Principios de Cirugia Oncológica

PRINCIPIOS DE CIRUGIA ONCOLGICA
YULIETH ACEVEDO PEREZ MD RESIDENTE I CIRUGIA GENERAL
HISTORIA
La era moderna de la ciruga electiva para los tumores viscerales comenz en Amrica en 1809. Eprahim McDowel
o Extirpo un tumor ovrico de 22 libras o Jane Todd Crawford o Primera intervencin abdominal electiva
Jemal A, Siegel R, Ward E, et al: Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 58:71, 2008. [PMID: 18287387]
CIRUGIA ONCOLGICA
Rama de la ciruga general a la que compete el tratamiento de los tumores. La ciruga es el tratamiento mas antiguo para el cncer y hasta hace unos aos el nico capaz de curarlo. El cncer es una de las tres primeras causas de muertes y a pesar de los avances tecnolgicos no se ha podido desplazar esta enfermedad de ese lugar.
OBJETIVOS PRIMORDIALES
Extirpacin del tumor con margen adecuado de tejido sano Tratamiento del componente ganglionar (micro o macroscpico) y de as vas vasculares contiguas Investigacin del linfonodo centinela
GENERALIDADES
El cncer se origina por el crecimiento celular incontrolado en alguna parte del cuerpo. La trasformacin de las clulas normales en clulas cancerosas surge como consecuencia del dao del DNA, dando lugar a clulas incapaces de controlar su crecimiento y divisin.
1 TUMOR PRIMARIO 2 METASTASIS

El proceso por el cual las mutaciones producidas en el DNA de clulas sanas llevan a la aparicin de clulas cancerosas se denomina carcinognesis. 1. 2. 3. 4. Induccin o iniciacin Cncer in situ Invasin local Invasin a distancia o metstasis
Fases de carcinognesis
A lo largo de cada una de estas fases las clulas van acumulando mutaciones que hacen que pierdan sus caractersticas alterando su funcionamiento.
Etapas o estadios del cncer

Entendemos por estiaje la clasificacin del cncer en diferentes etapas en funcin del tumor primario (tamao e invasin local) y de su extensin a otros rganos (afectacin ganglionar o metastsica). El estiaje nos da una idea exacta de la extensin y la gravedad del cncer.
Para clasificar cada paciente en su estadio correcto es necesario una exhaustiva recogida de informacin, que proviene de:
Historia clnica
Examen fsico
Exploraciones complementarias
Elementos necesarios para la estatificacin

TIPO DE CANCER: anatomopatolgico. El tipo de cncer viene determinado por el rgano donde se origina, el tipo de celular del que deriva, as como del aspecto de las clulas tumorales. existen 5 tipos principales de cncer: a. Carcinomas: derivados de las clulas que recubren la superficie interna o externa de los rganos. Es el tipo ms numeroso. (adenocarcinomas y carcinomas epidermoides). b. Sarcomas: derivados del tejido conectivo: huesos, tendones, cartlago, vasos, grasa y msculo. c. Linfomas: originados en los ganglios linfticos, lugar de maduracin del sistema inmune. d. Leucemias: originadas en las clulas de la mdula sea que producen las clulas sanguneas. Mieloma: Se presenta en las clulas plasmticas de la mdula sea.
LOCALIZACIN TAMAO EXTENSION GRADO HISTOLOGICO: Se trata de un anlisis cuantitativo de la diferenciacin del tumor, que se expresa como grado de parecido de las clulas tumorales con el tejido sano. Esto puede referirse a la apariencia de las clulas o al porcentaje de clulas que estn dividindose. El mayor grado (alto grado), son los tumores ms agresivos y de crecimiento ms rpido:
o o o o o - Gx El grado no puede valorarse - G1 Bien diferenciado - G2 Moderadamente diferenciado - G3 Mal diferenciado - G4 Indiferenciado
Sistemas de estadiaje o clasificacin
de la extensin tumoral:
Ideado por el francs Pierre Denoix en 1943, y aceptado en 1953 por las principales organizaciones internacionales, para estandarizar las publicaciones y las recomendaciones teraputicas. Desarrollado por la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) y aceptado por American Joint Committee on Cancer (AJCC),
Basado en la determinacin de tres componentes, que son reflejo de las vas de extensin de los tumores slidos: T: Extensin del tumor primario, atendiendo al tamao y a la invasin de las estructuras vecinas. N: Extensin tumoral a los ganglios linfticos regionales. M: Analiza la presencia o no de metstasis a distancia.
Para poder realizar un correcto estadiaje es necesario: 1. Confirmacin histolgica del tumor 2. Determinar el estadio clnico (TNMc) mediante las exploraciones fsicas y complementarias (datos de laboratorio, pruebas radiolgicas o endoscpicas) antes de instaurar el tratamiento. 3. Modificar el estadio en funcin de los nuevos datos que aporte la ciruga (cuando se realiza), lo que permite determinar el estadio patolgico (definido como TNMp)
Clasificacin por estadios A efectos prcticos, estas categoras se agrupan en 5 estadios, enumerados del I-IV con nmeros romanos (estadio O de los 10 tumores in situ), e incluyendo en cada uno categoras TNM homogneas con respecto a la supervivencia. En general, los tumores son:
Estadio I: pequeos, localizados y habitualmente curables Estadio II y III: localmente avanzados y/o con afectacin de los ganglios linfticos locales. Estadio IV: metastsis y en la mayora de casos inoperables.
Pruebas necesarias para el estadiaje

Informes de patologa y ciruga Exploracion fisica
Pruebas de imgenes
Pruebas de laboratorio
Estado General
TIPOS DE TRATAMIENTO
El diagnstico de cncer ya no significa una sentencia de muerte. Hoy en da, las personas con cncer pueden beneficiarse de muchos tipos de tratamientos que pueden salvarles la vida
Se requiere la actuacin de un equipo multidisciplinar donde se incluyan todos los especialistas que acten en el tratamiento curativo de los pacientes: cirujanos, onclogos mdicos, radioterapeutas, unidad del dolor as como en los cuidados paliativos de los pacientes incluyendo la fase cercana a la muerte o el duelo.
Dentro de los distintos tipos de tratamiento mdico nos encontramos. Ciruga Radioterapia Quimioterapia
CIRUGIA
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento oncolgico salvo en tumores quimiocurables. Tipos de ciruga utilizadas en pacientes con tumores: - CURATIVA: Extirpacin completa del tumor primario con mrgenes suficientes y linfadenectoma adecuada. Es importante tener en cuenta que cada tumor y localizacin requiere su tcnica
CIRUGIA
- RECIDIVAS Y METSTASIS: Indicadas siempre que exista la posibilidad de radicalidad, dado que aumenta la supervivencia. - CIRUGA CITORREDUCTORA: Cuyo objetivo principal es la reduccin del volumen tumoral para conseguir mayor respuesta a los tratamientos complementarios. - PALIATIVA: Realizada con el nico objetivo de evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Ej. Colostomia de descarga
Ciruga Diagnostica
Biopsia aspirativa
Puncin - biopsia
Biopsia insicional
Biopsia escisional
Ciruga reconstructiva
RADIOTERAPIA
Es el uso de un tipo de energa (llamada radiacin ionizante) para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores. La radioterapia lesiona o destruye las clulas en el rea que recibe tratamiento al daar su material gentico y hacer imposible que crezcan y se dividan
RADIOTERAPIA
- RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: Utilizada fundamentalmente en tumores localizados en estadios iniciales. Permite la posibilidad de curacin con preservacin de rgano y funcin. En algunos casos posibilita el rescate quirrgico posterior, si fuera necesario. - ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para erradicar restos tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo de recada e incrementando supervivencia global.(ej. Cncer de mama) - NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento quirrgico definitivo para mejorar la radicalidad quirrgica y/o ciruga conservadora con preservacin de rgano. Combinada con quimioterapia (Ej cncer de recto).
RADIOTERAPIA
PALIATIVA: desaparicin o mejora de los sntomas provocados por complicacin local de la enfermedad. Las indicaciones principales para el tratamiento con radioterapia paliativa son: - Metstasis seas. - Metstasis neurolgicas: enceflicas, carcinomatosis, compresin medular. - S. Vena Cava Superior
QUIMIOTERAPIA
Es un tipo de tratamiento contra el cncer que usa medicamentos (frmacos) con la intencin de destruir las clulas cancerosas. El tratamiento con quimioterapia tiene la intencin de parar o retrasar el crecimiento de dichas clulas. No obstante, no se trata de un tratamiento selectivo frente a clulas tumorales sino que tambin puede afectar a las clulas sanas que crecen y se dividen rpidamente como: las clulas de la mucosa bucal y de la mucosa intestinal
QUIMIOTERAPIA
RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: En estos casos utilizamos esquemas agresivos de poliquimioterapia asumiendo toxicidades moderadas-severas. En algunos casos va a ser necesario completar los tratamientos con radioterapia o ciruga de rescate. Los tumores quimiosensibles en los que vamos a poder utilizar quimioterapia con intencin curativa son: - Coriocarcinoma - Leucemias agudas - Linfomas - Tumores de clulas germinales - Tumor de wilms - Sarcoma de Ewing - Neuroblastoma - Rabdomiosarcoma
QUIMIOTERAPIA
INTENCIN ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para erradicar restos tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo de recada a nivel local o a distancia. INTENCIN NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento quirrgico definitivo para mejorar la reseccin completa del tumor y/o ciruga conservadora con preservacin de organo. Combinada con radioterapia(Ej cncer de recto).
QUIMIOTERAPIA
PALIATIVA: Utilizada en fase avanzada de la enfermedad en tumores sensibles. El Objetivo principal de la quimioterapia paliativa va a ser aumentar calidad de vida, frenando la progresin y aumentando la supervivencia de los pacientes.

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