Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS SLIZOFRENIA PARANOID (F 20.

0)

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Pekerjaan/Sekolah Alamat/No. Telpon : Ny. H. S : Perempuan : 42 Tahun : Menikah : Islam : Bugis : IRT : Pao-Pao Maros (08135550223)

Masuk RSKD pada tanggal 5 Juli 2012 diantar oleh Muhtar yang merupakan saudara kandung pasien. LAPORAN PSIKIATRIK I. A. RIWAYAT PENYAKIT: Keluhan utama: Gelisah B. Riwayat gangguan sekarang: 1. Keluhan dan gejala Dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering membakar sampah dan bermaksud untuk membersihkan seperti piring-piring plastik, pakaian. Pasien juga sering melipat terpal masjid dan dianggap sebagai orang gila di kampungnya. Pasien masuk rumah sakit yang ke-2 kali, pertama kali tahun 2011, setelah pulang pasien tidak teratur minum obat, nama obat tidak diketahui oleh keluarga. waktu itu pasien mengamuk dengan memukul anak perempuannya karena dianggap banyak bicara. Pasian juga sering bicara-bicara sendiri, tertawa sendiri dan sering membuang barang-barangnya. Selain itu pasien juga mendengar suara-suara lakilaki yang menyuruh pasien untuk membersihkan lingkungan rumah dan masjid. Pasien juga menganggap bahwa dirinya pernah melihat surge dan sebagai anak tuhan. 2. Hendaya/disfungsi
1

Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya waktu senggang (+) 3. Faktor stressor psikososial Faktor stressor psikososial tidak jelas. 4. Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Pasien pernah berobat di RSKD setahun yang lalu, kemudian tidak lanjut. 5. Riwayat gangguan sebelumnya : Trauma Infeksi Kejang (-) (-) (-)

Merokok ( - ) Alkohol ( - ) NAPZA ( - ) 6. Riwayat kehidupan pribadi: 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal ditolong oleh dukun. Tidak ada riwayat ibu menggunakan obat-obatan selama kehamilan. 2. Masa kanak-kanak awal (1-3 Tahun) Pertumbuhan dan perkembangannya pasien seperti anak sebayanya. 3. Masa kanak pertengahan (4-11 tahun) Pasien masuk SD pada umur 7 tahun. Prestasi disekolah biasa-biasa saja. Hubungan dengan saudara yang lain baik. 4. Masa kanak akhir (12-18 tahun) Pasien hanya sampai pendidikan kelas 5 SD. Karena alasan ekonomi pasien tidak melanjutkan pendidikannya lagi. 5. Riwayat masa dewasa Pada umur 18 tahun pasien disuruh menikah oleh keluarganya dengan orang yang tidak dikenal. 6. Riwayat kehidupan keluarga Pasien anak ke 4 dari 8 bersaudara ( ).Dari hasil pernikahannya pasien mempunyai 2 orang anak.

7. Situasi sekarang Pasien tinggal sendiri dan bekerja sebagai penjual beras. 8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien menganggap bahwa dirinya tidak sakit.

AUTOANAMNESIS (25 November 2011) Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu Alaikum. P : Waalaikum salam dok.

DM : Perkenalkan Bu' saya "ASYRIQARS" dokter muda yang bertugas disini, nama ibu siapa? P : Saya Hj. S dok.

DM : Ibu tau di mana sekarang? P : Di rumah sakit dok?

DM : Sudah berapa lama Hj. S disini ? P : Baru 1 malam dok. Tadi malam masuk dok.

DM : Siapa yang antar kesini bu'? P : Keluargaku dok.

DM : Ada masalah apa sehingga Hj. S dibawa kesini ? P : Anu dok, katanya mau periksa dok.

DM : Menurut keluarga ibu sering bakar-bakar sampah, kenapa begitu ibu? P : Iya dok, ada yang suruh ka dok.

DM : Siapa itu bu? Apa yang dia bilang? P : Saya tidak tahu, laki-laki, itumi dia suruhka bakar-bakar itu sampah.

DM : Jadi kita ikuti suara-suara perintah itu? P : Tidak semuaji dok, kadang-kadang ji saya ikuti.

DM : Kita liat orangnya? P : Tidak dok, suaranyaji

DM : Kita yakin suara itu ikuti ibu terus? P : Mungkinmi dok.

DM : Mengapa suara itu selalu mengikuti ibu? P : Nasukaka kapang (SAMBIL SENYUM)

DM : Kita merasa sakit sekarang ibu?


3

: Tidak apa-apa ja ka, baik-baik ji diriku dok.

DM : Kebiasaan apa yang sering ibu lakukan di rumah? P : Tidakji dok, bersihkan sampah-sampah samping rumah.

DM : Apa yang kita bersihkan bu'? P : Daun mangga, bambu, kayu dan bakar plastik.

DM : Saya dengar pernah kita pukul anak perempuan ibu? P : Siapa tanyaki itu? Dulu memang dok saya pukul karena sembarang dia bilang. Takutka juga dok sama anakku. Nanti dia mau celakaika dok. DM : Kenapa ibu berpendapat bahwa anaknya mau mencelakai ibu? P : Ada suara saya dengar dok klo anak saya mau celakaika.

DM : Anak ibu bilang apa? P : Namaraika dok, sembarang dia bilang. : Pernah ka memang dok.

DM : Saya dengar Ibu Hj. S pernah ke surga? P

DM : Kenapa ibu bisa ke surge? P : Anu dok, saya ini sebagai anak tuhan jadi saya bisa ke surge.

DM : Di mana tempatnya ibu? P : Di alam gaib dok.

DM : Bagaimana caranya ibu ke surga? P : Dikasi tidur ka di tempat tidur, terus banyak orang yang kelilingi pake baju putih. Langsung di bawa maka ke surga. DM : Ibu Haji diangkat ke langit? P : Panjang ceritanya dok, lupami.

DM : Apa kita liat di sana ibu? P : OH.....BAGUS dok tempatnya dok...

DM : Apa yang terjadi di surga bu? P : Disuruhka perbaiki dunia dok.

DM : Kita sekolah sampai kelas berapa? P : Kelas 5 SD.

DM : Tidak melanjutkan sekolah bu? P : Tidak dok,

DM : Ada masalah dengan keluarga bu? P : Tidak adaji dok.

DM : Apa kita kerja di ruamah ibu?


4

: Jual beras dok.

DM : 1 Liter berapa harganya dok? P : 4000 lebih .......4500 dok.

DM : Klo 10 liter dibeli orang, berapa dia bayar? P : 45.000 toh

DM : Biasanya berapa hasil panen di sawahnya ibu? P : 5 karung dok.

DM : Kapan keluarga ibu datang? P : Kurang taumi dok.

DM : Oh iya Bu', terima kasih ibu Hj. S atas kesempatannya untuk kita berbincang. Silahkan ibu kembali istirahat. Jangan lupa minum obat bu. P : Iya dok sama-sama.

II.

STATUS MENTAL :

A. Deskripsi umum : 1. Penampilan : Seorang perempuan, wajah sesuai umur, postur tubuh sedang, badan tidak kurus, kulit warna sawo matang, rambut hitam dan beruban, memakai baju bergaris warna coklat, celana panjang hitam, penampilan dan perawatan diri kesan cukup , sikap tubuh biasa. 2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien duduk dengan cukup tenang. 4. Pembicaraan 5. Sikap terhadap pemeriksa : Lancar, spontan, intonasi kecil : Cukup kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian : 1. Mood : Sulit dinilai 2. Afek : Inapropriate

3. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif): 1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan 2. Daya Konsentrasi: terganggu
5

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang): Waktu : Cukup Tempat : Cukup Orang : Cukup 4. Daya ingat: Jangka panjang : Baik Jangka sedang : Baik Jangka pendek : Baik 5. Pikiran abstrak: Cukup baik (sesuai pekerjaannya sbg penjual beras) 6. Bakat kreatif: Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri: cukup

D. Gangguan Persepsi: 1. Halusinasi Hal audiotorik : Suara laki-laki yang memanggil pasien dan memerintahkan pasien unuk membersihkan. Pasien juga menganggap bahwa laki-laki tersebut menyukai dirinya karena pasien selalu diikiti oleh suara tersebut serta beranggapan bahwa anaknya akan mencelakainya. 2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir: 1. Arus pikiran: a. Produktivitas b. Kontiniuitas : Cukup : Relevan

c. Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan 2. Isi pikiran: a. Preokupasi b. Gangguan isi pikiran Waham kebesaran : Pasien yakin sebagai anak tuhan , pernah naik dan melihat surga. Waham kejar F. Pengendalian Impuls : Meyakini bahwa anaknya akan mencelakai dirinya. : Tidak di temukan

: Terganggu
6

G. Daya Nilai 1. Norma Sosial 2. Uji Daya Nilai : Terganggu : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu H. Tilikan (Insight) I. Taraf dapat dipercaya : Tilikan 1 : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT : Pemeriksaan Fisik: Status Internus : T= 130/100, N=96x/m, S= 36,6C, P=24x/m Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pem. Lab dan penunjang lainnya: Status neurologis : GCS : E4M6V5 Pupil : Bulat Isokor Refleks Patologis ( - )

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : Dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering membakar sampah dan bermaksud untuk membersihkan seperti piring-piring plastik, pakaian. Pasien juga sering melipat terpal masjid dan dianggap sebagai orang gila di kampungnya. Pasien masuk rumah sakit yang ke-2 kali, pertama kali tahun 2011, setelah pulang pasien tidak teratur minum obat, nama obat tidak diketahui oleh keluarga. waktu itu pasien mengamuk dengan memukul anak perempuannya karena dianggap banyak bicara. Pasian juga sering bicara-bicara sendiri, tertawa sendiri dan sering membuang barang-barangnya. Selain itu pasien juga mendengar suara-suara laki-laki yang menyuruh pasien untuk membersihkan lingkungan rumah dan masjid. Pasien juga menganggap bahwa dirinya pernah melihat surga dan sebagai anak tuhan. Dari status mental, pasien mempunyai penampilan seorang perempuan, wajah sesuai umur, postur tubuh sedang, badan tidak kurus, kulit sawo matang, rambut hitam dan beruban, memakai baju bergaris warna coklat, celana panjang hitam, penampilan dan perawatan diri kesan sedikit rapi, sikap tubuh biasa. Kesadaran berubah,
7

psikomotor cukup tenang, verbalisasi lancar, spontan intonasi kecil, cukup kooperatif terhadap pemeriksa, afek inapropriate, empati sulit dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi terganggu, orientasi (waktu, tempat, dan orang) cukup, daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka sedang baik, pikiran abstrak cukup baik, bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri sendiri cukup. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, produktivitas pikiran cukup, kontuinitas relevan. Didapatkan Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham kejar, pengendalian impuls terganggu. Norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas tergangu. Pasien menganggap dirinya tidak sakit. Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya. V. EVALUASI MULTIAKSIL : (SESUAI PPDGJ III) 1. Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F 20.0) Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan membakar sampah serta memukul anaknya tanpa sebab yang jelas. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa. Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik. Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik yaitu suara yang memanggil-manggil pasien dan mempengaruhi pasien bahwa anaknya akan mencelakainya. Dan terdapat waham kebesaran yaitu bahwa pasien pernah melihat surga dan meyakini sebagai anak tuhan yang dirasakan sudah lebih dari 1 tahun. Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20). Disamping itu, ditemukan adanya gejala waham dan halusinasi yang menonjol sehingga berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0). 2. Aksis II Ciri kepribadian tidak khas

3. Aksis III Tidak ada diagnosa 4. Aksis IV Stressor psikososial tidak jelas 5. Aksis V GAF Scale 50-41: Gejala berat (serious) disabilitas berat

VI. DAFTAR PROBLEM : Organobiologik Psikologik Sosiologik : Tidak di temukan kelain fisik. : Ditemukan adanya gangguan halusinasi dan waham kebesaran sehingga memerlukan psikoterapi. : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi. VII. PROGNOSIS : MALAM 1. Faktor pendukung Gejala positif yang menonjol (waham dan halusinasi). Faktor psikososial tidak jelas. 2. Faktor penghambat Suami dan anaknya pergi meninggalkan pasien. Gangguan telah berulang dan ketidak teraturan minum obat.

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA : Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien skizofrenia paranoid adalah memenuhi kriteria umum diagnosis Untuk mendiagnosis skizofrenia (F20.0), maka harus memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sangat jelas) yaitu berupa : Thought, Delusion, Halusinasi auditorik, dan waham. Serta kriteria dua gejala (paling sedikit 2 dari 4 gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas) 1. Halusinasi/ waham harus menonjol 2. Arus pikiran yang terputus 3. Perilaku katatonik 4. Gejala gejala negative (gangguan afek) Dimana gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.
9

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala seperti Halusinasi auditorik, Suara yang memerintahnya untuk membersihkan dan membakar sampah dan mengikuti pasien setiap saat. Waham kebesaran, pasien menganggap dirinya bisa melihat surga, pernah di bawa ke surga dan menganggap bahwa dirinya sebagai anak tuhan. Sedangkan untuk mendiagnosis Skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III yaitu harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai tambahan: Halusinasi dan / atau waham harus menonjol a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit,mendengung, atau bunyi tawa. b. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain lain perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan ( delusion of control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol. Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik dan waham yang menonjol sehingga diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0). Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol. Haloperidol termasuk dalam obat anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah memblokade Dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstra piramidal, sehingga efektif untuk mengatasi gejala gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan gejala gejala positif yang menonjol yaitu gangguan isi pikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi). Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala positif dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka panjang.

IX. RENCANA TERAPI : 1. Psikofarmaka Haloperidol 1,5 mg 3 x 1 2. Psikoterapi Supportif Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega
10

Konseling memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur 3. Sosioterapi Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

X.

FOLLOW UP : Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

11