Roestiniadi, dr. Sp. THT KL Dept.

Ilmu Kesehatan THT-Bedah KL Fakultas Kedokteran UNAIR

PENDAHULUAN
Definisi Rinitis alergi =
Mrpkan reaksi hipersensitivitas tipe I Gell & Coomb yg diperantarai oleh Ig E dgn mukosa hidung sebagai organ sasaran utama. Gx khas hidung gatal, bersin, rinore, hidung buntu.

RA :
- Banyak dijumpai di praktek dr umum/THT - Tdk fatal shg blm mendpt perhatian serius - Pada semua usia ( usia produktif ) - Sifat kumat-kumaten --- dampak kualitas hidup - Dampak kinerja dan produktivitas sekolah/ tempat kerja

- Beban ekonomi yg ditimbulkan - Hub dgn asma, sinusitis, otitis media, konjungtivitis

Patofisiologi :
- Rinitis alergi didasari oleh Reaksi Inflamasi alergi (Reaksi Hipersensitivitas tipe I) - Reaksi inflamasi merupakan respons imun yang melibatkan Th2, limfosit B, eosinofil, netrofil, sel mastosit, makrofag dan mediator yang dikeluarkannya.

Mediator yang dilepaskan dibagi :

Respon alergi fase cepat (RAFC) Respon alergi fase lambat (RAFL)

RAFC
Terjadi segera dlm bbrp menit bbrp jam, puncak reaksi 1 20 mnt pasca paparan. Rinitis : bersin, hidung gatal, hipersekresi.

Asma : sesak nafas, hipersekresi mukos, bronkospasme

RAFL
Terjadi dlm waktu 1 48 jam dgn puncak 5 8 jam pasca paparan alergen.

Rinitis : Hidung tersumbat, gangguan

penciuman dan hiper reaktifitas hidung.

Asma

: Udim mukosa, hiper reaktifitas

bronkus

Sel mast

Histamin Lekotrin Prostaglandin Bradikinin, PAF

Gejala konjungtivitis
Mata gatal Kemerahan Keluar air mata

IgE

Gejala rinitis segera Alergen ICAM

IL-4

Limfosit B

Hidung gatal Bersin, berair, Hidung tersumbat

Limfosit T
IL-3, IL-5 GM-CSF

MBP EPO eosinofil ECP

Gejala rinitis kronik

Hidung tersumbat kronik Penciuman berkurang Hidung hipereaktif

Patofisiologi dari rinitis alergik dan konjungtivitis

MACAM ALERGEN
Berdasar cara masuknya : 1. Alergen Inhalan : debu rumah, tungau, jamur, bulu binatang dll. 2. Alergen Ingestan : susu sapi, telur, coklat, ikan laut dll. 3. Alergen injektan : penisilin, gigitan serangga 4. Alergen kontaktan : kosmetik, perhiasan. Berdasar tempat : 1. Indoor : debu rumah, tungau 2. Outdoor : pollen ( serbuk sari bunga )

Diagnosis Rinitis Alergi

Anamnesis 1. Gejala RA :
Bersin > 5 kali (tiap serangan) Rinoroe (ingus, bening, encer) Gatal hidung, tenggorok, langit-langit, telinga Hidung tersumbat (menetap/berganti)

Hiposmia/anosmia

Post nasal drip atau batuk kronis Variasi diurnal Frekuensi serangan, berat penyakit Lama sakit, intermiten, persisten Pengaruh kualitas hidup.

2. Manifestasi Peny Alergi lain 3. Riwayat Atopi Keluarga 4. Faktor Pemicu 5. Riwayat Tx dan hasilnya

Pemeriksaan Fisik
Mukosa konka inferior/ media pucat / kebiruan

Udim, sekret encer bening

Mata kemerahan dengan hiperlakrimasi

Pada anak : allergic skiners, allergic salute,

nasal crease/linea nasales Faring post kasar,penebalan Lateral Pharyngeal Bands ok sekret mengalir ke tenggorok

Penunjang
In Vivo : membuktikan Ig E spesifik pd sel mast Prick tes (Uji Cukit Kulit ) - Sarana Dx Primer dan utama Scratch tes ( tes gores ) Patch tes ( tes tempel ) Intradermal / intrakutan tes In Vitro : Ig E serum spesifik Ig E serum total Tes Provokasi Hidung Eosinofil darah & sekret hidung

Konsep ARIA

> >

PENATALAKSANAAN RA :

Avoidance / penghindaran alergen Kebugaran jasmani Farmakoterapi Pembedahan Imunoterapi Edukasi

ELIMINASI ALERGEN / AVOIDANCE

Alergen utama adalah house dust mite - Lantai tdk boleh disapu, langs di pel/ vakum cleaner - Perabot rumah polos, secukupnya. Di lap basah - Cukup sinar matahari - Kasur, bantal busa atau dibungkus bahan khusus - Tidak memakai karpet - Mencuci sprei, sarung bantal, selimut 1x/mgg - Gorden, boneka bulu yang dapat dicuci - Tidak memelihara binatang piaraan

FARMAKOTERAPI
Tujuan pengobatan rinitis alergi : 1. Mengurangi gejala akibat paparan alergen 2. Perbaikan kualitas hidup 3. Mengurangi efek samping Tx 4. Edukasi

ANTIHISTAMIN
Mrpk pilihan pertama Bekerja dgn cara kompetitif inhibitor Efektif unt mengurangi Gx : pilek, bersin, gatal ttp kurang unt buntu hidung.

AH dibagi 2 gol : 1. AH klasik : AH generasi I - Bersifat sedatif - Efek antikolinergik - Dpt menyebabkan ggn pd jantung - Contoh : chlorpheniramine, diphenhydramin, tripolidin, prometazin dll. 2. AH generasi baru - Long acting - tdk menembus sawar darah otak ----- non sedasi - Contoh : loratadin, cetirizine, terfenadin dll.

Pengaruh Anti histamin pada Inflamasi

Histamin merupakan mediator utama yg dikeluarkan pada reaksi alergi. Mediator lainnya seperti :
Leukotrin, Prostaglandin, Bradikinin Molekul adhesi intra seluler (ICAM-1) Eosinophil cationic protein (ECP)

Anti histamin bekerja sebagai antagonis reseptor H1 dan pada penelitian akhir-akhir ini mendapatkan bahwa anti histamin dapat berfungsi sebagai anti Inflamasi. Anti histamin akan menurunkan expresi pertanda ICAM-1 infiltrasi sel radang ketempat terjadinya reaksi alergi akan terhambat inflamasi . Efek anti inflamasi lebih didapat pada anti histamin generasi ke II keatas .

DEKONGESTAN
Dekongestan hidung bersifat vasokonstriksi, efek pada reseptor alfa adrenergik. Pemakaian oral maupun topikal Contoh : Agonis alfa 1 adrenergik ( phenyleprin ) Agonis alfa 2 adrenergik ( efedrin, pseudoefedrin ). Pemakaian topikal : sgt efektif menghilangkan sumbatan hidung, terbatas < 10 hr. Hati2 pd anak < 1 thn.

KORTIKOSTEROID
Pemberian sistemik tdk direkomendasi Kortikosteroid topikal :
efek anti inflamasi kuat afinitas tinggi pd reseptor mukosa hidung di de-aktifasi di hati dgn cepat efek sistemik minimal Beberapa sediaan : Triamcinolone acetinide Budesonide, mometasone fourate dll.

IMUNOTERAPI
Imunoterapi spesifik adl : memberikan alergen
yang sesuai dgn hasil tes kulit. Dosis bertahap smp dosis optimal Injeksi sub kutan, pernasal, sub lingual, oral Cara kerja terbentuk blocking antibodi Ig G4 Rekomendasi : Jelas disebabkan Ig E Jelas ada hub klinis hasil tes kulit dan Gx klinis RA sedang berat Respon farmakoterapi kurang memuaskan Alergen terstandarisasi, dokter yg berpengalaman

EDUKASI
Mrpk komunikasi dua arah antara dokter dgn

penderita yang bersifat aktif, terbuka. Mrpk proses belajar disertai pendekatan persuasif

TUJUAN :
Merubah perilaku sakit menjadi perilaku sehat Meningkatkan kualitas hidup dan mencegah komplikasi Meningkatkan pengetahuan RA Menjelaskan cara penanganan RA

 Motivasi penderita unt patuh pada rencana Tx Umpan balik positif perubahan perilaku

Penderita aktif menangani penyakitnya

(self management ) tercapai keadaan normal life

RINITIS VASOMOTOR
Adalah : gangguan mukosa hidung akibat adanya ketdkseimbangan sistem saraf otonom / gangguan keseimbangan fungsi vasomotor.

Etiologi: Belum diketahui dgn pasti Faktor yg mempengaruhi: - Kelembaban udara yg tinggi - Suhu udara dingin - Perubahan emosi
- Latihan jasmani

- Faktor iritasi : asap rokok, bau merangsang - Faktor endokrin : kehamilan, pubertas, pil
kontrasepsi

Patofisiologi:
Belum diketahui pasti Saraf otonom mukosa hidung : N.vidianus ---mengandung serat saraf simpatis & parasimpatis. Aktivitas saraf parasimpatis lebih dominan

Rangsangan serat parasimpatis Vasodilatasi pemb. darah konka nasi Peningkatan permeabilitas kapiler & sekresi kelenjar

Rangsangan serat simpatis menyebabkan efek yg sebaliknya

Gejala Klinis:

- Buntu hidung bergantian, tergantung posisi - Pilek serous / mukous - Bersin (jarang)
Gejala memburuk pd pagi hari / perubahan suhu ekstrim / udara yg lembab

Pemeriksaan Klinis:
Rinoskopi ant : mukosa udim, warna merah. sekret mukoid / serous

Pemeriksaan penunjang:
hanya utk menyingkirkan Dx Rinitis Alergi

Pengobatan:
Tgt faktor penyebab & gejala klinis yg menonjol 1. Menghindari penyebab 2. Simtomatis : Dekongestan oral, Antihistamin generasi I, Kauterisasi konka nasi, Kortikostreoid topikal 3. Operasi : konkotomi konka inf, elektrokounter 4. Neurektomi N. vidianus

Komplikasi :
Sinusitis paranasalis Polip nasi Otitis media akut / serosa

RINITIS MEDIKAMENTOSA = RINITIS HIPEREMIKA

Adalah : kelainan hidung berupa gangguan respons normal vasomotor akb pemakaaian vasokonstriktor topikal dlm wkt lama dan berlebihan ( drug abuse )------ sumbatan hidung menetap. Etiologi : Vasokonstriktor topikal ber >>

Patofisiologi :
Mukosa hidung sgt peka thdp rangsangan / iritan ----- Hati-hati pemakaian vasokons topikal. Vasokonstriktor topikal ( simpatomimetik ) Siklus nasal terganggu Fase dilatasi berulang ( rebound dilatation ) setelah vasokonstriksi

Obstruksi hidung
Pemakaian obat lama dan ber>> Efek vasokonstriksi << pH hidung berubah Aktivitas silia terganggu

Efek balik ----- obstruksi hidung > hebat

Pemakaian terus Dilatasi dan kongesti jaringan Pertambahan mukosa dan rangs sel mukoid

Obstruksi menetap, sekresi meningkat

Patologi Mukosa Hidung : - Silia rusak - Sel goblet berubah ukuran - Membran basal menebal - Pembuluh darah melebar - Stroma udim - Hipersekresi kelenjar mukus - Lapisan sub mukosa dan periostium menebal.

Gejala dan Tanda Hidung buntu memberat dan menetap Mula mula berbaring ----- susah tidur Pilek dan bersin Konka udim ----- uji dgn efedrin tetap Konka hipertrofi, mukosa hiperemi

Terapi : Hentikan obat tetes / semprot hidung Kortikosteroid tapering off 5 mg setiap hari ( misal : hari 1 : 40 mg, hari 2 : 35 mg dst ) Obat Dekongestan oral Bila 3 minggu tidak membaik ---- rujuk THT Konka hipertrofi : Kaustik Tricloracetic acid, Radiofrekuensi, konkotomi

PERBEDAAN RH - RV - RA
Buntu hidung
RH RV RA +++ ++ +

Bersin
+ ++ +++

Pilek
+ ++ +++

TETES HIDUNG = DEKONGESTAN TOPIKAL

Dibagi 2 golongan - Derivat Feniletilamine : adrenalin, efedrin, fenilefrine. Efek dekongestan cepat dan singkat, efek sistemik >>. Efedrin mempeng SSP - Derivat Imidazole : oxymetazoline, xylometazoline. Efek dekongestan lama, efek sistemik ringan atau hampir tdk ada

Dosis dan Sediaan : 1. TH Efedrin mengandung efedrin hidroklorida 0,5% dan 1% dalam natrium klorida Dosis : 3 x sehari 2 3 tetes 2. TH oxymetazoline bntk tetes dan spray : 0.05% oxymetazoline hidroklorida dlm 15 ml pada dewasa Dosis pada dewasa dan anak > 6 thn : 2 3 tts 2x sehari pagi , mlm menjelang tidur.

0.025% oxymetazoline hidroklorida dlm 15 ml pada anak ( hanya bntk tetes )

Dosis : pada anak 2 5 thn 2 3 tts. Efek samping : Tidak ada efek sistemik / ringan Rasa kering, tidak nyaman atau panas pada hidung