LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PRIA 16 TAHUN DENGAN FRAKTUR PHALANG PROXIMAL DIGITI IV 1/3 TENGAH ET FRAKTUR METACARPAL DIGITI V 1/3 TENGAH MANUS DEXTRA DILAKUKAN OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION DENGAN BLOK ANESTESI REGIONAL

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Ilham Mandala P

22010111200080

Pembimbing : Dr. Zeldi Ichsan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur : Tn. L : 16 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ruang No. CM : Pelajar : A4 : 7064532

Tgl Masuk RS : 21 Oktober 2012 Tgl Operasi : 23 Oktober2012

II. ANAMNESIS A. Keluhan utama: Jari manis tangan kanan sakit dan bengkak B. Riwayat Penyakit Sekarang 2 jam (21 oktober 2012 ) sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh tangan kanan terasa nyeri setelah jatuh dari sepeda motor, lama kelamaan nyeri dirasakan memberat dan jari manis tangan kanan membengkak. Kemudian pasien datang ke RS Dr. Kariadi. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi: Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat asma Riwayat kencing manis Riwayat peyakit jantung Riwayat operasi sebelumnya Batuk, pilek, nyeri dada, diare : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran TV : baik : komposmentis : TD N : 120/80mmHg : 78x/menit T RR : afebris : 18x/menit

BB ASA Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher THORAX Cor

: 55 kg :I : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/: discharge (-/-) : discharge (-/-), epistaksis (-/-) : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I : T1-1, faring hiperemis (-) : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tak tampak : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) : simetris, statis, dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : datar : bising usus (+) normal : supel : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) -/-/-/<2/<2 -/-/-/<2/<2

Pulmo

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen

: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Ekstremitas

: Akral dingin Edema Sianosis Capillary refill

IV. STATUS LOKALIS Pemeriksaan jari manis dan pergelangan tangan kanan : I : membengkak Pa : teraba krepitasi

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin ( Tanggal 23 Oktober 2012) Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit : 12,8 gr% : 38,7 % : 4,83 juta /mmk : 7,6 ribu /mmk : 273.000 / mmk

VI.

DIAGNOSIS a. Diagnosis preoperasi: Fraktur phalang proximal digiti IV 1/3 tengah et fraktur metacarpal digiti V 1/3 tengah manus dextra b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi: Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VII.

TINDAKAN OPERASI Open reduction internal fixation

VIII. TINDAKAN ANESTESI Jenis anestesi Risiko anestesi ASA : Anestesi regional (wrist blok) : ringan :I

1. Premedikasi: midazolam 2 mg, di ruang operasi 2. Anestesi: Dilakukan secara blok menggunakan: Bupivakain 16 cc

Maintanance Mulai anestesi Selesai anestesi Lama anestesi 3. Terapi cairan BB EBV : 55 kg

: Oksigen nasal kanul 3 L/menit : 08.30 WIB : 09.30 WIB : 60 menit

: 70 cc/kgBB x 55 = 3000 cc : 30 cc

Jumlah perdarahan

% perdarahan : 30/3000 x 100 % = 1 % Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 cc x 55 kgBB = 110 cc/jam Stress operasi = 4 cc x 55 kgBB = 220 cc/jam Defisit puasa = 2 cc x 55 kgBB x 6 jam = 660 cc Total kebutuhan cairan durante operasi Jam I : M + SO + DP = 110 + 220 + 330 = 660 cc Jam II : M + SO + DP = 110 + 220 + 165 = 495 cc Jam III : M + SO + DP = 110 + 220 + 165 = 495 cc

Cairan yang diberikan : RL 300 cc

Waktu

Keterangan

HR (x/menit)

Tensi (mmHg) 129/84 131/85 126/75 128/80 125/83

SpO2

08.20 08.30 10.10 09.25 09.30

Pre-oksigenasi Anestesi mulai Operasi mulai Operasi selesai Anestesi selesai

79 80 86 80 75

100 100 100 100 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat : I. Obat suntik: Propofol Midazolam Fentanyl Lidokain Bupivakain Hcl 0,5 % Ketorolac II. III. IV. I I I I I I

Obat inhalasi : O2 dengan ventilator 3 L/menit, total = 180 L Cairan : Ringer Laktat 1 botol Spuit 2,5 cc Spuit 5 cc Spuit 10 cc Spinal needle 2,5 II II I I Alat/lain-lain :

5. Pemantauan di Recovery Room a. Beri oksigen 3 L/menit dengan nasal kanul atau 6 L/menit dengan masker post operasi b. Bila Bromage Score 2, pasien boleh pindah ruangan 6. Perintah di ruangan : a. Awasi TV (nadi,tensi,RR,suhu) setiap jam selama 2 jam b. Program cairan RL 20 tetes/menit c. Program analgetik inj.ketorolac 30 mg/8 jam i.v selama 2 hari d. Program khusus :

Pasien post op tidur terlentang posisi head up 30 selama 24 jam Bila TD systole 90 mm Hg beri injeksi ephedrine 10 mg IV Bila HR 60 x/menit atau nyeri kepala hebat segera konsul bagian anestesi

e. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-) boleh makan dan minum secara bertahap

IX.

PEMBAHASAN Pada kasus ini kita memilih tindakan anestesi dengan blok regional karena mempertimbangkan dari kasus dan tindakan operasi yang dilakukan. Pada kasus ini dilakukan ORIF pada digiti IV manus dextra di mana dilihat dari tingkat stress operasinya adalah ringan, lokasi pengerjaan terbatas pada manus dan pengerjaan operasinya cepat. Untuk itu dipilihlah teknik anestesi blok regional (wrist). Untuk obat anestesi regionalnya dipilih Bupivacain dengan pertimbangan onset yang cepat dan durasi yang lama sehingga dapat membantu mengurangi nyeri post operasi saat pasien sudah berada di ruangan. Berikut adalah kontra indikasi dari tindakan anestesi regional: 1. Absolut - Pasien menolak anestesi lokal - Riwayat alergi anestesi lokal - Infeksi di tempat suntikan - Pasien dengan terapi anti koagulan - Pasien dengan gangguan perdarahan - Pada organ end-arteri (jari, penis) 2. Relatif - Pasien tidak kooperatif - Pasien dengan kelainan neurologis