Anda di halaman 1dari 40

CASE REPORT

Ariyo Ryadi R.P 0861050028

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 2012

IDENTITAS
Nama Umur : Ny. Rusmaidah : tahun

MR

: 17.72.32
: perempuan

Jenis Kelamin

Agama
Alamat

: Islam
: Bekasi

Anamnesis
Keluhan utama : Perut terasa sangat begah setelah makan Keluhan tambahan : Mata kuning dan rasa kembung di perut

Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang : 1 bulan SMRS, os merasa demam (os tidak mengukur suhunya), lalu os minum obat penurun panas (Fludane 1x), beberapa hari kemudian os mengeluh kencingnya berwarna seperti teh botol sosro. 3 minggu SMRS, os merasa mata nya tampak berwarna agak kekuningan, disertai rasa kembung di perut, lalu os memeriksakan diri ke dokter keluarga dan dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium, lalu diberikan obat (os lupa nama obatnya). Os juga mengeluh rasa kembung tidak berkurang.

1 minggu SMRS os melakukan pemeriksaan laboratorium kembali, setelah hasil laboratoriumnya keluar, os dirujuk oleh dokter keluarganya ke RS. Tebet.
3 hari SMRS, BAB berwarna pucat kekuningan dan kulit nya menjadi kuning, terutama di wajah, telapak tangan, dan telapak kaki.

Ringkasan perjalanan penyakit


1 bulan SMRS mata nya kuning rasa kembung di perut 3 minggu SMRS rasa kembung tidak berkuran kencingnya berwarna seperti teh botol sosro BAB berwarna pucat kekuningan kulit nya berwarna kuning, terutama di wajah, telapak tangan, dan telapak kaki 3 hari SMRS Demam Mual Berat badan turun 4 kg dalam 1 bulan terakhir

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi(-)

Riwayat Diabetes Melitus (+)


Riwayat Penyakit Jantung (-) Riwayat Penyakit Paru (-) Riwayat ASMA (-) Riwayat Sakit Maag (-)

Riwayat kebiasaan pribadi : riwayat minum alkohol (+) 1 sloki dicampur coca cola dalam 1 gelas sebanyak 1 botol/ bulan riwayat merokok(-) riwayat konsumsi obat-obatan (-) riwayat penggunaan jarum suntik (-) riwayat transfusi darah (-) riwayat makan makanan diluar/ jajan (-)

Riwayat Penyakit Sistem


Kepala : trauma (-), sinkop (-), sakit kepala (-), nyeri pada sinus (-), pusing (+) Mata : nyeri (-), sekret (-) , ikterus (+), radang (-), gag.penglihatan (-), ketajaman penglihatan (-) Telinga : nyeri (-), sekret (-), tinitus (-), gangguan pendengaran(-), ketajaman penglihatan(-)

Hidung : trauma (-), nyeri (-), sekret (-), epistaksis (), gejala penyumbatan (-), gangguan penciuman (-), pilek (-)

Mulut : bibir (-), gusi (-), selaput (-), lidah (-), gaanguan pengecap (-), stomatitis (-) Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), perubahan suara (-) Leher : benjolan (-), nyeri leher (-) Dada (jantung/paru) : nyeri dada (-), berdebar (-), serangan asma (-), ortopnoe (-), sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), nafas tersengal-sengal (-)

Abdomen (lambung/usus) : rasa kembung (+), mual (+), muntah, muntah darah (-), sukar menelan (-), nyeri perut (+), kolik (-), perut membesar (+), wasir (-), mencret (-), tinja darah (-), tinja berwarna pucat (+), benjolan (-). Saluran kemih/alat kelamin : disuria (+), strangulasi(-), poliuria (+), polakisuria (-), hematuria (-), kencing batu (-), ngompol (-), kencing nanah (-), kolik (-), oliguria (-), anuria (-) , retensi urin (-), kencing menetes (-), penyakit prostat (-), kencing berwarna teh botol sosro (+)

Saraf dan otonom : anastesia (-), amnesia (-) parastisia (-), otot lemah (-), tidak sadar (-), kejang (), afasia (-), sukar mengikat (-), ataksia (-), hipo/hiperethesi (-), pingasan (-), kedutan (-), pusing (-), gangguan bicara (-). Ekstremitas : bengkak (-), nyeri pada pinggang sampai ke paha (-), deformitas(-), sianosis(-) Kulit : ikterik (+)

Pemeriksaan Jasmani
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital:

Tekanan darah : 170/90 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Nafas

: 22 x/menit

Suhu

: 37 C

BB

: 68 kg

TB

: 165 cm

BBI 58,5

BMI 24,9

STATUS GENERALIS
Kepala : Tidak ada deformitas

Rambut
Mata

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut


: Konjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (+)

Telinga
Hidung

: Liang telinga lapang, serumen (-)


: cavum nasi lapang, septum ditengah

Tenggorok simetris,

: Uvula di tengah, arkus faring


tonsil T1-T1

Gigi dan mulut

: Baik, karies (-)

Paru

Inspeksi dan kiri


Palpasi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan


: Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi : BND vesikuler, rales -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi sinistra : Iktus kordis ICS 6 di garis midclavicula

Palpasi

: Iktus kordis teraba ICS 6 di garis

Abdomen Inspeksi Auskultasi : Tampak buncit : Bising usus (+) 3X/menit

Palpasi : Supel, Hepar teraba 4 jari dibawah Arcus Costae, limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) nyeri McBurney (-), Murphy Sign (), undulasi (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (-)

Punggung : Bunyi vesikuler Kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/- , nyeri tekan CVA -/-, nyeri ketok CVA -/Ekstremitas : Akral hangat, capiler reffil < 2, edema -/-, palmar eritem (-), spider naevi (-), caput medusa (-)

Rencana Pemeriksaan
Laboratorium
Hematologi Urinalisa Kimia Tumor Marker Hemostasis

EKG Foto Thorax CT Scan Abdomen USG Abdomen

DIAGNOSA
Ikterik DD
Obstruksi Ikterik e.c Batu Empedu
Cholelithiasis Choledhocolithiasis

Keganasan :
Pancreatic Carcinoma Cholangiocarcinomas

Hipertensi Gr. II

Terapi
Diet IVFD MM/ : DM 1950 kalori : RL KOLF 500 cc : Amlodipin 1 x 5 mg Ondacentron 1 x 8 mg

Laboratorium 17 Juli 2012


Kimia Imunoserologi

GOT 122 u/l (N: <33)

HBsAg Non Reaktif Anti HBs Non Reaktif Anti HAV Reaktif

GPT 138 u/l (N: <50) Gamma GT 1,600 u/l (N: <66) Fosfatase Alkali 230 u/l(N: 53128) Bilirubin Total 6.75 mg/dl (N: <1,3) Bilirubin Direk 5.06 mg/dl (N: <0,5) Bilirubin Indirek 1.69 mg/dl

Laboratorium 17 Juli 2012


Urinalisa Urin Rutin Makroskopis : Warna kecoklatan Kejernihan (+) Kimia : BJ : 1,020 (N: 1,003-1,035) Ph : 6,0 (N: 4,5-8,0) Leukosit Esterase 25(+) /ul(N: Negatif) Nitrit Negatif (N: Negatif) Albumin Negatif (N: Negatif) Glukosa Negatif mg/dl (N: Negatif) Keton Negatif mg/dl (N: Negatif) Urobilinogen 4(+2) mg/dl (N: <=1) Bilirubin 3(+2) mg/dl(N: Negatif) Darah Negatif (N: Negatif) Urinalisa

Sedimen Mikroskopik : Eritrosit 0-2/LPB (N: 0-2) Leukosit 2-3/LPB (N: 0,5) Silinder : Hyalin 0-1/LPK (N: 0-2) Epitel : Gepeng 0-2 (N: <10 Bakteri Negatif/LPB Kristal Negatif /LPB

Kimia

Laboratorium 2 Agustus 2012

GOT 140 u/l (N: <33)

GPT 80 u/l (N: <50) Gamma GT 1,460 u/l (N: <66) Fosfatase Alkali 259 u/l(N: 53-128) Bilirubin Total 8.90 mg/dl (N: <1,3) Bilirubin Direk 6.71 mg/dl (N: <0,5) Bilirubin Indirek 2.19 mg/dl

Laboratorium 2 Agustus 2012


Urinalisa Urin Rutin Makroskopis : Warna kecoklatan Kejernihan : Agak Keruh Kimia : BJ : 1,020 (N: 1,003-1,035) Ph : 6,0 (N: 4,5-8,0) Leukosit Esterase 100(+2) /ul(N: Negatif) Nitrit Negatif (N: Negatif) Albumin Negatif (N: Negatif) Glukosa Negatif mg/dl (N: Negatif) Keton Negatif mg/dl (N: Negatif) Urobilinogen 8(+3) mg/dl (N: <=1) Bilirubin 3(+2) mg/dl(N: Negatif) Darah Negatif 10(+)(N: Negatif) Urinalisa

Sedimen Mikroskopik : Eritrosit 0-2/LPB (N: 0-2) Leukosit 2-4/LPB (N: 0,5) Silinder : Hyalin Negatif/LPK (N: 0-2) Epitel : Gepeng 2-5 (N: <10 Bakteri Negatif/LPB Kristal Negatif /LPB

Kimia

Laboratorium 7 Agustus 2012


Hematologi Darah Lengkap : Hemoglobin 12.60 Eritrosit 4.05 Leukosit 8.40

GOT 122 u/l (N: <33) GPT 138 u/l (N: <50) Gamma GT 1,600 u/l (N: <66) Fosfatase Alkali 230 u/l(N: 53-128)

Bilirubin Total 6.75 mg/dl (N: <1,3)


Bilirubin Direk 5.06 mg/dl (N: <0,5) Bilirubin Indirek 1.69 mg/dl Hemostasis Masa Perdarahan 2.10 menit Masa Pembekuan 10.48 Protrombin Time 15.38 NR 1.25 Protrombin Time Control 13.30 NR Control 1.04

Hitung Jenis : Basofil 1% Eosinofil 2% Batang 0% Segmen 71% Limfosit 18% Monosit 9%
Hematokrit 35.3 % MCV 87.2 MCH 31.1 MCHC 35.7 Trombosit 241.0 LED 105

Urinalisa

Laboratorium 7 Agustus 2012


Urinalisa

Urin Rutin Makroskopis : Warna kucoklatan Kejernihan : Agak Keruh Kimia : BJ : 1,015(N: 1,003-1,035) Ph : 6,0 (N: 4,5-8,0) Protein Reduksi Leukosit : Trace/ul(N: Negatif) Nitrit : Negatif (N: Negatif) Glukosa : Negatif mg/dl (N: Negatif) Keton : Negatif mg/dl (N: Negatif) Urobilinogen 2 mg/dl (N: <0,2) Bilirubin : + (N: Negatif) Darah : Negatif (N: Negatif)

Sedimen Mikroskopik : Eritrosit 1-3/LPB (N: 0-2) Leukosit 3-5/LPB (N: 0,5) Silinder : Nol/LPB (N: 0-2) Epitel : 2-4/LPK (N: <10 Bakteri : Positif Kristal : Negatif /LPB Jamur : Negatif Trichomonas : Negatif
Tumor Marker Alfa Feto Protein : 10.43 IU/ml (N : 0-5.80) Ca 199 278.00 (N <33)

Foto Thorax

Foto Thorax
Thorax PA Jantung : Bentuk N, CTR 53-54%, Aorta baik

Paru : Corakan Brokovaskuler kasar di parahiler paru kanan-kiri dan parakardial paru kanan. Tidak ada tanda-tanda TB/Pneumoni. Tidak ada tandatanda Efusi Pleura/Pleuritis. Sinus dan Diafragma Baik Tulang-tulang dan Jaringan lunak dinding dada Normal

USG

USG

Hepar

Pankreas

Rata, lobus kanan <75, lobus kiri <4,5, struktur parenkim inhomogen dengan echostruktur baik, vessel normal

Vesica Felea Dinding 4mm, batu (-), CBD 4,7mm

Spleen
Ukuran normal, skruktur parenkim homogen, VL DBN

Permukaan rata, struktur parenkim inhomogen, echostruktur heterogen, massa (+), batas kurang tegas, hipohiperechoic 18x14mm, VL DBL

EKG

IKTERIK
TINJAUAN PUSTAKA

Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition Merck Manual The Professional Edition Atlas of Physiology Silbernagl and Lang

IKTERIK
Ikterus adalah perubahan warna dari jaringan menjadi kekuningan yang disebabkan oleh deposisi bilirubin

Deposisi bilirubin ke jaringan terjadi jika ditemukan ada hiperbilirubinemia pada serum dan tandatanda penyakit hati atau kelainan darah.

Skera yang ikterik menandakan serum bilirubin setidaknya 3.0 mg/dl Indikator lain yang cukup sensitif dari peningkatan kadar bilirubin adalah warna urin yang menggelap, yang merupakan hasil dari ekskresi bilirubin terkonjugasi

Hiperbilirubinemia : ada ketidakseimbangan antara produksi dan ekskresi bilirubin

Bilirubin Pigmen tetrapyrrole, merupakan hasil dari pemecahan heme (ferroprotoporphyrin IX). 70-80% bilirubin yang dihasilkan tiap hari

Didapat dari pemecahan eritrosit yang sudah tua, sisanya hasil rusaknya sdm prematur di sumsum tulang

sel retikuloendothelial, terutama limpa dan hati.

Bilirubin

Pemecahan oleh enzim heme oxygenase

Cincin heme terbuka

Biliverdin CO Besi

SDM

Hasil akhir

Biliverdin

Enzim Biliverdin Reduktase

Bilirubin

Diikat albumin

Unconjugated Bilirubin diperedaran darah

Di Hati
Unconjugate d bilirubin melepaskan albumin Ligandin/ alfa glutathion transferase B

Unconjugate d bilirubin di membran plasma

Masuk ke Retikulum Endoplasma

Di Retikulum Endoplasma

Conjugated bilirubin Enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T)

Unconjugated bilirubin

Penyaluran Bilirubin
Lalu, bilirubin ini ditransportasikan ke kanalikuli empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces

Siklus enterohepatic bilirubin terkonjugasi dibentuk kembali menjadi tidak terkonjugasi dengan bantuan enzim betaglukoronidase dalam usus, dan di reabsorbi kembali.

KADAR NORMAL BILIRUBIN SERUM Konsentrasi bilirubin normal adalah <1mg/dl. Kirakira 30%, atau 0.3 mg/dL dari total bilirubin adalah direct-reacting (conjugated) bilirubin.

Ikterus Prehepatik Pembentukan bilirubin meningkat (hemolisis>>) Ikterus Intrahepatik


Kerusakan Sel Hati Defisiensi Glukuronil Transferase Kongenital, Sindoma Dunbin Johnson (hambatan sekresi bilirubin ke kanalikuli empedu)

Ikterus Pascahepatik