Anda di halaman 1dari 19

STATUS PASIEN THT

IDENTITAS PASIEN: Nama Umur Jenis Kelamin : An. F : 4 tahun : Laki-laki Tgl. Pemeriksaan Alamat : 6 Februari 2013 : Jakarta Timur

ANAMNESIS Keluhan Utama Sering demam, batuk dan pilek

Keluhan Tambahan Rasa mengganjal di tenggorokan Mendengkur saat tidur

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sering demam, batuk dan pilek.. Keluhan hilang timbul sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul sebanyak 1 bulan sekali. Tenggorokan sering terasa sakit disertai dengan rasa mengganjal. Nafsu makan anak berkurang. Apabila makan, anak sering memuntahkan makanannya. Anak sering mendengkur bila tidur, dan tiba tiba

terbangun saat tidur. Keluhan nafas berbau disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Anak sering mengalami demam, batuk dan pilek, anak dibawa berobat ke Klinik dan diberitahu bahwa terdapat amandel yang besar. Hampir tiap bulan pasien mengalami keluhan tersebut dalam 2 tahun terakhir. Riwayat Asma, TB, Tiroid disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat DM, Hipertensi, Asma, TB, Tiroid, alergi disangkal.

Riwayat Pengobatan Anak sering berobat ke Klinik, namun keluhan tetap hilang timbul.

Riwayat Alergi Anak tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Psikososial Anak senang minuman dingin (es) dan makan gorengan

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi Napas D. Status Gizi a. Berat badan b. Tinggi badan E. Status Lokalis THT : 15 kg :: Tidak diperiksa : 88 x/menit, kuat, reguler : 36,5 C : 18 x/menit : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Telinga Auris Bagian Preaurikula Kelainan Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan Aurikula Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Helik sign Tragus sign Retroaurikula Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks Canalis Akustikus Kelainan kongenital Eksternus Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Membrana Timpani Warna Intak Reflek cahaya Perforasi Kolesteatoma 3

Dekstra -

Sinistra -

Garputala

Rhinne Weber Schwabach Tidak diperiksa

Hidung Hidung Pemeriksaan Dextra Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran Mukosa Sekret Concha inferior Rhinoskopi anterior Septum Polip/tumor Pasase udara + + Dalam batas normal Dalam batas normal Sinistra Dalam batas normal -

Tenggorok Bagian Kelainan Mukosa mulut Lidah Mulut Palatum molle Gigi geligi Uvula Mukosa Tonsil Permukaan Ukuran Kripta Keterangan Lembap Bersih Tenang Baik Simetris normal Tidak rata T3/T3 Melebar +/+
4

Detritus Mukosa Faring Granula Post nasal drip Epiglotis Laring Glotis Aritenoid Pita suara

+/+

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

RESUME Anak laki-laki usia 4 tahun, dengan keluhan sering demam batuk dan pilek. Keluhan hilang timbul sejak 2 tahun SMRS frekuensi 1 bulan sekali. Tenggorokan sering terasa sakit dan mengganjal. Nafsu makan berkurang. Sering muntah setelah makan. Pasien mendengkur saat tidur dan sering tiba tiba terbangun saat tidur. Pasien senang minuman dingin (es) dan makan gorengan. Pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum composmentis, tampak sakit sedang, tanda vital dalam batas normal. Status gizi : kurang. Pada pemeriksaan tonsil: T3 T3, permukaan tidak rata, kriptus melebar (+/+), detritus (+/+).

DIAGNOSIS Diagnosis banding Tonsilitis kronik Hipertrofi adenoid

Diagnosis Kerja Tonsilitis Kronik

PENATALAKSANAAN Operatif: Tonsilektomi

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanactionam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tonsil Tonsil adalah suatu jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya, yang terletak di fossa tonsilaris di kedua sudut orofaring dan merupakan salah satu bagian dari cincin Waldeyer.

Gambar 1 Tonsilla palatina

Tonsil palatina lebih padat dibandingkan jaringan limfoid lain. Permukaan lateral-nya ditutupi oleh kapsul tipis dan di permukaan medial terdapat kripta. Kripta tonsil berbentuk saluran tidak sama panjang dan masuk ke bagian dalam jaringan tonsil. Umumnya berjumlah 8-20 buah dan kebanyakan terjadi penyatuan beberapa kripta. Permukaan kripta ditutupi oleh epitel yang sama dengan epitel permukaan medial tonsil. Saluran kripta ke arah luar biasanya bertambah luas; hal ini membuktikan asalnya dari sisa perkembangan kantong brakial II. Secara klinik kripta dapat merupakan sumber infeksi, baik lokal maupun umum karena dapat terisi sisa makanan, epitel yang terlepas, kuman. Permukaan lateral tonsil yang tersembunyi ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat disebut kapsul; walaupun para ahli anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para pakar klinik menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil.10 Plika triangularis atau plika retrotonsillaris atau plika transversalis merupakan struktur normal yang telah ada sejak masa embrio. Plika triangularis terletak di antara pangkal lidah dengan bagian anterior kutub bawah tonsil dan merupakan serabut yang berasal dari otot palatofaringeus. Fossa tonsil atau sinus tonsil yang di dalamnya terletak tonsil palatina, dibatasi oleh otot-otot orofaring: 1) Batas anterior adalah otot palatoglossus, disebut plika anterior, 2) Batas posterior adalah otot
7

palatofaringeus, disebut plika posterior, 3) Batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Plika anterior berbentuk seperti kipas di rongga mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Plika posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba Eustachius dan dasar tengkorak. ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esofagus. Plika anterior dan plika posterior ini bersatu di atas di palatum mole. Ke arah bawah berpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring. Di bagian atas fossa tonsil terdapat ruangan yang disebut fossa supratonsil. Ruangan ini terjadi karena tonsil tidak mengisi penuh fossa tonsil. Tonsil mendapat vaskularisasi dari cabang-cabang a. karotis eksterna yaitu: a. maksilaris eksterna (a. fasialis) yang mempunyai cabang a. tonsillaris dan a. palatina asenden, a. maksilaris interna dengan cabangnya yaitu a. Palatina desenden, a. lingualis dengan cabangnya yaitu a. Lingualis dorsal, dan a. faringeal asenden. Arteri tonsillaris berjalan ke atas di bagian luar m.konstriktor superior dan memberikan cabang untuk tonsil dan palatum mole. Arteri palatina asenden, mengirimkan cabang- cabangnya melalui m. konstriktor posterior menuju tonsil. Arteri faringeal asenden juga memberikan cabangnya ke tonsil melalui bagian luar m. konstriktor superior. Arteri lingualis dorsal naik ke pangkal lidah dan mengirim cabangnya ke tonsil, plika anterior dan plika posterior. Arteri palatina desenden atau a. palatina posterior atau lesser palatine artery memberi vaskularisasi tonsil dan palatum mole dari atas dan membentuk anastomosis dengan a. palatina asenden. Vena- vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran getah bening dari daerah tonsil menuju ke rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah m. Sternokleidomastoideus. Selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktuli torasikus. Infeksi dapat menuju ke semua bagian tubuh melalui perjalanan aliran getah bening. Inervasi tonsil bagian atas berasal dari serabut saraf V melalui ganglion sphenopalatina dan bagian bawah dari saraf glossofaringeus (N. IX).

B. HISTOLOGI TONSIL Kripte dan Epitel Tonsil Susunan kripte tubuler di bagian dalam menjadi salah satu karakteristik tonsila palatina. Tonsila palatina memiliki 10 30 kripte. Masing-masing kripte tidak hanya bercabang tapi juga saling anastomosis. Bersama dengan variasi bentuk dan ukuran folikel limfoid menyebabkan keragaman bentuk tonsil. Kripte berisi sel degenerasi dan debris selular. Epitel kripte adalah modifikasi epitel skuamosa berstratifikasi yang menutupi bagian luar tonsil dan orofaring. Derajat retikulasi (jumlah limfosit intraepitel) epitel sangat bervariasi. Retikulasi epitel kripte berperan penting dalam inisiasi imun respon pada tonsila palatina. Pada kripte antigen lumen diambil oleh sel khusus dari retikulasi epitel skuamosa yang menyerupai membran sel intestinal peyers patches, atau yang dikenal sel M. Sel M melakukan endositosis antigen, mentranspor antigen ke dalam vesikel di basolateral membran dan eksositosis ke rongga intra dan subepitel tempat terjadinya kontak dengan jaringan limfoid. Sel M tonsil terdiri dari sedikit sel epitel kripte dan memiliki mikrovilli khusus di bagian apeks. Fungsi transpor sel M tidak hanya menyediakan sampling antigen tapi juga sebagai gateway bagi infeksi mukosa atau imunisasi. Sel M memiliki relevansi klinis karena beragam antigen menggunakan sel M sebagai pintu masuk untuk menginvasi host.

Gambar 2 Histologi Tonsil

TONSILLITIS A. Definisi Tonsillitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatin (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba esuthaius (lateral band, dinding faring). B. Epidemiologi Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplet), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Sekitar 2,5 % - 10 % anak merupakan karier. Tonsillitis yang disebabkan oleh Streptokokus biasanya menyerang anak umur 5-15 tahun. Sedangkan tonsillitis yang disebabkan oleh virus biasanya menyerang anak lebih muda. C. Jenis Tonsillitis 1. Tonsillitis Akut a. Tonsillitis viral Gejala tonsillitis viral lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab yang paling sering adalah virus Epstein Barr. Hemofilus influenza merupakan penyebab tonsillitis akut supuratif. Jika terjadi infeksi virus coxschakie, maka pada pemeriksaan rongga mulut akan tampak luka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang sangat nyeri dirasakan pasien.

Gambar 3 Reaksi inflamasi dari virus Epstein Barr

10

Terapi Istirahat, minum cukup, analgetika, dan antivirus diberikan jika gejala berat.

b. Tonsillitis bakteri Radang akut tonsil, dapat disebabkan oleh kuman grup A streptokokus Beta Hemolitikus yang dikenal sebagai strep throat.pneumokokus, Streptokokus viridian dan stretokokus piogenes. Infiltrat bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Detritus ini merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mati,sisa makanan dan epitel yang terlepas. Secara klinis detritus ini mengisi kriptus tonsil dan tampak sebagai bercak kuning. Bentuk tonsillitis akut dengan detritus jelas disebut tonsillitis folikularis. Bila bercakbercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur-alur maka akan terjadi tonsillitis lakunaris. Bercak detritus ini juga dapat melebar sehingga terbentuk semacam membrane semu (psudomembran) yang menutupi tonsil.

Gambar 4 Detritus

Gejala dan tanda Masa inkubasi 2-4 hari. Gejala dan tanda yang sering ditemukan adalah nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendisendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia). Rasa nyeri di telinga ini karena nyeri alih (referred pain) melalui saraf n.glosofaringeus (n.IX). Pada pemeriksaan tampak

11

tonsil membengkak, hiperemis, dan terdapat detritus berbentuk folikel, lacuna, atau tertutup oleh membrane semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan.

Terapi Antibiotika spectrum lebar penisilin, eritromisin. Antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan.

Komplikasi Pada anak sering menimbulkan komplikasi otitis media akut, sinusitis, abses peritonsil (Quincy throat), abses parafaring, bronchitis, glomerulonefritis akut, miokarditis, arthritis serta septicemia akibat infeksi v.jugularis interna (sindrom Lemierre). Akibat hipertrofi tonsil akan menyebabkan pasien bernapas melalui mulut, tidur mendengkur (ngorok), gangguan tidur karena terjadinya sleep apneu yang dikenal sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS).

2. Tonsillitis Membranosa Yang termasuk tonsillitis membranosa adalah tonsillitis difteri, tonsillitis septik, angina plaut vincent, penyakit kelainan darah, proses spesifik lues dan tuberkulosis, infeksi jamur moniliasis, aktinomikosis, dan blastomikosis, infeksi morbili, pertusis dan skarlatina. a.Tonsillitis difteri Frekuensi penyakit ini sudah menurun berkat keberhasilan imunisasi pada bayi dan anak. Penyebab tonsillitis difteri ialah kuman Corynebacterium diphteriae, kuman yang termasuk gram positif di saluran napas bagian atas, yaitu hidung, fairng laring. Titer 0,03 satuan per cc sudah cukup dapat memberikan imunitas, hal ini yang dipakai pada tes Schick. Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun walaupun pada orang dewasa masih mungkin menderita penyakit ini.
12

Gejala dan Tanda Gambaran klinik dibagi dalam 3 golongan yaitu gejala umum, gejala lokal, dan gejala akibat eksotoksin. a. gejala umum, seperti juga gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasa nya subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. b. gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas, dan bersatu membentuk membran semu. Membran ini dapat meluas ke palatum mole, uvula, nasofaring, laring, trakea, dan bronkus dan dapat menyumbat saluran napas. Membran semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Pada perkembangan penyakit ini bila infeksinya berjalan terus, kelenjar limfe leher akan membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck) c. gejala akibat eksotoksin yang dikeluarkan oleh kuman difteri ini menimbulkan kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai dekompesasi kordis, mengenai saraf kranial menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernapasan dan pada ginjal menyebabkan albuminirua

Diagnosis Ditegakan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan preparat langsung kuman yang diambil dari permukaan bawah membran semu dan didapatkan kuman Corynebacterium diphteriae.

13

Gambar 5 Tonsillitis Difteri

Terapi Anti Difteri Serum (ADS) diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur dengan dosis 20.000-100.000 unit tergantung umur dan beratnya penyakit.Antibiotika penisilin atau eritromisin 25-50 mg per kg berat badan dibagi dalam 3 dosis selama 14 hari.Kostikosteroid 1,2 mg per kg berat badan per hari. Antipiretik untuk simtomatis. Karena penyakit ini menular pasien harus diisolasi. Perawatan harus istirahat di tempat tidur selama 2-3 minggu.

Komplikasi Laringitis difteri dapat berlangsung cepat, membran semu menjalar ke laring dan menyebabkan sumbatan. Makin muda usia pasien makin cepat menimbulkan komplikasi ini. Miokarditis dapat menyebabkan payah jantung atau dekompensasi kordis. Kelumpuhan otot palatum mole, otot mata untuk akomodasi, otot faring serta otot laring sehingga menimbulkan kesulitan menelan, suara parau, dan kelumpuhan otot-otot pernapasan. Albuminuria sebagai akibat komplikasi ke ginjal.

14

b. Tonsillitis Septik Penyebab tonsillitis septik adalah Streptokokus hemolitikus yang terdapat dalam susu sapi sehingga dapat timbul epidemi. Oleh karena di Indonesia susu sapi dimasak dulu dengan cara pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit ini jarang ditemukan.

c. Angina Plaut Vincent (stomatitis Ulseromembranosa) Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C

Gejala Demam sampai 390 C, nyeri kepala, badan lemah, dan kadang-kadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah.

Pemeriksaan Mukosa mulut dan faring hiperemis, tampak membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau dan kelenjar submandibula membesar.

Terapi Antibiotika spektrum lebar selama 1 minggu, memperbaiki higiene mulut. Vitamin C dan vitamin B kompleks.

d. Penyakit kelainan darah Tidak jarang tanda pertama leukemia akut, angina agranulositosis, dan infeksi mononukleosis timbul di faring atau tonsil yang tertutup membran semu. Kadang kadang

15

terdapat perdarahan di selaput lendir mulut dan faring serta pembesaran kelenjar submandibula. 1). Leukemia akut Gejala pertama berupa epistaksis, perdarahan mukosa mulut, gusi dan dibawah kulit sehingga kulit tampak bercak kebiruan. Tonsil membengkak ditutupi membran semu, tetapi tidak hiperemis dan rasa nyeri yang hebat di tenggorok. 2). Angina Agranulositosis Penyebabnya ialah keracunan obat dari golongan amidopirin, sulfa, dan arsen. Pada pemeriksaan tampak ulkus di mukosa faring dan di sekitar ulkus tampak gejala radang. Ulkus ini juga dapat ditemukan di genitalia dan saluran cerna. 3). Infeksi mononukleosi. Terjadi tonsillofaringitis ulsero membranosa bilateral. Membran semu yang menutupi ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan. Terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, ketiak dan regio inguinal. Gambaran khasnya terdapat leukosit mononuklease dalam jumlah besar. Tanda khas lainnya ialah kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (reaksi Paul Bunnel).

3. Tonsillitis Kronis Tonsillitis kronis umumnya terjadi akibat komplikasi tonsillitis akut, terutama yang tidak mendapat terapi adekuat, mungkin serangan mereda tetapi kemudian dalam waktu pendek kambuh kembali dan menjadi laten. Proses ini biasanya diikuti dengan pengobatan dan serangan yang berulang setiap enam minggu hingga 3 4 bulan. Seringnya serangan merupakan faktor prediposisi timbulnya tonsillitis kronis yang merupakan infeksi fokal. Faktor predisposisi tonsillitis kronis adalah rangsang yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik. Patologi karena proses radang berulang yang timbul, maka epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti menjadi jaringan parut yang yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga tembus ke kapsul tonsil
16

dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula.

Gejala dan tanda Pada pemeriksaan tonsil tampak membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi detritus. Gejala lokal, bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit sampai sakit menelan dan napas berbau. Gejala sistemis, rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala, demam subfebris.

Gambar 6 Tonsillitis Kronis

Terapi Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan berkumur atau obat hisap.

Komplikasi Radang tonsil kronis dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rinitis kronik, sinusitis, atau otitis media secara perkontinuatum. Komplikasi jauh dapat terjadi secara hematogen atau limfogen yaitu endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis. Tonsillektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronis, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma.
17

Indikasi Tonsillektomi Berdasarkan The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indocators Compendium tahun 1995 : 1. serangan tonsillitis lebih dari 3 kali per tahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat 2. tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial 3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan OSAS, gangguan menelan, gangguan bicara, dan cor pulmonale. 4. Rinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan 5. Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan 6. Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus beta hemolitikus 7. hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan 8. otitis media efusa / otitis media supuratif

Indikasi absolute Indikasi indikasi untuk tonsillektomi yang hampir absolut adalah sebagai berikut : 1. Timbulnya kor pulmonale karena obstruksi jalan napas yang kronis 2. Hipertrofi tonsil atau adenoid dengan sindroma apnea waktu tidur 3. Hipertrofi berlebihan yang menyebabkan disfagia dengan penurunan berat badan penyerta. 4. Biopsi eksisi yang dicurigai keganasan (limfoma) 5. Abses peritonsillaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya.

18

Indikasi Relatif a. Serangan tonsillitis lebih dari 3 kali per tahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat. b. Halitosis akibat tonsillitis kronis yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Tonsillitis kronis atau berulang pada karier streptococcus hemoliticus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten Kontraindikasi 1. Infeksi pernapasan bagian atas yang berulang 2. Infeksi sistemik atau kronis 3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya 4. Pembesaran tonsil tanpa gejala gejala obstruksi 5. Rinitis alergika 6. Asma 7. Diskarsia darah 8. Tonus otot yang lemah 9. Sinusitis

19