CASE REPORT

Oleh: Ariyo Ryadi Rangga P 0861050028 Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Tn. L S Tempat tanggal lahir: Siantar, 4 mei 1994 Umur : 19 tahun Status perkawinan : belum menikah Pekerjaan: pelajar Alamat: JL. Subur Ujung RT 08 RW 15 menteng atas, Setiabudi Jenis kelamin: Laki-laki Suku : Batak Agama :Kristen

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 15 Februari 2013 Keluhan Utama: Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: demam 4 hari : nyeri kepala, mual muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk RS, demam dirasakan sepanjang hari, timbul tiba-tiba pada pagi hari, pasien terus demam hingga malam hari dan demam tidak diukur. Keluhan tersebut disertai nyeri kepala, menggigil dan mual muntah. pasien muntah lebih dari 3 kali setiap kali makan. Pasien sudah minum obat (pasien lupa nama obatnya) namun tidak ada perbaikan. Nyeri kepala (+), nyeri gerakan bola mata (+), mimisan (+) sejak 1 hari SMRS, gusi berdarah (+), batuk berdahak (+), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-), nyeri dada(-), sesak(-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat pergi keluar kota (+) 2 minggu SMRS, riwayat terkena banjir (-)

Skala Waktu (Time Line)

2 minggu SMRS

4 hari SMRS Demam naikturun sepanjang hari nyeri kepala Nyeri gerakan bola mata Mengigil Batuk

1 hari SMRS Mimisan Gusi berdarah

Pergi keluar kota

Riwayat Penyakit Dahulu

(+) Cacar Air, tahun 2008 (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonis (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Titus Abdominalis (-) Skrofhia (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Dispepsia (-) Batu Empedu (-) Batu Ginjal (-) Hernia (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis (-) Operasi (-) Kecelakaan

Adakah Kerabat yang Menderita?

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Ya Tidak Hubungan

Ayah

Lambung
Diabetes Kanker Vertigo

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning /Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (+) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

(-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Leher: (-) Benjolan (-) Nyeri leher Tenggorokan: (-) Nyeri ketukan (-) Perubahan suara Dada: Jantung/Paru-paru (-) Nyeri dada (-) Serangan asma (-) Ortopnoe (-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Batuk Saluran Kemih/Alat Kelamin: (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria

Abdomen: Lambung/Usus (-) Rasa kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna teh (-) Benjolan (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) Kencing batu (-) Ngompol (tidak disadari)

Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid (-) Gejala klimakterium

(-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (-) Pasca menopause (-) Menarche

Saraf dan Otot (-) Anastesi (-) Parastesi (-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar mengingat (-) Ataksia Ekstremitas: (-) Bengkak (-) Nyeri sensi

(-) Hipo/Hiper-thesi (-) Pingsan (-) Kedutan (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (disartri)

(-) Deformitas (-) Sianosis

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG Riwayat Makanan Frekuensi/hari Jumlah/hari Variasi/hari Nafsu makan ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) dan lain-lain

() Campak

() DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

:3x/ hari :cukup :bervariasi :baik

Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga

( ) Sekolah Kujuruan ( ) Kursus

( ) Akademik ( ) Tidak sekolah

: tidak ada kesulitan : tidak ada kesulitan : tidak ada kesulitan

Pemeriksaan Jasmani
15 Februari 2013 (PH3)
Kesadaran GCS Keadaan umum Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu BB TB BBI IMT : Compos mentis : 15 : Tampak sakit sedang

: 110/70 mmHg : 68 x/menit : 21 x/menit : 37 C

: : : : 56 kg 168 cm 68 kg 19,8 kg / m2 (ideal)

Pemeriksaan Jasmani
16 Februari 2013 (PH4)

Kesadaran GCS Keadaan umum sedang

Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: Compos mentis : 15 : Tampak sakit

: 120/80 mmHg : 72 x/menit : 18 x/menit : 36,2 C

Kelenjar Getah Bening Submandibula :tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala Ekspresi Wajah Rambut

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

:biasa Simetri Muka : simetris :tidak mudah dicabut Pembuluh Darah Temporal :teraba

Mata Eksoftalmus : tidak ada Kelopak : lagoftalmus tidak ada Konjungtiva : hiperemis Sklera : SI -/Lapangan Penglihatan : luas Deviatio Konjungasi : tidak ada Telinga Tuli : tidak ada / tidak ada Lubang : lapang Serumen : tidak ada / tidak ada

Enoftalmus : tidak ada Lensa : jernih Visus : baik Gerakan mata : baik Tekanan bola mata : baik Nystagmus : tidak ada

Selaput Pendengaran : intak Penyumbatan : tidak ada Perdarahan : tidak ada

Hidung Bagian Luar Septum Sekret Deformitas

: tidak ada kelainan : deviasi tidak ada : tidak ada : tidak ada

Selaput lendir Penyumbatan Perdarahan

: hiperemis : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Lidah

Leher Kelenjar Gondok Kaku Kuduk Tumor Dada Bentuk

: sianosis tidak ada : baik : tidak ada caries : tidak hiperemis : tidak ada deviasi

Tonsil Bau pernafasan Trismus Selaput lendir

: T1-T1 : tidak ada : tidak ada : hiperemis -

: tidak membesar : tidak ada : tidak ada

Trakea : ditengah Tekanan v.jugularis : 5-2 cmH2O tidak meningkat

: normochest

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Vocal fremitus + kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis ,midclavicula ics 6. batas paru lambung IC5 garis axila anterior Auskultasi : BND vesikuler, rales -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi : Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra Palpasi :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poptlitea Arteri Tibilasi Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba

Perut Inspeksi Palpasi Dinding/perut Hati Limpa Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

: tampak datar : supel : teraba 1 jari dibawah arcus costae : tidak membesar : timpani : BU + :+

Anggota Gerak Lengan Otot Sendi

Kanan
Tonus Inflamasi Gerakan Kekuatan baik 5555

Kiri normotonus baik 5555

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/- , ptechie (+) , capillary refill = 2 detik

Tungkai dan Kaki Luka :Varises : Otot : baik Sendi : baik Gerakan : baik Kekuatan : baik Edema : ptechie : +

Refleks
Refleksi Tendon Bisep ++ ++

Kanan
++ ++

Kiri

Trisep Patela
Achiles Refleks Patologis

++ ++
++ -

++ ++
++ -

Pemeriksaan Darah
Tgl 13 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil DARAH LENGKAP Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 1 0 48 34 17 % % % % % % 0 -1 24 35 50 70 25 40 28 14,30 4,92 1,60 140 g / dL juta /uL ribu/uL ribu/uL 13 17 4.4 5.9 3.8 11 200-400 Satuan Nilai Normal

Hematokrit

43

40-52

LABORATORIUM RUTIN
14 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil DARAH LENGKAP Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit HITUNG JENIS Monosit Hematokrit MCV-MCH-MCHC MCV MCH 82,2 28,9 17 39,8 % % % % fl pg 28 40-52 35 50 70 80-96 27-31 14,00 4,84 2,1 141 g / dL juta /uL ribu/uL ribu/uL 13 18 4.4 5.9 3.8 11 200-400 Satuan Nilai Normal

MCHC

35,2

32-36

LABORATORIUM RUTIN
15 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil DARAH LENGKAP Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 6 5 0 10 58 21 % % % % % % 0 -1 24 35 50 70 25 40 28 12,70 4,43 3,70 65 g / dL juta /uL ribu/uL ribu/uL 13 18 4.4 5.9 3.8 11 200-400 Satuan Nilai Normal

Hematokrit

37,3

40-52

LABORATORIUM RUTIN
15 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC 84,2 28,7 34 Satuan % fl pg % Nilai Normal 50 70 80-96 27-31 32-36

LABORATORIUM RUTIN
16 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil DARAH LENGKAP Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC Imunoserologi Dengue IgG positif negatif 84,2 28,7 34 12,50 4,40 5,33 68 37,2 g / dL juta /uL ribu/uL ribu/uL % % fl pg % 13 18 4.4 5.9 3.8 11 200-400 40-52 50 70 80-96 27-31 32-36 Satuan Nilai Normal

Dengue IgM

positif

negatif

160 140 120 100 80 60 40 20

94
140

TROMBOSIT

68 61

TROMBOSIT

0
13-2-13 14-2-13 15-2-13 16-2-13

HEMATOKRIT
50 45 40 35 30 25 20

43 39,8

37.2

36,6
HEMATOKRIT

15
10

5
0 13-2-13 14-2-13 15-2-13 16-2-13

RESUME
pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk RS, demam dirasakan sepanjang hari, timbul tiba-tiba pada pagi hari, pasien terus demam hingga malam hari demam tidak diukur. Keluhan tersebut disertai nyeri kepala, menggigil dan mual muntah. pasien muntah lebih dari 3 kali setiap kali makan. Pasien sudah minum obat namun tidak ada perbaikan. Pusing berputar (-), nyeri gerakan bola mata (+), mimisan (+) sejak 1 hari SMRS, gusi berdarah (+), batuk berdahak (+), riwayat terkena banjir (+) RPK: ayah pasien mempunyai riwayat penyakit maag

 ANAMNESIS SISTEM:
Kepala : nyeri kepala Abdomen : mual, muntah

STATUS GENERALIS:
Mata : konjungtiva hiperemis, Abdomen: hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, murphy sign +, ekstremitas ptechie +

LABORATORIUM 13 Februari 2013 : HB 14,30 g/dl, Leukosit 1,60 ribu/uL, Eosinofil 1%,Batang 0 %, Segmen 48 %, Monosit 17% 14 Februari 2013 : Leukosit 2,1 ribu/uL,Trombosit 141 ribu/uL, Monosit 17 %, Hematokrit 39,8 % 15 Februari 2013 : Hemoglobin 12,70 g / dL, Leukosit 3,70 ribu/uL, Trombosit 65 ribu/uL, Basofil 6 %, Eosinofil 5 %, Batang 0 %, Segmen 10 %, Limfosit 58 %, Monosit 21 %, Hematokrit 37,3 %

Diagnosa
DHF tipe II

Rencana Pemeriksaan
Rumple leed Observasi Trombosit dan hematokrit IGG IGM pada hari ke 7

DD
CAMPAK DEMAM TIFOID Cikungunya

Terapi
Diet : diet lunak IVFD: 1500 {20 (56-20)} kristaloid 2.220ml/hari 5kolv/hari Mm/ paracetamol 3x1 ( antipiretik ) OBH 3x1 ondansentron jika perlu