Anda di halaman 1dari 21

Laporan Kasus Ujian

F.20.1 SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Oleh : Novi Ridhayanti, S. Ked

Penguji dr. Sherly Limantara, Sp. KJ

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unlam-RSJ SAMBANG LIHUM Desember, 2012

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Tn. S : 18 tahun : Laki-laki : Desa Pinang Habang Rt. 02 Kec. Amuntai Tengah Kab. HSU Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan No. RMK : Madrasah Aliyah (setingkat SMA) : Tidak bekerja : Islam : Banjar : Indonesia : Belum Menikah : 011738

II. RIWAYAT PSIKIATRIK - Alloanamnesa pada tanggal 30 November 2012, pukul 14.30 WITA, diperoleh dari ayah pasien (Tn. S, 50 tahun) di IGD RSJ Sambang Lihum. - Autoanamnesa pada tanggal 30 November 2012, pukul 15.00 WITA di IGD RSJ Sambang Lihum.

A. KELUHAN UTAMA Bicara melantur

KELUHAN TAMBAHAN Sering marah dan tidak bisa tidur

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis Alloanamnesis dengan ayah pasien: Pada bulan Juni 2012, pasien dijemput dari Pesantren Darussalam Martapura karena keluarga pasien melihat perubahan dalam diri pasien. Pasien menjadi sering melamun dan bicara melantur. Pasien sering membicarakan tentang wali-wali Allah dan ilmu ketuhanan. Pasien tidak pernah tertawa atau menangis sendiri. Sebelumnya pasien adalah orang yang pemalu dan tertutup. Pasien juga pendiam dan jarang bergaul dengan orang lain. Pasien sering membaca kitab kuning. Menurut keluarga pasien, perubahan dalam diri pasien kemungkinan terjadi akibat pasien tidak tahan dalam menyerap ilmu saat berada di pesantren. Keluarga pasien tidak tahu bagaimana keadaan pasien di pesantren karena pasien tidak pernah menceritakannya. Pasien juga sering marah-marah. Pasien marah jika keinginannya tidak dipenuhi. Saat marah, pasien akan mencabut pohon di depan rumahnya. Pasien tidak pernah mengamuk. Pasien tidak pernah berkata ingin mati saja atau

melakukan percobaan bunuh diri seperti membenturkan kepala atau menyayat tangannya. Pasien tidak pernah menyakiti orang lain. Pasien sering tidak tidur. Pasien dapat semalaman tidak tidur. Saat tidak tidur, pasien hanya mondar-mandir di rumah. Pasien tidak pernah keluyuran di luar rumah. Pasien tidak pernah melihat bayangan yang tak wajar. Pasien pernah berkata bahwa dia mendengar bisikan, bisikan tersebut berasal dari iblis. Pasien tidak menceritakan lebih lanjut seperti apa bisikan tersebut. Pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan terlarang ataupun alkohol.

Autoanamnesis Pasien menyebut Sajali saat ditanya nama. Pasien mengakui dirinya sebagai wujud Allah taala. Pasien menyebut orang-orang disekitarnya sebagai afal Allah taala. Pasien menjelaskan bahwa afal artinya yang bergerak. Pasien berkata bahwa dia berpura-pura gila agar Allah dapat menguasai dunia. Pasien tidak ingin jika iblis yang berkuasa. Pasien berkata bahwa tidak sia-sia dia berpura-pura gila karena tujuannya sudah tercapai, yaitu agar Allah berkuasa dan iblis tidak bisa berkuasa lagi. Pasien kemudian menceritakan tentang film animasi Naruto. Pasien menyuruh orang-orang memanggilnya Uchiha Sasuke, salah satu tokoh di film tersebut. Menurut pasien, nama Sasuke lebih keren daripada namanya sendiri.

Menurut pasien, sasuke adalah tokoh paling tampan di film tersebut. Pasien menyebut dirinya setampan sasuke. Pasien juga menunjuk kakak pasien sebagai Itachi Uchiha, beberapa petugas di IGD sebagai Naruto, Sakura, dan Hinata. Pasien mengaku tidak pernah melihat bayangan apapun. Pasien mengaku pernah mendengar bisikan. Bisikan tersebut berasal dari iblis. Namun pasien tidak menceritakan lebih lanjut seperti apa bisikan itu. Pasien mengaku malu tinggal di kampungnya untuk sementara waktu karena pasien pernah berpura-pura sebagai orang gila. Pasien mengutarakan keinginannya yang ingin mempunyai istri. Istri idaman pasien adalah yang kaya dan cantik. Pasien menyebut istri idamannya seperti Anis, perempuan yang tinggal sekampung dengannya. Pasien menyukai anis, dan menurut pasien, Anis juga menyukainya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita gangguan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita demam tinggi ataupun kejang saat kecil. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal Selama penderita dalam kandungan, ibu pasien tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius, ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya.

Kehamilan cukup bulan dan pasien dilahirkan spontan, langsung menangis, ditolong bidan kampung, di rumah. 2. Riwayat Masa Bayi Riwayat tumbuh kembang baik sesuai dengan umur, tidak ada riwayat panas tinggi dan tidak ada riwayat kejang. 3. Riwayat Masa Kanak-kanak Selama perkembangan pada masa kanak-kanak pasien tidak tampak kelainan. 4. Riwayat Masa Remaja dan Dewasa Pasien merupakan anak yang pendiam dan jarang bergaul. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang ataupun minum-minuman keras. 5. Riwayat Pendidikan Pasien tidak menempuh pendidikan Taman Kanak-Kanak (TK). Pasien masuk Madrasah Ibtidaiyah (setara SD) pada usia 6 tahun. Pasien tidak pernah tidak naik kelas. Setelah lulus Madrasah Ibtidaiyah, pasien kemudian bersekolah di pesantren di Amuntai. Pasien sering berpindah pesantren karena merasa tidak cocok. Pasien kemudian melanjutkan ke Pesantren Darussalam pada usia 17 tahun. Pasien tidak pernah berkelahi dengan teman-temannya. Pasien bersekolah di pesantren atas saran orang tua yang menginginkan anaknya mempelajari agama. 6. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja.

7. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan Laki-laki Perempuan

: : :

Penderita

Meninggal

Pasien adalah anak ke-3 dari 3 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien. Hubungan antar anggota keluarga baik.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Saat ini pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Pasien tinggal di rumah berukuran sedang, memiliki 3 kamar tidur, ruang tamu, dan dapur. Ventilasi cukup. Halaman rumah sempit. Keluarga pasien sangat

mengkhawatirkan keadaan yang dialami pasien sekarang dan mendukungnya untuk mendapatkan pengobatan.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Anshari Saleh pada tanggal 30 November 2012 pukul 14.30. Pasien berperawakan kurus, berambut hitam pendek, penampilan tampak terawat dan sesuai dengan usianya. Kulit sawo matang dengan memakai baju koko berwarna biru tua dan celana panjang berwarna hitam serta mengenakan peci berwarna cokelat di kepala. Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien tampak antusias dan berbicara tanpa perlu disuruh atau ditanya oleh pemeriksa. 2. Kesadaran Composmentis 8

3. Perilaku dan aktivitas motorik Hiperaktif 4. Pembicaraan Logore 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif

B.

KEADAAN AFEKTIF Afek (mood) Ekspresi afektif Keserasian Empati : hyperthym : gembira : appropriate : dapat dirabarasakan

C.

FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF) 1. Kesadaran : Composmentis 2. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan 3. Daya konsentrasi : baik 4. Orientasi : Waktu Tempat Orang Situasi 5. Daya Ingat : baik : baik : baik : baik

: Daya ingat jangka panjang : baik

Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera

: baik : baik

Akibat hendaya daya ingat (impairment) pada pasien : tidak ada 6. Pikiran Abstrak 7. Bakat Kreatif : terganggu : menggambar : Baik (pasien dapat makan,

8. Kemampuan menolong diri sendiri minum, mandi, dan berpakaian sendiri).

D.

GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan Ilusi Halusinasi : - Auditorik : Ada (pasien mendengar bisikan iblis) - Visual : Tidak ada

Ilusi : tidak ada 2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

E.

PROSES PIKIR 1. Arus pikir : a. Produktivitas : b. Kontinuitas : spontan inkoheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preocupasi : kekuasaan Allah b. Waham : waham keagamaan

10

F.

PENGENDALIAN IMPULS Tidak dapat dikendalikan

G.

DAYA NILAI a. Norma sosial b. Uji daya nilai c. Penilaian realita : baik : baik : tidak realistis

H.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA Pasien menganggap dirinya sebagai wujud Allah dan menginginkan agar

Allah dapat berkuasa di dunia mengalahkan iblis. Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

I.

TILIKAN 1 : penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

J.

TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Baik Tanda vital : TD : 110/70 mmHg

11

: 80x/menit

RR : 20 x/menit T : 36,4 C

Bentuk badan Kulit Kepala Mata

: kurus : sawo matang

: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+

Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/- epistaksis (-) Mulut Leher Thoraks : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat I : bentuk simetris P : fremitus vokal simetris P : Pulmo : sonor Cor : batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/Cor Abdomen : S1S2 tunggal, bising (-)

I : simetris P : nyeri tekan, hepar/lien/massa tidak teraba P : timpani A : BU (+) normal

12

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS N 1-XII : normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks patologis Refleks fisiologis : tidak ada : tidak ada : normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa Bicara melantur Sering membicarakan tentang wali dan masalah ketuhanan Mendengar bisikan iblis

Autoanamnesa Pasien menganggap dirinya sebagai wujud Allah Pembicaraan Halusinasi Waham : logore : auditorik : waham keagamaan

13

Status Internus dan Neurologis Dalam batas normal.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I 2. Aksis II 3. Aksis III 4. Aksis IV 5. Aksis V : F.20.1 : tidak ada diagnosis untuk aksis ini : tidak ada diagnosis untuk aksis ini : tidak ada diagnosis untuk aksis ini : GAF scale 40-31

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan 2. Psikologik Afek hipertym, pembicaraan logore, terdapat halusinasi visual auditorik, waham keagamaan, dan tilikan derajat 1.

VIII. PROGNOSIS Diagnosis penyakit Perjalanan penyakit Stressor psikososial Usia saat menderita Pendidikan : dubia ad malam (skizofrenia hebefrenik) : dubia ad bonam (akut) : dubia ad bonam (stressor sekolah) : dubia ad malam (18 tahun) : dubia ad bonam (madrasah aliyah)

14

Ekonomi Organobiologi Pengobatan psikiatrik Riwayat herediter Ciri kepribadian Kesimpulan

: dubia ad bonam (ekonomi sedang) : dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik) : dubia ad bonam : dubia ad bonam (tidak ada riwayat) : dubia ad malam (pendiam dan tertutup) : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Chlorpromazine 100 mg 3x1 Risperidone 2 mg 2x1 Trihexylpenidyl 2 mg 3x1 Psikoterapi Religius Rehabilitasi : Support terhadap penderita dan keluarga (family therapy) : Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian : sesuai bakat dan minat

X. DISKUSI Skizofrenia merupakan suatu sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial-budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (bluntet). Kesadaran yang jernih (clear conciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap

15

terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian (1). Dalam diagnosa skizofrenia, harus ada sedikitnya satu gejala yang sangat jelas diantara gejala-gejala berikut (1): (a) - thought of echo, isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau

bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau - thought insertion or withdrawal, isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - thought broadcasting, isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya. (b) - delution of control, waham tentang dirinya dikendalikan oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar, atau - delution of influence, waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau - delution of passivity, waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya) = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); - delution of perception, pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

16

(c) (d)

Halusinasi auditorik Waham-waham menetap jenis lainnya.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini : (a) (b) (c) (d) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan Perilaku katatonik Gejala-gejala negatif.

Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa prilaku pribadi (personal behavior). Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia, yaitu: Pasien memiliki waham yaitu waham keagamaan. Pasien merasa dirinya adalah wujud Allah taala. Adanya halusinasi auditorik. Gejala timbul lebih dari 1 bulan Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Hebefrenik

(F20.1). Pedoman diagnostik secara umum skizofrenia telah terpenuhi dan secara spesifik digolongkan ke dalam skizofrenia hebefrenik. Untuk diagnosis skizofrenia hebefrenik harus memenuhi persyaratan berikut yaitu (1) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

17

Diagnosis skizofrenia untuk pertama kalinya hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun) Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan senang menyendiri, namun tidak harus demikian untuk menegakkan diagnosis Untuk diagnosis hebefrenik yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan: o Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan; o Afek pasien dangkal dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan atau perasaan puas diri, senyum sendiri, atau oleh sikap tinggi hati, tertawa menyeringai, mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau, keluhan hipokondriakal, dan ungkapan kata yang diulang-ulang; o Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada, tetapi biasanya tidak menonjol (flleting and fragmentary delution and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty

18

of purpose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuatbuat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien. Pasien memenuhi kriteria skizofrenia hebefrenik, yaitu: Onset timbulnya gejala pada pasien dimulai pada usia 18 tahun. Pasien merupakan orang yang pemalu dan senang menyendiri Adanya mannerisme Inkoherensi Psikofarmaka yang telah diberikan adalah Chlorpromazine 100 mg dan Haloperidol 5 mg yang bekerja sebagai obat antipsikosis tipikal. Mekanisme kerja antipsikosis tipikal adalah mem-blokade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists) (3). Adapun efek samping dari pemberian obat anti psikotik yaitu (3): 1. Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun). 2. Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolinergik/parasimpatolitik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung). 3. Gangguan endokrin (amenorrhea, ginekomasti), metabolik (jaundice), hematologik (agranulositosis), biasanya pada pemakaian panjang. 4. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia dan sindrom Parkinson berupa : tremor, bradikinesia, rigiditas)

19

Chlorpromazine yang memiliki efek samping sedatif kuat terutama digunakan terhadap sindrom psikosis dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan, dan perilaku. Sedangkan Halopridol yang efek samping sedatif lemah digunakan terhadap sindrom psikosis dengan gejala dominan apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, waham, halusinasi. Haloperidol sering menimbulkan gejala ekstrapiramidal sehingga juga diberikan Trihexylpenidyl (3). Selain terapi obat-obatan juga bisa diterapkan terapi psikososial yang terdiri dari terapi perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi indivisual. Terapi perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan menolong diri sendiri, dan komunikasi interpersonal. Terapi berorientasi keluarga cukup berguna dalam pengobatan skizofrenia. Terapi kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Psikoterapi, rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga perlu diberikan pada pasien ini (2). Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari perjalanan penyakit, stressor psikososial, pendidikan, ekonomi, organobiologi, riwayat keluarga, dan pengobatan psikiatri.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2002. 2. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University Press, 2004. 3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007

21