LIVOR MORTIS

I. PENDAHULUAN Tanatologi berasal dari kata thanatos (yang berhubungan dengan kematian) dan logos (ilmu). Tanatologi adalah bagian dari Ilmu Kedokteran Forensik yang mempelajari hal-hal yang berkaitan dengan kematian yaitu definisi atau batasan mati, perubahan yang terjadi pada tubuh setelah terjadi kematian dan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan tersebut.1 Penentuan waktu kematian, atau interval antara saat kematian dan ketika tubuh ditemukan (interval postmortem), hanya dapat ditentukan dengan pasti apabila terdapat saksi mata yang menyaksikan kematian tersebut. Semakin lama waktu terjadinya kematian, semakin besar peluang terjadinya kesalahan dalam menentukan interval postmortem. Ada banyak faktor yang digunakan dalam menentukan kematian, antara lain livor mortis (lebam mayat), rigor mortis (kaku mayat), algor mortis (penurunan suhu tubuh), dekomposisi. Pemeriksaan yang menyeluruh merupakan hal yang sangat penting, hasil penemuan fisik dari tubuh mayat disesuaikan dengan informasi dari saksi mata yang melihat atau mendengar jika terdapat saksi mata. 2,3 Faktor lingkungan juga sangat penting diperhatikan dalam menetukan waktu terjadinya kematian atau interval post mortem karena faktor lingkungan sekitar mayat mempengaruhi cepat atau lamanya terjadinya perubahan post mortem. Perubahan terjadi lebih cepat dalam pada suhu hangat/tinggi. Jenis pakaian dapat membantu menunjukkan apa yang orang lakukan dan waktu ketika kematian terjadi. Petunjuk tentang waktu kematian juga dapat ditemukan di lokasi mayat sekitar baik jauh ataupun dekat, seperti sebagai jenis serangga dan flora tubuh. 2,3 Tidak ada pemeriksaan tunggal pada mayat yang dapat menjadi indikator akurat untuk menentukan waktu terjadinya kematian atau interval postmortem. Perkiraan yang paling diandalkan adalah didasarkan pada kombinasi dari berbagai pemeriksaan fisik, lingkungan dan informasi dari saksi mata jika ada.3

II. PERUBAHAN POST MORTEM Perubahan post mortem merupakan salah satu petunjuk dalam menentukan waktu terjadinya kematian (interval postmortem), adapun perubahan post mortem tersebut antara lain: 1. Livor Mortis Livor mortis (lebam mayat) atau hipostasis post mortem merupakan perubahan warna merah keunguan pada bagian tubuh mayat yang merupakan kumpulan darah pada pembuluh darah yang dipengaruhi oleh gravitasi. Pada bagian tubuh yang tertekan akan tampak pucat yang dikelilingi oleh lebam. Hal ini disebabkan pembuluh darah pada bagian tersebut tertekan sehingga mencegah terakumulasinya darah. Bagian tubuh tersebut biasanya bagian yang menahan beban tubuh seperti bahu, bokong, dan betis. Bagian tubuh tersebut tidak akan menggambarkan lebam mayat tetapi pucat. Seperti pada pakaian yang ketat misalnya bra, korset, atau ikat pinggang yang menekan jaringan lunak juga akan menekan pembuluh darah sehingga mengakibatkan pucat. 1,2,4 Livor mortis atau lebam mayat akan muncul pada 30 menit sampai dengan 2 jam post mortem. Dengan waktu maksimal 8 sampai 12 jam. Setelah itu lebam akan menetap.2,4,5

Gambar 1. Livor Mortis (dikutip dari kepustakaan 2)

2. Rigor Mortis Rigor mortis atau kaku mayat merupakan hilangnya adenosis triphospat (ATP) dari otot yang merupakan sumber energi bagi otot untuk berkontraksi. Sehingga filamen aktin dan myosin menjadi kompleks secara permanen sehingga kaku mayat terbentuk sampai proses dekomposisi terjadi. Rigor mortis akan tampak 2 sampai 4 jam post mortem dan mencapai puncaknya pada 6 sampai 12 jam. 2,4,5

Gambar 2. Rigor Mortis, Lutut mayat seorang pria yang tetap tertekuk setelah ia dipindahkan dari tempat dia ditemukan. (dikutip dari kepustakaan no.2) 3. Algor Mortis Algor mortis atau penurunan suhu tubuh pada korban yang telah meninggal dapat ditempuh melalui 4 cara yaitu : radiasi, konveksi, evaporasi, dan konduksi. Namun perkiraan kematian dengan menilai algor mortis tidak dapat menentukan suatu kejadian kematian karena banyak hal yang dapat mempengaruhi suhu tubuh sebelum seseorang meninggal. Misalnya penyakit infeksi dapat meningkatkan suhu tubuh, cedera kepala dapat merusak bagian

otak yang mengatur termoregulasi, dan seseorang dapat meninggal karena suhu yang sangat dingin. 2,4,5

4. Dekomposisi Dekomposisi terdiri atas dua proses yaitu autolisis dan putrifikasi. Autolisis merupakan rusaknya sel dan organ yang disebabkan oleh proses kimiawi dari enzim intraseluler. Sedangkan putrifikasi
2,4,5

merupakan

pembusukan yang disebabkan oleh bakteri dan fermentasi.

Tanda pertama pembusukan baru dapat dilihat kira-kira 24 - 48 jam pasca mati berupa warna kehijauan pada dinding abdomen bagian bawah, lebih sering pada fosa iliaka kanan dimana isinya lebih cair, mengandung lebih banyak bakteri dan letaknya yang lebih superfisial. 2,4,5

Gambar 3. Salah satu tanda-tanda awal dari dekomposisi yaitu perubahan warna kulit menjadi kehijauan, terutama di bagian perut. Dekomposisi mungkin muncul lebih cepat (dalam beberapa jam) jika suhu lingkungan tinggi. (dikutip dari kepustakaan no.2)

III. LIVOR MORTIS Definisi Livor mortis (lebam mayat/hipostasis post mortem) adalah warna ungu kemerahan pada bagian tubuh terendah akibat akumulasi darah di pembuluh darah kecil di bagian tubuh yang paling rendah akibat gravitasi. Apabila seseorang meninggal, peredaran darahnya berhenti dan timbul stagnasi akibat

gravitasi maka darah mencari tempat yang terendah. Dari luar terlihat bintikbintik berwarna merah kebiruan, inilah yang disebut lebam mayat. 1,6

Patofisiologi Lebam mayat terbentuk bila terjadi kegagalan sirkulasi dalam

mempertahankan tekanan hidrostatik yang menggerakkan darah mencapai capillary bed dimana pembuluh-pembuluh darah kecil aferen dan eferen saling berhubungan. Maka secara bertahap darah yang mengalami stagnasi di dalam pembuluh vena besar dan cabang-cabangnya akan dipengaruhi gravitasi dan mengalir ke bawah, ke tempat-tempat yang terendah yang dapat dicapai. Dikatakan bahwa gravitasi lebih banyak mempengaruhi sel darah merah tetapi plasma akhirnya juga mengalir ke bagian terendah yang memberikan kontribusi pada pembentukan
7

gelembung-gelembung di

kulit

pada

awal

proses

pembusukan.

Adanya eritrosit di daerah yang lebih rendah akan terlihat di kulit sebagai perubahan warna biru kemerahan. Oleh karena pengumpulan darah terjadi secara pasif maka tempat tempat di mana mendapat tekanan lokal akan menyebabkan tertekannya pembuluh darah di daerah tersebut sehingga meniadakan terjadinya lebam mayat yang mengakibatkan kulit di daerah tersebut berwarna lebih pucat.7 Warna kebiruan pada hipostasis tidak mempunyai konotasi yang sama seperti sianosis yang terjadi selama kehidupan. Konsep sianosis ini mempunyai arti perubahan warna kebiruan pada kulit dan mukosa membran yang sebaiknya diberi batasan tegas dalam diskripsi secara klinik dan tidak digunakan dalam mayat. Secara klinik untuk terjadinya sianosis memerlukan sekurangnya 5 persen dari hemoglobin yang tereduksi dalam darah kapiler. Pada mayat disosiasi oksigen ini akan berlangsung terus dan mungkin terjadi reflux dari darah vena yang mengalami deoskigenasi masuk kedalam pembuluh darah kapiler. Alasan ini dapat menjelaskan mengapa darah dari kadaver berwarna ungu kebiruan, akan tetapi ini bukan sebagai akibat dari perubahan patofisiologi yang terjadi dalam kehidupan misalnya pada strangulasi. Beberapa buku mengatakan variasi lebam ini sangat besar tergantung dari oksigenasi saat

kematian seperti kematian oleh karena congesti dan hypoxia dimana darah menjadi lebih gelap sebagai akibat dari hemoglobin yang tereduksi dalam pembuluh darah kulit, akan tetapi ini merupakan indikator yang tidak dapat dipercaya dan tidak pasti yang mengatakan bahwa warna yang lebih gelap dari hipostasis ini merupakan indikasi bahwa kematian disebabkan oleh asfiksia.8 Lebam mayat ini biasanya timbul setengah jam sampai dua jam setelah kematian, akan tetapi pada individu yang mengalami proses kematian yang lama dimana terjadi gagal jantung dan venous return yang terhambat oleh immobilitas dan coma yang dalam maka lebam mayat dapat terjadi pada antemortem. Hal ini berlawanan dengan apa yang terjadi pada anemia kronis atau perdarahan masif. Dimana setelah terbentuk hipostasis yang menetap dalam waktu 10 12 jam ternyata akan memberikan lebam mayat pada sisi yang berlawanan setelah dilakukan reposisi pada tubuh dari pronasi ke supinasi. 8 Lebam mayat ini biasanya berkembang secara bertahap dan dimulai dengan timbulnya bercak-bercak yang berwarna keunguan dalam waktu kurang dari setengah jam sesudah kematian dimana bercak-bercak ini intensitasnya menjadi meningkat dan kemudian bergabung menjadi satu dalam beberapa jam kemudian, dimana fenomena ini menjadi komplet dalam waktu kurang lebih 8 12 jam, pada waktu ini dapat dikatakan lebam mayat terjadi secara menetap. Menetapnya lebam mayat ini disebabkan oleh karena terjadinya perembesan darah kedalam jaringan sekitar akibat rusaknya pembuluh darah akibat tertimbunnya sel sel darah dalam jumlah yang banyak, adanya proses hemolisa sel-sel darah dan kekakuan otot-otot dinding pembuluh darah. Dengan demikian penekanan pada daerah lebam yang dilakukan setelah 8 12 jam tidak akan menghilang. Hilangnya lebam pada penekanan dengan ibu jari dapat memberi indikasi bahwa suatu lebam belum terfiksasi secara sempurna. 8 Fenomena lebam mayat yang menetap ini sifatnya lebih bersifat relatif. Perubahan lebam ini lebih mudah terjadi pada 6 jam pertama sesudah kematian, bila telah terbentuk lebam primer kemudian dilakukan perubahan posisi maka akan terjadi lebam sekunder pada posisi yang berlawanan. Distribusi dari lebam

mayat yang ganda ini adalah penting untuk menunjukan telah terjadi manipulasi posisi pada tubuh. 8 Pada kasus kematian tidak wajar seperti banyaknya darah yang keluar sehingga mengakibatkan banyaknya fibrinogen darah yang hilang darah akan tetap mencair dan ini memberi pengaruh terhadap pembentukan lebam mayat. Akan tetapi pada kematian wajarpun darah dapat menjadi permanent incoagulable oleh karena adanya aktifitas fibrinolisin yang dilepas kedalam aliran darah selama proses kematian. Sumber dari fibrinolisin ini tidak diketahui tetapi kemungkinan berasal dari endothelium pembuluh darah, dan permukaan serosa dari pleura. Aktifitas fibrinolisin ini nyata sekali pada kapiler-kapiler yang berisi darah. Darah selalu ditemukan cair dalam venule dan kapiler, dan ini yang bertanggung jawab terhadap lebam mayat. 8 Pembekuan darah dapat ditemukan pada pembuluh darah besar dan jantung pada seseorang dimana stadium terminalnya terdapat aktifitas fibrinolisin yang terdepresi, seperti pada penyakit infeksi dan cahexia sehingga dapat dijumpai banyaknya bekuan darah pada daerah tersebut akan tetapi pengaruhnya terhadap fiksasi lebam pada kulit sangat sedikit oleh karena pada kasus-kasus kematian mendadak yang disertai pembentukan bekuan darah yang terjadi secara spontan ini hanya terjadi dalam periode singkat yang segera mengikuti proses kematian, dan kemudian darah menjadi bebas dari fibrinogen dan tidak akan pernah membeku kembali. Darah yang tetap mencair ini biasanya akan terlihat pada waktu autopsi. Mencairnya darah ini bukanlah tanda yang karakteristik pada beberapa kematian yang disebabkan oleh asfiksia seperti banyak dijelaskan dalam beberapa buku. Dalam kenyataannya lebam mayat yang terfiksasi adalah hanya sesuatu yang relatif, oleh karena kapanpun tubuh dibalik maka hipostasis yang terjadi sebelumnya akan menghilang. 8 Secara tipikal lebam mayat mempunyai warna ungu atau ungu kemerahan. Lebam mayat yang terjadi pada tubuh yang terekspose dengan udara dapat berwarna pink pada sisi-sisinya, pada bagian belakang atau tempat-tempat yang berdekatan dengan tanah akan tetapi hal ini tidak dapat dijadikan patokan.

Pada kematian yang disebabkan oleh keracunan karbon monoksida, secara klasik digambarkan berwarna cherry red, pada kasus-kasus dimana methhaemoglobin dibentuk dalam darah sewaktu masih hidup seperti potassium chlorate, nitrate, dan keracunan aniline memperlihatkan warna lebam sebagai chocolate brown dan pada kematian yang disebabkan terekspose suhu yang dingin memperlihatkan warna bright pink atau merah terang. Ini sama dengan warna yang terlihat pada mayat yang diletakkan di dalam lemari pendingin segera setelah mati. Keracunan sianida menyebabkan lebam berwarna yang digambarkan oleh penulis yang berbeda sebagai pink, bright scarlet, dan violet.1,8 Pada kematian yang disebabkan abortus septik dimana Clostridium

perfringens merupakan bekteri penyebabnya, maka akan terlihat warna perunggu pucat bergaris-garis pada kulit dan ini tidak terbatas pada area lebam. 8 Akumulasi darah pada daerah yang tidak tertekan akan menyebabkan pengendapan darah pada pembuluh darah kecil yang dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah kecil tersebut dan berkembang menjadi peteki (tardieu`s spot) dan purpura yang kadang-kadang berwarna gelap yang disebut dengan tete de negre appearance yang mempunyai diameter dari satu sampai beberapa milimeter, biasanya memerlukan waktu 18 sampai 24 jam untuk

terbentuknya dan sering diartikan bahwa pembusukan sudah mulai terjadi. Fenomena ini sering terjadi pada asfiksia atau kematian yang terjadinya lambat. Sayangnya dengan berlalunya waktu purpura ini tidak selalu dapat ditentukan dengan pasti apakah terjadinya antemortem atau postmortem. 8 Secara medikolegal yang terpenting dari lebam mayat ini adalah letak dari warna lebam itu sendiri dan distribusinya. Perkembangan dari lebam mayat ini terlalu besar variasinya untuk digunakan sebagai indikator dari penentuan saat mati. Sehingga lebih banyak digunakan untuk menentukan apakah sudah terjadi manipulasi posisi pada mayat. 8

Interpretasi Ada beberapa macam interpretasi livor mortis, yaitu: 8 1. Tanda pasti kematian. 2. Menaksir perkiraan waktu saat kematian. 3. Menaksir lama kematian. 4. Menaksir penyebab kematian. 5. Posisi terakhir mayat.

Perbedaan Lebam Mayat dan Memar Pada umumnya lebam mayat sudah timbul dalam waktu 15 sampai 20 menit setelah orang meninggal. Lebam mayat ini mirip dengan luka memar, oleh karena itu lebam mayat harus dibedakan dengan luka memar.1 Tabel perbedaan antara lebam mayat dengan luka memar 1 Lebam Mayat Lokalisasi Ditekan Pembengkakan Insisi Bagian tubuh terendah Biasanya hilang Tidak ada Bintik-bintik darah intravaskular Tanda intra vital Tidak ada Luka Memar Sembarang tempat Tidak hilang Sering ada Bintik-bintik darah extravaskular Ada

Livor mortis harus kita bedakan dengan resapan darah akibat trauma (ekstravasasi darah). Warna merah darah akibat trauma akan menempati ruang tertentu dalam jaringan. Warna tersebut akan hilang jika irisan jaringan kita siram dengan air. 1

Gambar 4. Kadang-kadang, mortis livor mungkin muncul sebagai biasa pola atau terlihat seperti cedera. Pria ini ditemukan di bagian bawah beberapa anak tangga. Patologi dapat dipotong menjadi daerah untuk membedakan antara mortis livor dan cedera. (dikutip dari kepustakaan no.2)

Gambar 5. Sebuah sayatan ke daerah tersebut hanya memperlihatkan lemak berwarna kuning dan tidak ada darah. Hal ini menunjukkan daerah tersebut kebiruan dan bukan cedera. (dikutip dari kepustakaan no.2)

10

Lokalisasi Lokalisasi lebam mayat pada bagian tubuh yang rendah, kecuali pada bagian tubuh yang tertekan dasar atau tertekan pakaian. Pada jenazah dengan posisi terlentang, lebam mayat ditemukan pada bagian kuduk, punggung, pantat, dan bagian flexor tungkai. Di samping itu kadang-kadang ditemukan juga lebam mayat pada bagian depan samping leher, hal ini disebabkan pengosongan yang kurang sempurna daripada vena-vena superfisialis, seperti vena jugularis externa dan vena colli superfisialis. Pada korban dengan posisi telungkup, lebam mayat ditemukan pada dahi, pipi, dagu, dada, perut dan bagian ekstensor tungkai. Kadang-kadang stagnasi darah demikian hebat, sehingga pembuluh darah dalam rongga hidung pecah, dan keluarlah darah dari hidung. Pada korban yang menggantung, lebam mayat terdapat pada ujung extremitas dan genitalia eksterna.1

Gambar 6. Lokalisasi lebam mayat pada bagian tubuh yang rendah, kecuali pada bagian tubuh yang tertekan dasar atau tertekan pakaian. (dikutip dari kepustakaan no.9)

11

Gambar 7. Pria ini ditemukan tewas di tempat tidur. Pola dari livor mortis menunjukkan orang itu telah dipindahkan setelah livor mortis telah diperbaiki. (dikutip dari kepustakaan no.2)

Gambar 8. Pola kebiruan konsisten dengan wajah pria berada di tempat tidur. Cairan dalam hidung sesuai dengan daerah bernoda di tempat tidur (dikutip dari kepustakaan no.2)

Gambar 9. Pola tidur pada kaki menunjukkan orang yg meninggal sedang berbaring di tempat tidur setelah kematian (dikutip dari kepustakaan no.2)

12

Gambar 10. Kebiruan dan kongesti (penumpukan darah) di kepala, leher, dan dada bagian atas dapat memberikan pola bercak. (dikutip dari kepustakaan no.2) Empat jam setelah orang meninggal akan terjadi hemolisa, sehingga pigmen darah keluar dan masuk ke dalam jaringan di sekitarnya. Akibatnya lebam mayat tidak akan hilang bila posisi jenazah diubah. 1 Di samping ditemukan pada kulit, lebam mayat juga dapat ditemukan pada alat tubuh, seperti bagian belakang otak, bagian belakang paru, dan bagian belakang hati, serta bagian belakang lambung. Keadaan ini perlu dibedakan dengan keadaan patologis seperti pneumonia atau lambung yang mengalami keracunan. 1

Faktor yang Mempengaruhi Ada 3 faktor yang mempengaruhi livor mortis, yaitu: 1 1. Volume darah yang beredar. 2. Lamanya darah dalam keadaan cepat cair. 3. Warna lebam. Volume darah edar yang banyak menyebabkan lebam mayat lebih cepat dan lebih luas terjadi, misalnya pada CFC. Sebaliknya lebih lambat dan lebih terbatas penyebarannya pada volume darah yang sedikit, misalnya pada anemia.1 Lamanya darah dalam keadaan cepat cair tergantung dari fibrinolisin dan kecepatan koagulasi darah post mortem.1

13

Ada 5 warna lebam mayat yang dapat kita gunakan untuk memperkirakan penyebab kematian, yaitu: 1,8 1. Merah kebiruan merupakan warna normal lebam. 2. Merah terang menandakan keracunan CO, keracunan CN, atau suhu dingin. 3. Merah gelap menunjukkan asfiksia. 4. Biru menunjukkan keracunan nitrit. 5. Coklat menandakan keracunan aniline.

Waktu/Lama Terjadinya Bercak tersebut mulai tampak oleh kita kira-kira 20-30 menit pasca kematian klinis. Makin lama bercak tersebut makin luas dan lengkap, akhirnya menetap kira-kira 8-12 jam pasca kematian klinis. Sebelum lebam mayat menetap, masih dapat hilang bila kita menekannya. Hal ini berlangsung kira-kira kurang dari 6-10 jam pasca kematian klinis. Juga lebam masih bisa berpindah sesuai perubahan posisi mayat yang terakhir. Lebam tidak bisa lagi kita hilangkan dengan penekanan jika lama kematian klinis sudah terjadi kira-kira lebih dari 6-10 jam. 1

Gambar 10. Livor mortis tempak pada tangan orang yang meninggal itu. Pola ini tidak akan hilang karena kebiruan sudah menetap (dikutip dari kepustakaan no.2)

14

DAFTAR PUSTAKA

1. A. Hariadi, Mutahal. Tanatologi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Edisi Ketujuh. Editor: Hoediyanto, A. Hariadi. Surabaya: Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Hal. 115-118. 2. Dix, Jay. Color atlas of Forensic Pathology. New York : CRC Press Boca Raton London New York Washington, D.C. 2000. p8 3. Dix J and Michael Graham. Time of Death, Decomposition and Identification. New York : CRC Press Boca Raton London New York Washington, D.C. 2000. P20. 4. Dolinak D, Evan WM, and Emma OL. Forensic Pathology Principles and practice. New York : Elsevier. 2005. p527-542 5. Schmitt A, etc. Forensic Anthropology And Medicine: Complementary Sciences From Recovery To Cause Of Death. New Jersey : Humana Press. 2004. p97. 6. DiMaio VJ, DiMaio D. Time of Death. In: Forensic Pathology Second Edition (Practical aspects of criminal and forensic investigation). Florida : CRC Press LLC. 2001 7. Cox, WA. Early Postmortem Changes and Time of Death. In: Forensic Pathologist/Neuropathologist. 2009. 8. Gordon, Shapiro, Berson, Forensic Medicine: A Guide to Principles, 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1988. 9. Harle, L. Postmortem Changes. [online]. 2012. [Cited 13 Januari 2013]. Available from URL: http://www.pathologyoutlines.com/topic/forensicspostmortem.html

15