Anda di halaman 1dari 4

I.

Identitas Pribadi Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Berat Badan Tinggi Badan BMI Tanggal Kunjungan Tanggal Pemeriksaan : Sulina : perempuan : 50 tahun : Kp.Keramat : IRT : Menikah : 65 Kg : 170 cm : 23.45 % (normoweight) : 7 februari 2013 : 7 februari 2013

II. Anamnesa Penyakit A. Keluhan utama B. Keluhan tambahan : Lemas : Banyak minum, pusing

C. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluhkan lemas yang sudah dikeluhkan selama 1 bulan ini. Selain lemas pasien juga mengeluhkan selama beberapa minggu ini banyak minum dan sering merasa haus, pasien juga mengatakan sering pusing tiba-tiba serta kuduk terasa tegang. Pada malam hari pasien sering bolak-balik ke kamar mandi untuk BAK, BAK 3-5 kali dalam 1 malam. Pasien juga mengatakan nafsu makan pasien bertambah akan tetapi pasien merasa lemas setelah makan. Seminggu yang lalu

pasien berobat kepuskesmas, pada saat melakukan pemeriksaan kadar gula darah, gula darah pasien berjumlah 267 gr/dl dan pasien didiagnosa DM tipe 2.

D. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi sejak 20 tahun yang lalu

E. Riwayat penyakit keluarga : Ayah dan ibu pasien juga mempunyai sakit yang sama

Family Genogram Keterangan : = penderita = ibu penderita

F. Riwayat Kebiasaan/social/budaya Pasien jarang olahraga dan makan kurang teratur serta jarang kontrol ke puskesmas

III. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum : Sedang

Kesadaran Vital sign Tek. Darah Nadi RR Temperatur

: Composmentis : : 160/90 mmHg : 89 x/menit reguler : 21 x/menit : 36,60C

1. Kepala - Mata - Telinga - Hidung - Mulut : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : Secret (-), perdarahan (-) : Secret (-), NCH (-), konkha hipertrofi (+) : Sianosis (-), Lidah beslag (-)

2. Leher : TVJ R- 2 cm H2O 3. Thorak : Pulmo : Simetris, Retraksi (-) Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor 4. Abdomen 5. Genetalia 6. Ekstremitas : HR 89 x/i, reguler, bising (-) : dalam batas normal : tidak di lakukan pemeriksaan : dalam batas normal

IV. Diagnosa DM tipe 2 + Hipertensi Stage II

IV. Rencana Pengobatan Non Farmakologis : Perubahan gaya hidup / kebiasaan : olahraga secara teratur, istirahat yang cukup teratur control ke puskesmas

Perubahan pola makan : mengatuir pola makan hindari makanan yang tinggi kandungan garam perbanyak konsumsi buah dan sayur

Farmakologis : - Glibenklamid 2 x 1 - Captopril 12,5 1x1 - Amlodipin 5 mg 1x1 - Vit B. com 1 x 1

V. Pencegahan - Kontrol secara teratur ke puskesmas - Olahraga secara teratur - Istirahat yang cukup dan teratur - Hindari makanan tinggi garam dan atur pola makan VI. Anjuran Atur pola makan dan rutin control ke Puskesmas