Anda di halaman 1dari 5

BAB I STATUS PENDERITA

1.1

IDENTIFITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat Pekerjaan MRS : Tn. B : 50 tahun : Laki-laki : Menikah : Islam : Indonesia : Prabumulih. Palembang : Buruh : 12-12-2012

Tanggal pemeriksaan : 12-12-2012

1.2

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan sejajar pusat 3 bulan sebelum masuk rumah sakit Keluhan tambahan: Adanya benjolan diperut kanan bawah, berat badan menurun dan badan terasa lemas. Riwayat Perjalanan Penyakit: Pasien datang ke RSUD Abdoel Moeloek dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang hilang timbul sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga merasakan adannya benjolan pada perut kanan bawahnya kira-kira sebesar telur ayam yang tidak dapat digerakkan baik keatas maupun kebawah. Pasien juga mengalami penurunan barat badan yang drastis sebanyak 20 kg selama 3 bulan terakhir. Demam disangkal, mual, muntah disangkal. BAK lancar warna coklat seperti teh, BAB seperti kotoran kambing disangkal. Pasien mengaku 1 minggu belakangan ini tidak bisa BAB sama sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Trauma yang mencederai abdomen (-) Riwayat infeksi saluran kemih berulang (-) Riwayat operasi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat sakit kuning 3 bulan yang lalu diakui pasien

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat penyakit kanker usus besar dalam keluarga disangkal

1.3

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah RR HR Suhu Kepala : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 140/80 mmHg : 20x/ menit : 72x/menit : 36,8 0C : normocephal, rambut hitam, penyebaran merata, mudah rontok Mata : Konjungtiva pucat (+), sclera ikterik (+/+), Reflek Cahaya (+/+) Hidung Mulut Leher KGB : deviasi septum(-), mukosa hiperemis (-) : sianosis (-), lidah tidak kotor : Tidak ada kelainan : Tidak ada pembesaran

Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakkan hemithoraks kanan dan kiri simetris : fremitus taktil simetris di kedua paru : sonor/ sonor : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus cordis tidak terlihat : ictus kordis teraba pada ICS V linea midclavikula sinistra : batas jantung kanan : ICS II linea sternalis dextra Batas jantung kiri Auskultasi : ICS V linea midclavikula sinistra

: BJ I-II regular, murmur-, gallop -

Abdomen Inspeksi Palpasi : abdomen datar, tegang pada regio kana, terlihat massa (-) : Kanan: teraba keras, teraba masa keras immobile ukuran 8x5x 3 cm di inguinal dextra, nyeri tekan +, nyeri lepas Kiri : teraba supel, massa -, nyeri tekan -, nyeri lepas Perkusi Auskultasi : Hipertimpani di seluruh lapangan paru : Bising usus meningkat

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Status Lokasis Abdomen (kuadran kanan) Inspeksi Palpasi : Abdomen datar, tegang pada regio kana, terlihat massa (-) : Kanan: teraba keras, teraba masa keras immobile ukuran 8x5x 3 cm di inguinal dextra, nyeri tekan +, nyeri lepas Perkusi Auskultasi : Hipertimpani di seluruh lapangan abdomen : Bising usus meningkat

Rectal touche : Tonus sfingter ani menjepit, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba adanya massa, nyeri tekan handscoon : darah -, lender -, feses +

1.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG 24 November 2012 Pemeriksaan Darah Rutin Hb Ht Leukosit


LED Hitung Jenis trombosit

: 11,6 g/dl : 37% : 6.200/mm3


: 31 mm/jam : 0/1/1/85/10/3 : 357000/ul

Kimia Klinik Ureum Creatinin Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect SGOT SGPT Alkali phospat Gamma GT Protein Total : 30 mg/dl : 0,7 mg/dl : 0,4 mg/dl : 0,2 mg/dl : 0,2 mg/dl : 12 U/L : 7 U/L : 95 U/L : 14 U/L : 5,3 g/dl

Pemeriksaan Radiologi

Colon in loop

1.5

DIAGNOSIS KERJA Tumor intraabdomen suspek Ca. Colon ascenden

DIAGNOSA BANDING Polip kolon, Amuboma, invaginasi

1.6

PENATALAKSANAAN Pro hemikolektomi dextra tanggal 13-12-2012

1.7

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam