CASE: PERITONITIS E.C.

APPENDICITIS PERFORASI

HANA 030.08.112

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi

INDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kel Alamat : An. SK : 5 tahun : Laki-laki : KA Bungur Rt 002 Rw 18 Harapan jaya Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Siswa No. RM : 03307650 Masuk RS : 24 Januari 2013

Keluhan utama Keluhan tambahan

Nyeri perut

Mual Muntah Tidak bisa bab

Ibu os memberi obat tolak angin tetapi os tetep mengeluh sakit. Keesokan harinya, os muntahmuntah kembali berisi cairan dan sedikit makanan sebanyak 2 kali. Os juga mengatakan perutnya terasa kembung sehingga os merasa mual dan nafsu makannya menurun. Os demam tinggi dengan suhu mencapai 40oC. Os merasa nafasnya sedikit sesak karena menahan sakit.

Riwayat penyakit sekarang

3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut dibagian pusar, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin bertambah sakit. Nyeri perut mulai dirasakan setelah os mengkonsumsi yakult pada pagi harinya. Os juga muntahmuntah berisi cairan dan sedikit makanan sebanyak 1 kali.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(1)

Lalu, ibu os membawa os ke klinik inova dan dicurigai terkena usus buntu. Karena peralatan disana kurang, os segera dirujuk ke RSUD Bekasi. Saat ini nyeri perut dirasakan sudah menjalar keseluruh bagian perut. Os masih demam dengan suhu 38oC. Os juga masih merasa mual dan nafsu makannya menurun. Selama 3 hari ini os tidak bisa buang air besar. Buang air kecil lancar. Keluhan lain seperti batuk, pilek, sakit kepala, asma, disangkal. os tidak memiliki riwayat asma dan alergi. Os tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran, dan hanya mengkonsumsi buah sedikit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumhnya

Pada umur 6 bulan os pernah masuk rumah sakit karena diare

PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah :90/60 mmHg Nadi : 120 x Suhu : 38,5 oC Pernafasaan : 24 x/menit

Berat Badan Tinggi badan

: 18 kg :-

Keadaan gizi Kesadaran Sianosis

: Cukup : Compos mentis : tidak ditemukan

Cara berjalan : tidak dapat dinilai Mobilitas ( aktif / pasif ): pasif

kepala

Simetri muka : simetris normocephali

mata

SI: -/-

leher

CA

: -/-

Kel. Tiroid: tidak tampak membesar. Kelenjar Limfe : tidak tempak membesar

Rambut: hitam, merata

THORAX
Pulmonal Inspeksi Kiri Kanan Depan Simetris dinamis Simetris dinamis saat statis saat statis Belakang dan Simetris dinamis dan Simetris dinamis saat statis dan saat statis dan

Palpasi

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki(-)

Kanan

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Auskultasi

Kiri

Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Inspeksi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis kiri di sela iga IV Batas atas Sela iga ketiga linea parasternalis kiri

Palpasi

Perkusi

Batas kanan

Sela iga kelima linea sternalis kanan

Batas kiri

Sela iga keempat 1 jari medial linea midclavicularis kiri

Auskultasi

BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Perut
Inspeksi Perut tampak membuncit, bekas operasi (-), dan smiling umbilicus (-). Palpasi Dinding perut : Tegang, terdapat nyeri tekan pada seluruh permukaan abdomen Hati : tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan Limpa : tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan Ginjal : Balotement tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan Perkusi Hipertimpani diseluruh bagian abdomen, nyeri ketuk (+) diseluruh regio abdomen Auskultasi Bising usus (-)

EKSTREMITAS ATAS
Kanan Luka Otot Tonus Massa Sendi Gerak Kekuatan Edema Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 Tidak Ada Kiri Tidak ada

EKSTREMITAS BAWAH
Kanan Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Normotonus Normal Ke segala arah Normotonus Normal Ke segala arah Ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada

Gerak
Kekuatan Edema

Ke segala arah
+5 +

Ke segala arah
+5 -

REGIO ABDOMEN Kuadran Kanan Bawah

Status Lokalis

Inspeksi : perut tampak buncit dan kembung Palpasi : nyeri tekan (+) titik Mc Burney nyeri lepas (+) titik Mc Burney nyeri tekan kontralateral (+) Rovsing sign (+) nyeri lepas Kontralateral (+) Blumberg sign (+) defans muskular (+) Perkusi : Hipertimpani ,Nyeri ketuk diseluruh kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (-)

Pemeriksaan Tambahan Psoas Sign :+ Obturator Sign :+ Rectal Toucher : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(TANGGAL 23-01-2013)
Hasil Hemoglobin 13,4 Nilai normal 13,2 17,3 gr/dl

Hematokrit
Leukosit

38
11000

33 45 %
5.000 10.000 uL

Trombosit

288.000

150.000 400.000 uL

PT APTT

17,5 detik 30,5 detik

12-18 detik 30-40 detik

PEMERIKSAAN RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI

Tampak dilatasi colon dan usus halus dengan air fluid level multiple Daerah rektum terisi skibala

Kesan: suspek obstruksi parsial

Diagnosis kerja

Diagnosis pre-op : peritonitis ec appendicitis perforasi

DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis

Nyeri perut, mual, muntah

Demam dengue

Nyeri perut Mual, muntah Demam tinggi

PENATALAKSANAAN

Operatif dilakukan appendektomi Post operatif

Metronidazole 3 x 200 mg Cefotaxime 2 x 500 mg Tramadol 50 mg drip Ranitidin 2 x 1 ampul

PROGNOSIS

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

Ad Bonam

Ad bonam

Ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI
Apendiks : suatu organ yang terdapat pada sekum yang terletak pada proximal kolon. Panjang 3 15 cm Lumennya sempit di bagian proximal dan melebar di bagian distal menghasilkan lendir 1-2 ml perhari caecum

PERSARAFAN

PERDARAHAN

Parasimpatis
Cabang N.vagus mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis

arteri apendikular (cabang dari bagian bawah arteri ileocolica) Arteri pada apendiks termasuk end arteri yang merupakan arteri tanpa kolateral. Bila arteri ini tersumbat, misal karena adanya trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren

Simpatis

n.torakalis X nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus

Definisi
Apendisitis merupakan peradangan pada umbai cacing atau apendisitis vermiformis merupakan salah satu penyebab dari akut abdomen dan beberapa indikasi untuk dilakukan operasi abdomen kegawatdaruratan

Epidemiologi
Pada semua umur terutama 20-30 thn Anak <1thn jarang

Obstruksi (90%)
Fekalit Ascariasis Hiperplasia jar limfoid Tumor pada appendik

Bakteri
Areeob anaerob

Etiologi

Kecenderungan familiar
terjadinya malformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik, letaknya yang mudah terjadi apendisitis

Faktor ras dan diet

Bangsa kulit putih kebiasaan makannya ke pola makan tinggi serat pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi

BAKTERI PENYEBAB

Bakteri aerob fakultatif

Bakteri anaerob

Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus

Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros

Bilophila species Lactobacillus species

GEJALA KLINIS
Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik McBurney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign) Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign) Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

PEMERIKSAAN FISIK
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,538,5 oC. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi Inspeksi Penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler yang besar

PALPASI

Nyeri tekan Mc.Burney : Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. Nyeri lepas : Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang terjadi akibat rangsangan pada peritoneum

ROVSING SIGN :

Penekanan perut sebelah kiri akan menyebabkan nyeri sebelah kanan. Hal ini disebabkan karena tekanan tersebut menyebabkan organ dalam terdorong kearah kanan dan memberikan tekanan pada apendiks yang meradang. Blumberg Sign : nyeri kanan bawah bila tekanan sebelah kiri dilepaskan.
rovsing sign

Psoas sign: ditemukan pada apendiks yang terletak retrosekal. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan m. psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.
PSOAS sign

OBTURATOR SIGN:

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam, terjadi karena peradangan appendiksmenyentuh m.Obturator Internus yang merupakan dinding panggul kecil. Hal tersebut menunjukkan bahwa apendiks terletak pada rongga pelvis.

RECTAL TOUCHER

Pemeriksaan ini dilakukan pada appendicitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada appendicitis pelvika
Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

laboratorium

leukositosis

ABDOMINAL X-RAY

Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma Bila terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow Foto polos abdomen supine pada abses apendiks kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD, kalsifikasi bercak rim like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari apendiks

ULTRASONOGRAPHY
Pada kasus appendicitis akut akan nampak adanya : Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan. Diameter luar appendix lebih dari 6 mm. Adanya appendicolith / fecalith. Adanya timbunan cairan periappendicular Tampak lemak pericaecal echogenic prominent. Keadaan apendiks perforasi ditandai dengan tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel

CT-SCAN
Diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm, ada penebalan dinding appendiks gambaran perubahan inflamasi periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy. Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon

ALVARADO SCORE UNTUK MEMBANTU

MENEGAKKAN DIAGNOSIS
Manifestasi Gejala Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Tanda Nyeri RLQ Nyeri lepas Sko r 1 1 1 2 1

0-4 : bukan appendicitis 5-6 : kemungkinan kecil

Febris
Laboratoriu m

1 2 1
10

Leukositosis Shift to the left

7-8 : kemungkinan besar appendicitis 9-10 : hampir pasti appendicitis

Total poin

DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis : Ditandai dengan mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit.

Limfadenitis mesenterika : Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut.

Sakitperut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis akut

DIAGNOSA BANDING
Demam dengue : Dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif untuk rumple leed, trombositopenia dan hematokrit yang meningkat

Ulkus peptikum perforasi Sangat mirip dengan appendisitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum, karena dapat menyebabkan inflamasi appendix juga.

Kehamilan ektopik : Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yangtidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik

Pelvic Inflammatory Disease seperti salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan appendicitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. nfeksi panggul pada wanita biasanya diserai keputihan dan infeksi urin.

TATALAKSANA
1.

2.

Apendiktomi adalah terapi utama Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai: Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitis Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis rupture dengan peritonitis diffuse.

KOMPLIKASI Perforasi Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

Peritonitis Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang

Massa Periapendikuler Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal

PROGNOSIS

Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.