RESUME DIABETES MELLITUS CHAPTER 83

Epidemologi
DM adalah suatu kumpulan kerusakan metabolic yang ditandai dengan adanya hiperglikemia. Hal ini berhubungan dengan abnormalistas metabolism karbohidrat,lemak serta protein, dan menyebabkan komplikasi kronis termasuk kerusakan mikrovaskular, makrovaskular dan neuropatik. DM tipe 1 merupakan autoimun yang muncul sejak lahir atau pada usia muda, walaupun beberapa berbentuk laten atau tersembunyi. Presentase DM tipe 1 sekitar 5 % - 10% dari semua kasus DM dan diinisiasi oleh paparan terhadap individu yang rentan secara genetik. Faktor gen dan lingkungan dilaporkan muncul pada populasi umum, namun berkembangnya autoimunitas sel pada kurang dari 10 % populasi yang rentan secara genetic dan kemungkinan DM tipe 1 kurang dari 1 % dari populasi. Prevalensi DM tipe 2 meningkat. DM tipe 2 terhutung sebanyak 90 % dari semua kasus DM. Bagaimanapun ada satu orang yang tidak terdiagnose mengidap penyakit ini di antara setiap 3 orang pasien. Faktor resiko berkembangnya DM tipe 2 telah diidentifikasi termasuk riwayat keluarga, obesitas, Ketidakaktifan secara fisik, rasa tau etnis, Identifikasi buruknya toleransi glukosa atau buruknya gula puasa, hipertensi, riwayat DM gestational riwayat penyakit jantung dan pembuluh darah dan penyakit polisistik ovarium. DM gestational menyerang 7 % dari semua wanita hamil di Amerika Serikat

Klasifikasi Diabetes
Diabetes Mellitus merupakan kerusakan metabolic yang ditandai dengan resistensi terhadap insulin, insufisiensi sekresi insulin atau keduanya. Manifestasi klinik dari penyakit ini adalah hiperglikemia. Secara umum, pasien DM dapat dibedakan ke dalam dua kategori: DM tpe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin yang mutlak, dan DM tipe 2 muncul akibat dari adanya resistensi insulin karena berkurangnya sekresi insulin itu sendiri. Perempuan yang mengidap diabetes karena tekanan kehamilan

diklasifikasikan ke dalam diabetes gestasional. Dan terakhir, tipe diabetes yang tidak umum yang disebabkan oleh infeksi , obat-obatan, endokrinopati, kerusakan pancreas dan cacat genetic diklasifikasikan berbeda. Diabetes Tipe 1 Diabetes tipe satu disebabkan oleh autoimun yang menyebabkan kerusakan sel pancreas. Tanda destruksi imun terhadap sel pancreas ditemukan saat diagnosis dalam 90 % individu dan termasuk sel antiboi,antibody terhadap enzim dekarboksilase asam glutamate, dan antibody terhadap insulin. Walaupun diabetes ini sering muncul sejak anak-anak , penyakit ini juga dapat timbul pada umur berapapun. Umur yang lebih muda memiliki kerusakan sel yang lebih cepat dan ditandai dengan ketoasidosis, padahal orang dewasa memiliki sekresi insulin yang cukup untuk mencegah ketoasidosis selama bertahun-tahun. Biasanya disebut LADA. Diabetes Tipe 2 Diabetes tipe ini ditandai oleh resistensi insulin dan kekurangan sekresi insulin yang secara progresif mengurangi sekresi insulin setiap waktunya. Kebanyakan orang yang menderita diabetes tipe 2 menunjukkan obesitas abdominal yang disebabkan pula oleh resistensi insulin. Lagipula hipertensi, dislipidemia, dan peningkatan plasminogen activator inhibitor tipe 1 sering muncul pada orang-orang tersebut. Abnormalitas ini menunjukkan sindrom resistesi insulin atau metabolic sindrom, karena abnormalitas ini, pasien DM tipe 2 memiliki resiko yang tinggi untuk mengidap komplikasi makrovaskular kronis. Diabetes Gestational GDM merupakan intoleransi glukosa pada awal kehamilan. Komplikasi diabetes gestasional tepatnya 7 % dari semua wanita hamil. Deteksi klinik sangat penting, terapi akan mengurangi morbiditas perinata dan kematian. Tipe Spesifik Lain dari Diabetes Gangguan genetic ditandai dengan gangguan sekresi insulin yang minimal atau tidak dengan resistensi insulin. Pasien biasanya menunjukkan hiperglikemia ringan pada usia muda. Penyakit ini diturunkan dalam pola autosomal dominan. Beberapa mutasi genetic telah digambarkan dalam reseptor insulin yang berhubungan dengan resistensi insulin. Resistensi

insulin tipe A menunjukkan sindrom klinik dari akantosis nigrikan, virilisasi pada wanita, polisistik ovarium, dan hiperinsulinemia. Sebaliknya, resistensi insulin tipe B disebabkan oleh autoantibody reseptor insulin.

Diagnosis Diabetes
Diagnosis diabetes membutuhkan identifikasi glicemic cut point , yang membedakan orang normal dengan pasien diabetes. Adanya cut point ini mencerminkan level glukosa naik yang menunjukkan komplikasi mikrovaskular juga meningkat. ADA merekomendasikan untuk menggunanakn tes gula puasa sebagai prinsip dasar dalam diagnosis DM pada orang dewasa yang tidak hamil. Sebagai tambahan, seperti yang ditunjukkan pada table di bawah , mereka membagi kategori baru glikemia, kelainan glukosa puasa. Glukosa puasa adalah 100 mg/dL (5.6 mmol/L).
Criteria for the Diagnosis of Diabetes Mellitusa Symptoms of diabetes plus casualb plasma glucose concentration 200 mg/dL (11.1 mmol/L) Fasting c plasma glucose 126 mg/dL (7.0 mmol/L) 2-hour postload glucose 200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTTd

TABLE 77-

Categorization of Glucose Status Fasting plasma glucose (FPG) Normal FPG <100 mg/dL (5.6 mmol/L) Impaired fasting glucose (IFG) 100125 mg/dL (5.66.9 mmol/L) Diabetes mellitusa FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L) 2-Hour postload plasma glucose (oral glucose tolerance test) Normal Postload glucose <140 mg/dL (7.8 mmol/L) Impaired glucose tolerance (IGT) 2-hour postload glucose 140199 mg/dL (7.811.1 mmol/L) Diabetes mellitusa 2-hour postload glucose 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

Patogenesis
DM tipe 1 DM tipe sati disebabkan adanya defisiensi fungsi sel pancreas. Hal ini kebanyakan terjadi karena destruksi imun terhadap sel pancreas.namun jarang ditemukan, atau proses idiopatik dapat terjadi. Pada mediasi imun, gangguan potensial keseimbangan T-Helper 1/T-Helper 2 dapat menyebabkan aktivitas T-Helper 1 meningkat, dengan pengaktivan system imun yang akan mengakibatkan perusakan sel- pancreas. Adapun 4 pertanda udamanya : 1. Periode preklinik yang lama yang diperlihatkan dengan adanya penanda imun saat kerusakan sel- terjadi. 2. Hiperglikemia saat 80%-90% sel- pancreas dirusak. 3. Pengurangan yang tidak tetap. (Biasa disebut Fase Honeymoon) 4. Menentukan penyakit dengan resiko-resiko yang terkait pada pengidap dan kematian. DM Tipe 2 Aksi Insulin Normal Pasa saat puasa 75% dari pengeluaran glukosa total terjadi pada jaringan non-insulin-dependent: Otak dan jaringan splanknikus ( Jaringan Hati dan gastrointestinal). Sebetulnya, pengambilan glukosa otak terjadi dalam laju yang sama saat makan ataupun puasa dan tidak diwaspadai pada DM tipe 2. 25% metabolism glukosa terjadi pada otot yang bergantung pada insulin. Pada saat puasa tepatnya 85% produksi glukosa diperolah dari hati, dan sisanya dari ginjal. Glukagon dihasilkan oleh sel pancreas yang disekresikan pada saat puasa untuk melawan kerja insulin dan menstimulasi dihasilkannya glukosa pada hati. Oleh karena itu, glucagon mencegah hipoglikemia. Pada saat makan, penyerapan karbohidrat akan meningkatkan konsentrasi glukosa pada plasma yang akan menstimulasi pelepasan insulin dari sel- pancreas. Gangguan Sekresi Insulin Pada orang yang memiliki sel- yang normal dapat menyesuaikan sekresi insulinnya untuk menjaga toleransi glukosa normal. Oleh karena itu, pada orang tanpa diabetes, insulinnya akan meningkat sesuai dengan proporsi

yang normal. Gangguan sekresi insulin merupakan hal yang terjadi pada pasien DM tipe 2 dan evolusi disfungsi sel- telah terjadi pada populasi etnik yang berbeda. Organ Resistensi Insulin pada DM tipe 2 adalah pada Hati,Otot, dan jaringan adiposa.

Mekanisme Seluler pada Resistensi Insulin.

Obesitas dan Resistensi Insulin Peningkatan berat badan dapat menyebabkan resistensi insulin, dan orang yang obeistas yang tidak mengidap diabetes memiliki resiko yang sama terkena DM tipe 2 dengan orang yang resistensi Insulin. Saat IMT meningkat, maka seseorang dapat kehilangan sensitivitas insulinnya karena banyaknya jaringan adiposa. Jaringan lemak ini memiliki laju lipolisis yang tinggi dibandingkan jaringan di bawah kulit yang menyebabkan meningkatnya produksi FFA. Asam lemak ini akan dilepaskan ke dalam sirkulasi portal dan masuk ke dalam hati , yang akan menstimulasi dihasilkannya VLDL ( Very Low Lipoprotein Density ) dan menurunkan sensitivitas insulin pada jaringan perifer.

PRESENTASI KLINIK
Presentasi klinik DM tipe 1 dan DM tipe 2 sangat berbeda . Autoimun pada DM tipe 1 dapat timbul pada semua usia.Tepatnya 25% akan mengalami kerusakan sebelum umur 20 tahun dan sisanya terkena pada saat dewasa. Pasien dengan DM tipe 2 biasanya tanpa gejala, walaupun diketahui terkena hiperglikemia bertahun-tahun. Letargi, pliuria, nokturia dan polidipsi dapat terlihat pada diagnosis DM tipe2.

PENATALAKSANAAN Diabetes Mellitus

Hasil yang Diinginkan Tujuan utama dari penatalaksanaan diabetes mellitus adalah mengurangi resiko kompilasi makrovaskular dan mikrovaskular, menangani gejala, mengurangi kematian, dan meningkatkan kualitas hidup.

Terapi Non-Farmakologi Diet Terapi nutrisi medis direkomendasikan kepada semua pengidap diabetes mellitus. Tujuan terapi nutrisi ini untuk mencapai pengeluaran metabolik yang optimal dan pencegahan serta penatalaksanaan penyakit. Pada penderita DM tipe 1 , difokuskan kepada pengaturan pemberian insulin dengan diet yang diseimbangkanuntuk mencapai dan memelihara bobot tubuh yang sehat. Makanan yang diberikan adalah makanan yang mengandung karbohidrat yang cukup dan lemak tak jenuh (<7% dari kalori total). Aktivitas Umumnya, pasien Diabetes mellitus diuntungkan dengan adanya aktifitas yang meningkat. Olahraga aerobik meningkatkan sensitivitas insulin dan kontorl glikemik pada kebanyakan orang, dan mengurangi resiko penyakit kardiovaskular.

Terapi Farmakologi Informasi Golongan Obat 1. Insulin : Insulin merupakan suatu hormon anabolik dan antikatabolik. Berperan penting dalam metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak. 2. Glucagon-Like Peptide 1 Agonists Exenatide: Obat ini mengikat reseptor GLP-1 pada banyak tempat termasuk otak dan pancreas. Exenatide meningkatkan sekresi glukosa dependen insulin dengan menekan sekresi glucagon postprandial yang data menyebabkan meningkatnya konsentrasi glukosa. Liraglutide : Merupakan agonis reseptor GLP-1.Obat ini meningkatkan sekresi glukosa dependen insulin dengan menekan sekresi glucagon yang menyebabkan berkurangnya produksi glukosa hepatic. Liraglutide mengurangi pengambilan makanan yang dapat menghasilkan penurunan berat badan dan pengosongan lambung yang lambat sehingga laju masuknya glukosa ke dalam plasma sesuai dengan laju pengeluaran glukosa. 3. Amylinomimetic

4.

5.

6.

7.

Pramlintide : merupakan agen antihiperglikemik yang digunakan pada pasien yang diberikan terapi insulin. Pramlintide meningkatkan sekresi glukosa dependen insulin dengan menekan sekresi glucagon postprandial yang data menyebabkan meningkatnya konsentrasi glukosa, dan mengurangi pengambilan makanan yang dapat menghasilkan penurunan berat badan dan pengosongan lambung yang lambat sehingga laju masuknya glukosa ke dalam plasma sesuai dengan laju pengeluaran glukosa. Sulfonilurea : Mekanisme utama obat-obat golongan sulfonil urea adalah meningkatkan sekresi insulin. Sulfonilurea berikatan dengan SUR ( Sulfonylurea Receptor) pada sel pancreas . Ikatan pada reseptor ini akan menutup kanal kalsium yang akan menurunkan efflux kalium yang mengakibatkan depolarisasi membran. Kanal Kalsium terbuka dan meningkatkan jumlah kalsium Intraseluler yang akan meningkatkan eksositosis granul insulin dan meningkatkan sekresi insulin pada permukaan sel. Adapun contoh obat sulfonylurea antara lain : Acetohexamide Klorpropamid Tolazamid Tolbutamide Glipizid Gliburid Short-Acting Insulin Secretagogues Walaupun tempat ikatanya berdekatan dengan sulfonylurea, nateglinid dan repaglinid menstimulasi sekresi insulin dari sel pancreas, hampir sama dengan Sulfonilurea. Biguanid Metformin : Meningkatkan sensitivitas insulin pada hati dan jaringan otot. Obat ini akan meningkatkan ambilan kembali glukosa ke dalam jaringan sensitive-insulin.Mentformin tidak memiliki efek langsung pada sel pancreas , walaupun level insulin berkurang, namun sensitivitasnya meningkat. Tazolidinenion Piaglitazon dan rosiglitazon merupakan obat yang dikembangkan untuk menangani DM tipe2. Tiazolidinedion bekerja dengan mengikat reseptor PPAR- (peroxisome proliferator activator receptor ) yang terletak pada sel lemak dan sel pembuluh darah. Tiazolidinedion secara tidak langsung meningkatkan sensitivitas insulin pada otot, dan jaringan lemak.

8. Penghambat -Glukosidase Obat ini secara kompetitif menghambat enzim ( maltase, isomaltase, sukrase, dan glukomilase ) pada usus kecil. Sehingga akan mengakibatkan berkurangnya peningkatan glukosa darah. 9. Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors (DPP-4 Inhibitors) Sitalgliptin dan Saxagliptin Obat ini akan mengurangi jumlah peningkatan glucagon postprandial dan meningkatkan respon insulin terhadap kadar glukosa yang tinggi. 10. Sequestran Asam Empedu Colesevelam Merupakan sequestran asam empedu yang bekerja pada lumen usus untuk mengikat asam empedu , sehingga mengurangi konsentrasi glukosa pada plasma lumen usus. 11. Agonis Dopamin Bromokriptin Mesilat Pada vertebrata osilasi neurotransmitter, termasuk dopamine, dapat mengubah respon terhadap insulin. Terbukti bahwa Bromokriptin yang diberikan pada pagi hari dapat meningkatkan respon terhadap insulin.

Terapetik
DM tipe 1 Untuk pasien DM tipe 1 simpel : Semua pasien membutuhkan insulin. Bagaimanapun, yang terpenting adalah bagaimana insulin tersebut diberikan pada pasien yang bersangkutan Penatalaksanaan DM tipe 1 bertujuan untuk menyamakan pengambilan karbohidrat dengan proses penurunan insulin dengan cara olahraga. Hal ini dilakukan agar pasien dapat hidup dengan normal. Biasanya juga digunakan Terapi pompa insulin ( Insulin Pump Therapy), yaitu cara modern dalam pemberian insulin. DM tipe 2 Pasien biasanya diberi terapi insulin ataupun obat-obatan dikombinasikan untuk mengurangi toksisitas glukosa. yang