorolac

Hexp

5,500.00

Ketorolac

Nove

5,500.00

Ketorolac

Phap

5,500.00

4.10 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1

Diklofenak Natrium
1.tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25

Prat

105.00

Natrium Diklofenak

Phap

121.00

Atranac

Cors

125.00

2.tab. 50mg

Trimaclo 50

Mers

120.00

Renadinac 50

Prat

125.00

Fenaren

Bern

130.00

Kemoren 50

Phyt

132.00

Gratheos 50

Graf

134.00

3

gel 1% diklofenak dietilamon, tube 20gr

1 tube/kasus

Scantaren gel

Temp

12,000.00

Voltadex

Dexa

13,600.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

62

2

Ketoprofen
1.tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen

Kalb

275.00

Nasafam 50

Prat

275.00

Remapro 50

Mers

280.00

2.tab./tab. salut enterik 100mg

Profka-E 100

Ikap

550.00

Rematof 100

Bern

650.00

Ketoprofen

Hexp

650.00

Nasfam 100

Prat

650.00

Flamed

Prom

650.00

4.inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

2 amp/hari
selama 3 hari

Kaltrofen

Kalb

3,450.00

Nasafam

Prat

3,450.00

Ketoprofen

Nove

3,470.00

5.suppositoria 100mg

2 supp/hari,
maks 3 hari

Profenid

Aven

4,200.00

Protofen Supp

Kifa

4,200.00

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar pada
keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan
oral

Nazovel

Nove

4,200.00

Profecom

Comb

4,300.00

Pronalges

Dexa

4,300.00

Kaltrofen

Kalb

4,300.00

3

Meloxicam
1.tab. 7,5mg

30 tab/bln

Meloksikam 7.5

Hexp

400.00

Meloxicam

Infa

400.00

Velcox

Nove

425.00

Meloxicam

Bern

440.00

Cameloc

Dexa

440.00

Meloxicam

Yari

440.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

63

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Meloxicam
2.tab. 15mg

30 tab/bln

Rhemacox

Acta

490.00

Cameloc

Dexa

500.00

Meloksikam 15

Hexp

500.00

Meloxicam

Infa

500.00

Velcox

Nove

500.00

3.inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

Movi-cox

Boeh

19,800.00

Mexpharm

Dank

19,800.00

Relox

Yari

19,800.00

4.suppositoria 15 mg

2 supp/hari
maks. 3 hari

Cameloc

Dexa

7,000.00

Untuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar
pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan
sediaan oral.

Meloxicam Supp

Aptk

7,000.00

4

Kalium Diklofenak
1. tab 25 mg

Scanafam 25

Temp

700.00

2. tab/tab sal gula 50 mg

Erphafam

Erli

220.00

Flamigra

Graf

710.00

Scanafam 50

Temp

850.00

5

Tinoridine
1.Kaps 50 mg

NonFlamin

Take

2,610.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

64

4.11 OBAT UNTUK NYERI NEUROPATIK

1

Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic
neuralgia

1.kaps. 100mg

Gabexal

Sand

2,400.00

Alpentin

Acta

2,650.00

2.kaps. 300mg

Nepatic

Dank

2,630.00

Alpentin

Acta

2,650.00

Ganin

Ferr

2,700.00

Sipentin 300

Mers

2,700.00

Nopantin

Comb

2,900.00

Gabexal

Sand

2,900.00

2

Karbamazepin
1.tab. 200mg

Carbamazepine

Infa

246.00

Bamgetol

Mers

260.00

4.12 ANTIMIGRAIN

1

Kombinasi :
a.Ergotamin 1 mg (tartrat)
b.Caffeine 100 mg
Untuk serangan migren akut
1. tab.

8 tab/minggu

Ericaf

Temp

2,500.00

2

Flunarizine
1.tab 5 mg

Flunarizine

Bern

800.00

Cevadil 5

Glob

890.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

65

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Cinnarizine
1.tab 25 mg

Nariz

Temp

700.00

4

Kombinasi :
a.Ergotamine Tartrate 0,3 mg
b.Belladona alkaloid 0,1 mg
c.Phenobarbital 20 mg
1. tab sal gula 0,1 mg dragee

Bellaphen

Soho

1,089.00

5 Pizotifen

1. tab 500 mcg

Lysagor

Kalb

615.00

4.13 NOOTROPIK & NEUROTONIK/NEUROTROPIK

1

Piracetam
1.kaps 400 mg

Piracetam

Dexa

340.00

2. inj 3000mg/15ml, amp @ 15 ml

Piracetam

Bern

15,500.00

hanya untuk pasca stroke dan rawat inap

2

Mecobalamin
1. kaps 500 mcg

Mecobalamine

Nove

713.00

Mevrabal

Mdkn

842.16

Scanmecob

Temp

900.00

3

Citicoline
1

tab. 500 mg

Citicoline

Infa

5,600.00

Citicoline

Bern

5,800.00

2

Inj 250mg/2ml, amp @ 2 ml

Citicoline

Bern

10,000.00

S
I
S
T
E
M
S
A
R
A
F
P
U
S
A
T

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

66

5 - SISTEM MUSKULOSKELETAL

5.1 OBAT HIPERURISEMIA & GOUT

1.

Allopurinol
Tidak utk nyeri akut
1.tab. 100mg

30 tab./bln

Allopurinol

Hexp

85.00

Allopurinol

Land

97.00

Allopurinol

Infa

100.00

Sinoric

Mers

100.00

Merzaluric

Mari

105.00

2.tab. 300mg

30 tab./bln

Merzaluric

Mari

220.00

Sinoric 300

Mers

240.00

2

Probenesid
1.tab. 500mg

Probenid

Dexa

1,500.00

3

Piroxicam
Untuk artritis berat
1.tab. 10mg

30 tab./bln

Piroxicam 10

Prom

58.20

Piroxicam

Graf

70.00

Piroxicam

Nove

75.00

Piroxicam

Yari

75.00

2.kaps./tab. 20mg

Max 7 hr

Piroxicam

Infa

89.00

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis
10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan
dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat
artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Piroxicam

Yari

89.00

Piroxicam

Graf

90.00

Denicam

Erli

110.00

Omeretik

Muti

110.00

S
I
S
T
E
M
M
U
S
K
U
L
O
S
K
E
L
E
T
A
L

5

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

67

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5.2 RELAKSAN OTOT

1

Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1.inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml

2 amp/kasus
kecuali kasus
tetanus di
ICU

Pankuronium

Aptk

36,200.00

2

Vekuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1.serb. inj 10 mg, vial @ 1ml

2 amp/kasus
kecuali kasus
tetanus di ICU

Norcuron

Sche

164,800.00

3

Atracurium Besylate
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1.inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml

4 amp/kasus,
kecuali kasus
tetanus di
ICU

Notrixum

Nove

20,000.00

Atracurium Hameln

Comb

20,500.00

Tracrium

Abbt

21,000.00

2.inj.10mg/ml, amp @ 5ml

2 amp/kasus
kecuali kasus
tetanus di
ICU

Farelax

Prat

30,000.00

Notrixum

Nove

39,000.00

Atracurium Hameln

Comb

39,500.00

Tracrium

Abbt

40,000.00

4

Eperisone Hcl
1.tab. 50 mg

Eperisone OGB

Mdkn

990.00

S
I
S
T
E
M
M
U
S
K
U
L
O
S
K
E
L
E
T
A
L

5

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

68

5.3 OBAT GANGGUAN NEUROMUSKULAR

1.

Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis
saraf
1.tab. 60 mg

120 tab/bln

Mestinon

Tmin

6,960.00

5.4 OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

1.

Glucosamin
1. tab/kap 500 mg

30 tab/bln

Fitbon

Soho

800.00

6 - HORMON

6.1 ESTROGEN & PROGESTERON SERTA PREPARAT SINTETIKNYA

1.

Etinilestradiol
1.tab. 0.05mg

30 tab. / bln

Lynoral

Sche

1,360.00

2.

Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal
dan endometriosis.
1.tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil

Guar

2,640.00

Norelut

Dexa

2,750.00

Primolut N

Bayr

3,100.00

3.

Medroksi Progesteron Asetat
hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal
dan endometriosis
1.tab 5 mg

30 tab/bln

Medroksi
Progesteron Asetat

Aptk

2,450.00

S
I
S
T
E
M
M
U
S
K
U
L
O
S
K
E
L
E
T
A
L

5

H
O
R
M
O
N

6

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

69

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

4.

Allylestrenol
1.tab 5 mg

30 tab/bln

Gravynon

Kifa

2,695.00

hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn

5.

Kombinasi :
a.Norgestrel 150 mcg
b.Ethinlyestradiol 30 mcg
1. tab.

28 tab./ bln

Mikrodiol

Kifa

5,720.00

6.2 HORMON KORTIKOSTEROID

1.

Deksametason
1.tab. 0.5mg

Deksametason

Mari

30.00

Lanadexon

Land

35.00

Dexamethasone

Prom

61.60

Danasone

Hexp

67.00

Dexamethasone

Graf

70.00

2.

Metil Prednisolon
1.tab. 4mg

Glomeson

Luca

300.00

Methylprednisolone

Phap

300.00

Methylprednisolone

Yari

300.00

Metil Prednisolon

Nula

308.00

Methylprednisolone

Nove

310.00

2.tab. 8mg

Methylprednisolone

Nove

450.00

Metil Prednisolon

Bern

450.00

Metil Prednisolon

Nula

450.00

Grason 8

Graf

500.00

H
O
R
M
O
N

6

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

70

2.

Metil Prednisolon
3.tab. 16mg

Methylprednisolone

Nove

900.00

Metil Prednisolon

Soho

1,000.00

4.inj.125 mg/2ml, vial @2ml

Metil Prednisolon

Bern

26,000.00

Methylprednisolone

Dexa

26,000.00

Methylprednisolone

Phap

26,000.00

Novestrol

Nove

30,000.00

Solumedrol

Pfz

32,400.00

3

Prednison
1.tab. 5mg

Nufapredson

Nufa

52.00

Pehacort

Phap

90.01

4

Triamcinolone
1.tab. 4mg

Triamcinolone

Nove

720.00

6.3 HORMON-HORMON TROPIK & PREPARAT SINTETIKNYA

1.

Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
1.tab. 2.5mg

Bromocriptine

Aptk

12,447.00

7 - ANTIINFEKSI (SISTEMIK)

7.1 AMINOGLIKOSIDA

1

Gentamisin
1.inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

Gentamycin

Infa

3,100.00

Ethigent

Ethi

3,187.00

2

Streptomisin
1.serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

3,212.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

H
O
R
M
O
N

7

6

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

71

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2

Streptomisin
2.serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

9,460.00

3

Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
1.inj. 250mg, vial @ 2ml

Simikan

Bern

55,000.00

Amikacin

Dexa

60,000.00

Mikasin

Dank

65,000.00

3

Amikasin sulfat
2.inj. 500 mg, vial @ 2ml

Simikan

Bern

89,000.00

Amikacin

Dexa

98,000.00

Mikasin

Dank

107,000.00

7.2 SEFALOSPORIN

1

Sefadroksil
1.kap./kaps. 500mg

Cefadroksil

Hexp

550.00

Sefadroksil

Bern

580.00

Cefadroxil

Dexa

600.00

Cefadroxil

Ifar

600.00

Cefadroxil

Soho

600.00

2.sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Cefadroksil

Hexp

6,400.00

Cefadroxil

Ifar

6,400.00

Sefadroksil

Bern

6,500.00

Cefadroxil

Infa

6,500.00

3.sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml

Lostacef

Ifar

11,000.00

Cefadroxil

Soho

12,000.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

72

2

Sefotaxim
1.serb. inj. 1000mg, vial

Cefotaxime

Hexp

4,000.00

Cefotaxime

Bern

4,500.00

Cefotaxime

Dexa

4,500.00

Cefotaxime

Phap

4,500.00

3

Seftriakson
1.serb. inj. 1000mg, vial

3 vial/hari
selama 5 hari

Ceftriaxone

Bern

4,500.00

Ceftriaxone

Hexp

4,500.00

4

Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada
pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada
dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
1.serb. inj. 1000mg, vial

10 hari

Ceftazidime

Dexa

22,000.00

Ceftazidime

Hexp

22,000.00

Ceftazidime

Nove

23,000.00

5

Cefuroxime axetil
1.tab. 250mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

5,940.00

2.tab. 500mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

9,120.00

6

Cefazolin

Untuk proflaksis pada bedah

1.inj. 1 gram, vial @ 50ml

Selama 24
jam

Cefazolin

Dexa

16,000.00

7

Cefxime

1.kaps. 50mg

Cefxime

Kifa

899.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

73

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

7

Cefxime

2.kaps. 100mg

Cefxime

Hexp

990.00

Cefxime OGB

Dexa

1,000.00

Cefxime

Bern

1,650.00

3.sir kering 100mg/5ml, btl @ 30 ml

Cefxime OGB

Hexp

14,000.00

Cefxime OGB

Dexa

20,000.00

Cefxime OGB

Infa

21,000.00

8

Cephalexin
1.kaps. 500mg

Cephalexin

Infa

1,200.00

7.3 PENISILIN/BETA LAKTAM

1

Amoksisilin Anhidrat
1.kaps. 250 mg

Amoxicillin

Infa

250.00

Amoxicillin

Phap

260.00

2.tab. scored/kaplet 500 mg

Amoxicilin 500

Hexp

280.00

Mokbios 500

Mers

280.00

Amoxicillin

Bern

290.00

Amoxicillin

Infa

290.00

Amoksisilin 500

Rama

290.00

Amoxycillin

Kifa

300.00

3.sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Amoxicillin

Phyt

2,675.00

Amoxicillin

Bern

2,745.00

Amoksisilin

Rama

2,745.00

Amoxicillin

Infa

3,000.00

Omemox

Muti

3,000.00

Amoksisillin

Phap

3,000.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

74

1

Amoksisilin Anhidrat
4.Drops 100mg/ml, btl @15 ml

1 btl/kasus

Amoxsan

Sanb

18,975.00

5.serb inj.1.000mg, vial

Pehamoxil

Phap

8,450.00

6

Kombinasi :
a. Amoxycillin 500 mg
b. Clavulanic Acid 125 mg
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin
tunggal.
1. tab/kapl 625 mg

Co Amoxiclav

Infa

4,800.00

Improvox

Temp

5,800.00

7

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Amoxycillin 125 mg
b. Clavulanic Acid 31.25 mg
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin
tunggal.
1. sir kering, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Viaclav

Dank

29,000.00

2.

Ampisilin
1.kaps./kap. 500mg

Ambiopi

Mers

280.00

Ampisilin 500

Rama

300.00

Ampicillin

Infa

320.00

Ampicillin

Phap

325.00

2.sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Ampicillin

Phyt

2,750.00

Ampisilin

Rama

2,750.00

3.serb. inj.1.000mg, vial

Penbiotic 1000

Bern

3,700.00

Viccillin

Meij

3,700.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

75

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2.

Ampisilin
4.Kombinasi :
a. Ampisilin 500 mg
b. Sulbaktam 250 mg
Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin
tunggal
1. serb. inj.750 mg, vial

Picyn

Bern

41,000.00

3.

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus
beta-haemolyticus grup A
1.tab. 125mg (sbg.garam K)

Fenocin

Acta

220.00

2.tab. 250mg (sbg.garam K)

Fenoksimetil
Penisilin

Phap

262.00

3.tab. 500mg (sbg.garam K)

Fenoksimetil
Penisilin

Phap

464.80

4.

Prokain Benzil Penisilin
1.serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml

1 kali /
minggu

Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji

Meij

6,545.00

5.

Benzatin Penisilin

1 kali / bln

1.serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml

Benzatin Penisilin

Phap

8,199.95

2.serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml

Benzatin Penisilin

Phap

11,399.96

6.

Sulbenicillin Disodium
1. inj. vial 1 gr

Kedacillin

Take

27,500.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

76

7.4 BETA LAKTAM GOLONGAN LAIN

1.

Meropenem
a.Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:
- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang
disebabkan oleh Streptococcus
b.Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebar
masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka neropenem
dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai
c.Tidak untuk proflaxis bedah, kecuali bedah jantung

1.inj. 500mg, vial

1). Febril
netropenia
dosis 1-3 g/
hari sampai
ANC diatas
500/m3; 2)
sepsis &
infeksi berat
lainnya dosis
1-3 g/hari
maks 7 hari

Meropenem

Bern

110,000.00

Merofen

Dank

110,000.00

Ronem

Prat

120,000.00

Meronem

Asca

140,500.00

2.inj. 1.000mg, vial

Penemac

Acta

119,000.00

Meropenem

Bern

120,000.00

Meropenem

Hexp

120,000.00

Meropenem

Prat

125,000.00

7.5 KLORAMFENIKOL

1.

Kloramfenikol
1.kaps. 250mg

Lanacetine

Land

220.00

Camicetine

Luca

240.00

2.susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml

Kloramfenikol

Phyt

3,245.00

Kloramfenikol

Bern

3,300.00

Chloracol

Ifar

3,600.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

77

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1.

Kloramfenikol
3.serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus

infuenzae

Chloramex

Acta

7,450.00

Chlorbiotic

Bern

7,450.00

Colsancetine

Sanb

8,195.00

2.

Thiamphenicol
1.kaps. 500mg

Phenobiotic

Bern

520.00

Nilacol

Nich

550.00

2.sir kering 125mg/5ml, btl @ 60 ml

Phenobiotic

Bern

3,999.00

7.6 MAKROLIDA

1

Eritromisin
1.kaps. 250mg (sebagai Stearat)

Erythromycin

Infa

400.00

Trovilon

Ifar

525.00

2.tab. 500mg

Eryra Forte

Rama

850.00

Eritromisin

Infa

929.00

3.sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml

Kemothrocin

Phyt

7,110.00

Erythromycin

Infa

7,250.00

2

Spiramisin
1.tab. 500mg

Sorov

Soho

1,200.00

Ismacrol

Temp

1,200.00

Rofacin

Cors

1,475.00

Spiramisin

Infa

1,500.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

78

3

Klindamisin
1.kaps. 150mg

Clindamycin

Infa

370.00

Lindan

Cors

375.00

Clindamycin

Dexa

375.00

Dacin 150

Mers

380.00

2.kaps. 300mg

Clindamycin

Infa

580.00

Klindamisin

Bern

590.00

Clinoma 300

Rama

590.00

Clindamycin

Dexa

600.00

Glomasin 300

Luca

600.00

Dacin 300

Mers

600.00

4

Roxithromycin
1.tab. 150mg

Maks 10 hari /
kasus

Sitro 150

Intr

1,900.00

Ixor

Soho

1,900.00

Simacron

Temp

1,900.00

Rulid

Aven

2,000.00

2.tab. 300mg

Maks 10 hari /
kasus

Sitro 300

Intr

4,300.00

5

Azithromycin
1.tab. 250mg

Maks 3 hari/
kasus

Azitromycin

Soho

6,000.00

Zicho 250

Nich

7,350.00

Zycin

Intr

7,500.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

79

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5

Azithromycin
2.tab. 500mg

Maks 3 hari/
kasus

Azitromycin

Soho

7,000.00

Azitromycin

Kifa

7,500.00

Zycin 500

Intr

10,000.00

Binozyt

Sand

10,000.00

3.sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml

1 botol/kasus

Ethrimax

Ethi

38,500.00

4.sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml

1 botol/kasus

Azomax DS

Dexa

39,000.00

Azitromisin

Soho

39,000.00

6.

Clarithromycin
1.kap sal sel 500 mg

Orixal

Ifar

3,000.00

7.7 KUINOLON

1

Siprofoksasin

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
1.tab. 500mg

Ciprofoksasin

Hexp

260.00

Ciprofoxacin

Phap

260.00

Ciprofoxacin

Bern

265.00

Siprofoksasin

Infa

283.00

Ciprofoxacin

Prom

287.30

2.inf. 2mg/ml, btl @ 100ml

4 btl/hari

Ciprofoksasin

Hexp

22,000.00

Ciprofoxacin

Bern

24,000.00

Starquin

Dexa

24,000.00

Glojaya

Mari

24,000.00

Ciprofoxacine

Fres

24,500.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

80

2

Levofoxacin

1.tab. 500mg

10 hari

Lovequin

Kifa

575.00

Levofoxacin

Bern

600.00

Levofoxacin

Dexa

600.00

Levofoxacin

Infa

600.00

Levofoxacin

Soho

600.00

2.inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml

1 botol/hari
maks. 10 hari

Levoxal

Sand

60,000.00

Tevox

Acta

64,000.00

Levofoxacin

Dexa

64,000.00

Levofoxacin

Nove

65,000.00

Levofoxasin

Bern

65,000.00

3

Ofoksasin

Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan
ginekologi.

10 hari

1.tab. 200mg

Ofoxacin

Infa

400.00

Flotavid 200

Mers

400.00

Ofoxacin

Nove

400.00

2.tab. 400mg

Grafoxin 400

Graf

700.00

Ofoxacin

Infa

700.00

Ofoxacin

Nove

700.00

7.8 TETRASIKLIN

1

Tetrasiklin HCL
1.kaps. 250mg

Tetrasiklin

Bern

170.00

2.kaps. 500mg

Tetracycline

Phap

257.00

Ramatetra 500

Rama

275.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

81

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2

Oksitetrasiklin HCl
1.inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Oxybiotic

Bern

4,600.00

Terramycin

Pfz

5,000.00

3

Doksisiklin
1.kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)

Doxycycline

Infa

230.00

Dohixat

Ifar

310.00

4

Lincomycin HCL
1. tab 500 mg

Lincomycin

Phap

552.00

Lincomycin

Infa

600.00

7.9 ANTIBAKTERI KOMBINASI

1

Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Kombinasi :
a.Sulfametoksazol 100 mg
b.Trimetoprim 20 mg
1. tab.

Kotrimoxazole
Pediatrik

Phyt

55.00

Kotrimoxazole
Pediatrik

Phap

63.00

Kotrimoksazol DOEN
II (Pediatrik)

Infa

65.00

2

Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi (tiap 5 ml suspensi) :
a.Sulfametoksazol 200 mg
b.Trimetoprim 40 mg
1. sir., btl @ 60ml

Omegtrim

Muti

2,484.00

Sultrimmix

Bern

2,500.00

Kotrimoksazol
(Pediatrik)

Infa

2,600.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

82

3

Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
Kombinasi :
a.Sulfametoksazol 400 mg
b.Trimetoprim 80 mg
1. tab.

Ulfaprim

Hexp

130.00

Kotrimoksazol

Phap

135.00

Sisoprim

Prom

137.20

Sultrimmix

Bern

140.00

Kotrimoksazol

Infa

140.00

4

Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
a.Sulfametoksazol 800 mg
b.Trimetoprim 160 mg
1. tab./kap.

Sultrimmix DS

Bern

250.00

Ratrim Forte

Rama

250.00

Sisoprim Forte

Prom

255.90

Fasiprim Forte

Ifar

280.00

Graprima Forte

Graf

285.00

7.10 ANTIBIOTIK GOLONGAN LAIN

1.

Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil
kultur)
1.serb. inj. 500 mg, vial

Vancep

Prat

187,000.00

2.

Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil
kultur)
1.inj. 400mg

Targocid

Aven

374,000.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

83

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

7.11 ANTITUBERKULOSIS

1

Etambutol Hidroklorid
1.tab. 250mg

Tibitol

Mers

315.00

Etambutol

Mari

340.00

2.tab. 500mg

Tibitol

Mers

435.00

Tibigon

Hexp

440.00

Ethambutol

Bern

440.00

2

Isoniazid
1.tab. 100 mg

Isoniazid

Aptk

55.00

2.tab. 300 mg

I.N.H

Kifa

91.80

Isoniazide

Infa

139.00

3

Pirazinamid
1.tab. 500 mg

Pyrazinamide

Prom

197.70

Pyrazinamide

Infa

205.00

Siramid

Mers

235.00

4

Rifampisin
1.tab. 300 mg

Rifampicin

Infa

455.00

2.tab. 450 mg

Merimac 450

Mers

500.00

Rifampisin

Bern

600.00

Rifampicin

Land

600.00

3.tablet 600 mg

Rifampisin

Bern

780.00

Rifampisin

Infa

875.00

Merimac 600

Mers

900.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

84

5

Kombinasi / Fixed Dose Combination:
a.Rifampicin 150 mg
b.Isoniazid 75 mg
c.Pyrazinamid 400 mg
d.Ethambutol 275 mg
1. tab.

1 tab/ 15kg
BB, maks
selama
2 bulan
pertama

FDC 4

Phap

2,142.86

Rifastar

Infa

3,449.00

Rimstar 4 FDC

Sand

4,700.00

6

Kombinasi :
a.Rifampicin 75 mg
b.Isoniazid 50 mg
c.Pyrazinamid 150 mg
1. tab. kunyah 275mg

1 tab/5 kg BB,
maks selama
2 bulan
pertama

Rimcure Paed

Sand

2,200.00

7

Kombinasi :
a.Rifampisin 75mg
b.Isoniazid 50mg
terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak
1. tab. kunyah

1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan

Rimactazid Paed

Sand

2,000.00

8

Kombinasi / Fixed Dose Combination:
a.Rifampisin 450mg
b.Isoniazid 300mg
terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa
1. kap.

30 tab/bln,
maks 4 bulan

Rimactazid 450/300

Sand

6,500.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

85

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

7.12 ANTILEPRA

1

Rifampisin
1.tab. 300mg

Rifampicin

Infa

455.00

7.13 ANTIJAMUR

1.

Griseofulvin : Micronized
1.tab. 125mg

Griseofulvin

Infa

195.00

Griseofulvin

Phap

195.00

2.tab. 500mg

Omefulvin

Muti

880.00

Rexavin

Ifar

880.00

2.

Ketokonazol
1.tab. 200mg

Ketokonazol

Hexp

330.00

Ketoconazole

Prom

354.70

Tokasid

Graf

425.00

Dexazol

Dexa

450.00

3.

Nistatin
1.tab. salut 500.000 IU

30 tab/bln

Nistatin tsg

Phap

570.00

2.susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml

2 btl/kasus
selama 1
minggu

Nyndia

Guar

19,250.00

Untuk infeksi jamur oral

Kandistatin

Mefa

19,300.00

Enystin

Dank

19,300.00

3.susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml

2 btl/kasus
selama 1
minggu

Cazetin

Ifar

16,800.00

Untuk infeksi jamur oral

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

86

4.

Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1.kaps. 150mg

1 kaps/hari
maks 7 hari

Kifuzol

Kifa

18,700.00

Fludis

Bern

23,900.00

2.inj. 200mg/100ml, vial @100ml

1 vial/hari
selama 7 hari

Fluconazol

Nove

80,000.00

Fluconazole

Bern

80,000.00

Cryptal

Prat

80,000.00

5

Micafungin Sodium
untuk kasus Aspergilosis yang sudah resisten dengan
Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
1.serb. injeksi 50mg, vial

Mycamine

Aste

340,000.00

7.14 ANTIVIRUS

1

Asiklovir
1.tab. scored 200mg

Zorel

Dexa

240.00

Acyclovir

Infa

250.00

Acifar

Ifar

275.00

Acyclovir

Yari

275.00

2.tab. scored 400mg

Acyclovir

Hexp

340.00

Acyclovir

Infa

340.00

Zorel

Dexa

350.00

Scanovir

Temp

360.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

87

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2

Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan
HBV-DNA.
Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK
Direksi
1.tab. 600 mg

Sebivo

Nova

40,000.00

3

Lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan
HBV-DNA.
Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK
Direksi
1.tab. 100mg

Heplav

Kifa

3,666.00

4

Adefovir dipivoxil
Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA
HBV rendah dan ALT tinggi
b.Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian
analog nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal
b.pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.

30 tab/bln,
maks 48
minggu

1. tab. 10mg

Hepsera

Glax

33,327.00

5

Pegylated Interferon a-2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-
RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a.F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

88

5

Pegylated Interferon a-2a.
b.F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan
ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam
SK Direksi
1.inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1,724,504.00

2.inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1,747,508.00

6

Pegylated Interferon a-2b.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-
RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a.F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b.F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan
ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
restriksi sama dengan Pegasys, dosis berdasarkan
berat badan
1.serbuk inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml

PegIntron

Sche

1,233,000.00

2.serbuk inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml

PegIntron

Sche

1,233,000.00

3.serbuk inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml

PegIntron

Sche

1,233,000.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

89

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

7

Ribavirin
1.tab. 200mg

Copegus

Roch

dijamin PT
Roche

Rebetol

Sche

dijamin PT
Schering

7.15 ANTELMINTIK

1

Albendazol
1.tab. 400mg

Albendazole

Kifa

300.00

Albendazol

Phap

300.00

Albendazole

Infa

325.00

2

Mebendazol
1.tab. 500mg

Mebendazol

Aptk

286.00

3

Pirantel
1.tab. 125mg (sebagai Pamoat)

Pyrantel

Phap

275.00

Pirantel

Yari

280.00

2.tab. 250mg (sebagai Pamoat)

Pirantel Pamoat

Aptk

264.00

4

Dietilkarbamazin
1.tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat)

Dietilkarbamazin

Aptk

119.00

7.16 ANTIMALARIA

1

Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
1. tab.

Plasmodin

Ifar

650.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

90

2

Kuinin
Untuk malaria cerebral
1.tab. 200 mg

Kuinin

Aptk

711.00

3

Primakuin
1. tab 15 mg (sbg. Fosfat)

Primakuin

Phap

109.00

4

Kombinasi:
a.Artemether 20 mg.
b.Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab.

24 tab/kasus

Coartem

Nova

3,850.00

5

Artemether
1.inj. 80 mg

Arthemether injeksi

Aptk

24,106.00

7.17 ANTIAMUBA

1

Metronidazol
1.tab. 250mg

Metronidazole

Phap

90.00

Metronidazole

Phyt

99.00

2.tab. 500mg

Metronidazole

Phyt

124.70

Metronidazole

Bern

165.00

Metronidazol

Rama

165.00

Grafazol

Graf

170.00

3.sir. 125mg/5ml, btl @60ml

Omenizol

Muti

4,000.00

Farizol

Ifar

4,200.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

91

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1

Metronidazol
4.lar. infus 5mg/ml, btl @100ml

3 btl/hari

Metronidazol

Fres

7,700.00

Diazole

Bbmi

8,000.00

Metronidazole

Bern

8,000.00

Metronidazole

Nove

8,000.00

9 - SISTEM KEMIH & KELAMIN

9.1 PREPARAT UNTUK MASALAH VAGINA

1

Nistatin
1

tab. vagina 100.000 IU

7-10 tab/
kasus

Nistatin Vaginal

Phap

350.00

2

Metronidazol
1. ovula 500mg

Vagizol

Kifa

5,324.00

3

Kombinasi :
a.Metronidazol 500 mg
b.Nystatin 100.000 iu
1. ovula 500mg

Vagistin

Comb

5,200.00

Neogynoxa ovula

Kalb

8,000.00

4

Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
1

supp. vaginal 90mg

10 supp/
kasus

Albothyl

Phar

15,000.00

9.2 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1

Asam Pipemidat
1.kaps. 400mg

28 kaps/
kasus

Urinter

Intr

2,000.00

Urixin

Abbt

2,550.00

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
(
S
I
S
T
E
M
I
K
)

7

S
IS
T
E
M
K
E
M
IH
&
K
E
L
A
M
IN

9

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

92

2

Flavoksat Hidroklorida
1.tab 200 mg

Urispas

Prms

4,350.00

9.3 OBAT YANG BEKERJA PADA UTERUS

1

Metilergometrin
1.tab. salut 0,125mg (Maleat)

Metherinal

Land

330.00

2.inj 0,200mg/ml, amp @1ml

5 amp/hari

Utergin

Ikap

1,500.00

Pospargin

Kalb

1,500.00

2

Oksitosin
1.inj.10 IU/ml, amp @1ml

5 amp/kasus

Induxin

Kalb

2,200.00

Matosin

Luca

2,200.00

3

Magnesium Sulfat
1.inj. 20%, amp @20ml

Otsu-MgSO4 20

Otsu

2,700.00

2.inj. 40%, amp @20ml

Otsu-MgSO4 40

Otsu

3,700.00

4

Isoksuprin HCl
1.tab. 20mg

20 tab/kasus

Hystolan

Dexa

3,200.00

9.4 OBAT UNTUK PENYAKIT SALURAN KEMIH & PROSTAT

1

Terazosin HCl
Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
1.tab. 1mg

30 tab/bln

Hytrin

Abbt

2,950.00

Hytroz

Dexa

2,950.00

2.tab. 2mg

30 tab/bln

Hytrin

Abbt

5,200.00

Hytroz

Dexa

5,200.00

S
IS
T
E
M
K
E
M
IH
&
K
E
L
A
M
IN

9

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

93

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2

Doxasozin Mesylate
1.tab. 1mg

30 tab/bln

Cardura

Pfz

3,500.00

2.tab. 2mg

30 tab/bln

Cardura

Pfz

5,500.00

3

Dutasteride
1.kaps. lunak 0.5mg

Avodart

Gski

8,500.00

4

Tamsulosine
1.tab. 0.2mg

30 tab/bln

Harnal D

Aste

7,700.00

2.tab 0.4mg

30 tab/bln

Harnal Ocas

Aste

9,100.00

10 - SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK

10.1 PREPARAT INSULIN

1.

Human Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan
golongan Sulfonil Urea
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2
dapat langsung diberikan insulin
1.inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70

Elly

214,000.00

Humulin N

Elly

214,000.00

Humulin R

Elly

214,000.00

Actrapid HM

Novo

215,000.00

Insulatard HM

Novo

215,000.00

Mixtard 30 HM

Novo

215,000.00

2.inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

Sansulin N

Sanb

84,000.00

Sansulin R

Sanb

84,000.00

S
IS
T
E
M
K
E
M
IH
&
K
E
L
A
M
IN

9

S
IS
T
E
M
E
N
D
O
K
R
IN
&
M
E
T
A
B
O
L
IK

1
0

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

94

1.

Human Insulin
2.inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

Humulin 30/70
Cartridge

Elly

89,000.00

Humulin N. Cartridge

Elly

89,000.00

Humulin R. Cartridge

Elly

89,000.00

3.inj. 100 IU/ml, penfll @3ml

Actrapid HM Penfll

Novo

85,000.00

Insulatard HM

Penfll

Novo

85,000.00

Mixtard HM Penfll

Novo

85,000.00

2

Analog Insulin
a.Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten
dengan golongan Sulfonil Urea.
b.Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe
2 dapat langsung diberikan insulin
1. Basal Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml

Lantus Solostar Pen

Aven

110,000.00

b. inj. 100 IU/ml, fexpen @3ml

Levemir FlexPen

Novo

112,000.00

2. Rapid Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml

Apidra Solostar Pen

Aven

100,000.00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

Humalog

Elly

102,000.00

c. inj. 100 IU/ml, fexpen @3ml

NovoRapid FlexPen

Novo

102,000.00

d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

NovoRapid Vial

Novo

217,000.00

S
IS
T
E
M
E
N
D
O
K
R
IN
&
M
E
T
A
B
O
L
IK

1
0

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

95

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2

Analog Insulin
a.Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten
dengan golongan Sulfonil Urea.
b.Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe
2 dapat langsung diberikan insulin
3. Mix Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, fexpen @3ml

Novo Mix FlexPen

Novo

117,000.00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

Humalog Mix 25

Elly

117,000.00

10.2 OBAT ANTIDIABETES

1.

Glibenklamid
1.tab. 5mg

Glibenklamide

Infa

52.00

Vorbet

Prom

52.30

Glidanil 5

Mers

60.00

Glibenclamide

Phap

60.00

2.

Gliclazide
1.tab. 80mg

60 tab/bln

Gored

Bern

242.00

Glucodex

Dexa

310.00

Fredam

Nove

310.00

Glikamel

Phar

310.00

Glicab

Temp

310.00

2.tab. 30mg

60 tab/bln

Diamicron MR

Serv

605.00

3.

Glipizide
1.tab. 5 mg

90 tab/bln

Glipizide

Aptk

366.00

S
IS
T
E
M
E
N
D
O
K
R
IN
&
M
E
T
A
B
O
L
IK

1
0

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

96

4.

Glikuidon
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan
sampai berat
1.tab. 30mg

90 tab/bln

Glidiab

Soho

1,050.00

Lodem

Dexa

1,100.00

Glurenorm

Boeh

1,350.00

5.

Glimepiride
1.tab. 1mg

60 tab/bln

Glimepiride

Bern

450.00

Mepirilid

Comb

450.00

Glimepiride

Hexp

450.00

Solosa 1

Sano

450.00

Metrix

Kalb

480.00

2.tab. 2mg

60 tab/bln

Actaryl

Acta

550.00

Diaversa

Dexa

550.00

Glimepiride

Hexp

550.00

Relide 2

Prat

550.00

Solosa 2

Sano

550.00

3.tab. 3mg

60 tab/bln

Glimepiride

Hexp

1,100.00

Glimepiride

Bern

1,190.00

Norizec

Dava

1,190.00

Diaversa 3

Dexa

1,200.00

Metrix

Kalb

1,200.00

Solosa 3

Sano

1,200.00

4.tab. 4mg

30 tab/bln

Glimepiride

Hexp

1,400.00

Glimepiride

Bern

1,500.00

Diaversa 4

Dexa

1,500.00

Metrix

Kalb

1,500.00

S
IS
T
E
M
E
N
D
O
K
R
IN
&
M
E
T
A
B
O
L
IK

1
0

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

97

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5.

Glimepiride
4.tab. 4mg

Relide 4

Prat

1,500.00

Solosa 4

Sano

1,500.00

6.

Metformin
1.tab. 500mg

90 tab / bln

Metformin

Hexp

110.00

Diabemin

Dexa

120.00

Omeglucophage

Muti

120.96

Metformin

Bern

125.00

Glikos

Ifar

125.00

Gludepatic

Prat

125.00

2.tab. 850mg

90 tab. / bln

Metformin

Dexa

230.00

Metformin

Bern

245.00

Gliformin

Temp

270.00

Glucotika

Ikap

300.00

7.

Acarbose
1.tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios

Acta

975.00

Glucobay

Bayr

975.00

Eclid

Dexa

975.00

2.tab.100mg

60 tab. / bln

Acrios

Acta

1,575.00

Glucobay

Bayr

1,575.00

Eclid

Dexa

1,575.00

S
IS
T
E
M
E
N
D
O
K
R
IN
&
M
E
T
A
B
O
L
IK

1
0

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

98

8.

Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan :
a.gagal ginjal
b.gagal jantung
c.riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg

30 tab/bln

Pionix

Dank

4,000.00

Deculin

Dexa

4,000.00

Actos/ Pioglitazone TI

Take

4,000.00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

Pionix

Dank

6,000.00

Deculin

Dexa

6,000.00

Actos/ Pioglitazone TI

Take

6,000.00

10.3 HORMON TIROID

1.

Lugol
1.lar., btl @30ml

Larutan Lugol

Aptk

3,300.00

2.

Natrium Tiroksin
1.tab. 0.1mg

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950.00

10.4 OBAT ANTI TIROID

1.

Propiltiourasil
1.tab. 100mg

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291.00

2.

Karbimazol
1.tab. 5mg

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795.00

3.

Thiamazol
1.tab. 5mg

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689.00

S
IS
T
E
M
E
N
D
O
K
R
IN
&
M
E
T
A
B
O
L
IK

1
0

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

99

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

11 - VITAMIN & MINERAL

11.1 VITAMIN B KOMPLEKS / DENGAN VITAMIN C

1.

Kombinasi :
a.Fursultiamin HCl 25mg/ml
b.Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml

2 amp/hari

Alinamin F

Take

9,950.00

2.

Piridoksin HCl (Vitamin B6)
1.tab. 10mg

Vitamin B6

Muti

16.00

2.inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml

Vit B6

Ikap

800.00

3.

Tiamin HCl (Vitamin B1)
1.tab. 50mg (HCl Nitrat)

Vitamin B1

Muti

30.00

Thiamin (Vit B1)

Mari

35.00

2.inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml

Vit B1

Phap

690.00

4

Sianokobalamin (Vitamin B12)
1.tab. 50 mcg

Vitamin B12

Mari

15.00

Sianokobalamin

Kifa

17.00

5

Vitamin - B Complex
1.tab.

Vitamin - B Complex

Mari

25.00

6

Kombinasi :
a.Vit B1 100 mg
b.Vit B6 200 mg

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

100

6

Kombinasi :
c.Vit B12 200 mcg
1. tab.

30 tab/bln

Beneuron

Bern

330.00

Scanneuron

Temp

390.00

7

Kombinasi :
a.Vit B1 mononitrate 100mg
b.Vit B6 200mg
c.Vit B12 250mcg
1. tab.

30 tab/bln

Grahabion

Graf

230.00

Nutrifar

Ifar

230.00

Neurodex FC

Dexa

240.00

Omeneuron

Muti

250.00

8

Kombinasi :
a.Vit B1 mononitrate 100mg
b.Vit B6 100mg
c.Vit B12 5000mcg
1. tab.

30 tab/bln

Sohobion

Soho

250.00

2. inj. 3ml

Zyfort

Nove

3,500.00

Sohobion Injeksi

Soho

3,500.00

Neurobion 5000

Merc

4,576.00

9

Kombinasi :
a.Vit B1 100 mg
b.B6 50 mg
c.Vit B12 100 mcg
d.Vit E 30 IU
1. tab.

30 tab/bln

Fundifar

Ifar

210.00

Fundamin E

Dava

589.60

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

101

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

10

Kombinasi :
a.Vit B1 100 mg
b.B6 50 mg
c.Vit B12 100 mcg
d.Vit E 50 IU
1. tab.

30 tab/bln

Neurovit E

Kifa

750.00

11

Kombinasi :
a.Fursulthiamine 50 mg,
b.Vit B6 100 mg,
c.Vit B12 500 mcg.
1. tab salut gula

30 tab/bln

Nevramin

Take

880.00

12

Kombinasi :
a.Niacinamid 100 mg
b.Ca Pantothenat 20 mg
c.Vit B1 15 mg
d.Vit B2 10 mg
e.Vit B6 5 mg
f.

Vit B12 4 mcg
g.Vit C 500 mg
1. tab.

30 tab/bln

Surbex T

Abbt

1,109.00

11.2 VITAMIN C

1

Asam Askorbat (Vitamin C)
1.tab. 50mg

Asam Askorbat

Kifa

26.00

2.tab. 250 mg

Vitamin C

Aptk

156.00

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

102

11.3 KALSIUM/ DENGAN VITAMIN

1

Kalsium Laktat
1.tab. 500mg

Kalsium Laktat

Phap

47.00

Lakalsik

Nufa

49.00

Kalsium Laktat

Mari

50.00

2

Kalsium Karbonat
1.tab./tab. kunyah 500mg

90 tab. / bln

Calos

Prat

550.00

Osteocal

Nich

560.00

3

Calcitriol
Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas
(pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
a.anak-anak

1 x 1 tab,
maks 30 tab/
bln

b.dewasa

1 x 2 tab, maks
60 tab/bln

1.kaps. Lunak 0,25mcg

Oscal

Dank

3,000.00

Ostriol

Prat

3,000.00

4

Kombinasi :
a.Dibasic Ca Phosphate 200mg
b.Ca lactate 100 mg
c.Vit B6 20 mg
d.Vit C 25 mg
d.Vit D3 100 iu
1. tab.

30 tab/bln

Elkana

Sanb

575.00

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

103

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5

Kombinasi :
a.Ca Carbonate 625 mg
b.Vit D3 100 IU
c.Mg Oxide 125 mg
d.Boron Citrate 13,9 mg
e.Zn Sulfate Monohydrate 10,3 mg
f.

Cupric sulfate 2 mg
g.Chromium picolinate 100,5 mg
h.Folic Acid 100 mcg
i.

Vit B6 2,5 mg, Vit B12 7,5 mcg

i.

Vit B12 7,5 mcg

j.

Silica 5 mcg
1. tab.

30 tab/bln

Osft

Kalb

895.00

6

Kombinasi :
a.Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg,
b.Cholecalciferol 133 IU
1. tab.

30 tab/bln

Cavit D3

Merc

941.03

11.4 VITAMIN & MINERAL (PEDIATRI)

1

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Vit A 2400 IU
b.Vit B1 4 mg
c.Vit B2 1,2 mg
d.Vit B6 1,2 mg
e.Vit B12 4mcg
f.

Vit C 60 mg
g.Vit D 400 IU
h.Nicotinamide 16 mg
i.

Ca Pantothenate 6 mg

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

104

1

Kombinasi (tiap 5 ml) :

j.

Choline 12 mg
k.Inositol 12 mg
l.

Ca Gluconate 300 mg
m.Ca Hypophosphite 20 mg
n.Na Hypophosphite 20 mg
o.L-lysine HCl 200 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 botol/kasus

Elkana

Sanb

16,720.00

2

Kombinasi per 6 tetes (0,3 ml) :
a.Vit A palmitat 1.500 IU
b.Vit B1 0,5 mg
c.Vit B2 0,5 mg
d.Vit B6 0,5 mg
e.Vit D2 400 IU
f.

Nikotinamide 8 mg
g.Ca Pantothenate 3 mg
1. drop, btl @ 10 ml

1 botol/kasus

Recovit

Glob

4,900.00

3

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Vit A 500 IU,
b.Vit B1 2 mg,
c.Vit B6 2 mg,
d.Vit B12 20 mcg,
e.Vit D 100 IU,
f.

D-panthotenol 10 IU,
g.Lisin HCl 100 mg
h.Asam folat 400 mcg
i.

DHA powder 2,5 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 botol/kasus

Seltifort Kids

Nufa

3,200.00

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

105

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

4

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Curcuminoid 2 mg
b.Vit B1 3 mg
c.Vit B2 1 mg
d.Vit B6 1 mg
e.Vit B12 1 mcg
1. sir, btl @ 60 ml

1 botol/kasus

Xanvit

Soho

7,200.00

5

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Curcuma 95% 2 mg,
b.Vit B1 3 mg,
c.Vit B2 2 mg,
d.Vit B6 5 mg,
e.Vit B12 5 mcg,
f.

D3 200 IU,
g.lysin HCl 100 mg,
h.Nicotinamid 10 mg,
i.

D-panthotenat 3 mg
1. sir, btl @ 60 ml

1 botol/kasus

Curviplex

Graf

7,050.00

11.5 VITAMIN & MINERAL (UNTUK KEHAMILAN & NIFAS)

1

Asam Folat
1.tab. 1mg

Starfolat

Dexa

110.00

Anemolat

Phap

110.00

2.tab. 400 mcg

30 tab/bln

Folacom

Comb

550.00

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

106

2

Kombinasi :
a.Fe Fumarat 135 mg
b.Vit B1 3mg
c.Vit B2 3mg
d.Vit B6 2,5 mg
e.Vit B12 6 mcg
f.

Vit C 75 mg
g.Vit D3 400 IU
h.Vit A 5000 IU
i.

Vit E 30 mg

j.

Copper 1 mg
k.Nicotinamide 20 mg
l.

Ca Phospat 200 mg
m.K Jodida 0,2 mg
n.Ca Panthotenate 5 mg
o.Mangan 0,5 mg
p.Zinc 1,5 mg
q.Asam Folat 0,8 mg
1. Tab sal gula

30 tab/bln

Prenatin Plus

Soho

420.00

3

Kombinasi :
a.Vit A 6000 IU
b.Vit D 400 IU
c.Vit C 100 mg
d.Vit B1 10 mg
e.Vit B2 2,5 mg
f.

Vit B6 15 mg
g.Vit B12 4 mcg
h.Niacinamide 20 mg
i.

Ca Panthothenate 7,5 mg

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

107

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Kombinasi :
j.

Folic Acid 1 mg
k.Ferrous Fumerate 90 mg
l.

Ca Lactate 250 mg
m.Copper 0,1 mg
n.Iodium 0,1 mg
o.Fluoride 1 mg
1. tab

30 tab/bln

Obimin AF

Dava

806.30

11.6 ANTI ANEMIA

1

Kombinasi (tiap 5 ml) :
a.Fe 15 mg
b.Folic acid 150 mcg
c.Mg 5 mg
d.Vit A 2.000 mg
e.Copper 0,2 mg
f.

Vit B1 3 mg
g.Vit B2 2 mg
h.Vit B6 5 mg
i.

Vit B12 5 mg
1. sir. 15mg/5ml, btl @100ml

Ferokid

Dank

22,000.00

2. drop 15mg/ml, btl @15ml

Ferokid

Dank

15,000.00

2.

Kombinasi :
a.Fe fumarat 300 mg
b.Mg sulfonate 0,4 mg
c.Copper sulphonate 0,4 mg
d.Vit C 100 mg
e.Folic acid 2 mg

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

108

2.

Kombinasi :
f.

Vit B12 15 mcg
g.Intrinsic factor 25 mg
1. tab salut 300 mg

Hemafort

Phap

450.00

3

Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan defsiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL
1.inj. 100mg/5ml, amp@5ml

Rinofer

Yari

78,000.00

Nefrofer

Kalb

80,000.00

4

Low Molecular Weight Iron Dextran

Hanya untuk kasus HD dengan defsiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL
1.inj. 100mg/2ml, amp @2ml

Cosmofer

Prat

50,000.00

12 - NUTRISI

12.1 PRODUK NUTRISI PARENTERAL

1

Larutan Nutrisi Kombinasi
a.Asam Amino 50g/L
b.D.Sorbitol 100g/L
c.Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L
d.Inositol 0,5g/L
e.Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L
f.

Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L
g.Ribofavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml
h.Rutosid (Rutin) 0,4g/L
i.

Mineral
1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminofusin L 600

Kalb

46,000.00

V
IT
A
M
IN
&
M
IN
E
R
A
L

N
U
T
R
IS
I

1
2

1
1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

109

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1

Larutan Nutrisi Kombinasi
1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminoplasmal 5% E

Bbmi

46,000.00

Aminovel 600

Otsu

48,000.00

2

Kombinasi :
a.Asam Amino
b.Xylitol
c.Vitamin
d.Mineral

1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminosteril N-Hepa

Fres

72,000.00

Comafusin Hepar

Finu

73,000.00

Aminoleban

Otsu

78,000.00

3

Kombinasi :
a.Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi
b.Asam Amino Aromatik Kadar Rendah
c.Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. lar. infus, btl @500ml

1 btl/hari

Aminofusin Hepar

Kalb

84,000.00

4

Kombinasi : infus per L
a.Asam Amino Essensial 18g
b.Histidin 69g
1. lar. Infus, btl @250ml

1 btl/hari

Eas Pfmmer

Finu

57,200.00

5

Kombinasi : infus per L
a.Fruktosa 60g
b.Glukosa 33g
c.Xylitol 30g
1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Triofusin 500

Kalb

49,400.00

N
U
T
R
IS
I

1
2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

110

6

Kombinasi : infus per L
a.Na. 100mEQ, K 18mEQ
b.Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ
c.Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ
d.Sorbitol 50g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Tutofusin Ops

Kalb

39,000.00

Futrolit

Sanb

39,000.00

7

Kombinasi : infus per L
a.Asam Amino 100mg
b.Nitrogen 15,7mg
c.Na. 2 mEQ
d.Asetat 120 mEQ
1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminoplasmal 10% E

Bbmi

57,500.00

Kalbamin

Finu

57,500.00

8

Kombinasi
a.Asam Amino 2,72%
b.Sorbitol 15%
1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Pan Amin G

Otsu

40,000.00

9

Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1.lar. infus 20%, btl @100ml

2 btl/hari,
maks. selama
seminggu

Intralipid

Fres

85,000.00

Lipofundin MCT/LCT

Bbmi

98,000.00

Ivelip

Kalb

98,000.00

N
U
T
R
IS
I

1
2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

111

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

10

Larutan Nutrisi Kombinasi
a.Asam Amino 40g
b.Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari
atau lebih

1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml

2 bag/hari

Clinimix N9G15E

Kalb

211,750.00

Combifex Peri

Bbmi

211,750.00

11

Larutan Nutrisi Kombinasi
a.Asam Amino 3%
b.Glukosa 7,5%
c.Elektrolit + Zn
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml

2 bag/hari

Aminofuid

Otsu

61,600.00

2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml

2 bag/hari

Aminofuid

Otsu

115,500.00

12.2 ELEKTROLIT

1

Kalium Klorida
1.tab. siap larut 600mg

90 tab / bln

KSR

Merc

1,850.00

2.inj. 7,46%, vial @25 ml

4 vial/hari

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

2,050.00

Untuk hipokalemia

2

K.L. Aspartate
1.tab. 300mg

Kalipar

Temp

750.00

Aspar K

Tana

1,065.00

3

Glukosa
1.infus 5%, btl @500ml

3 btl/hari

Glukosa 5%

Wida

4,895.00

Ecosol Glukosa 5%

Bbmi

5,200.00

Otsu - D5

Otsu

5,950.00

N
U
T
R
IS
I

1
2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

112

3

Glukosa
2.infus 10%, btl @500ml

3 btl/hari

Ecosol Glukosa 10%

Bbmi

5,500.00

Glukosa 10%

Wida

5,500.00

3.infus 40%, btl @25ml

3 btl/hari

Otsu-D40

Otsu

1,980.00

4

Natrium Klorida
1.lar. infus 0,9%, btl @500ml

3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi
TUR Prostat,
Operasi Buli-
buli, DHF,
Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%

Wida

4,700.00

Ecosol Natrium
Chlorida

Bbmi

4,850.00

Otsu NS

Otsu

5,508.00

2.lar. infus 0,9%, btl @1000ml

3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi
TUR Prostat,
Operasi Buli-
buli, DHF,
Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%

Wida

7,150.00

Ecosol Natrium
Chlorida

Bbmi

7,500.00

5

Ringer Laktat
1.lar. infus, btl @500ml

3 btl, kecuali
pada pasien
DHF,
dehidrasi
dan pasien
operasi

Ringer Laktat

Wida

4,895.00

Ecosol Ringer Laktat

Bbmi

5,600.00

Otsu RL

Otsu

5,600.00

N
U
T
R
IS
I

1
2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

113

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5

Ringer Laktat
2.lar. infus, btl @1000ml

3 btl, kecuali
pada pasien
DHF,
dehidrasi
dan pasien
operasi

WIDA RL

Wida

8,000.00

6

Kombinasi :
a.Dextrosa 5%
b.Natrium Klorida 0,9%
1. lar. infus, btl @500ml

3 btl/hari

WIDA D5-NS

Wida

6,750.00

Otsu-D5 NS

Otsu

6,800.00

7

Kombinasi : infus per L
a.NaCl 2,34g
b.KCl 0,75g
c.Na Laktat 2,24g
d.Dekstrosa anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

KA EN 3 A

Otsu

10,250.00

Tridex 27A

Sanb

10,250.00

8

Kombinasi : infus per L
a.NaCl 1,75g
b.KCl 1,5g
c.Na Laktat 2,24g
d.Dekstrosa Anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Wida HSD

Wida

9,735.00

KA EN 3 B

Otsu

10,250.00

Tridex 27 B

Sanb

10,250.00

N
U
T
R
IS
I

1
2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

114

9

Natrium Bikarbonat
1.inj. 8,4%, infus @25ml

6 vial/hari

Meylon

Otsu

6,200.00

10

Larutan Nutrisi Kombinasi
a.Glukosa 5%
b.Natrium Klorida 0,45%
1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS

Wida

7,560.00

Infusan D5 + 1/2 NS

Sanb

7,850.00

11

Larutan Nutrisi Kombinasi
a.Glukosa 2,5%
b.Natrium Klorida 0,45%
1. lar. infus, btl @500ml

3 btl/hari

2,5% Glukosa +
0,45% NaCl

Wida

6,800.00

Otsu-D2,5, 1/2 NS

Otsu

7,200.00

12

Larutan Nutrisi DOEN
Kombinasi :
a.Glukosa 5%
b.Natrium Klorida 0,225%
1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS

Wida

7,560.00

Infusan D5 + 1/4 NS

Sanb

7,780.00

13

Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
1.infus 7%, btl @250ml

1 btl/hari

Nephrosteril

Fres

46,200.00

N
U
T
R
IS
I

1
2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

115

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

13 - MATA

13.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK MATA

1.

Amfoterisin
1.salep mata 1%, tube @3,5g

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

20,500.00

2.

Gentamisin
1.salep mata 0.3%, tube @3,5g

1 tube/kasus

Genoint

Erla

3,960.00

Genta

Cend

24,000.00

2.tts mata 0,3%, btl @5ml

1 btl/kasus

Gentamicin 0,3%

Infa

3,000.00

Genoint

Erla

4,150.00

3.

Oksitetrasiklin
1.salep mata 1%, tube @3,5g

1 tube/kasus

Oxytetracyclin

Kifa

1,470.00

4.

Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1.tts. mata 50 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml

2 strip/kasus

Natacen

Cend

41,500.00

5.

Moksifoksasin

Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1.tts. mata 0,5%, btl @3ml

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

86,000.00

6.

Asiklovir
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
1.salep mata 3%, tube @3,5g

1 tube/kasus

Hervis

Cend

32,000.00

7.

Ofoxacin

1.tts mata 3 mg/tube, strip 5 tube @0,6ml

2 strip/kasus

Floxa

Cend

20,500.00

N
U
T
R
IS
I

1
2

M
A
T
A

1
3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

116

13.2 ANTISEPTIK MATA DENGAN KORTIKOSTEROID

1.

Kombinasi :
a.Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b.Neomisin sulfat 5 mg
c.Deksametason Na Fosfat 1,3 mg
1. tts. mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Alletrol Compositum

Erla

7,675.00

Isotic Neolyson

Prat

7,700.00

Triaxitrol

Cend

10,500.00

2. tts mata, strip 5 tube @0,6ml

2 strip/kasus

Cendo Xitrol

Cend

18,400.00

3. salep mata, tube @3,5g

1 tube/kasus

Xitrol

Cend

24,800.00

2.

Kombinasi :
a.Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b.Neomisin sulfat 3,5 mg
c.Deksametason Na Fosfat 1 mg
1. tts. mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

7,400.00

3.

Kombinasi :
a.Polymyxin B Sulfate 1000 IU
b.Neomycin sulfat 3,5 gr
c.Dexamethason 1 mg
1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml

2 strip/kasus

Polydex

Cend

20,500.00

4.

Kombinasi :
a.Polymyxin B Sulfate 0,714 mg
b.Neomycin sulfat 5 mg
c.Dexamethason 1,3 mg
1. tts mata, btl @ 5 ml

1 btl/kasus

Neocortic

Ferr

20,625.00

M
A
T
A

1
3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

117

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

5.

Kromolin Natrium
1.tts. mata 2%, btl. @15ml

1 btl/kasus

Convers

Cend

13,000.00

6.

Kombinasi :
a.Framisetin Sulfat 5 mg
b.Gramicidine 0,05 mg
c.Deksametason 0,5 mg
1. tts. mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Cendo Fradex

Cend

15,000.00

2. tts. mata, btl. @8ml

1 btl/kasus

Sofradex

Aven

24,000.00

7.

Kombinasi :
a.Hidrokortison 5mg/ml
b.Kloramfenikol 10mg/ml
1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml

1 btl/kasus

Cendo Mycos

Cend

19,500.00

8.

Kombinasi :
a.Hidrokortison 0.5%
b.Kloramfenikol 0.2%
1. salep mata 3,7%, tube @3,5g

1 tube/kasus

Cendo Mycos

Cend

19,500.00

9.

Kombinasi :
a.Tobramycine 3 mg
b.Dexamethasone 1 mg
1. tts. mata 3mg/tube, strip 5 tube @0,6ml

2 strip/kasus

Tobroson

Cend

21,000.00

13.3 KORTIKOSTEROID MATA

1.

Betametason
1.tts. mata 0,6mg/tube, strip 5 tube @0,6ml

1 strip/kasus

Vosama

Cend

16,000.00

2.

Prednisolon Asetat
1.tts. mata 10mg/tube, strip 5 tube @0,6ml

1 strip/kasus

P Pred

Cend

37,500.00

M
A
T
A

1
3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

118

13.4 OBAT MIDRIATIKUM

1.

Atropin Sulfat
1.tts. mata 0,5%, btl @5ml

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

13,500.00

2.

Homatropin Hidrobromid
1.tts. mata 2%, btl @5ml

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

18,000.00

3.

Tropikamid
1.tts. mata 1%, btl @5ml

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

36,700.00

13.5 OBAT MIOTIKUM

1.

Pilokarpin
1.tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

18,800.00

13.6 PREPARAT ANTIGLAUKOMA

1.

Asetazolamid
1.tab. 250mg

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1,800.00

2.

Timolol
1.tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25%

Prat

12,500.00

2.tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,5%

Prat

12,500.00

Triatimol 0,5%

Cend

23,300.00

3.

Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1.tts. mata 0,01%//tube, strip 5 tube @0,6ml

1 strip/15 hariGlaopen

Cend

80,000.00

2.tts. mata 0,005%, btl @2,5ml

1 btl./bln

Xalatan

Pfz

127,000.00

M
A
T
A

1
3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

119

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

4.

Brinzolamide
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon
dgn pemberian latanoprost atau travoprost.
1.tts. mata 1%, btl @5ml

1 btl/bln

Azopt

Alco

127,000.00

5.

Travoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1.tts. mata 0,004%, btl @2,5ml

1 btl./bln

Travatan

Alco

127,000.00

13.7 OBAT DEKONGESTAN, ANESTESI, ANTIINFLAMASI MATA

1

Tetrahidrozolin HCl
1.tts. mata 0,05%, btl @5ml

1 btl/kasus

Visto

Glob

6,000.00

Isotic Clearin

Prat

6,600.00

2

Tetrakain HCl.
1.tts. mata 0,5%, btl. @5ml

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

12,500.00

3

Kombinasi :
a

Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg

b

Oxymethazoline HCl 0,25%

c

Vitamin A palmitat 1000 IU
1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml

2 strip/kasus

Asthenof

Cend

15,600.00

13.8 PELUMAS MATA

1

Metilselulosa
1.lar. 2%, btl @5ml

1 btl/kasus

Isotic Tearin

Prat

9,000.00

C.M.C.

Cend

10,600.00

M
A
T
A

1
3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

120

2

Kombinasi :
a.Natrium Klorida 8,664mg
b.Kalium Klorida 1,32mg
1. tts. mata, btl @15ml

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

17,250.00

13.9 PREPARAT MATA GOLONGAN LAIN

1

Dinatrium Edetat
1.tts. mata 0,35% , btl @15ml

1 btl/kasus

EDTA

Cend

41,125.00

2

Kombinasi :
a.CaCl2 anhidrat 0,025 gr
b.Na Tiosulfat 0,0025 gr
c.KI 0,025 gr
d.Thimerasol 0,1 mg
1. tts mata, btl @ 15 ml

1 btl/kasus

Cendo Catarlent

Cend

20,000.00

14 - TELINGA & MULUT/TENGGOROKAN

14.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK TELINGA

1

Kloramfenikol
1. tts. telinga 3%, btl @5ml

1 btl/kasus

Chloramphenicol

Erla

1,200.00

14.2 ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID

1.

Kombinasi tiap ml :
a.Polimiksina BSO4 10.000 IU
b.Neomisina SO4 5 mg
c.Lidokain HCl 40 mg
d.Fludrokortison Asetat 1 mg
penggunaan tidak lebih dari 10 hari
1. tts telinga, btl @ 10 ml

1 btl/kasus

Nelicort

Glob

19,000.00

M
A
T
A

1
3

T
E
L
IN
G
A
&
M
U
L
U
T
/T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N

1
4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

121

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1.

Kombinasi tiap ml :
a.Polimiksina BSO4 10.000 IU
b.Neomisina SO4 5 mg
c.Lidokain HCl 40 mg
d.Fludrokortison Asetat 1 mg
penggunaan tidak lebih dari 10 hari
2. tts telinga, btl @ 8 ml

1 btl/kasus

Otopain

Intr

28,700.00

14.3 ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID

1

Karbogliserin
1.tts. telinga 10%, btl @5ml

1 btl/kasus

Karbogliserin

Aptk

5,000.00

14.4 PREPARAT MULUT/TENGGOROKAN

1.

Kombinasi :
a.Dequalinium Cl 5 mg
b.Tymol 2,5 mg
1. cairan 5 mg/ml, btl @ 10 ml

1 btl/kasus

Efsol Liquid

Nove

13,167.00

15 - KULIT

15.1 ANTIBIOTIK TOPIKAL

1

Natrium Fusidat
1.salep 20mg/g, tube @5g

1 tube/kasus

Fucilex

Mola

7,315.00

2.krim 20mg/g, tube @5g

1 tube/kasus

Fucilex

Mola

7,315.00

Fusycom

Comb

7,500.00

Fuson

Pyri

7,590.00

2

Perak Sulfadiazin
1.krim 1%, tube @35g

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

31,790.00

T
E
L
IN
G
A
&
M
U
L
U
T
/T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N

1
4

K
U
L
IT

1
5

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

122

2

Perak Sulfadiazin
2.krim 1%, tube @500g

2 tube/kasus

Burnazin

Dava

297,990.00

Hanya untuk luka bakar yang luas

3

Gentamisin Sulfate
1.krim 0.1%, tube @ 5 gr

1 tube/kasus

Gentamicin

Infa

1,950.00

15.2 ANTIJAMUR & ANTIPARASIT TOPIKAL

1

Antifungi DOEN
Kombinasi :
a.Asam Benzoat 6%
b.Asam Salisilat 3%
1. salep, pot @30g

1 pot/kasus

Antifungi Salep
Kombinasi

Mari

3,800.00

2

Mikonazol
1.krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g

2 tube/kasus

Miconazol

Kifa

3,000.00

3

Ketokonazol
1.krim 2%, tube @5g

2 tube/kasus

Mycazol

Erli

2,700.00

2.krim 2%, tube @10g

2 tube/kasus

Ketokonazol

Kifa

2,700.00

Sporrex

Temp

3,100.00

Zoloral

Ikap

3,100.00

15.3 ANTIINFEKSI TOPIKAL & KORTIKOSTEROID

1

Kombinasi :
a.Betamethasone valerate 0,1%
b.Neomysin sulfat 0,5%
1. krim, tube @ 5 gr

1 tube/kasus

Mytaderm

Glob

5,600.00

1 tube/kasus

Betason N

Kifa

6,500.00

K
U
L
IT

1
5

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

123

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

2

Kombinasi :
a.Ekstrak Placenta 10 %
b.Neomycin Sulfate 0,5 %
1. gel, tube @ 15 gr

1 tube/kasus

Neocenta

Ifar

8,300.00

3

Kombinasi :
a.Hydrokortison asetat 25 mg
b.chloramfenikol 20 mg
1. krim, tube @ 10 gr

1 tube/kasus

Chloramfecort

Kifa

10,500.00

4

Kombinasi :
a.Neomycin Sulfate 5 mg
b.Zn Bacitracin 500 IU
1. salep, tube @ 10 gr

1 tube/kasus

Enbatic

Erla

5,390.00

15.4 KORTIKOSTEROID TOPIKAL

1

Betametason
1.krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g

2 tube/kasus

Betametason

Kifa

1,900.00

Betametason

Phap

1,924.00

Orsaderm

Ifar

2,150.00

Betason

Kifa

5,500.00

2.krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g

1 tube/kasus

Scanderma

Temp

2,500.00

2

Hidrokortison Asetat
1.krim 1%, tube @5g

2 tube/kasus

Hydrocortison

Mari

2,340.00

2.krim 2,5%, tube @5g

2 tube/kasus

Hidrokortison

Ikap

2,400.00

Hidrokortison Asetat

Infa

2,600.00

K
U
L
IT

1
5

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

124

2

Hidrokortison Asetat
2.krim 2,5%, tube @5g

2 tube/kasus

Hydrocortison

Phap

2,700.00

Nestacort

Ifar

2,800.00

3

Desoksimetason
1.krim 0,25%, tube @10g

1 tube/kasus

Denomix

Comb

10,000.00

Dexocort

Kifa

10,800.00

Pyderma

Pyri

10,800.00

2.krim 0,25%, tube @15g

1 tube/kasus

Inerson

Intr

15,000.00

4

Difukortolon Valerat

1.salep berlemak 0,1%, tube @10g

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

14,000.00

5 Triamcinolone Acetonide
1.krim 0,1%, tube @ 5 gr

1 tube/kasus

Ketricin Orabase

Ferr

27,500.00

15.5 KERATOLITIK

1

Urea
1.krim 10%, tube @20g

1 tube/kasus

Moisderm

Intr

8,000.00

2.krim 10%, tube @40g

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

16,115.00

15.6 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN KULIT

1

Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
1.larutan, btl @10ml

1 btl/kasus

Albothyl

Phar

25,000.00

2

Hidrogen Peroksida
1.cairan 3%, btl @10ml

Hidrogen Peroksida

Aptk

2,600.00

K
U
L
IT

1
5

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

125

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Kalium Permanganat
1.serb., ktg @ 5g

Kalium Permanganat

Aptk

5,000.00

4

Povidon Iodida
1.larutan 10%, btl @30ml

Povidon Iodine

Nufa

2,500.00

2.larutan 10%, btl @60ml

Septika

Ikap

4,000.00

5

Etakridin (Rivanol)
1.lar. 0.1%, btl @200ml

Rivanol

Mola

1,400.00

Rivanol 0,1%

Ikap

2,900.00

6

Etanol 70%
1.btl @100ml

Alkohol

Mola

2,625.00

Alkohol 70%

Nufa

2,700.00

15.7 KASA STERIL MENGANDUNG OBAT

1

Framisetin Sulfat
1.kasa steril 1%, lembar @10x10cm

Sofra-Tulle

Aven

10,000.00

Daryant-Tulle

Dava

10,000.00

2.kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm

Daryant-Tulle

Dava

5,000.00

15.8 OBAT KULIT LAIN

1

Bedak Salisil
1.serb. 2%, ktk @50 gr

Talk Salicyl

Ikap

800.00

2

Levertran
1.salep 10%, pot 30 gr

1 pot/kasus

Minyak Ikan

Aptk

4,000.00

K
U
L
IT

1
5

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

126

3

Salep 2 - 4
Kombinasi :
a.Asam Salisilat 2%
b.Belerang Endap 4%
1. salep, pot @30g

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

4,000.00

4

Permethrin
1.krim 5%, tube @10gr

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

11,475.00

16 - ANESTESI UMUM

1

Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance
selama anestesi umum
1.inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml

Dosis
maintenance
= 1mg/jam
(24 mg/hari).
Dosis pre
medikasi
dosis = 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)

Fortanest

Kalb

6,750.00

Anesfar

Prat

6,750.00

Miloz

Nove

6,820.00

Hipnoz

Phar

6,820.00

2.inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

Miloz

Nove

13,500.00

Sedacum

Dexa

14,300.00

Dormicum

Roch

14,300.00

Fortanest

Kalb

15,000.00

K
U
L
IT

1
5

A
N
E
S
T
E
S
I U
M
U
M

1
6

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

127

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

17 - ALERGI & SISTEM IMUN

17.1 ANTIHISTAMIN & ANTIALERGI

1

Deksametason
1

inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari

Dexamethasone

Infa

1,550.00

Deksametason

Phap

1,600.00

2

Difenhidramin
1.inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

Difenhidramin

Phap

800.00

3

Epinefrin (Adrenalin)

Phinev

Phap

1,750.00

1.inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml

Epinefrine

Ethi

2,280.00

4

Klorfeniramin
1.tab. 4 mg (Hidrogren maleat)

CTM

Glob

17.00

Chlorpheniramine

Mari

21.00

5.

Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1.tab./kap. 10mg

1 tab/hari,
maks 5 hari

Winatin

Ifar

240.00

Loratadine

Infa

240.00

Loratadine

Nula

245.00

Gradine 10

Graf

250.00

Loratadine

Nove

250.00

2.Sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml

1 btl/kasus

Lorihis

Erli

7,650.00

6.

Cetirizine HCl
1.tab./tab. salut/kaps. 10mg

1 tab/hari,
maks 5 hari

Cetirizine 10

Hexp

250.00

Cetirizine

Land

250.00

A
L
E
R
G
I &
S
IS
T
E
M
IM
U
N

1
7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

128

6.

Cetirizine HCl
1.tab./tab. salut/kaps. 10mg

1 tab/hari

Cetirizine

Nove

250.00

maks. 5 hari

Cetirizine

Kifa

280.00

Cetirizine

Infa

282.00

Incidal OD

Bayr

2,055.00

2.sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Lerzin

Ifar

4,500.00

Cetirizine HCl

Infa

7,500.00

3

drop 10 mg/mL, btl @10 ml

1 btl/kasus

Cetirizine

Infa

26,000.00

7.

Kombinasi :
a.Deksklorfeniramin Maleat 2 mg
b.Deksametason Micronised 0,5 mg
1. tab.

Dexteem Plus

Erli

220.00

17.2 VAKSIN, ANTISERUM, & IMUNOLOGIKAL

1.

Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:
a.luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap
b.manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml

2 amp/kasus

Tetagam

Dexa

175,000.00

2.

Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
1.inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml

1 syringe/
kasus

HyperHep B

Dipa

1,320,000.00

A
L
E
R
G
I &
S
IS
T
E
M
IM
U
N

1
7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

129

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3

Vaksin Rabies
1.inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml

4 dosis/kasus

Verorab

Sano

110,000.00

17.3 IMUNOSUPRESAN

1.

Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
1.kaps. lunak 25mg

5 mg/kg BB/
hari

Sandimun Neoral

Nova

16,800.00

2.kaps. lunak 100mg

90 kap/bln

Sandimun Neoral

Nova

57,500.00

2.

Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
1.tab. 500mg

Cellcept

Roch

18,400.00

3.

Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
1.tab. 0,25mg

Certican

Nova

15,750.00

2.tab. 0,50mg

Certican

Nova

31,000.00

4.

Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
1.kap. 0,5mg

Prograf

Aste

14,750.00

2.kap. 1mg

Prograf

Aste

30,500.00

A
L
E
R
G
I &
S
IS
T
E
M
IM
U
N

1
7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

130

5.

Metotreksat
1.tab. 2,5 mg (sebagai garam Na)

Metotreksat

Aptk

2,100.00

untuk imunosupresan

18- ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT

1.

Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi
PERINGATAN : pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan
pertumbuhan tulang
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Dosis anak
usia< 3 thn
= 20-30 mg
/ kg BB/hari,
maks. 5-7
hari . Dosis
anak usia >
3 thn = 40-60
mg/kg BB/
hari, maks
5-7 hari.

Desferal

Nova

112,000.00

2.

Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Hati-hati
penggunaannya pada pemakaian usia < 2 tahun.

10-30 mg/
kgBB/hari

(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.tab. 250mg

Exjade

Nova

108,000.00

3.

Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1.tab. 500mg

50-75 mg/kg/
BB/hari

Ferriprox FCT

Quam

25,300.00

A
L
E
R
G
I &
S
IS
T
E
M
IM
U
N

1
7

A
N
T
I
D
O
T
U
M

D
A
N
D
E
T
O
K
S
I
F
I
K
A
S
I
U
N
T
U
K
T
E
R
A
P
I
K
E
T
E
R
G
A
N
T
U
N
G
A
N
Z
A
T

1
8

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

131

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

3.

Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
2.lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml

50-75 mg/kg/
BB/hari

Ferriprox

Quam

2,600,000.00

maks 1 btl/bln

4.

Mesna
Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan
ifosfamid
1.inj. 400mg, amp @ 4ml

Sesuai
dengan dosis
Ifosfamid

Uromitexan

Tmin

82,500.00

5.

Nalokson HCl

Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfn/

opioid
1.inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml

Nokoba

Prat

77,000.00

6.

Calcium Polystyrene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar
Kalsium >5,5 mEq/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.
1.serb, sachet @5g

15-30 gr/
hari dibagi
dalam 2-3 kali
pemberian.
Maks selama
5 hari sampai
dengan
dialisa
dilakukan.

Kalitake

Dipa

12,700.00

7.

Karbo Adsorben
1.tab 0,5g

Karbo Adsorben

Aptk

266.00

A
N
T
I
D
O
T
U
M

D
A
N
D
E
T
O
K
S
I
F
I
K
A
S
I
U
N
T
U
K
T
E
R
A
P
I
K
E
T
E
R
G
A
N
T
U
N
G
A
N
Z
A
T

1
8

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

132

8

Magnesium Sulfat
1.serbuk, ktg 30g

Magnesium Sulfat

Aptk

1,251.00

9

Kalsium Glukonat
1.inj .100mg/ml, amp @ 10ml

Calcii Gluconas

Ethi

8,300.00

10

Natrium Tiosulfat
1.inj. 25%, amp @ 10ml

Natrium Tiosulfat

Aptk

3,656.00

11

Neostigmine
1.inj. 0,5 mg/ml

Neostigmin Hameln

Comb

12,500.00

Prostigmin

Tmin

13,345.00

19 - LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN

1

Albumin serum normal

100 cc / hari
300 cc /
minggu

a.Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b.untuk kasus perioperatif, dan/atau
c.untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.

Octalbin

Dank

414,000.00

1. inj. 20%, 50ml

Albapure

Dexa

414,000.00

Plasbumin 20

Dipa

414,000.00

Albuman

Graf

414,000.00

Zenalb

Ikap

414,000.00

Human Albumin

Kifa

414,000.00

2. inj. 20%, 100ml

Octalbin

Dank

900,000.00

Albapure

Dexa

900,000.00

L
A
R
U
T
A
N

I
N
T
R
A
V
E
N
A
&
L
A
R
U
T
A
N
S
T
E
R
I
L
L
A
I
N

A
N
T
ID
O
T
U
M

D
A
N
D
E
T
O
K
S
IF
IK
A
S
I U
N
T
U
K
T
E
R
A
P
I K
E
T
E
R
G
A
N
T
U
N
G
A
N
Z
A
T

1
9

1
8

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

133

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

1

Albumin serum normal
a.Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b.untuk kasus perioperatif, dan/atau
c.untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
2. inj. 20%, 100ml

Plasbumin 20

Dipa

900,000.00

Albuman

Graf

900,000.00

Zenalb 20

Ikap

900,000.00

Human Albumin

Kifa

900,000.00

3. inj. 25%, 20 ml

100 cc / hari
300 cc /
minggu

Plasbumin 25

Dipa

338,000.00

4. inj. 5%, 50ml

Diberikan
selama 24
jam

Plasbumin 5

Dipa

282,857.00

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang
dari 3 g/dL

5. inj. 5%, 250ml

Diberikan
selama 24
jam

Plasbumin 5

Dipa

972,000.00

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang
dari 3 g/dL

2

Plasma Proten Fraction (Human)
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
1.lar. infus 5%, btl @250ml

Maks 2 ltr/kali
tindakan

Plasmanate

Dipa

972,698.00

L
A
R
U
T
A
N

I
N
T
R
A
V
E
N
A
&
L
A
R
U
T
A
N
S
T
E
R
I
L
L
A
I
N

1
9

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

134

3

Kombinasi : infus per L
a.Na 140mEq
b.K 4mEq
c.Cl 109mEq
d.Ca 3mEq
e.Asetat 28mEq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure
1.lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Asering

Otsu

10,250.00

Infusan Ring AS

Sanb

10,250.00

4

Hidroksil Etil Starch BM 200.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1.lar. infus 6%, btl @500ml

4 btl / hr maks
2 hari

Widahes

Wida

51,700.00

Haes steril

Fres

51,800.00

Hestar-200

Prom

51,800.00

Hemohes

Bbmi

52,000.00

Fimahes

Finu

52,000.00

5

Koloid HES BM 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1.lar. infus 6%, btl @500ml

4 btl / hr maks
2 hari

Venofundin

Bbmi

52,250.00

Voluven

Fres

52,250.00

Widahes 130

Wida

52,250.00

6

Koloid HES BM 40.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1.lar. infus 6%, btl @500ml

4 btl / hr maks
2 hari

Expafusin

Kalb

80,000.00

L
A
R
U
T
A
N

I
N
T
R
A
V
E
N
A
&
L
A
R
U
T
A
N
S
T
E
R
I
L
L
A
I
N

1
9

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

135

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

7

Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1.lar. infus 6%, btl @500ml

4 btl / hr maks
2 hari

Tetraspan

Bbmi

80,000.00

8

Modifed Fluid Gelatine BM 30.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1.lar. inf. 4%, btl @500ml

4 btl / hr,
maks 2 hari

Gelafusal

Dexa

88,000.00

Gelofusine

Bbmi

88,500.00

20 - LAIN-LAIN

1

Air untuk injeksi
1.inj., amp @ 25ml

Otsu Water Inj

Otsu

1,680.00

2

Air untuk irigasi
1.lar. infus, btl @1000ml

WIDA WI (Unicap)

Wida

8,000.00

WIDA WI (Twist off)

Wida

8,200.00

3

Kombinasi:
a.Sorbitol 13,40g
b.Docusat Sodium 0,01g
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau tindakan operasi
1. btl.

1 botol/
tindakan

YAL

Tpam

56,650.00

L
A
R
U
T
A
N

I
N
T
R
A
V
E
N
A
&
L
A
R
U
T
A
N
S
T
E
R
I
L
L
A
I
N

1
9

L
A
I
N
-
L
A
I
N

2
0

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN DOI

136

4

Natrium Phospat
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau tindakan operasi
1.btl @133ml

1 botol/
tindakan

Fleet Enema

Comb

45,000.00

Fosen

Prat

45,000.00

5

Kalsium Asetat
hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal
1.tab. 667mg

120 tab/bln

Lenal Ace

Nhil

775.00

L
A
I
N
-
L
A
I
N

2
0

Daftar Obat II:

Obat Khusus Untuk
Penyakit Kanker

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

139

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

8 - ONKOLOGI

8.1 KEMOTERAPI SITOSTATIKA

1.

Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1.serb. inj. 10.000 IU/vial

Leunase

Wida

950,000.00

2.

Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher,
serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-
Hodgkin Limfoma, plerodesis
1.serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat)

Bleocin

Kalb

365,000.00

3.

Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit
Hodgkin
1.serb. inj. 200mg/20ml

Dacarbazin Medac

Dipa

385,100.00

DBL Dacarbazin

Temp

385,100.00

4.

Doksorubisin

Dosis
kumulatif
maksimum
(seumur
hidup): 500
mg/m2

1.serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml

Doxorubicin Actavis

Acta

62,000.00

Doxorubisin RTUS

Comb

63,000.00

Doxotil

Dipa

63,000.00

Doxorubicine Kalbe

Kalb

63,000.00

Doxorubicin HCl

Sanb

63,000.00

2.serb.inj. 50 mg/vial (HCl),

Doxorubicin Actavis

Acta

320,000.00

vial @ 25 ml

Doxorubisin RTUS

Comb

325,000.00

Doxotil

Dipa

325,000.00

Doxorubicine Kalbe

Kalb

325,000.00

Naprodox

Kifa

325,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

140

5.

Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

100 mg/m²/hr
selama 3 -5
hari

1.inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml

Posyd RTUS

Comb

98,800.00

Etopul

Nove

103,000.00

6.

Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher
rahim dan kanker serviks

1000 mg/
m2/hari
selama
seminggu

1.inj. 250 mg/vial, vial @1ml

Curacil

Kalb

24,500.00

2.inj. 500 mg/vial, vial @10ml

Fluracedyl RTUS

Comb

34,600.00

Curacil

Kalb

34,600.00

DBL Fluourouracil

Temp

34,600.00

7.

Metotreksat

Sediaan injeksi :

a.Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara,
osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

12 ribu mg/
m²/hari

b.Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

33,000.00

2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

45,100.00

Methotrexate Kalbe

Kalb

45,100.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

141

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

8.

Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan
kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
1.tab.salut 50mg

Cyclophosphamide

Kalb

4,000.00

2.serb. inj. 200mg/vial, vial @1ml

750 mg/m2

Cyclovid

Nove

109,000.00

Endoxan

Tmin

109,000.00

3.serb. inj. 500mg/vial, vial @1ml

750 mg/m2

Cyclovid

Nove

256,200.00

Endoxan

Tmin

256,200.00

4.serb.inj.1000mg/vial,vial @1ml

750 mg/m2

Cyclophosphamide

Kalb

320,000.00

Cyclovid

Nove

320,000.00

Endoxan

Tmin

320,000.00

9.

Cisplatin

infus i.v 100
mg/m2/hari
dosis tunggal
20 mg/m2/
hr 5 hari
berturut-turut

1.serb. inj. 10mg/vial

Platosin RTUS

Comb

32,000.00

Cisteen

Kifa

32,000.00

Cisplatin

Kalb

33,000.00

2.serb. inj. 50mg/vial

Platosin RTUS

Comb

153,000.00

Cisteen

Kifa

153,000.00

Cisplatin

Kalb

158,000.00

Cisplatin

Pfz

158,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

142

10.Citarabin

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

3000 mg/m2/
hr selama 3
hari berturut-
turut

1.serb. inj.1000 mg, vial @10ml

DBL Cytarabin

Temp

500,000.00

11.Vinblastin

Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker
testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker
kandung kemih , histiositosis dan melanoma

2 minggu
sekali
atau 12x
pemberian
per 6 bulan

1.serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat),

Vinblastine RTUS

Comb

246,000.00

vial @ 10 ml

DBL Vinblastin

Temp

246,000.00

12.Vinkristin

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan multiple myeloma

1,2 mg/m2
setiap 5 hari.
Kecuali untuk
leukemia
maks 3 tahun.

1.serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat),

Vincristine RTUS

Comb

76,000.00

vial @1ml

Vincristine Kalbe

Kalb

76,000.00

DBL Vincristine

Temp

76,000.00

2.serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml

Vincristine RTUS

Comb

115,000.00

Vincristine Kalbe

Kalb

115,000.00

DBL Vincristine

Temp

115,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

143

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

13.Carboplatin

Tergantung
AUC (Area
Under the
Curve)

1.inj. 150mg/vial, vial @15ml

Actoplatin

Acta

272,000.00

Carbosin RTUS

Comb

275,000.00

Carboplatin

Kalb

275,000.00

DBL Carboplatin

Temp

275,000.00

2

inj. 450mg/vial, vial @45ml

Actoplatin

Acta

699,000.00

Carbosin RTUS

Comb

700,000.00

Carboplatin Kalbe

Kalb

700,000.00

Carboplatin

Pfz

700,000.00

DBL Carboplatine

Temp

700,000.00

14.Epirubicin

Dosis
kumulatif
maks 750 mg/
m2

1.serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml

Episindan

Acta

149,000.00

Epirubicin HCl

Sanb

150,000.00

Epirubicin Kalbe

Kalb

160,000.00

4-Epeedo

Kifa

160,000.00

Farmorubicin

Pfz

160,000.00

2.serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml

Episindan

Acta

825,000.00

Epirubicin Kalbe

Kalb

835,000.00

4-Epeedo

Kifa

835,000.00

Farmorubicin

Pfz

835,000.00

15.Mitomicin C

1.serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml

Mitomycin C

Wida

690,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

144

16.Paclitaxel

175 mg/m2/
kali setiap 3
minggu

1.inj. 30 mg/vial, vial @5ml

Sindaxel

Acta

451,000.00

Paclitaxel

Sanb

451,000.00

Paxus TM

Kalb

495,000.00

Anzatax

Temp

495,000.00

2.inj. 100mg/vial, vial @16,67ml

Sindaxel

Acta

1,500,000.00

Paxus

Kalb

1,500,000.00

3.inj 150mg/vial, vial @25ml

Anzatax

Temp

2,100,000.00

4.inj. 300mg/vial, vial @50ml

Ebetaxel

Ferr

4,600.00.00

17.Capecitabine

Untuk kanker saluran cerna dan payudara

2500 mg/m2/
hr selama 2
minggu

1.tab. 500mg

Xeloda

Roch

31,680.00

18.Hidroksi Urea

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan thalasemia

40 mg/kgBB/
hari selama
30 hari

1.tab. 500mg

Cytodrox

Comb

6,250.00

Hydroxyurea Medac

Dipa

6,250.00

19

Ifosfamide

5000 mg/
m2/hr setiap
3 minggu
bersama
mesna

1.inj. 1000mg/vial

Holoxan

Tmin

1,345,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

145

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

20.Docetaxel

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan
prostat

Untuk
kombinasi
: 75mg/

m2

setiap 3
minggu.
Untuk
monoterapi
: 100mg/
m2

setiap 3
minggu

1.inj. 20mg/vial, vial @0,5ml

Decetere 20

Ferr

1,100,000.00

Taxotere

Aven

1,200,000.00

Brexel

Kalb

1,200,000.00

Taceedo

Kifa

1,200,000.00

Docetaxel

Sanb

1,200,000.00

2.inj. 80mg/vial, vial @2ml

Docetere 80

Ferr

3,800,000.00

Taxotere

Aven

4,000,000.00

Brexel

Kalb

4,000,000.00

Taceedo

Kifa

4,000,000.00

21.Gemcitabine

Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium
dan kandung kemih

1000 mg/m2/
minggu

1.inj. 200 mg/vial, vial @5ml

Gemtavis

Acta

410,000.00

Gemzar

Elly

412,500.00

Cytogem 200

Ferr

412,500.00

Gemcitabine HCl

Sanb

412,500.00

2.inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml

Gemtavis

Acta

2,000,000.00

Gemzar

Elly

2,000,000.00

Cytogem 1000

Ferr

2,000,000.00

Abingem

Kifa

2,000,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

146

22.Vinorelbine
Untuk :
a.Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
b.Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
1. inj. 10mg, vial

Navelbine

Tmin

1,270,000.00

23.Oxaliplatine

Untuk kanker saluran cerna

12 x
pemberian

1.inj. 50mg, vial

Oxaliplatin Actavis

Acta

1,500,000.00

Oxaliplatin Medac

Dipa

1,500,000.00

Rexta

Kalb

1,500,000.00

Eloxatin

Sano

1,500,000.00

2.inj. 100mg, vial

Oxaliplatin Actavis

Acta

3,000,000.00

Oxaliplatin Medac

Dipa

3,000,000.00

Eloxatin

Sano

3,000,000.00

24.Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
1.inj. 40mg/2ml, amp @2ml

Campto

Pfz

705,885.00

2.inj. 100mg/5ml, amp @5ml

Campto

Pfz

1,640,375.00

25.Daunorubicin
Untuk leukemia akut
1.inj. 20mg, vial

Daunocin

Nove

330,000.00

26.Melphalan

Untuk multiple myeloma
1.tab. 2mg

Alkeran

Glax

12,210.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

147

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

8.2 KEMOTERAPI HORMONAL

1.

Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron positif

30 tab/ bln

1.tab. 1mg

Arimidex

Asca

41,180.00

2.

Bicalutamide
a.Untuk kanker prostat

30 tab./bln

b.Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
1. tab. 50mg

Casodex

Asca

59,500.00

3.

Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/
progesteron positif dengan status post menopause

30 tab/ bln

1.tab. 25 mg

Aromasin

Pfz

42,600.00

4.

Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/
progesteron positif dengan status post menopause

30 tab/ bln

1.tab. 2,5mg

Femara

Nova

42,000.00

5.

Leuprorelin Acetate
1.inj 1.88mg, vial

Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg

1 vial/bln;
Maksimal 6
vial/ kasus

Tapros 1,88

Take

750,000.00

2.inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal

1 vial/bln

Endrolin

Kalb

810,000.00

reseptor (ER/PR) positif premenopause

Tapros

Take

1,105,000.00

b. Untuk endometriosis

1 vial/bln;
Maksimal 6
vial/kasus

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

148

5.

Leuprorelin Acetate
3.inj 11.25 mg/vial

Tapros 3M

Take

2,950,000.00

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk kanker prostat

6

Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau
PR+) pada pre menopause dan post menopause
1.tab. 20mg (sbg. Sitrat)

30 tab / bln

Tamofen

Kalb

2,100.00

7

Goserelin Acetate
1.inj. 3.6mg/vial

Zoladex

Asca

1,107,000.00

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal

1 vial/bln.

reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk endometriosis

1 vial/bln;
Maksimal 6
vial/kasus

2.inj. 10.8 mg/vial

1vial /3 bln

Zoladex

Asca

2,950,000.00

Untuk kanker prostat

8

Medroksi Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium
1.tab 500 mg

30 tab/bln

Medroksi
Progesteron Asetat

Aptk

33,500.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

149

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

8.3 TERAPI TARGET UNTUK KANKER

1.

Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik.

12 x
pemberian

1.inj. 100mg/4ml, vial @4ml

Avastin

Roch

4,803,967.00

2.

Cetuximab
Hanya untuk :
a.kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan
KRAS wild type positif (normal)
b.kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi
dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial, vial @20ml

12 x
pemberian

Erbitux

Merc

3,650,000.00

3.

Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
a.LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom
Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
b.GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c.Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
1. tab. 100mg

120 tab/bln

Glivec

Nova

211,000.00

4.

Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan
HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

8x pemberian

1.inj 440mg/20ml, vial @20ml

Herceptin

Roch

19,608,034.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

150

5.

Rituximab
Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

8 x
pemberian

1.inj. 100mg/10ml, vial @10ml

Mabthera

Roch

3,164,805.00

2.inj. 500mg/50ml, vial @50ml

Mabthera

Roch

15,824,026.00

6.

Nilotinib
Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML)
dengan hasil philadelphia chromosom positif atau BCR-ABL
positif yang resisten atau intoleran terhadap tinib
1.tab 200mg

120 tab/bln

Tasigna

Nova

380,875.00

7.

Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan
respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2
(CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan
obat kemoterapi.
1.tab. salut 250mg

Tykerb

Gski

74,000.00

8.

Geftinib

hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos
(adebocarcinoma) dengan EGFR positif.
1.tab. 250 mg

30 tab/bln

Iressa

Asca

382,200.00

8.4 PERAWATAN SUPORTIF

1.

Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk :

Dosis
kumulatif
maks 1500
mg selama
5 hari

a.hiperkalsemia akibat keganasan
b.metastase tulang
1. inj. 300 mg/5 ml, amp @ 5 ml

Actabone

Acta

125,400.00

Bonefos

Bayr

125,400.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

151

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

2

Asam Zoledronat
Untuk :
a.Hiperkalsemia akibat keganasan
b.Metastase tulang
1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml

1 vial/bln

Zometa

Nova

2,550,000.00

3

Asam Ibandronat
Untuk :
a.Hiperkalsemia akibat keganasan
b.Metastase tulang
1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml

1 vial/bln

Bondronat

Roch

2,500,000.00

4

Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat

efek 5-fuorourasil.

Rescovulin RTUS

Comb

220,000.00

1.inj. 50 mg/ml, vial @5ml

Calcium Folinat
Ebewe

Ferr

220,000.00

Leucovorin Kalbe

Kalb

220,000.00

DBL Leucovorine

Temp

220,000.00

5

Eritropoetin-Alfa
a.Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih
dari 3 bulan

50-100 UI/kg
BB diberikan
maks 2x
seminggu

b.Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
c.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj 2000 IU, pfs @0,5ml

Epotrex-NP

Nove

168,000.00

Eprex

John

197,500.00

2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml

Hemapo 3000

Kalb

173,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

NOMOR
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN
MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN

152

6

Eritropoetin- Beta
a.Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih
dari 3 bulan

50-100 UI/kg
BB diberikan
maks 2x
seminggu

b.Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
c.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml

Recormon

Roch

170,000.00

7

Lenograstim
a.Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi
(leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).

1 vial/hari
selama 5 hari

b.Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml

Granocyte

Aven

550,000.00

8

Filgrastim
a.Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi
(leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).

1 vial/hari
selama 5 hari

b.Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 0.3mg/0.5ml, pfs @ 0,5ml

Leucogen

Kalb

550,000.00

Leukokine

Nove

550,000.00

Neupogen

Roch

550,000.00

O
N
K
O
L
O
G
I

8

3. SINGKATAN NAMA PABRIK

daftar obat inhealth
edisi kelima 2013

153

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->