Aseptri Wijaya Mohd Firdaus bin Mohd Isa

Dokter Pembimbing : Dr. Benyamin Tambunan Sp. PD

Nama Jenis kelamin Status perkawinan Suku bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal masuk RS

: Nn.Y : Wanita : Belum menikah : Jawa : Islam : Karyawan swasta : SMA :Jl.Mawar Gang 6 : 20 januari 2013

Autoanamnesis,yang dilakukan pada tanggal: 21 Januari 2013, pukul: 07.35 WIB

Demam sejak 3 hari SMRS

3 hari SMRS, Os merasa badannya panas dingin dan juga mengeluh kepala nya terasa sakit dan badan nya lemas. Selain itu os juga merasakan nyeri ulu hati. Os juga batuk berdahak warna putih jernih,tidak ada darah.Selain itu,Os juga merasakan perutnya kembung,cepat kenyang dan mual, tetapi os tidak ada muntah. BAK lancar, tidak sakit saat miksi dan berwarna kuning jernih. BAB mencret disertai ampas dan lendir tetapi tidak berdarah.

2 hari SMRS, panas dinginnya tidak juga sembuh malabertambah tinggi.Os mengatakan demam nya naik turun,pada h siang hari panas nya agak turun tapi tidak sampai normal ,tetapi kalau sudah sore hari menjelang malam,panas nya akan meningkat.OS juga merasakan nyeri ulu hati dan lemas. Os masih batuk berdahak warna putih jernih,tidak ada darah.Os mengeluhkan nafsu makan menurun.Os juga mengeluhkan mual dan muntah setiap makan,muntahan nya berisi makanan yang ia makan. BAK lancar dan BAB mencret disertai ampas dan lendir tetapi tidak berdarah.

1 hari SMRS, kedaaan os semakin memburuk. Os merasa kalau panas nya semakin tinggi terutama sore hari,tapi os tidak mengukur berapa panasnya. Os mengatakan kalau kepala nya terasa sangat sakit,badan nya lemas sampai ia hanya dapat berbaring. Nyeri ulu hati nya bertambah sakit,mual dan terus muntah setiap makan. Os mengaku tidak nafsu makan karena perut nya sakit dan ia merasa mual setiap ada makanan yang masuk. Os masih batuk berdahak warna putih jernih,tidak ada darah.BAK lancar,tetapi BAB mencret disertai ampas dan lendir tetapi tidak berdarah.

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu

Umur (tahun) Os tidak mengetahuinya Os tidak mengetahuinya 65 48

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Os tidak mengetahuinya Os tidak mengetahuinya -

Saudara (3 orang)

Laki-laki (20 tahun ) Perempuan (15 tahun ) Perempuan (11 tahun)

Sehat Sehat

Anak-anak

Anamnesis sistem

-kulit : tidak ada keluhan -kepala : sakit kepala -mata : tidak ada keluhan -telinga : tidak ada keluhan -hidung : tidak ada keluhan -mulut : tidak ada keluhan -tenggorok : tidak ada keluhan -leher : tidak ada keluhan -dada : batuk -abdomen : mual, muntah, kembung, nyeri (+) -saluran kemih : tidak ada keluhan -saraf dan otot : tidak ada keluhan -ekstrimitas : tidak ada keluhan

Frekuensi / Hari : Jumlah / hari : Variasi / hari : Nafsu makan :

4 kali/hari 4 porsi/hari Bervariasi Baik

Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Keadaan umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan

: 152 cm : 49 kg : tampak sakit ringan : 110/70 mmHg : 96 x/menit : 38.2 0 C : 24x/menit

Keadaan gizi Kesadaran

:Baik. : Compos mentis

Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Piknitus Cara berjalan : Normal Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur sebenarnya.

 Kulit

Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut

: Coklat tua : tidak ada : merata

Suhu raba Keringat

Lapisan lemak

: normal : umum
: agak tebal

Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah

kolateral Lembab/kering Turgor Ikterus Edema

:(-) : merata : tidak tampak pelebaran pembuluh darah maupun pembuluh darah
: : : : lembab baik tidak ada tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Kepala Ekspresi wajah Rambut : wajar/normal : hitam merata tidak mudah dicabut

Simetri muka

: simetris

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalmus :tidak ada

Enopthalmus: tidak ada Kelopak : normal Lensa : jernih Konjungtiva: normal Visus : normal Sklera : tidak ikterik Gerakan mata : normal Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : ( - )

Telinga
Tuli : -/Selaput pendengaran: utuh Lubang : liang telinga lapa Penyumbatan Serumen Perdarahan Cairan : -/: -/: -/: -/-

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: merah muda, kering

: normal : normal, tidak tampak caries : tidak hiperemis : kotor, tidak hiperemis : T1-T2 tidak hiperemis : tidak tercium bau busuk : tidak ada : normal

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH20 Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Depan Inspeksi Kiri

Belakang

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

dinamis dinamis Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Palpasi

Kiri

Fremitus taktil simetris

Kanan

Fremitus taktil simetris

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor Sonor Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Sonor Sonor Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Auskultasi

Kiri

Kanan

Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Inspeksi

Bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis.

Palpasi

Teraba ictus cordis di sela iga V 1 jari medial linea midclavicula kiri.

Perkusi

Batas atas : ICS II linea parasternal kiri. Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula

kiri.
Batas kanan : ICS IV 1 jari lateral linea parasternal kanan.

Auskultasi

BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: : : : :

teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Inspeksi

: Warna kulit coklat tua, tidak ada striae, bekas operasi dan caput medusa Palpasi : Dinding perut : supel, benjolan ( - ), nyeri tekan epigastrium (+) Hati : tidak teraba adanya pembesaran Limpa : tidak teraba adanya pembesaran Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA ( - ) Perkusi : timpani, shifting dullness ( - ) Auskultasi : bising usus normal Refleks dinding perut: normal

Lengan Tonus Massa

Kanan Normotonus Normal

Kiri
Normotonus Normal

Otot

Sendi Gerakan
Kekuatan Oedem Lain lain

Nyeri (-) Aktif

+5 Petechiae (-)

Nyeri (-) Aktif

+5 Petechiae (-)

Tungkai dan kaki Luka

kanan -

kiri -

Varises
Otot Sendi Tonus Massa

Normotonus Normal

Normotonus Normal

Aktif ke segala arah Aktif

+5 -

Aktif ke segala arah Aktif

+5 -

Gerakan
Kekuatan Oedem Lain lain

LABORATORIUM RUTIN

Tanggal 21 Januari 2013 pukul 10:03:10 Hematologi Hb : 14,4 g/dL Leukosit : 13500 /L Ht : 41 % Trombosit: 305.000 /L

Imunoserologi
Widal

S.Typhi O : + 1/320 S.Paratyphi A O : Negatif S. Paratyphi B O :Negatif S. Paratyphi C O :Negatif

Os mengeluh demam yang meningkat terutama pada sore hari sejak 3 hari SMRS. Kepala terasa sakit. Nyeri pada ulu hati,mual dan muntah setiap habis makan,nafsu makan menurun serta lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium. Buang air besar terasa keras. Tekanan darah 110/70mmHg, nadi 96x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 38,20C. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan uji widal S.Typhi O +1/320.

Demam Tifoid Demam selama 1 minggu yang meningkat pada malam hari Nyeri perut,kembung,mual,muntah,sakit kepala,lemas. Hasil laboratorium : Uji Widal S.Typhi O +1/320

Demam dengue

Yang mendukung : Demam,lemas,sakit kepala,mual Yang tidak mendukung : Demam khas bifasik tidak terjadi,tidak terdapat ruam kulit,tidak terdapat manifestasi perdarahan seperti petekie.

Malaria

Yang mendukung : Demam,sakit kepala,mual,lemas Yang tidak mendukung : Demam pada malaria bersifat klasik yaitu menggigil, demam dan berkeringat,sedangkan pada tifoid,demam muncul pada sore hingga malam hari,tidak menggigil dan berkeringat. Pemeriksaan Penunjang : biasanya didapatkan anemia pada malaria,sedangkan pada tifoid tidak.

Dispepsia
Yang mendukung : Nyeri tekan pada epigastrium,kembung,mual,muntah, rasa cepat kenyang dan adanya riwayat yang berulang. Yang tidak mendukung : tidak ada demam dan tidak ada BAB mencret disertai ampas dan lendir.

Sediaan hapus darah tipis dan tebal untuk menyingkirkan dd/ malaria. Serologi dengue untuk menyingkirkan dd/ demam dengue. Endoskopi untuk melihat mengetahui dispepsia tipe fungsional atau Organik

Non medikamentosa : Tirah baring. Makan makanan bergizi dan teratur Diet cukup dan makan yang lunak-lunak. Jangan makan disembarang tempat yang tidak diketahui hygiene nya. Menjaga hygiene pribadi

Medikamentosa

IVFD Ringer Laktat 1kolf/8 jam Siprofloksasin 2 x 500 mg p.o Domperidon 3 x 10 mg p.o Paracetamol tab 3 x 500 mg p.o terutama jika masih ada demam dan sakit kepala. Antasida tablet 3 x 1 p.o

Pencegahan Primer

Menjaga kebersihan diri Hindari sumber-sumber makanan dan air yang kualitas kebersihannya tidak terjamin Mengatur pola makan dan pola hidup

Pencegahan sekunder: Minum obat secara teratur Diet, makan-makanan yang halus Makan secara teratur agar gizi baik

Pencegahan tersier:

Jika terjadi komplikasi intestinal, seperti : Perforasi usus : berikan antibiotik spektrum luas kombinasi, misalnya kloramfenikol dan ampisilin iv, infus RL, puasa dan pasang NGT, transfusi bila perlu. Jika terjadi komplikasi ekstraintestinal, seperti : Koagulasi intravaskular diseminata : transfusi darah, subtitusi trombosit, dan atau faktorfaktor koagulasi. Tifoid toksik : terapi kombinasi kloramfenikol 4x400 mg ditambah ampisilin 4x1 gram dan deksametason 3x5 mg.

Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

S : Demam masih ada,sakit perut,

muntah, kembung, pusing, BAB

normal O : TD: 110/70 mmHg N: 96 x/mnt P: 24 x/mnt S: 38,2 oC

A: Demam tifoid tanpa perbaikan klinis. Dasar diagnosis : Demam masih tinggi,sakit perut, muntah, kembung dan pusing masih ada,BAB normal.

P: IVFD Ringer Laktat 1kolf/8 jam Siprofloksasin 2 x 500 mg p.o Domperidon 3 x 10 mg p.o Paracetamol tab 3 x 500 mg p.o terutama jika masih ada demam dan sakit kepala. Antasida tablet 3 x 1 p.o Makan makanan lunak dan jaga kebersihan

S : Demam masih ada,pusing

berkurang,sakit perut berkurang,tidak

muntah,lemas berkurang O : TD: 120/80 mmHg N: 80 x/mnt P: 20 x/mnt S: 38,0 oC

A: Demam Tifoid dengan perbaikan klinis. Dasar diagnosis : Demam turun sedikit,pusing berkurang,sakit perut berkurang,tidak muntah,lemas berkurang

P: IVFD Ringer Laktat 1kolf/8 jam Siprofloksasin 2 x 500 mg p.o Paracetamol tab 3 x 500 mg p.o terutama jika masih ada demam dan sakit kepala. Makan makanan lunak dan jaga kebersihan

S : Demam masih ada,pusing berkurang,sakit

perut berkurang,tidak muntah O : TD: 120/80 mmHg N: 84 x/mnt P: 21 x/mnt S: 37,9 oC

A: Demam Tifoid dengan perbaikan klinis. Dasar diagnosis : Demam turun sedikit,pusing berkurang,sakit perut berkurang,tidak muntah.

P: IVFD Ringer Laktat 1kolf/8 jam Siprofloksasin 2 x 500 mg p.o Paracetamol tab 3 x 500 mg p.o terutama jika masih ada demam dan sakit kepala. Makan makanan lunak dan jaga kebersihan