FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PAUD SEBAGAI ALAT SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT

TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI,SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL)

DATA PRIBADI
NO.KTP/NIK NAMA (Tanpa gelar) TEMPAT LAHIR*)(Tingkat Kab.Kota) NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH*)(Jalan/Komplek) KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR 3522156710710005 WATINI BOJONEGORO SEMI JL.LETTU SUWOLO BOJONEGORO KODE POS 62119 GELAR DEPAN TGL.LAHIR AGAMA RT/RW KABUPATEN NO.HP 8525795844 EMAIL 14 27-10-1971 Islam 03 GELAR BLKNG JENIS KELAMIN STATUS KAWIN DESA/KELURAHAN BOJONEGORO S.pd PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO

DATA INSTANSI INDUK

NAMA INSTANSI INDUK JML.ROMBEL ALAMAT INSTANSI KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 2 TK DHARMA WANITA BAKALAN JML.MURID 60 JML.GURU DESA BAKALAN 3

NSS JENJANG DAERAH KHUSUS RT/RW KABUPATEN NO.HP 8

2050502056 TK STATUS

NPSN

20568935 SWASTA

DESA/KELURAHAN BOJONEGORO EMAIL

BAKALAN

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS 01-01-2000
MASA KERJA
STATUS IMPASSING GURU BUKAN PNS

7359 7496 5230 0003

STATUS PEGAWAI TMT PNS NO SK INPASSING GAJI POKOK THN LULUS SEMESTER TUGAS TAMBAHAN

NON PNS

STATUS GURU
TMT GOLONGAN TGL SK INPASSING

GTY

12 S1

TAHUN

BULAN

1.500 000 2010

STATUS AKTIF

AKTIF UNIROW

JURUSAN JURUSAN GURU KELAS GURU KELAS

PG PAUD

LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI KEPALA SEKOLAH 30 DI INST.LAIN DI INST.LAIN

BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA PENGAWAS

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK

NO.PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT

(bagi yang sudah )

PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA NO.SERTIFIKAT NRG

UNESA TGLSERT.

WATINI GURU KELAS

DATA BANK
NAMA BANK NAMA DI REKENING CABANG BANK NO.REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Kepala TK Dharma Wanita Bakalan Kapas , tanggal 29 Oktober 2012 Pendidik dan Tenaga Kependidikan

W a t i n i S Pd

W a t i n i S Pd

S.pd PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO

NEGORO

20568935 SWASTA

BAKALAN

NEGORO

GTY

*)HH/BB/TTT

AKTIF UNIROW

KOLAH

UNESA

anggal 29 Oktober 2012 dan Tenaga Kependidikan

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PAUD SEBAGAI ALAT SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI,SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL)

DATA PRIBADI
NO.KTP/NIK NAMA (Tanpa gelar) TEMPAT LAHIR*)(Tingkat Kab.Kota) NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH*)(Jalan/Komplek) KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 3522144604840006 SITI NURUL MU'AYATI BOJONEGORO SUWARTI DESA BAKALAN GELAR DEPAN TGL.LAHIR AGAMA RT/RW KABUPATEN NO.HP 85259958884 EMAIL 05 06-04-1984 Islam 01 GELAR BLKNG JENIS KELAMIN STATUS KAWIN DESA/KELURAHAN BOJONEGORO A.ma PEREMPUAN KAWIN BAKALAN

DATA INSTANSI INDUK

NAMA INSTANSI INDUK JML.ROMBEL ALAMAT INSTANSI KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 2 TK DHARMA WANITA BAKALAN JML.MURID 60 JML.GURU DESA BAKALAN 3

NSS JENJANG DAERAH KHUSUS RT/RW KABUPATEN NO.HP 8

2050502056 TK STATUS

NPSN

20568935 SWASTA

DESA/KELURAHAN BOJONEGORO EMAIL

BAKALAN

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS 01-01-2004
MASA KERJA
STATUS IMPASSING GURU BUKAN PNS

3738 7626 6330 0042

STATUS PEGAWAI TMT PNS NO SK INPASSING GAJI POKOK THN LULUS SEMESTER TUGAS TAMBAHAN 2007

NON PNS

STATUS GURU
TMT GOLONGAN

GTY
*)HH/BB/TTT

TGL SK INPASSING

08 D2

TAHUN

09

BULAN

STATUS AKTIF

AKTIF UNIPA SURABAYA

JURUSAN JURUSAN GURU KELAS GURU KELAS

PGTK

LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA PENGAWAS

30

DI INST.LAIN DI INST.LAIN

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK

NO.PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT

(bagi yang sudah )

PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA NO.SERTIFIKAT NRG TGLSERT.

DATA BANK
NAMA BANK NAMA DI REKENING CABANG BANK NO.REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Kepala TK Dharma Wanita Bakalan Kapas , tanggal 29 Oktober 2012 Pendidik dan Tenaga Kependidikan

W a t i n i S Pd

SITI NURUL MU'AYATI

A.ma

A.ma PEREMPUAN KAWIN BAKALAN

ORO

20568935 SWASTA

BAKALAN

ORO

GTY
*)HH/BB/TTT

*)HH/BB/TTT

AKTIF UNIPA SURABAYA

al 29 Oktober 2012 Tenaga Kependidikan

A.ma

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PAUD SEBAGAI ALAT SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI,SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL)

DATA PRIBADI
NO.KTP/NIK NAMA (Tanpa gelar) TEMPAT LAHIR*)(Tingkat Kab.Kota) NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH*)(Jalan/Komplek) KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR 3522154109860005 IIK KARUNIAWATY BOJONEGORO LAMPIATI JL.WARIMAN BOJONEGORO KODE POS GELAR DEPAN TGL.LAHIR AGAMA RT/RW KABUPATEN NO.HP 085230588683 EMAIL 8 01-09-1986 Islam 2 GELAR BLKNG JENIS KELAMIN STATUS KAWIN DESA/KELURAHAN BOJONEGORO PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO

DATA INSTANSI INDUK

NAMA INSTANSI INDUK JML.ROMBEL ALAMAT INSTANSI KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 2 TK DHARMA WANITA BAKALAN JML.MURID 60 JML.GURU DESA BAKALAN 3

NSS JENJANG DAERAH KHUSUS RT/RW KABUPATEN NO.HP 8

2050502056 TK STATUS

NPSN

20568935 SWASTA

DESA/KELURAHAN BOJONEGORO EMAIL

BAKALAN

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS 01-01-2010
MASA KERJA
STATUS IMPASSING GURU BUKAN PNS

STATUS PEGAWAI TMT PNS NO SK INPASSING GAJI POKOK THN LULUS SEMESTER TUGAS TAMBAHAN 2005 5

NON PNS

STATUS GURU
TMT GOLONGAN

GTY
*)HH/BB/TTT

TGL SK INPASSING

12 SMA KULIAH

TAHUN

BULAN

STATUS AKTIF

JURUSAN JURUSAN GURU KELAS GURU KELAS

BAHASA S1 PAUD

LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

SMAN 3 BOJONEGORO UNIVERSITAS TERBUKA

BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA PENGAWAS

DI INST.LAIN DI INST.LAIN

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK

NO.PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT

(bagi yang sudah )

PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA NO.SERTIFIKAT NRG TGLSERT.

DATA BANK
NAMA BANK NAMA DI REKENING CABANG BANK NO.REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Kepala TK Dharma Wanita Bakalan Kapas , tanggal 29 Oktober 2012 Pendidik dan Tenaga Kependidikan

W a t i n i S Pd

IIK KARUNIAWATY

PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO

ORO

20568935 SWASTA

BAKALAN

ORO

GTY
*)HH/BB/TTT

*)HH/BB/TTT

MAN 3 BOJONEGORO

NIVERSITAS TERBUKA

al 29 Oktober 2012 Tenaga Kependidikan

B. Keadaan Guru/Karyawan

NO

NUPTK

NAMA GURU

NIP

GOL. RUANG

TEMPAT LAHIR

JABATAN (Ks/Guru)

Ijasah terakhir

jurusan

Status (PNS/GTT /GTY)

Nama Sekolah

Kecamatan

Bidang Sertifikasi

Tahun Nama Yayasan sertifikasi Pendiri Lembaga

Nomor Pendirian Lembaga

Tanggal Pendirian Lembaga

Alamat Sekolah Lengkap

Jam Mengajar /Minggu

No. HP

1.

7359749652300003

WATINI

BOJONEGORO

GURU

S-1

PG PAUD

GTY

TK DHARMA WANITA

KAPAS

GURU KELAS

2012

DESA BAKALAN KEC.KAPAS

30

085257958411

2.

3738762663300042

SITI NURUL MU'AYATI

BOJONEGORO

GURU

D II

PGTK

GTY

TK DHARMA WANITA

KAPAS

DESA BAKALAN KEC.KAPAS

30

085259958884

3.

IIK KARUNIAWATY

BOJONEGORO

GURU

SMA

BAHASA

GTY

TK DHARMA WANITA

KAPAS

DESA BAKALAN KEC.KAPAS

30

085230588683

Kapas , tanggal 29 Oktober 2012 Kepala TK Dharma Wanita Bakalan

W a t i n i S Pd

Ket.

TK DHARMA WANITA BAKALAN

DESA BAKALAN, KECAMATAN KAPAS

KABUPATEN BOJONEGORO
PROFIL LEMBAGA NAMA TK NSS NPSN NAMA LEMBAGA ALAMAT LEMBAGA : : : : : TK DHARMA WANITA BAKALAN 2050502056 20568935 TK DHARMA WANITA BAKALAN DESA BAKALAN KECAMATAN KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO DHARMA WANITA -

NAMA YAYASAN NOMOR AKTE NOTARIS TANGGAL AKTE NOTARIS NAMA NOTARIS A. Keadaan Peserta Didik No. 1

: : : :

A 1

Rombel B 1

Jumlah 2

A 29

Siswa B 31

Jumlah 60

Keterangan

Kapas , tanggal 29 Oktober 2012 Kepala TK Dharma Wanita Bakalan

W a t i n i S Pd