Anda di halaman 1dari 13

READING ASSIGNMENT

HIPERTENSI SAAT HEMODIALYSIS (Intradialytic hypertension) Doharman S. Divisi Nefrologi dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN Hipertensi sering terjadi pada pasien hemodialysis dan menyebabkan peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang tinggi. Pasien dengan hipertensi saat hemodialysis (intradialytic hypertension) mempunyai resiko kardiovaskular yang lebih besar lagi.8 Karakteristik hipertensi pada pasien hemodialysis berbeda dari populasi umumnya. Pada pasien dialysis, perubahan arteri (arterial stiffness), dikombinasi dengan uremia, menyebabkan hilangnya distensibilitas pembuluh darah kecil dan besar. Pada pasien dialysis, juga terdapat perubahan fungsi sirkulasi, termasuk peningkatan tekanan darah sistolik dan melebarnya tekanan nadi.1-4 Kejadian hipertensi pada penyakit ginjal kronis adalah sekitar 50-75% dan sebesar 5090% pada pasien dialysis. 3,4,13 Sementara kejadian intradialytic hypertension terjadi secara sporadis pada kebanyakan pasien hemodialysis 5-8, prevalensinya sekitar 5-15% pada pasien hemodialysis 9 dan terjadi lebih sering pada pasien yang lebih tua, BB kering yang lebih rendah, mendapat obat anti hipertensi yang lebih banyak dan nilai kreatinin dan albumin serum yang lebih rendah. 11. Metode dan waktu terbaik mengukur tekanan darah pada pasien hemodialysis masih kontroversial. Tidak adanya standarisasi pengukuran tekanan darah di unit dialysis dapat menimbulkan misdiagnosis, sehingga perlu perhatian terhadap metode teknis dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan darah biasanya diukur sesaat sebelum dan setelah tindakan dialysis. Coomer dkk mengamati, meskipun tekanan darah predialysis dan postdialysis berkorelasi bermakna dengan tekanan darah rata-rata, tekanan darah sistolik predialysis sering overestimasi dari tekanan darah sistolik rata-rata sekitar 10 mm Hg, sementara tekanan darah sistolik postdialysis underestimasi dari tekanan darah sistolik ratarata sekitar 7 mm Hg. Dengan demikian pengukuran tekanan darah selama 1 sampai 2 minggu dibandingkan pengukuran sewaktu sebaiknya dipakai sebagai acuan. 4,8,10 Studi lain oleh Rajiv dkk menunjukkan bahwa median tekanan darah dari satu tindakan dialysis mempunyai kemampuan diagnostik yang lebih baik dibandingkan rata-rata 6 predialysis atau 6 postdialysis tekanan darah, sehingga pencatatan intradialytic mungkin
1

secara ekologis lebih valid mengukur beban barometrik yang sebenarnya dari cabang arteri pada pasien hemodialysis.15 Adapun tujuan makalah ini adalah untuk mengemukakan hasil terbaru mengenai epidemiologi dan patofisiologi hipertensi saat hemodialysis (intradialytic hypertension) serta pemahaman yang lebih baik mengenai mekanisme ini dapat memperbaiki manajemen tekanan darah dan hasil akhir pada pasien hemodialysis.8 DEFINISI Oleh karena kompleksitas dari pasien dialysis, target tekanan darah tidak dapat disamakan seperti populasi awam. Idealnya, harus di individualisasikan menurut kondisi klinis pasien, dengan memperhatikan status neurologis dan kardiak pasien, komorbid dan usia.4 Berikut beberapa definisi hipertensi pada pasien hemodialysis yang digunakan : Hipertensi dialysis didefinisikan sebagai tekanan darah predialysis >140/90mmHg.13 Berdasarkan The National Kidney Foundation K/DOQI guideline, target tekanan darah predialysis <140/90mmHg dan target tekanan darah postdialysis <130/80mmHg. 1,13 Tekanan darah optimal pada pasien hemodialysis didefinisikan tekanan darah pre dan post dialysis <150/90 mmHg tanpa terapi atau hasil ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) siang hari <135/85 mmHg tanpa terapi atau hasil ABPM malam hari <120/80 mmHg tanpa terapi.13 Rekomendasi peningkatan ambang tekanan darah sistolik predialysis adalah tekanan darah sistolik 140-160mmHg dan tekanan darah diastolik 70-90mmHg. Untuk tekanan darah postdialysis tekanan darah sistolik 135-154 mmHg dan tekanan darah diastolik tetap pada 70-90mmHg.13 Tekanan darah normal didefinisikan sebagai rata-rata tekanan darah ambulatory <140/90 mmHg saat siang hari dan dan <120/80 mmHg saat malam hari.4 Untuk definisi intradialytic hypertension saat ini belum ada definisi baku yang disetujui. Definisi klinis yang banyak digunakan dari hasil beberapa studi klinis adalah: 10,11 peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) 15 mmHg saat atau segera setelah hemodialysis peningkatan tekanan darah sistolik >10 mmHg selisih pre dan postdialysis hipertensi saat jam ke-2 atau ke-3 hemodialysis setelah tindakan ultrafiltrasi peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap ultrafiltrasi perburukan hipertensi yang sudah ada atau terjadi hypertensi de novo dengan erythropoietin stimulating agents (ESA).

Tabel 1. Definisi Intra Dialytic Hypertension (IDH) dari berbagai studi klinis dan review 17
2

Profil hemodinamik yang berhubungan dengan Intradialytic Hypertension Apakah pasien yang mengalami peningkatan tekanan darah saat hemodialysis mengalami beban hemodinamik interdialytic yang lebih besar dibandingkan yang mengalami penurunan tekanan darah tidak diketahui. Pada pasien dengan intradialytic hypertension, tekanan darah sistolik predialysis mempunyai koefisien korelasi sekitar 0.26 dengan tekanan darah ambulatory dan tekanan darah postdialysis koefisien korelasinya sekitar 0.59 dengan tekanan darah ambulatory. Dengan demikian, tekanan darah predialysis yang rendah pada pasien dengan intradialytic hypertension tidak merefleksikan tekanan darah interdialytic. Studi oleh Boon dkk dari 19 pasien, yang membandingkan stroke volume, cardiac index dan tahanan perifer (PVR) diantara pasien yang tekanan darah sistoliknya turun saat hemodialysis (~25mmHg) sebagai respon terhadap ultrafiltrasi dan pasien yang tekanan darah sistoliknya meningkat saat hemodialysis (~ +5mmHg), dengan perubahan volume darah yang sama. Dari studi tersebut didapatkan peningkatan PVR yang sama diantara kedua grup, penurunan stroke volume dan curah jantung yang lebih jarang pada pasien yang tidak respon. Studi oleh Chou dkk yang membandingkan echocardiography pre dan postdialysis dari 30 pasien dengan intradialytic hypertension (peningkatan MAP >15 mmHg saat hemodialysis) dan 30 pasien kontrol, tidak ada perbedaan curah jantung (cardiac output) pre dan postdialysis namun tahanan perifer (PVR) meningkat sampai 57% pada pasien dengan intradialytic hypertension dibandingkan 17.7% pada pasien kontrol.

ETIOLOGI
3

Penyebab intradialytic hypertension sangat komplek dan sebagian disebabkan overload volume ekstraseluler (hipervolemia), peningkatan curah jantung (cardiac output), perubahan kadar elektrolit (terutama natrium), aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosterone, overaktivitas sistem syaraf simpatis, peningkatan substansi sirkulasi vasoaktif yang mengakibatkan vasokonstriksi perifer, penggunaan erythropoietin, terbuangnya obat antihipertensi saat prosedur dialisis dan disfungsi sel endotel.9,10 PATOGENESIS Mekanisme hipertensi saat hemodialysis masih belum diketahui. Banyak penjelasan tentang fenomena intradialytic hypertension, termasuk pelepasan renin, aktivas sistem syaraf simpatis, teknik dialysis yang khusus dan disfungsi endotel telah diajukan. Namun tidak ada studi terkontrol yang meneliti mengenai kemungkinan hal tersebut dan hubungannya satu sama lain. 11,12 Saat hemodialysis biasanya terjadi 2 proses fisikal yaitu difusi dan ultrafiltrasi, yang menyebabkan reduksi volume plasma yang bersirkulasi. Untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat, respon yang biasa terjadi adalah peningkatan curah jantung (CO) dan tahanan vaskular perifer (PVR). Mekanisme primer adalah stimulasi akut sistem syaraf simpatis dengan peningkatan stroke volume dan denyut jantung, dan vasokonstriksi dengan peningkatan tahanan vaskular perifer (PVR). Perubahan fisikal ini diketahui dari konsentrasi plasma katekolamin dan renin atau dari hasil analisa variabel denyut jantung (HRV). Namun perubahan tersebut tidak terlihat pada pasien intradialytic hipertension. Saat hemodialysis, terjadi juga proses perpindahan air antara plasma dan interstitial yang di picu oleh kombinasi tekanan onkotik transvaskular (kapiler) dan tekanan gradien hidraulik. Dari studi oleh K J Chou dkk tidak terdapat perbedaan kadar serum albumin (kontributor utama dari tekanan onkotik) dengan demikian perbedaan tekanan hidraulik antara interstitial dan kapiler merupakan penentu utama terhadap kecepatan perubahan volume plasma. Biasanya replesi volume intravaskular yang cepat berimplikasi tingginya tekanan hidraulik di interstitial dan hipervolemia. Dalam keadaan intradialytic hypertension, peningkatan kecepatan ultrafiltrasi dan penurunan berat badan kering merupakan strategi yang biasa dilakukan dan diketahui efektif. Namun demikian kebanyakan tekanan darah pasien menjadi lebih tinggi stelah kecepatan ultrafiltrasi ditinggikan. Kemungkinan faktor lain menyebabkan patogenesis peningkatan akut tekanan darah saat hemodialysis. Jika hypervolemia tidak ada, kemungkinan kecepatan refilling plasma pada pasien yang mengalami intradialytic hypertension dipicu oleh peningkatan PVR dan vasokonstriksi arteriolar yang menyebabkan penurunan rata-rata tekanan hidraulik intrakapiler. Selain faktor-faktor yang dijelaskan diatas, faktor lain seperti disequilibrium syndrome, hipokalemia, hiperkalsemia, peningkatan hematokrit oleh karena ultrafiltrasi, atau terbuangnya obat antihipertensi telah diajukan sebagai penyebab terjadinya intradialytic hypertension. Bazzato dkk melaporkan bahwa dengan memberikan captopril 50mg sebelum dialysis efektif mencegah intradialytic hypertension, namun dari hasil studi oleh K J Chou
4

diketahui bahwa stimulasi sistem reninangiotensin pada dialysis dengan hipokalemia dan penurunan volume intravaskular nampaknya bukan penyebab utama terjadinya intradialytic hypertension.12 Berbagai faktor diketahui dapat menyebabkan intradialytic hypertension (Box 1). 11

Berikut akan dibahas mengenai mekanisme patofisiologi yang menyebabkan intradialytic hypertension : Volume 5,6,11,16,19 Volume overload mempunyai peran yang signifikan pada pasien hemodialysis yang tidak terkontrol tekanan darahnya. Cirit dkk meneliti 7 pasien hemodialysis dengan dilatasi jantung yang signifikan dengan echocardiography dan peningkatan tekanan darahnya yang tidak berrespon dengan obat antihipertensi. Setelah dilakukan ultrafiltrasi secara adekuat dan menurunkan berat badan kering, parameter volume echocardiographic membaik dan tekanan darah berrespon mencapai normal pada kebanyakan pasien. Studi lain pada 6 pasien dengan intradialytic hypertension dengan ultrafiltrasi terjadi peningkatan curah jantung (cardiac output) dan MAP. Ultrafiltrasi yang lebih agresif pada pasien ini menghasilkan penurunan cardiac index dan MAP, dengan demikian volume overload yang signifikan menjadi penyebab awal peningkatan MAP dengan hemodialysis dan ultrafiltrasi. Namun, studi lain menunjukkan bahwa baik echo-specific volume overload ataupun disfungsi jantung tidak ada pada pasien dengan intradialytic hypertension dibandingkan kontrol. Dengan demikian meskipun pasien hipervolemia dapat terjadi intradialytic hypertension, namun volume overload bukanlah satu-satunya yang menerangkan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada semua pasien hemodialysis.

Overaktifitas syaraf simpatis 5,6,11,18


5

Intradialytic hypertension disebabkan oleh peningkatan stroke volume dan/atau vasokonstriksi dengan peningkatan tahanan perifer (PVR) yang tidak tepat saat hemodialysis; sehingga stimulasi sistem syaraf simpatis dapat diterima sebagai penyebab yang dapat diukur melalui microneurography. Namun studi oleh Chou dkk tidak dijumpai peningkatan kadar plasma epinephrine ataupun plasma norepinephrine saat hemodialysis yang menjelaskan peningkatan PVR diantara pasien dengan intradialytic hypertension. Meskipun demikian kadar katekolamin tidak selalu berkorelasi dengan perubahan tekanan darah. Sistem renin-angiotensin-aldosterone (Sistem RAA) 5,6,11,16,18 Penjelasan lain mengenai intradialytic hypertension termasuk stimulasi sistem renin angiotensin-aldosterone berhubungan dengan reduksi volume intravakular. Namun respon individual terhadap hilangnya volume cairan tubuh dan aktivasi sistem RAA tidak konsisten. Studi pada 6 pasien dengan intradialytic hypertension mengevaluasi apakah terapi dengan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor (captopril) memperbaiki kontrol tekanan darah saat hemodialysis, didapati kadar plasma renin meningkat pada 4/6 pasien dan pemberian 50 mg captopril sebelum hemodialysis memperbaiki kontrol tekanan darah pada pasien dengan dan tanpa peningkatan kadar plasma renin levels. Sebaliknya, studi oleh Chou dkk tidak dijumpai peningkatan plasma renin pre dan postdialysis pada pasien dengan intradialytic hypertension. Endothelin 1 (ET 1) 5,6,7,11, 14,18 Studi terbaru menunjukkan bahwa disfungsi sel endotel berperan dalam perubahan hemodinamik saat hemodialysis. Sebagai respon terhadap ultrafiltrasi, stimulus mekanis dan hormonal, sel endotel bersintesa dan melepaskan faktor humoral yang berkontribusi terhadap homeostasis tekanan darah. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone, seperti nitric oxide (NO; suatu vasodilator otot polos) dan endothelin 1 (suatu vasokonstriktor), dapat menyebabkan hipotensi atau hipertensi saat hemodialysis. Sampai saat ini, 3 studi telah meneliti keseimbangan faktor-faktor endotelial pada pasien dengan intradialytic hypertension. Studi pada 27 pasien (9 pasien intradialytic hypertension, 9 pasien intradialytic hypotension dan 9 tekanan darah intradialytic stabil), tidak terdapat perbedaan bermakna dari L-arginine, nitrite/nitrate atau ADMA diantara grup, namun ET1 meningkat pre dan postdialysis pada 9 pasien dengan intradialytic hypertension. Studi oleh Chou dkk pada 60 pasien dengan intradialytic hypertension menunjukkan peningkatan ET1 pre dan postdialysis dibandingkan pasien tanpa intradialytic hypertension, serta keseimbangan antara NO dan ET1 (rasio NO/ET1), terdepresi dikedua grup namun lebih rendah bermakna pada pasien dengan intradialytic hypertension. Studi oleh El-Shafey dkk pada 45 pasien hemodialysis, kadar ET1 pre dan postdialysis meningkat pada pasien dengan intradialytic hypertension, menurun pada pasien dengan intradialytic hypotension dan tidak berubah pada pasien yang tekanan darahnya tetap selama hemodialysis.
6

Dengan demikian, 3 studi tersebut menunjukkan bahwa intradialytic hypertension dapat disebabkan oleh respon abnormal sel endotel terhadap hemodialysis yang mengakibatkan rendahnya NO dan berlebihnya ET1. Faktor Dialysis-spesifik 5,11,16,18 NatriumDialysate hipernatrium telah digunakan untuk membantu mempertahankan stabilitas hemodinamik selama tindakan hemodialysis, tetapi hal tersebut dapat menyebabkan keseimbangan natrium positif dengan rasa haus yang berlebih, penambahan berat badan interdialytic, dan interdialytic hypertension. Dari studi prospektif yang membandingkan penggunaan dialysate natrium pada 11 pasien dengan konsentrasi 147 mEq/L (dibandingkan dengan 138 atau 140 mEq/L) selama hemodialysis menyebabkan tekanan darah sistolik ambulatory 24-jam lebih tinggi (sampai 10 mmHg), tekanan darah diastolik dan beban tekanan darah. Lebih lanjut dialysate natrium standar (seperti 140 mEq/L) pada pasien dengan natrium predialysis <140 mEq/L akan menyebabkan beban natrium intradialytic yang dapat mengakibatkan intradialytic hypertension. Namun, tidak ada studi yang meneliti peran konsentrasi natrium dialysate dalam menyebabkan intradialytic hypertension. KaliumKadar kalium yang rendah dapat memberikan efek vasokonstriksi langsung namun peran dialysate kalium pada intradialytic hypertension belum jelas. Dari studi oleh Dolson dkk pada 11 pasien hemodialysis, menganalisa efek dari 3 konsentrasi dialysate kalium yang berbeda (1,2 dan 3 mmol/L) pada tekanan darah predialysis, segera setelah postdialysis dan 1 jam setelah hemodialysis. Penurunan tekanan darah saat hemodialysis terjadi pada semua konsentrasi, namun tekanan darah meningkat secara signifikan 1 jam postdialysis pada pasien yang dengan dialyste kalium 1 mEq/L dan 2 mEq/L KalsiumTelah diketahui bahwa peningkatan ion kalsium akan meningkatkan kontraktilitas miokard, meningkatkan curah jantung dan memperbaiki instabilitas hemodinamik saat hemodialysis. Dari studi-studi kecil diketahui, dialysat tinggi kalsium telah digunakan untuk memperbaiki instabilitas hemodinamik pada pasien yang cendrung hipotensi dan/atau pasien dengan gangguan fungsi jantung. Dialysat tinggi kalsium juga diketahui menurunkan arterial compliance, meningkatkan kekakuan arteri yang menghasilkan penurunan tekanan darah sistolik saat hemodialysis. Dengan meningkatkan kalsium di cairan dialysate dapat menstabilkan tekanan darah saat hemodialysis, peranan dialysate tinggi kalsium dalam patofisiologi intradialytic hypertension belum diteliti secara lengkap dimana pasien mengalami intradialytic hypertension pada penggunaan dialysate standar kalsium. Obat-obatan Terdialysisnya obat antihipertensi 11Tindakan dialysis membuang sejumlah obat antihipertensi, dengan demikian terbuangnya obat antihipertensi saat dialysis dapat mencetuskan intradialytic hypertension. Obat antihipertensi tertentu, seperti ACE inhibitors (dengan pengecualian fosinopril) dan beta-blockers (atenolol dan metoprolol) terbuang saat dialysis (Tabel 1). Namun belum ada penelitian apakah hal ini mempunyai
7

peran yang signifikan dalam patogenesis intradialytic hypertension, sementara studi sebelumnya membuktikan bahwa intradialytic hypertension terjadi pada pasien yang tidak meminum obat antihypertensinya. Erythropoietin stimulating agents (ESAs) 6,11Penggunaan ESA berhubungan dengan peningkatan tekanan darah pada pasien hemodialysis. Dari studi mengenai efek akut ESA pada pasien hemodialysis, dalam waktu 30 menit setelah injeksi intravena, terjadi peningkatan endothelin-1 secara bermakna dan peningkatan MAP yang tidak terjadi jika diberikan secara subkutan atau plasebo. Lebih lanjut, 53% pasien yang diberikan ESA secara intravens mengalami peningkatan MAP >10 mmHg dalam periode interdialytic. Dengan demikian jika ESA diberikan secara intravena sebelum akhir dari hemodialysis, hal tersebut mungkin berkontribusi dalam patogenesis intradialytic hypertension pada pasien yang rentan.

Kekakuan Arteri (Arterial stiffness) 6,11 Kekakuan arteri, diukur dengan pulse wave velocity, telah diketahui berhubungan dengan komplikasi kardiovaskular pada pasien hemodialysis. Studi oleh Mourad dkk yang membandingkan pulse wave velocity antara pasien hipertensi yang berrespon terhadap hemodialysis (penurunan MAP>5% selama hemodialysis) dan yang tidak berrespon terhadap hemodialysis (gagal menurunkan MAP>5% selama hemodialysis) pulse wave velocity lebih tinggi pada pasien yang tidak berrespon dengan hemodialysis (12.9 vs. 10.8 m/s). Hal ini menunjukkan adanya arteriosklerosis yang tidak diketahui yang dapat menyebabkan intradialytic hypertension. TERAPI 11,18,19,20 Kebanyakan strategi penanganan intradialytic hypertension berdasarkan pendapat para ahli yang menggunakan prinsip-prinsip patofisiologi yang telah disebutkan diatas 9,10 dan bukan dari hasil berbagai penelitian, karena sedikit data mengenai terapi intradialytic hypertension yang tersedia. Terapi yang paling utama adalah penghilangan garam dan air secara adekuat, namun mengurangi hiperaktifitas simpatis dan mengurangi kadar endothelin1 juga harus dipertimbangkan.9 Pencegahan dan terapi intradialytic hypertension termasuk perhatian terhadap berat badan kering, menghindari obat antihipertensi yang terdialisis, membatasi penggunaan cairan dialisat yang tinggi kalsium, menghilangkan natrium secara adekuat selama hemodialysis, dan menggunakan obat yang menghambat sistem reninangiotensin-aldosterone atau menurunkan kadar endothelin-1.11 Studi lain juga menunjukkan bahwa carvedilol mengurangi frekuensi intradialytic hypertension dan memperbaiki disfungsi sel endotel.8 Pada kondisi tertentu, faktor pemicu jelas diketahui seperti pasien yang absen beberapa kali terapi dialysisnya, berat badan kering berlebih. Setelah menjalani sesi hemodialysis secara reguler dan berat badan kering mencapai normal kembali, biasanya intradialytic hypertension berakhir.
8

Berikut algoritme yang diajukan untuk mengatasi interdialytic hypertension : 17

Gambar 1. Algoritme yang diajukan untuk mengatasi intradialytic hypertension. 17 (BW = Body weight; CCB = calcium channel blockers; anti-HTN = antihypertensive) Pada pasien yang mengalami intradialytic hypertension, harus dipertimbangkan kemungkinan yang mendasarinya (Box 1). Berikut penjelasan penanganan berdasarkan faktor-faktor yang mendasarinya :
Manajemen volume cairan tubuh

Dari 2 studi ada perbaikan intradialytic hypertension dengan menurunkan berat badan kering pada subyek, usaha menurunkan berat badan kering sebaiknya dilakukan pada pasien dengan intradialytic hypertension. Pasien sebaiknya diharuskan untuk mengkonsumsi garam dan cairan secara minimal diantara sesi hemodialysis. Namun, menurunkan berat badan kering pada beberapa pasien, tidak menyelesaikan semua kondisi yang menyebabkan intradialytic hypertension.
Inhibisi sistem syaraf simpatis

Peran overaktifitas simpatis dalam intradialytic hypertension belum diketahui secara jelas. Adrenergik bloker yaitu alpha dan beta bloker sebaiknya dipertimbangkan sebagai pilihan terapi untuk mengkontrol tekanan darah. Secara khusus, carvedilol dan labetolol dikombinasi dengan alpha dan beta-adrenergik bloker sebaiknya di pertimbangkan mengingat obat-obat tersebut tidak terdialysis.
Inhibisi sistem renin-angiotensin-aldosterone

Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosterone dengan ultrafiltrasi selama hemodialysis dapat menyebabkan intradialytic hypertension dan inhibisi sistem RAA dapat menjadi pilihan terapi. Dari studi kecil 6 pasien dengan krisis intradialytic hypertension, pemberian captopril bermanfaat mengkontrol tekanan darah. ACE inhibitor terbaru kerja panjang dan angiotensin
9

receptor blockers dapat memperbaiki intradialytic hypertension secara khusus karena inhibitor sistem RAA tertentu dapat menghambat pelepasan endotelin-1 (ET1), namun hal tersebut belum diteliti sampai saat ini.
Inhibisi endothelin 1 (ET-1)

Tiga studi telah menunjukkan peningkatan kadar ET1 postdialysis pada pasien dengan intradialytic hypertension; namun hal tersebut tidak diketahui apakah farmakologi inhibisi ET1 dapat menghilangkan kejadian intradialytic hypertension. Antagonis spesifik ET1 (seperti avosentan) mungkin efektif jika terbukti aman bila diberikan pada pasien hemodialysis. Alternatif lain, inhibitor ET1 non spesifik (seperti inhibitor sistem RAA atau carvedilol) dapat memperbaiki intradialytic hypertension dengan menghambat pelepasan ET1. (11,14)
Obat Antihipertensi

Jenis obat antihipertensi, waktu pemberian dan dosis obat sebaiknya ditinjau ulang jika pasien mengalami intradialytic hypertension. Beberapa obat ACE inhibitors dan betablockers terdialysis saat tindakan hemodialysis; obat-obat tersebut sebaiknya diganti ke antihipertensi yang tidak terdialysis (Tabel 1). Pasien sebaiknya disarankan untuk minum obat antihipertensi sebelum hemodialysis. 11,20 Tabel 1. Jenis obat anti hipertensi berdasarkan persentase obat yang terdialysis. 1

Stimulating Seperti yang pemberian ESA tekanan darah individu. Pasien hypertension, untuk mengganti injeksi intravena terutama jika ESA dalam dosis

Erythropoeitin Agents (ESA) dijelaskan diatas, dapat meningkatkan pada beberapa dengan intradialytic sebaiknya disarankan pemberian ESA dari menjadi subkutan, pasien membutuhkan besar. Penyesuaian dosis

dialysis Dyalisis adekuat dapat kelebihan intake sehingga dosis

natrium yang tidak menyebabkan cairan dan hipertensi, dialysis sebaiknya


10

disesuaikan untuk mencapai keseimbangan negatif natrium. Dialysis dengan dialisat yang dapat diatur kadar natrium terbukti meminimalkan beban natrium selama hemodialysis dan dapat menyebabkan penurunan tekanan darah postdialysis, terutama pada pasien dengan kadar serum Na <140 mEq/L yang mendapat natrium dengan menggunakan standar natrium dialisat. Dialisat tinggi kalsium meningkatkan kontraktilitas jantung dan curah jantung yang dapat mengeksaserbasi hipertensi saat hemodialysis, sehingga dialisat tinggi kalsium sebaiknya dihindari pada pasien dengan intradialytic hypertension. Perubahan lain terhadap peresepan dialysis yang dapat memperbaiki kondisi termasuk durasi hemodialysis yang lebih lama, lebih sering, dan atau hemodialysis nokturnal. Alternatif modalitas dialysis tersebut telah diketahui memperbaiki pengaturan tekanan darah dan disfungsi sel endotel, walaupun belum pernah diteliti secara khusus, sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan intradialytic hypertension yang refrakter. Pencegahan Intradialytic Hypertension Sejumlah pilihan dapat dilakukan untuk mencegah intradialytic hypertension. Pasien dengan kadar serum kreatinin yang lebih rendah, berat badan kering yang lebih rendah dan kadar serum albumin yang lebih rendah telah diketahui cendrung terjadi intradialytic hypertension. Pertama perlu diperhatikan intake oral dan status nutrisi untuk memastikan berat badan kering pasien yang ideal. Kedua perlu penyesuaian dosis antihipertensi bagi masing-masing pasien. Tidak minum obat antihipertensi sebelum tindakan hemodialysis sebaiknya dihindari kecuali pada pasien dengan intradialytic hypotension. Penggunaan obat antihypertensi yang tidak terdialysis sebaiknya dilakukan (lihat Tabel 1). Ketiga, dosis dialysis sebaiknya disesuaikan pada masing-masing pasien untuk mencapai pembuangan larutan natrium yang adekuat dan penggunaan rutin dialysate tinggi kalsium sebaiknya dihindari kecuali diindikasikan secara klinis. Terakhir, peran dari erytropoeitin stimulating agent (ESA) pada intradialytic hypertension tidak jelas, dosis terrendah yang paling mungkin sebaiknya digunakan dengan pemberian secara subkutan.

KESIMPULAN Intradialytic hypertension telah lama diketahui, namun baru sekarang ini dilakukan studi untuk mendeskripsikan epidemiologi dan patofisiologi yang mendasarinya serta untuk mengetahui hubungannya dengan hasil akhir pada pasien hemodialysis. Sementara tidak ada definisi dari konsensus, peningkatan tekanan darah saat hemodialysis yang menyebabkan tingginya tekanan darah postdialysis (>130/80 mmHg) disebut sebagai intradialytic hypertension. Intradialytic hypertension terjadi pada 15% pasien hemodialysis dan lebih
11

sering terjadi pada pasien yang lebih tua, berat badan kering yang lebih rendah dan mendapat obat antihipertensi. Patofisiologi yang mendasari intradialytic hypertension multifaktorial, terapi intradialytic hypertension sebaiknya di individualisasi dan termasuk menurunkan berat badan, mengganti obat antihipertensi yang tidak terdialysis yang menghambat sistem reninangiotensin-aldosteron atau menurunkan endotelin-1 (ET1), mengganti ESA injeksi intravena menjadi subkutan dan merubah dosis dialysis.11

KEPUSTAKAAN
1. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients, http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/guide12.htm 2. Rajiv Agarwal, MD, How to Control BP in Dialysis Patients, 2007, http://www.renalandurologynews.com/ how-to-control-bp-in-dialysispatients/article

12

3. William L Henrich, Lionel U Mailloux, Hypertension in dialysis patients, 2000, http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/hypertension/etiology/Hypertensionindialys ispatients.html

4. 5.
6.

7.

8. 9. 10. 11.
12.

13.
14.

15. 16. 17.


18.

19.

20.

Rajiv Agarwal, Management of hypertension in hemodialysis patients, Hemodialysis International 2006; 10:241248. Onyekachi Ifudu, Care of Patients undergoing hemodialysis, NEJM, 1998, Vol. 339, p.1054-62. Rosario Cianci, Silvia Lai, Laura F, Antonietta, Paola M, Biagio B, Hypertension in Hemodialysis. An Overview on Physiopathology and Therapeutic Approach in Adults and Children, The Open Urology & Nephrology Journal, 2009, 2, 11-19 Jula K. Inrig, Peter Van Buren, Catherine Kim, Wanpen Vongpatanasin, Thomas J. Povsic, and Robert D. Toto, Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction, Clin J Am Soc Nephrol 6: 20162024, August, 2011. Van Buren PN, Toto R, Inrig JK, Interdialytic ambulatory blood pressure in patients with intradialytic hypertension, Curr Opin Nephrol Hypertens. 2012 Jan; 21(1):15-23 Locatelli F, Cavalli A, Tucci B, The growing problem of intradialytic hypertension, Nat Rev Nephrol. 2010 Jan; 6(1):41-8. Chen J, Gul A, Sarnak MJ, Management of intradialytic hypertension: the ongoing challenge, Semin Dial. 2006 Mar-Apr; 19(2):141-5 Jula K. Inrig, Intradialytic hypertension: a less-recognized cardiovascular complication of hemodialysis, Am J Kidney Dis. 2010 March ; 55(3): 580589 K-J Chou, P-T Lee, C-L Chen, C-W Chiou, C-Y Hsu, H-M Chung, C-P Liu ang H-C Fang, Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension, Kidney International, 2006; 69, 18331838 Iri Kuswadi, Hypertension in dialysis patients, naskah lengkap PERNEFRI ke-12. Jula K. Inrig, Peter V B, Catherine K, Wanpen V, Thomas J. P, and Robert Toto, Probing the Mechanisms of Intradialytic Hypertension: A Pilot Study Targeting Endothelial Cell Dysfunction, Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7:p.13001309. Rajiv Agarwal, Tesfamariam Metiku, Getachew G. Tegegne, Robert P. Light, Zerihun Bunaye, Dagim M. Bekele, and Ken Kelley, Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings, Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3: p.13641372. Timothy WR Doulton, Graham A MacGregor, Blood pressure in haemodialysis patients: The importance of the relationship between the renin-angiotensin-aldosterone system, salt intake and extracellular volume, JRAAS 2004;5:1422. Charles Chazot Guillaume Jean, Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act, , Nephron Clin Pract 2010;115:c182c188 Joline Chen, Ambreen Gul, and Mark J. Sarnak, Management of Intradialytic Hypertension:The Ongoing Challenge, Seminars in Dialysis, 2006, Vol 19, No 2 (MarchApril), pp. 141145. Danila G, Batya K, Krassimir K, Maan Y, Toufic H, Frantiek L,et al, Improved intradialytic stability during haemodialysis with blood volume controlled Ultrafiltration, JNEPHROL 2009; 22: 232-240 Matthias P. Horl and Walter H. Horlj Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients, Seminars in Dialysis, 2004, Vol 17, No 4 (July-August),p. 288-294.

13