Anda di halaman 1dari 19

Regenerasi periodontal pada praktek klinis

ABSTRAK Regenerasi atau penyembuhan jaringan pendukung yang hilang selalu dianggap sebagai tujuan ideal terapi periodontal. Tapi, usaha untuk mengubah tujuan ini menjadi praktek klinis dapat menjadi sangat kompleks, hasil dimana sangat berbeda dari tujuan awal. Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan pengetahuan terbaru, pandangan umum pada regenerasi periodontal, berorientasi klinisi pada strategi global untuk perawatan rongga mulut. Sampai saat ini, kita meninjau kembali proses penyembuhan cedera periodontal, pendekatan terapetik yang berbeda, interpretasi hasil, dan terakhir, membatasi faktor pada regenerasi periodontal.

PENDAHULUAN Periodontitis melibatkan proses inflamasi, disebabkan bakteri, mengenai jaringan periodontal dan menyebabkan kerusakan jaringan pendukung gigi, Proses inflamasi destruktif ini pada faktanya, diakibatkan oleh interaksi yang tidak adekuat antara mikroflora oral dan mekanisme pertahanan tubuh. Tujuan akhir perawatan periodontal adalah untuk mempertahankan gigi untuk relative fungsional dan sehat baik dan nyaman, dan pada saat yang sama untuk menjaga harapan estetik pasien. Untuk mencapai tujuan global ini, strategi terapetik periodontal diperlukan, direncanakan pada berbagai fase. Fase pertama perawatan terdiri dari pengontrolan penyebab penyakit, tujuannya untuk menghentikan proses destruksi jaringan. Fase ini terdiri dari etiologi, higienis, atau fase yang berhubungan dengan penyebab. Melalui kontrol bakteri plak dan flora periodontopatogenik respon immune-inflamasi dilakukan. Prosedurnya meliputi pemberian edukasi pada pasien dengan cara oral hygien, eliminasi (supragingiva dan subgingiva) kalkulus gigi dan sementum radikular yang terkontaminasi, dan modifikasi faktor lokal tersebut yang menyebabkan akumulasi bakteri plak. Dengan

kata lain, tujuan biologis fase ini adalah untuk mencapai permukaan radikular yang halus, bersih, biokompatibel dengan jaringan periodontal. Pada saat penyebab terkontrol, koreksi akibat yang disebabkan oleh penyakit dipertimbangkan. Fase ini, disebut fase korektif atau bedah, pusat terletak pada perawatan poket periodontal dan masalah mukogingiva, tujuan akhir yaitu untuk membentuk kembali hubungan gigi-gingiva sebaik mungkin, bertujuan untuk memfasilitasi kontrol higienis pasien sendiri. Perawatan bedah dapat dilakukan dengan dua cara yang berbeda: a) Eliminasi poket periodontal dengan reseksi, metode ini dibuat berdasarkan konsep irreversibilitas lesi dan pada akibatnya poket yang bertindak sebagai tempat berkumpulnya pathogen periodontal, b) Kemungkinan penutupan poket periodontal dengan perbaikan jaringan periodontal dilakukan. Hal tersebut merupakan teknik bedah untuk perlekatan baru, dimana tujuan idealnya adalah regenerasi pendukung periodontal yang hilang. Terakhir, pada saat penyebab terkontrol dan akibatnya terkoreksi, kekambuhan penyakit harus dihindari (pencegahan sekunder). Ini melibatkan fase ketiga perawatan periodontal, juga disebut sebagai fase pemeliharaan, atau perawatan pendukung periodontal. Regenerasi periodontal merupakan pilihan pada strategi perawatan periodontal; tapi, kita tidak boleh lupa bahwa hal ini memerlukan rekonstruksi jaringan yang hilang akibat penyakit. Oleh karena itu, agar dapat mengaplikasikan perawatan ini, kontrol penyebab sebelumnya dan patogenik proses destruktif, dengan tujuan mendapatkan situasi klinis yang lebih baik adalah penting untuk jaringan periodontal dapat melakukan kapasitas regeneratifnya. Bagian pengetahuan yang baik saat ini terletak pada kapasitas regenerative jaringan periodontal datang dari penelitian yang dilakukan mengenai penyembuhan luka pada periodontal.

PENYEMBUHAN LUKA PERIODONTAL Sikatrisasi luka bedah pada kult dan mukosa rongga mulut mencakup berbagai proses biologis terkontrol, dimulai dengan kemoatraksi sel, dan diakhiri dengan pembentukan dan maturasi matriks ekstraseluler baru. Matriks ini bertanggungjawab untuk menghubungkan margin cedera, mensuplai sel, vaskularisasi, dan pada akhirnya memperbaiki area. Pada superficial, sel epitel bermigrasi secara cepat dari margin, menutupi pematangan fibrin coagulum. Pada cedera yang sembuh seluruhnya, epitel baru membentuk barrier protektif, yang tidak signifikan berbeda pada struktur dari epitel asli. Penyembuhan luka periodontal setelah pembedahan flap merupakan proses yang lebih kompleks daripada yang terjadi pada cedera kulit. Pada tempat pertama, berbagai tipe jaringan yang berbeda, dimana semua harus berkoordinasi satu dengan yang lainnya, berpartisipasi dalam proses sikatrikal. Dua bagian cedera memiliki karakteristik yang sangat berbeda: flap jaringan lunak terletak diatas jaringan keras, akar, dengan permukaan avaskular, kadang terkontaminasi dengan bakteri dan bahan toksik. Selain itu, seluruh proses ini harus dilakukan pada situasi transgingiva, terpapar lingkungan septic khususnya, mulut. Oleh karena itu, proses pembentukan jaringan parut pada cedera periodontal merupakan hal yang baik dari sudut pandang biologi (GAmbar 1). Saat ini, model penyembuhan periodontal kita berdasarkan pada hipotesa Melcher. Dia mengemukakan bahwa sifat perlekatan yang terjadi antara gigi dan jaringan periodontal tergantung pada asal sel (epitel, ikat gingiva, tulang alveolar, ligament periodontal) dimana membentuk kembali area cedera, dan bahwa hanya sel yang mencapai regenerasi periodontal yang nyata, menyeluruh adalah sel yang berasal dari ligament periodontal dan sel tulang perivaskular. Penyembuhan luka periodontal paling umum adalah pada dasarnya ditandai dengan epitelisasi permukaan internal flap yang berkontak dengan permukaan radikular, membentuk perlekatan epitel panjang/long epithel attachment. Lebih ke apikal, maturasi jaringan ikat membentuk kembali perlekatan ikat, dan pada titik luka yang

terdalam, memungkinkan untuk mendeteksi peyembuhan tertentu arsitektur tulang dan ligament periodontal. Dari sudut pandang struktur morfologis dan fungsi jaringan yang dibentuk selama peruses penyembuhan, kita dapat berbicara fenomena perbaikan/repair dan regenerasi. Pada regenerasi, penyembuhan terjadi melalui pembentukan kembali integrasi struktur dan fungsi jaringan periodontal yang hilang. Tapi, pada repair/perbaikan, jaringan yang diganti tidak bisa melakukan restorasi morfologis ataupun fungsionalnya yang asli, dianggap sebagai pembentukan jaringan parut non fungsional. Oleh karena itu, perlekatan epitel panjang diinterpretasikan sebagai

repair, karena tidak terdapat restorasi arsitektur jaringan periodontal, tapi epitel panjang yang bekerja secara fungsional hanya sebagai penutup media internal. Dan yang lainnya, walaupun kemungkinannya lebih sedikit untuk repair pada manusia, adalah perlekatan jaringan ikat dengan resorpsi radikular, dan ankilosis radikular oleh pertumbuhan tulang dan resorpsi radikular (Gambar 2). Dan juga ditemukan dalam literature adalah istilah perlekatan kembali/reattachement dan perlekatan baru/new attachment. Perlekatan kembali merupakan perlekatan antara dua bagian yang sebelumnya terpisah, apakah disebebakan cedera periodontal atau proses destruktif periodontitis. Hal ini terjadi bila jaringan ligament yang aktif masih terdapat pada permukaan radikular, dengan cara tersebut selama penyembuhan jaringan ini dapat bersatu dengan serabut periodontal pada sisi luka yang berlawanan. Fenomena ini dapat terjadi selama penyembuhan area poket periodontal yang paling dalam. Dan sebaliknya, istilah perlekatan baru digunakan bila penggabungan jaringan ini (epitel dan/atau ikat) dihasilkan pada aera permukaan radikular sebelumnya yang dipengaruhi oleh periodontitis, dan dimana tidak terdapat jaringan periondontal tersisa yang masih aktif. Sehingga, regenerasi periodontal dianggap sebagai penyembuhan lengkap jaringan periodontal pada fungsi dan tingginya, yaitu, pembentukan tulang alveolar, perlekatan ikat baru melalui serabut kolagen secara fungsional terorientasi pada sementum baru

yang terbentuk. Tapi, bila kita berbicara regenerasi periodontal (RP), kita biasanya menngacu pada regenerasi sebagian (pada ketinggiannya) periodontitis. Pada level selular, RP merupakan proses kompleks yang memerlukan koordinasi antara proliferasi, diferensiasi, dan perkembangan berbagai tipe sel. Selama perkembangan gigi, sel stem periodontal yang berasal dari sel folikel gigi, dan dapat berdiferensiasi untuk membentuk sementum radikular, ligament periodontal, dan tulang alveolar. Beberapa dari sel stem tersebut tetap pada ligament periodontal setelah gigi berkembang seluruhnya. Selama penyembuhan luka periodontal, sel stem tersebut, disertai dengan mereka yang terletak pada regio perivaskular tulang alveolar, terstimulasi untuk berproliferasi, bermigrasi ke dalam kerusakan, dan berdiferensiasi untuk membentuk sementoblas baru, fibroblast ligament periodontal , dan osteoblas. Keseluruhan proses ini harus secara sempurna terjadi secara bersamaan untuk menghasilkan dukungan periodontal yang baru. Literatur menunjukkan bahwa kemungkinan untuk RP adalah meningkat pada poket infraboni, juga dikenal sebagai infraboni kerusakan vertical. Ini akan terlihat bahwa hubungan yang renggang terjadi antara dinding tulang kerusakan dan permukaan radikular merupakan faktor dasar untuk keberhasilan regenerasi karena hal itu dapat menyebabkan stabilitas ruang area luka selama periode penyembuhan dan dekatnya dengan sumber vaskular dan sel stem jaringan.

INTERPRETASI HASIL RP melibatkan penyembuhan arsitektur jaringan yang hilang, oleh karena itu, satusatunya cara untuk menjelaskan dan menghitungnya dengan tepat adalah melalui evaluasi histologist. Untuk alasan ini tidak memungkinkan untuk mengaplikasikan sistem pengukuran ini pada level klinis. ketika penelitian eksperimental hewan dan manusia menunjukkan bahwa teknik tertentu dapat mencapai regenerasi, metode lain seperti pengukuran klinis, radiograf intraoral, atau re-entry bedah diterima untuk pengukuran hasil.

Pengukuran klinis menggunakan probe periodontal untuk mencatat level perlekatan klinis, yaitu, jarak dari dentinoenamel junction hingga titik probe periodontal masuk kedalam sulkus gingiva. Walaupun parameter ini sering digunakan, ini merupakan pengukuran yang kurang tepat karena dipengaruhi oleh faktor seperti sudut, ketebalan probe, dan tekanan yang diaplikasikan, atau level inflamasi gingiva. Walaupun disukai, peningkatan pada level perlekatan klinis tidak perlu melibatkan perlekatan baru atau regenerasi periodontal. Kita harus ingat bahwa pengurangan inflamasi jaringan, pembentukan perlekatan epitel panjang, pembentukan kembali perlekatan ikat dan peningkatan pada pembentukan tulang semua mencapai peningkatan pada level perlekatan klinis. Re-entry surgical hanya merupakan metode klinis yang dapat mengevaluasi pengisian tulang secara tepat, tapi untuk alasan yang jelas, tidak dapat digunakan secra rutin. Alternatifnya adalah probe tulang yang dilakukan dibawah anastesi, dan dimana menunjukkan presisi yang sama dengan surgical re-entry. Tapi, baik surgical re-entry ataupun probe tulang tidak dapat menjelaskan bahwa RP nyata terjadi. Beberepa penelitian histology menunjukkan bahwa tulang baru yang terbentuk dapat terpisah dari permukaan radikular oleh perlekatan epitel panjang, yang akan melibatkan repair periodontal. Dan terakhir, radiograf standar akan memberikan informasi kuantitatif tentang pengisian tulang, tapi tidak memberikan informasi apapun mengenai sifat perlekatan antara permukaan radikular dan tulang yang baru terbentuk. Seperti yang ditunjukkan oleh Friedman pada tahun 1958, peningkatan pada ketebalan trabekula yang membatasi ruang medullar dan deposisi pada lapiran tulang padat tersebut akan terlihat pada radiograf post operatif sebagai regenerasi tulang koronal. Untuk alasan tersebut, dan walupun gambar radiograf sangat baik dimana cenderung digunakan untuk menunjukkan regenerasi, ini harus dipertimbangkan bahwa radiografi, walaupun sensitive terhadap kepadatan, tetapi sangat tidak spesifik, dan sehingga bukan metode yang dapat dipercaya sebagai pengukuran klinis atau surgical re-entry (Gambar 3).

Pada metode sebelumnya yang berbeda berusaha untuk mendapatkan RP, pada pemotongan berikutnya, kita membuat perbaikan teknik bedah yang digunakan, menggarisbawahi strategi fisiologis dimana teknik tersebut didasarkan.

TERAPI REGENERATIF PERIODONTAL -terapi konservatif (debridement) Penelitian awal menemukan bahwa pengisian tulang mungkin dengan pengerokan radikular dan rencana perawatan, diikuti dengan higienis yang terbatas. Teknik tersebut berdasarkan prinsip bahwa permukaan radikular yang biokompatibel dan kontrol kebersihan terbatas menyebabkan perkembangan kapasitas regeneratif innate jaringan periodontal (Gambar 4). Jaringan epitel memiliki pertumbuhan dan pergerakan sel yang tercepat, menjadi lebih cepat ketika telah sampai dan berkoloni pada luka daripada jaringan internal lain. Dengan ide pemikiran ini, maka dikemukakan untuk ditingkatkan dengan pembedahan yaitu sel epitel perlu untuk dipindah, setelah jaringan ikat terlambat untuk mencapai permukaan radikular pertama kali. Dengan filosofi ini, kita dapat mencakup sejumlah teknik yang akan mencakup preosedur debridement flap (termasuk teknik perlekatan baru), flap koronal untuk eksklusi jaringan epitel, dan teknik denudasi interdental. Artikel yang dipublikasikan oleh Prichard pada 1957 pada perawatan poket infraboni menerima perhatian khusus. Ini merupakan penulis pertama untuk fokus pada morfologi kerusakan tulang, dan pada pentingnya debridement. Penulis menganggap regenerasi tuang adalah nyata dan tujuan yang dapat diprediksi pada perawatan, memberikan pemilihan hati-hati kasus berdasarkan morfologi kerusakan yang terjadi. Pada umumnya, penelitian yang dipublikasikan dimana tipe teknik pembedahan ini digunakan untuk RP adalah tidak jelas. Tapi, sejumlah penelitian menggunakan teknik debridement sebagai kontrol terhadap terapi regenerative lain. Pada penelitian yang dipublikasikan oleh Lang dkk., peningkatan rata-rata 1,78 mm pada level perlekatan klinis dan 1,55 mm pada pengisian tulang terhitung, menggarisbawahi

efek pada kedua parameter setelah protokol yang ketat untuk kontrol plak post bedah profesional. Informasi yang diberikan oleh penelitian tersebut menggarisbawahi pentingnya untuk mencapai situasi klinis tanpa inflamasi dan kontrol ketat bakteri plak (pemeliharaan kesehatan periodontal), sehingga jaringan periodontal dapat mencapai kondisi idel untuk mengembangkan kapasitas regenerative mereka secara penuh.

Kondisioner radikular Permukaan radikular yang terbuka akibat poket periodontal atau kavitas rongga mulut terdapat bakteri, toksin bakteri atau bahkan perubahan pada mineralisasi. Dengan keadaan tersebut, permukaan radikular merupakan substrat adekuat yang sulit untuk adhesi fibrin koagulum, dan maturasinya masih terhambat oleh perluasan respon inflamasi. Hal ini dianggap bahwa penggunaan kondisioner untuk permukaan radikular membantu debridement untuk mencapai substrat biologis lebih kompatibel. Pada perawatan permukaan radikular dengan asam, efek dekontaminasi pada toksin bakteri terjadi, dan selain itu, serabut kolagen matriks radikular menjadi terbuka, memfasilitas perlekatan dan menyebabkan aktivitas sel untuk dapat mencapi regenerasi. Sampai saat ini, asam sitrik, EDTA dan tetrasiklini telah digunakan sebagai kondisioner. Hasil penelitian histology pada manusia adalah kontradiksi, dan bertentangan dengan empat penelitian yang menunjukkan bahwa perawatan berikut dengan asam sitrat, perlekatan ikat baru, sementogenesis dan pembentukan tulang baru mungkin terjadi; empat penelitian lain tidak menemukan efek tersebut. Berdasarkan penelitian yang mengevaluasi efek pada level klinis penggunaan asam sitrat, EDTA atau tetrasiklin, hasilnya adalah sangat bervariasi, dan bahkan kontradiksi. Demikian juga, bertentangan dengan penelitian yang menemukan peningkatan pada perlekatan klinis yang lebih besar dari 3 mm, yang lain menemukan peningkatan hanya 0,5 mm; dan terlepas dari salah satu penelitian, sisanya tidak mencapai perbedaan signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Tinjauan sistematis literature ini, menyimpulkan bahwa bukti sampai saat ini menunjukkan bahwa penggunaan bahan kimia tersebut tidak memiliki keuntungan signifikan untuk pasien dalam hal pengurangan probing depth atau penambahan pada level perlekatan klinis.

-Bone graft dan penggantian Selama hampir 50 tahun, perhatian peneliti terfokus pada regenerasi tulang, mempercayai bahwa ini merupakan prasyarat untuk pembentukan perlekatan baru, dan bahwa pembentukan tulang baru akan menginduksi pembentukan sementum baru dan ligament periodontal. Dengan dasar pemikiran ini, tipe bone graft yang berbeda dan bahan lain digunakan, dimana, menurut asalnya, diklasifikasikan sebagai berikut: autograft (diperoleh dari pasien yang sama), allograft (spesies yang sama tapi individu yang berbeda), xenograft (spesies yang berbeda) dan graft alloplastic (bahan sintetik atau graft benda asing). Berdasarkan kerjanya pada tulang, mereka berperan pada kemampuan osteogenik, osteoinduktif, atau osteonkonduktif. Hanya bahan yang memiliki sifat osteogenik, yaitu, memiliki sel tulang hidup yang dapat membuat tulang baru, adalah graft tulang trabekula baru dari tulang ileac, dan intraoral bone graft. Autograft dari ileac crest bahkan menunjukkan kapasitas untuk mencapai regenerasi suprecrestal. Kerugian membuat area bedah kedua dan kemungkinan untuk menyebabkan resorpsi radikular dan ankilosis telah membatasi penggunaannya pada praktek sehari-hari. Autograf tulang intraoral didapatkan dari area edentulous, eksostosis, dan dari alveoli post pencabutan. Penelitian klinis menunjukkan bahwa penggunaan graft tersebut memperbaiki pengisian tulang daripada perawatan konvensional (debridement), dan bahwa perbedaan pada hasil muncul tergantung pada morfologi kerusakan dan tipe donor tulang. Walaupun beberapa penulis menganggap bahan bone graft periodontal menjadi gold standard, ketersediannya yang terbatas dan waktu yang diperlukan untuk mendapatkannya telah memicu penelitian untuk mencari bahan lain.

Bertentangan dengan keterbatasan yang telah disebutkan diatas, allograft tulang terliopilisasi dan tulang terliopilisasi demineralisasi yang berasal dari cadaver, memberikan keuntungan jumlah bahannya yang tidak terbatas, dan dengan resiko minimal infeksi. Resiko penularan HIV pada setiap potongan tertentu tulang demineralized lyophilized setelah pemilihan adekuat dan prosesnya, terhitung pada 1 dari 2,8 milliar. Bahan tersebut dianggap sebagai osteokonduktor, yaitu, memiliki kapasitas untuk menginduksi pembentukan tulang baru, menstimulasi maturasi sel mesenkimal yang tidak terdiferensiasi menjadi preosteoblast dan sel pembentuk osteoblas. Alasan utama untuk demineralisasi adalah berdasarkan pada penelitian oleh Urist, yang menunjukkan bahwa demineralisasi tulang liophilisasi akan menyebabkan paparan protein tulang morfogenetik, polipetida yagn menginduksi sel stem pluripotensial untuk berdiferensiasi menjadi osteoblas. Tapi, ditemukan bahwa kapasitas osteoinduktif ini tergantung pada karakteristik donor, khsusunya usia, dan derajat demineralisasi, demikian juga tergantung pada bank atau cadangan tulang, kapasitas untuk menginduksi pembentukan tulang dapat bervariasi dan mungkin bahkan tidak ada (Gambar 5). Hasil penelitian yang telah dipublikasikan menunjukkan bahwa setelah penggunaan bone graft pengisian tulang signifikan dapat terjadi dibandingkan perawatan dengan debridement, mendapatkan rata-rata pengisian kerusakan antara 60% dan 65%. Berdasarkan temuan histology, tingkat regenerasi tertentu telah dijelaskan setelah penggunaan graft dan tulang demineralisasi lyophilized. Sebaliknya, penelitian lain menemukan bahwa walaupun pembentukan sementum baru terjadi, serabut ligament tidak terorientasi secara fungsional, dan bahkan perlekatan epitel panjang ditemukan terjadi antara tulang yang baru terbentuk dan permukaan radikular. Berdasarkan bahan yang tersisa, penggunaannya disesuaikan dengan potensinya untuk osteokonduksi, komposisi kimianya dan struktur yang membuatnya memiliki kapasitas untuk memfasilitasi pembentukan tulang baru dari yang telah ada pada dinding kerusakan, bekerja sebagai kerangka pertumbuhan. Kelompok ini mencakup xenograft, diambil dari tulang hewan, biasanya bovine, diberi perlakuan secara kimia

untuk menghilangkan komponen organic tapi mempertahanakn arsitektur trabekular yang sama dengan tulang manusia; dan semua bahan alloplastic yang ditampilkan dalam Tabel 1. Pada penelitian klinis terkontrol pada perawatan kerusakan intraboni dan keterlibatan furkasi, bahan sintetis menunjukkan hasil yang lebih baik pada level perlekatan daripada dengan perawatan debridement, dan hasil yang sama diperoleh dengan bone graft. Tapi, dari sudut pandang histology, mereka bertindak hampir secara eksklusif sebagai pengisi, fragmen bahan tampak diselubungi oleh jaringan ikat, terlihat sedikit pengisian tulang, dan regenerasi periodontal yang sangat terbatas.

-Guided tissue regeneration Pada penelitian yang dipublikasikan pada tahun 1976, Melcher membuat gambaran teknik graft. Menurut penulis ini, hipotesa Hiatt dkk., terbentuk sebagian, karena terbatas hanya pada regenerasi tulang. Untuk Melcher, regenerasi ligament periodontal merupakan pertanyaan mendasar, karena jaringan ini yang memberikan kontinuitas antara tulang dan sementum, dan selain itu mengandung sel yang dapat mensintesa dan meremodeling tiga jaringan mesenkim yang membentuk

periodonsium. Dan kemudian, penelitian yang menggunakan model eksperimental pada hewan yang dapat mengisolasi efek setiap jaringan dapat membentuk periodonsium pada proses penyembuhan luka periodontal. Ini ditemukan bahwa migrasi apikal epitel menyebabkan reepitelisasi luka dan bahwa keadaan ini menganggau pembentukan perlekatan jaringan ikat. Tapi, reepitelisasi juga memiliki efek positif, karena mencegah resorpsi radikular, dimana merupakan respon yang ditemukan bila jaringan granulasi (berasal dari gingiva ikat atau pada tulang alveolar) merupakan yang pertama kali mencapai permukaan akar. Hanya sel yang menunjukkan kemampuan untuk membentuk perlekatan baru adalah yang berasal dari ligament periodontal. Dari penelitian eksperimental tersebut, peneliti mendapatkan kesimpulan mendasar: 1) sel yang terkumpul kembali pada area luka dekat dengan akar menentukan tipe

jaringan yang baru terbentuk pada permukaan jaringan dan jaringan padat periodonsium. 2) Hasil penyembuhan ditentukan dengan bentuk dan ukuran luka, yaitu, jarak antara berbagai jaringan yang membentuk tepi luka dan permukaan akar. Berdasarkan dua hipotesa tersebut, prinsip eksklusi selular Guided Tissue Regeneration (GTR) terjadi. Seperti yang dikemukakan oleh Nyman dkk., pada penelitian pertama untuk menjelaskan secara histology validitas GTF pada manusia, kapasitas ligament periodontal untuk membentuk perlekatan baru hanya akan terlihat jika kita dapat mencegah tulang, jaringan ikat, dan sel epitel dari berkumpul pada bagian luka dekat permukaan radikular selama fase penyembuhan pertama. Oleh karena itu, GTR bertujuan untuk mengisolasi luka tulang periradikular dari sisa jaringan (epitel, jaringan ikat, dan periosteal) untuk membantu sel yang berasal dari ligament periodontal untuk menjadi salah satu yang membentuk kembali koagulum darah yang membentuk dibawah, antara tulang alveolar dan permukaan radikular. Cara dimana untuk mencapai eksklusi selular ini adalah untuk menempatkan barrier fisik (membrane), dan teknik bedah ini dinamakan Guided Tissue Regeneration (GTR) (Gambar 6). Bahan barrier yang berbeda digunakan sebagai membrane, baik non-resorbable dan bioresorbable. Pada kelompok pertama, membrane metilselulosa (Millipore filter), politetrafluoroetilen (Teflon-PTFE), dan expanded polytetrafluoroethylene (PTFEe) telah digunakan. Sebagai membrane bioresorbable, variasi bahan yang luas digunaka ; kolagen manusia dan hewan, lyophilized fascialata, duramadre graft, polyglactin 910, asam poliglikolik, poliorthoester, poliurethan, dan polihidroksibutirat.

-Membran nonresorbable Membrane expanded polyetrafluoroethylene (PTFe) telah banyak diteliti, saat ini menjadi gold standard untuk perbandingan dengan teknik PR yang lain. Dalam literature, kita menemukan sejumlah penelitian, baik histologist dan klinis, dimana menggambarkan kapasitas PR pada kerusakan tulang dan keterlibatan furkasi klas I dan II. Hasil peneltiian klinis menunjukkan bahwa hasil yang lebih baik dapat

tercapai dengan teknik GTR pada kerusaka tulang daripada dengan debridement bedah, mendapatkan peningkatan pada level perlekatan klinis (3-6 mm), pada level tulang (2,4-4,8 mm) dan pengurangan signifikan pada probing depth (3,5 6 mm). pada kasus keterlibatan furkasi klas I dan II, hasil jelas lebih baik daripada GTR, tapi, pada keterlibatan furkasi klas II molar rahang atas dan furkasi klas III, hasil ditemukan tidak terdapat perbedaan dibandingkan dengan debridement konvensional. Walaupun hasil tersebut, penggunaan klinis PR agak berkurang, karena teknik tersebut memerlukan follow-up pembedahan untuk mengambil membrane, dan keefektifannya sangat sensitive terhadap operasi bedah, dimana lebih sulit, karena terdapat resiko tinggi untuk terpaparnya infeksi membrane. Saat ini tipe membrane tersebut digunakan dengan reinforcing titanium strip dengan tujuan mempertahankan ruang lebih baik, dan penggunaan diindikasikan, diatas semua itu, untuk guided tissue regeneration pada kasus dimana peningkatan puncak tulang diperlukan sebelum penempatan implant gigi.

-Membran bioresorbable Untuk banyak klinisi, tipe membrane ini mengganti penggunaan rutin membrane PTFEe. Pada umumnya, hasil yang dipublikasikan mengenai kapasitas untuk PR adalah sangat sama dengan yang didapatkan dengan membrane nonresorbable dalam hubungannya dengan parameter histology dan klinis yang diteliti. Selain itu, penatalaksanaan klinis adalah lebih sederhana, semua itu karena perlunya untuk follow-up pembedahan dapat dihindari, dan terdapat resiko yang sedikit untuk paparan membrane.

-Teknik Gabungan: GTR dengan bone graft Dalam usaha untuk meningkatkan hasil GTR, berbagai tenkik pembedahan menggunakan membrane disertai dengan bone graft atau kombinasi bahan pengisi lain diaplikasikan. Dalam literatur, sejumlah besar makalah meneliti banyak kombinasi bahan dan tipe membrane yang berbeda. kemungkinan informasi paling

jelas mengenai hasil teknik tersebut dapat ditemukan pada tinjauan sistematis yang dilakukan oleh Murphy pada tahun 2003. Artikel ini meninjau data yang dipublikasikan pada penelitian yang dilakukan hanya pada manusia. Kesimpulan menunjukkan bahwa kerusakan furkasi, hasil yang lebih baik diperoleh dengna kombinasi bahan untuk meningkatkan tulang ditambah membrane, tapi pada kerusakan tulang lain hasil sama antara penggunaan tunggal membrane saja atau teknik kombinasi. Dan terakhir, penting untuk menggarisbawahi meta-analisa yang dibuat oleh Cochrane Oral Health Group. Tujuan mereka adalah untuk membandingkan efisiensi GTR pada perawatan kerusakan periodontal infraboni, dengan perawatan periodontal standar open flap debridement. Tinjauan yang dibuat oleh Cochrane group mencakup hanya 11 penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi. Mereka menyimpulkan bahwa pada level klinis, hasil setelah GTR adalah sangat bervariasi dimana pertanyaan bukti yang cukup berguna, dan sesuai dengan keuntungan klinis. pada sisi lain, mereka juga menunjukkan bahwa tidak terdapat data untuk menjawab pertanyaan penting seperti apa efek merugikan perawatan yang mungkin terjadi, evaluasi pendapat pasien tentang perawatan, atau efek perawatan pada jaringan yang penting seperti hilangnya gigi.

-Pendekatan baru pada regenerasi periodontal Pada tahun-tahun ini, penelitian terpusat pada aplikasi biomedical engineering untuk PR, khususnya dengan penggunaan mediator biomedis yang berusaha untuk meniru prose salami yang terjadi pada regenarasi spontan. Penelitian dilakukan dengna faktor pertumbuhan selular, seperti platelet-derived growth factor (PDGF), insulin-like growth factor (IGF), dan dengan faktor diferensiasi selular khususnya dengan bone morphogenetic proteins (BMP). Tujuan cara baru tersebut pada terapi regenerative adalah untuk memilih dan memperbaiki repopulasi selular selama proses penyembuhan periodontal.

Dari pandangan ini, protein derivat matriks enamel (Emdogin) menunjukkan kapasitasnya untuk menginduksi PR.

-Derivat matriks enamel Selama pertumbuhan akar epithelial Hertwig sheath melakukan deposisi protein matriks enamel pada permulaan dentin yang terbentuk, protein tersebut menstimulasi diferensiasi sel mesenkim menjadi sementoblas untuk membentuk sementum radikular. Ketika lapisan sementum yang baru terbentuk, serabut kolagen pada ligament periodontal menjadi masuk kedalam lapisan ini. Enamel matrix derivative (EMD) dibuat dari ekstrak protein yang diperoleh dari gigi babi; sebagian besar amelogenin, walaupun ameloblastin dan enamelin juga ditemukan. Hal ini diduga bahw mekanisme aksi untuk protein tersebut diakibatkan melalui rangsangan stem sel periodontalnya dimana memicu proses yang terjadi selama perkembangan alami akar gigi. Penelitian yang dilakukan in vitro pada sel yang berasal dari ligament periodontal, pada sementoblas dan pada osteoblas, dan menunjukkan bahwa protein tersebut dapat menstimulasi kapasitasnya untuk produksi protein dan proliferasi selular. Penelitian histology pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa EMD dapat meregenerasi sementum aselular dan tulang. Dari sudut pandang klinis, keuntungan utama teknik ini terletak pada penatalaksanaan klinis yang mudah dan pada toleransinya yang baik pada bagian gingiva selama penyembuhan post bedah (GAmbar 7). Seperti pada kasus GTR, Cochrane Oral health Group melakukan meta-analisa dengan tujuan untuk mengevaluasi efisiensi enamel matrix derivative pada perawatan kerusakan intraboni. Dan juga, peneliti hanya dapat menemukan 10 kasus yang sesuai dengan kriteria pemilihan. Peninjau menyimpulkan bahwa dibandingkan dengan debridement bedah, enamel matrix derivative menunjukkan peningkatan signifikan secara statistic pada level perlekatan (1,3 mm) dan pada pengurangan pocket depth (1 mm) walaupun berdasarkan dengan penggunaan klinisnya peningkatan tersebut

menimbulkan perdebatan. Berdasarkan perbandingan dengan GTR, tidak ada perbedaan signifikan yang dapat ditemukan. Peneliti menekankan perlunya perhatian dalam hal kemungkinan memperhitungkan temuan untuk populasi yang lebih umum karena: Perawatan dilakukan oleh dokter gigi yang sangat berpengalaman dalam hal klinis. Perokok tidak diikutkan untuk beberapa uji. Protokol pemeliharaan yang sangat ketat yang digunakan, dimana pada umumnya tidak diaplikasikan pada situasi klinis rutin. Heterogenitas hasil menunjukkan bahwa walaupun pada kondisi optimal tersebut hasil perawatan dapat sangat bervariasi. Dan akhirnya, data tidak menjelaskan penyebab variabilitas ini, oleh karena itu tidak mungkin untuk mendefinisikan pemilihan pasien yang optimal, aspek klinis perawatan yang diindikasikan, atau strategi pemeliharaan.

INDIKASI DAN KETERBATASAN REGENERASI PERIODONTAL Salah satu cara paling menarik untuk praktek klinis adalah diagram pengaruh, hal tersebut membuat skema temuan penelitian yang berbeda dengan berdasarkan pada faktor yang terlibat pada hasil perawatan, dan memberikan keputusan yang berorientasi pada klinis. Gambar 8 menunjukkan diagram pengaruh untuk data yang dipublikasikan pada faktor yang berhubungan dengan perawatan kerusakan tulang periodontal. Tujuan kita adalah untuk meneruskan pada pembaca kompleksitas yang terlibat dalam usaha untuk mencakup semua keadaaan yang berbeda yang berhubungan dengan hasil saat membuat keputusan pada perawatan. Tapi, faktor primer telah diidentifikasi (dasar utama globus, kontaminasi bakeri, potensi penyembuhan bawaan, karakterisitik lokal dan teknik bedah) yang mempengaruhi perawatan kerusakan intraboni tampak jelas. Kontrol bakteri plak yang buruk oleh pasien, dan juga kurangnya kunjungan pemeliharaan, menentukan faktor pada hasil perawatan periodontal dan oleh karena

itu dapat menyebabkan pengurangan pembentukan perlekatan baru dan jaringan tulang. Pernyataan ini didukung oleh banyak penelitian yang telah dipublikasikan, penulis setuju bahwa akumulasi de novo plak menyebabkan relaps penyakit periodontal, bahkan bila level perlekatan signifikan telah tercapai dengan perawatan. Karena proses penyembuhan merupakan proses terstruktur, setiap perubahan pada tahapnya akan menyebabkan bervariasinya hasil perawatan. Penelitian cenderung untuk mempertimbangkan diabtes dan penyakit sistemik laini yang dapat menganggu perubahan kapasitas penyembuhan bawaan seseorang sebagai alasan untuk eksklusi. Menurut pendapat beberapa penulis, merokok merupakan alasan untuk eksklusi dari PR, karena julas menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor resiko utama, tidak hanya untuk perkembangan periodontitis, tapi juga efek merugikan perawatan. Diantara lokal faktor yang dapat mempengaruhi hasil terapi regeneratif, oklus dan morfologi kerusakan tulang sebagian besar telah diteliti. Kontrol oklusal dan stabilisasi gigi akan diindikasikan pada kasus gigi sangat goyang dimana mendapatkan perawatan PR, tapi, karena efek gigi goyang pada regenerasi periodontal masih tidak jelas, prosedur stabilisasi yang digunakan harus dengan minimal invasif, menyebabkan kehilangan minimal struktur gigi. Karakteristik morfologi kerusakan tulang merupakan faktor lokal yang paling diteliti pada PR. Kedalaman total kerusakan dan sudut dinding tulang dibandingkan akar merupakan variabel yang paling konsisten berhubungan dengan jumlah pengisian tulang yang terjadi. Pada awal tahun 1949, Goldam menunjukkan bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi hasil kuretase gingiva pada perawatan poket infraboni merupakan tipe kerusakan tulang. Demikian juga bahwa semakin sempit kerusakan tulang, maka semakin kecil area untuk sembuh dan stabilitas luka yang lebih baik selama penyembuhan; pada sisi lain, lebih lebar maka lebih besar kemungkinan perpindahan koagulum dan oleh karena itu resiko infeksi sekunder lebih besar. Dan juga, Prichard menunjukkan bahwa kriteria diagnostic paling penting dalam mendapatkan hasil yang baik adalah adanya kerusakan tulang dengan 3 dinding. Gotlow dkk, secara eksplisit

menyatakan bahwa regenerasi tulang alveolar hampir sagnat terbatas pada lokasi dimana terdapat kerusakan tulagn angular. Penelitian oleh Cortellini, mendukung pentingnya faktor lokal ini, menunjukkan bahwa morfologi kerusakan memainkan peran utama pada respon penyembuhan terhadap GTR pada kerusakan infraboni. Penatalaksanaan bedah jaringan juga berhubungan dengan keberhasilan terapi PR. Ini pasti merupakan faktor yang paling sulit untuk dievaluasi. Hal ini normal bahwa bila prosedur baru diperkenalkan, tekniknya sendiri dianggap sebagai faktor kritis pada hasil klinis. tapi, bahkan setelah kriteria teknis untuk prosedur bedah telah ditentukan, skill setiap dokter bedah adalah berbeda, termasuk faktor subyektif yang sulit untuk dievaluasi.

KESIMPULAN Hal ini jelas bahwa sebagai klinisi kita berharap bahwa peneltiian medis akan memberikan kita hasil yang nyata dan berguna yang akan menunjukkan efek pasti prosedur pada pasien kita. Dan malangnya, bukti ilmiah dan tepat dari prosedur seperti meta-analisa hanya menggambarkan derajat kepastian, sering sempit, tentang tingkat efek global pada rata-rata pasien pada populasi yang diteliti. Kita harus memperhitungkan bahwa kita pada keadaan dimana keputusan klinis yang diambil dapat ditentukan oleh prediktabilitas hasil yang dapat kita berikan pada pasien kita, dan demikian juga dengan pertimbangan biaya-keuntungan (efisiensi). Pada situasi ini, dan tanpa bertanya keberhasilan prinsip biologis, bukti yang ada pada keefektifan teknik regenerative menunjukkan bahwa keberhasilan atau sebaliknya ditentukan lebih oleh pasien dariada oleh prosedur yang digunakan. Karakteristik pasien ideal untuk aplikasi teknik regenerative dapat dirangkum sebagai berikut: pasien yang menunjukkan dapat memenuhi perawatan yang adekuat sebelumnya dan teknik kontrol plak yang efektif, bukan perokok, secara emosional stabil, dan yang siap untuk waktunya, uang dan energi. Berdasarkan situasi klinis yang ideal: kerusakan tulang terlokalisir (vertical, sempit, tiga dinding), respon klinis baik terhadap perawatan awal, dimana terapi PR akan memperbaiki prognosa

periodontal untuk gigi. Berdasarkan teknik PR: semua mempunyai keterbatasan, hal ini perlu untuk memperhatikan bahwa pada area anterior atau area dengan dampak estetik yang tinggi lebih baik untuk mengaplikasikan teknik yang berhubungan dengan gingiva sebanyak mungkin. Pada sepuluh tahun terakhir, rencana perawatan periodontal telah sangat berubah, dengan penerimaan implant gigi sebagai pilihan valid untuk penggantian gigi dalam jangka panjang. Untuk alasan ini, klinisi harus mempertimbangkan nilai strategis gigi, prognosa periodontal jangka panjangnya, dan keuntungan yang akan PR berikan untuk gigi. Pada sisi lain, hal ini benar bahwa dengan cara baru pada terapi PR, kompleksitas yang terlibat pada perawatan PR berkurang terus-menerus. Oleh karena itu, kita harus yakin di masa yang akan datang untuk penelitian pada terapi PR baru, dimana akan, tanpat keraguan, membawa pengetahuan terbaru dan sangat berguna untuk praktek klinis pada pasien kita.