CASE REPORT

ASMA BRONKIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama Tgl.lahir Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk : Nn.D : 01 Januari 1996 : 16 Thn 10 Bln 29 Hari : Perempuan : Islam : SMP/Sederajat : Tidak bekerja :: 22 November 2012

ANAMNESIS
Anamnesis : autoanamnesis Keluhan utama : sesak nafas Keluhan tambahan : batuk berdahak

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Subang pada tanggal 22 November 2012 dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak napas dirasakan pasien terutama saat udara dingin dan saat batuk. Pasien merasa sesak berkurang jika pasien duduk. Selain sesak napas pasien juga mengeluh nyeri dada dan perut kembung jika serangan sesak berlangsung. Buang air besar dan kecil lancar.

 Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku mempunyai riwayat asma dari kecil.

Riwayat keluarga : Riwayat asma pada keluarga di sangkal pasien

Riwayat pengobatan : Pasien sudah berobat ke puskesmas untuk mengurangi gejala sesak

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 120 x/menit Respirasi : 40 x/menit Suhu : 36,2 C

B. Status Interna Kepala : normocephal

o Rambut : Hitam tidak mudah dicabut

Mata

o Konjungtiva : Anemis -/o Sklera : Ikterik -/-

Hidung

o Pernapasan cuping hidung (-) o Tidak ada deviasi septum o Epistaksis (-)

 Rongga mulut :
o Lidah tidak kotor o Tepi tidak hiperemis

Leher

:
: : : : Tidak teraba membesar tidak meningkat Tidak deviasi Tidak ada pembesaran KGB

o Kelenjar tiroid o JVP o Trakea o KGB

 Thorak
o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi

:
:Bentuk dan gerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis :Tidak ada nyeri tekan , Fremitus taktil dan vokal simetris kiri = kanan :Terdengar sonor di kedua lapang paru : Vesicular Breath Sound normal kiri = kanan, Ronkhi -/-, wheezing +/+

 Abdomen
o Inspeksi o Auskultasi o Perkusi

:
:Perut tampak cembung simetris :Bising usus terdengar :Timpani di keempat kuadran abdomen :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada ke empat kuadran abdomen, lien dan hepar tidak teraba.

o Palpasi

Ekstremitas

:Edema -/-, sianosis -/-

Diagnosis kerja : ASMA BRONKIAL Diagnosis banding : PPOK

Pemeriksaan penunjang
Hematology Leukosit Trombosit Hb Ht GDS Ureum Kreatinin

: 5500/mm3 (N: 4000-10.000) : 198000/mm3 (N:150.000-400.000) : 11,3 g/dL : 39,9 % : 87 g/dl : 27 mg/dl : 0,8 mg/dl

Penatalaksanaan
22-11-2012 (dari IGD) Pemberian oksigen Infuse Dekstrose 5 % gtt/menit Nebulizer 2 x 1 Alasan : Alat untuk merubah cairan (obat) menjadi uap yang sangat halus agar bisa dihisap kedalam saluran pernafasan dan paru-paru NaCl Alasan yakni : Pengganti cairan plasma isotonic yang hilang, mengembalikan keseimbangan elektrolit Dexamethasone 3x1 ampul Alasan : Digunakan sebagai imunosupresan/antialergi, anti-inflamasi pada keadaan yang memerlukan terapi glukokortikoid: reaksi alergi, seperti asma bronchial, dermatitis atopik, alergi obat, rinitis alergi. Ceftriaxon 2x1 ampul Alasan : sebagai profilaksis untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Ambroxol 3x1 tablet Alasan : digunakan sebagai bronkodilator.

Follow up
23-11-2012 KU K/U Kesadaran Vital sign TD N R S Mata Leher Thorak Abdomen Ekstremitas

: Sesak napas (+), edema tungkai (-) : tampak sakit sedang, tidur dengan 3 bantal : Compos Mentis : : 120/70 mmHg : 88 x/ menit : 28 x/ menit : 36,2 0C : Ca -/-, Si: -/: pembesaran KGB () : Cor : S1 S2 regular, murmur -/-, gallop -/Pulmo : VBS ka = ki, rh-/-, wh +/+ : BU+, NT/NL/NK: - regio epigastrium -/: superior : edema -/-, sianosis -/Inferior : edema -/-, sianosis -/Diagnosa: Asma bronkial derajat sedang

Terapi : Infuse Dekstrose 5 % gtt/menit Nebulizer 2 x 1 Alasan : Alat untuk merubah cairan (obat) menjadi uap yang sangat halus agar bisa dihisap kedalam saluran pernafasan dan paru-paru NaCl Alasan : Pengganti cairan plasma isotonic yang hilang, mengembalikan keseimbangan elektrolit Dexamethasone 3x1 ampul Alasan : Digunakan sebagai imunosupresan/antialergi, anti-inflamasi pada keadaan yang memerlukan terapi glukokortikoid: reaksi alergi, seperti asma bronchial, dermatitis atopik, alergi obat, rinitis alergi. Ceftriaxon 2x1 ampul Alasan : sebagai profilaksis untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Ambroxol 3x1 tablet Alasan : digunakan sebagai bronkodilator. Salbutamol 2x1 tablet Alasan : digunakan sebagai bronkodilator.

24-11-2012 KU K/u Kesadaran VS TD N R S Mata Leher Thorak Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas Diagnosis

: Sesak napas (-) : baik : compos mentis : : 130/80 mmHg : 80 x/ menit : 28 x/ menit : 36,7 C : Ca: -/-, Si: -/: pembesaran KGB (-) : : S1 S2 murni regular, murmur -/-, gallop -/: VBS ka = ki, rh-/-, wh -/: BU+, NT/NL/NK: - regio epigastrium/-/: superior : edema -/-, sianosis -/Inferior : edema -/-, sianosis -/: Asma Bronkial

Usulan terapi
Non-farmakologi
Olah raga ringan, misalnya renang atau yoga. Hindarkan faktor pencetus asma

Farmakologi
Pemberian oksigen Ringer laktat Nebulizer dengan obat bronkodilator : salbutamol, aminofilin

 Komplikasi Tidak terdapat komplikasi, pasien membaik Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam