Anda di halaman 1dari 5

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terdapat cairan serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak. Cairan serebrospinal merupakan cairan yang steril yang diproduksi oleh pleksus Choroideus di dalam ventrikel Cairan serebrospinal yang berlebihan terjadi karena adanya ketidak seimbangan antara jumlah yang diproduksi dengan laju absorpsi1,2,3,4. Pengobatan hidrosefalus dapat melalui terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Terapi medikamentosa digunakan hanya untuk sementara selama menunggu intervensi bedah. Terapi ini tidak efektif untuk terapi jangka panjang pada hidrosefalus kronik karena dapat mengganggu metabolisme. Pembedahan merupakan terapi definitif hidrosefalus gold standar yaitu pemasangan VP shunting menggunakan kateter silikon dipasang dari ventrikel otak ke peritonium. Kateter dilengkapi katup pengatur tekanan dan mengalirkan CSS satu arah yang kemudian diserap oleh peritonium dan masuk ke aliran darah1,2,5,6,7. Komplikasi dapat terjadi setelah pemasangan VP shunt. Komplikasi yang paling sering yaitu infeksi, diskoneksi atau blok, subdural hematom, ascites, caira serebrospinaloma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt5,6,7,8,9. Laporan kasus ini membahas mengenai komplikasi pemasangan ventriculoperitoneal shunt dan penatalaksanaannya. 2.1 Definisi Hidrosefalus Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terdapat cairan serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak. Cairan serebrospinal merupakan cairan yang steril yang diproduksi oleh pleksus Choroideus di dalam ventrikel. Cairan serebrospinal secara normal mengalir dari ventrikel lateral menuju ventrikel tiga lalu ventrikel empat melalui saluran menuju sirkulasi di sekitar otak, kemudian cairan ini diabsorbsi. Terdapat keseimbangan antara jumlah CSS yang diproduksi dan laju absorbsinya1,2. Hidrosefalus dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu hidrosefalus obstruktif (HO) dan hidrosefalus komunikan (HK)3. 2.3 Etiologi Etiologi dari hidrosefalus kongenital tidak diketahui. Beberapa kasus, kurang dari 2 persen diturunkan (X-linked hidrosefalus). Penyebab yang paling sering dari hidrosefalus acquired antara lain obstruksi tumor, trauma, perdarahan intrakranial, dan infeksi1,2. 2.4 Patofisiologi Patofisiologi hidrosefalus dapat dibagi menjadi 3 bentuk1,2:

Gangguan dari produksi CSS Gangguan dari produksi CSS merupakan bentuk yang paling jarang dimana terjadi pada papiloma pleksus choroideus dan karsinoma pleksus Choroideus. Gangguan sirkulasi CSS Bentuk ini merupakan akibat dari obstruksi pada aliran sirkulasi CSS. Gangguan ini dapat terjadi pada ventrikel atau villi arachnoid. Tumor, perdarahan, malformasi kongenital (seperti stenosis aquaduktus), dan infeksi yang dapat menyebabkan obstruksi pada titik manapun di sirkulasinya.

Gangguan absorpsi CSS Kondisi ini dapat terjadi pada sindroma vena cava superior dan trombosis sinus yang dapat mengganggu absorpsi CSS.

Beberapa bentuk hidrosefalus tidak dapat diklasifikasikan secara jelas. Kelompok ini hidrosefalus tekanan normal dan pseudotumor serebri. 2.5 Manifestasi Klinis

Gejala klinis pada anak-anak antara lain1,2: Capasitas mental lambat Nyeri kepala terutama di pagi hari Nyeri leher menunjukan herniasi tonsilar Muntah, terutama di pagi hari Pandangan kabur, terjadi karena papil edem atau atrofi papil pada tingkat lanjut Pandangan ganda, dikarenakan lumpuhnya nervus karanial VI, baik unilateral atau bilateral. Terhambatnya pertumbuhan dan maturasi seksual akibat dilatasi ventrikel tiga, yang menyebabkan obesitas dan pubertas prekok atau onset puberta yang tertunda. Sulit berjalan akibat spastisitas karena traktur piramidalis periventrikuler menegang akibat hidrosefalus. Mengantuk Papilledema Tidak dapat memandang ke atas Tanda cracked pot pada perkusi kepala Gaya berjalan tidak baik Kepala besar Lumpuhnya nervus kranial VI unilateral atau bilateral.

Tanda yang didapatkan

o o o o o o

2.6 Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik untuk hidrosefalus. Evaluasi CSS pada hidrosefalus pasca perdarahan atau pasca meningitis untuk mengetahui konsentrasi protein dan menyingkirkan infeksi residual1,2. 2.8 Terapi Hidrosefalus tidak dapat disembuhkan, hanya dapat diobati. Hidrosefalus dapat di terapi melalui terapi medikamentosa dan terapi pembedahan1,2.

Terapi medikamentosa Terapi medikamentosa digunakan hanya untuk sementara selama menunggu intervensi bedah. Terapi ini tidak efektif untuk terapi jangka panjang pada hidrosefalus kronik karena dapat mengganggu metabolisme. Pada kondisi tertentu seperti oklusi sinus, meningitis, atau perdarahan intraventrikuler neonatus, terapi ini dapat efektif. Medikamentosa yang dapat diberikan antara lain1,2:

o o

Acetazolamide (25 mg/kg/hari dalam 3 dosis), monitoring status respirasi dan elektrolit dan tidak direkomendasikan terapi lebih dari 6 bulan. Furosemide (1 mg/kg/hari dalam 3 dosis), monitoring keseimbangan elektrolit dan cairan.

Pungsi lumbal serial pada beberapa kasus seperti pada neonatus yang telah pulih dari perdarahan intraventrikuler. Menghilangkan penyakit dasar yang menyebabkan hidrosefalus, seperti meningitis. Terapi pembedahan Terapi bedah merupakan pilihan yang lebih baik. Alternatif lain selain pemasangan shunt antara lain1,2:

Choroid pleksotomi atau koagulasi pleksus Choroid

o o o

Membuka stenosis akuaduktus Eksisi tumor Fenestrasi endoskopi

Pemasangan shunt dilakukan pada sebagian besar pasien. Hanya 25 persen pasien hidrosefalus yang berhasil diterapi tanpa pemasangan shunt. Prinsip dari pemasangan shunt adalah mempertahankan hubungan antara CSS dan rongga drainase (peritoneum, atrium kanan, pleura). Beberapa alternatif pemasangan shunt antara lain1,2:

o o

Ventriculoperitoneal (VP) shunt yang paling banyak digunakan. Lokasi proksimal biasanya terletak di ventrikel lateral. Kelebihan shunt ini yaitu tidak diperlukannya pemanjangan selang shunt yang disesuaikan dengan pertumbuhan anak karena kita dapat meletakkan cateter yang panjang di dalam rongga peritoneum. Ventriculoatrial (VA) shunt, juga disebut vascular shunt, dipasangang melalui vena jugularis dan vena cava superior masuk ke dalam atrium kanan jantung. Shunt jenis ini dipilih jika didapatkan kelainan pada rongga abdomen, seperti peritonitis, obesitas morbid, atau pasien baru melakukan pembedahan pada abdomen. Shunt ini membutuhkan pemanjangan ulang seiring dengan pertumbuhan anak.

o o

Lumboperitoneal shunt dipakai hanya pada hidrosefalus komunikan, fistula CSS, atau pseudotumor serebri. Ventriculopleural shunt merupakan lini kedua bila pilihan lain merupakan kontraindikasi.

2.9 Ventriculoperitoneal Shunt Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel di otak menuju rongga peritoneum2,8. drainase ventricular eksternal (VED) dapat dilakukan dengan memasukkan kateter ke ventrikel lateral, dan pipa kateter dimasukkan subkutaneus dibawah kulit kepala dan leher untuk meminimalkan infeksi. 2.9.1 Deskripsi10

Prosedur pembedahan ini dilakukan di dalam kamar operasi dengan anastesi umum selama sekitar 90 menit. Rambut dibelakang telinga anak dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda di belakan telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen. Lubang kecil dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan ke dalam ventrikel otak. Kateter lain dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di belakang telinga, menuju ke rongga peritoneum. Sebuah katup diletakkan dibawah kulit di belakang telinga yang menempel pada kedua kateter. Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, maka CSS akan mengalir melalui katup menuju rongga peritoneum.

2.9.2 Komplikasi Ventriculoperitoneal Shunt Sejumlah komplikasi dapat terjadi setelah pemasangan ventriculoperitoneal shunt untuk manajemen hidrosefalus. Komplikasi ini termasuk infeksi, blok, subdural hematom, ascites, CSSoma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum5,6,7,8,9.

Infeksi
Infeksi shunt didefinisikan sebagai isolasi organisme dari cairan ventrikuler, selang shunt, reservoir dan atau kultur darah dengan gejala dan tanda klinis menunjukkan adanya infeksi atau malfungsi shunt, seperti demam, peritonitis, meningitis, tanda-tanda infeksi di sepanjang jalur selang shunt, atau gejala yang tidak spesifik seperti nyeri kepala, muntah, perubahan status mental dan kejang1,2,5,6,,9. Infeksi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada kelompok usia muda. Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah prosedur dilakukan. Infeksi yang terjadi biasanya merupakan bakteri staphylococcus dan propionibacterial. Infeksi dini terjadi lebih sering pada neonatus dan berhubungan dengan bakteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli. Shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, CSS harus disterilkan, dan dilakukan pemasangan shunt yang baru. Terapi shunt yang terinfeksi hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena bakteri dapat di tekan untuk jangka waktu yang lama dan bakteri kembali saat antibiotik diberhentikan1,2,5,6,9.

Subdural hematom
Subdural hematom biasanya terjadi pada orang dewasa dan anak-anak dengan perkembangan kepala yang telah lengkap. Insiden ini dapat dikurang dengan memperlambat mobilisasi paska operasi. Subdural hematom diterapi dengan drainase dan mungkin membutuhkan oklusi sementara dari shunt1,2. 2.9.3 Terapi Komplikasi

Antibiotik sesual hasil kultur External Ventricular Drainage Mengangkat shunt

Terapi pada infeksi shunt hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena meskipun bakteri dapat ditekan untuk jangka waktu tertentu, namun bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotik dihentikan. Pada

pasien ini dilakukan eksternisasi selang VP shunt yang berada di distal, selanjutnya dilakukan pemasangan ekstraventricular drainage, serta pemberian antibiotik sesuai hasil tes sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi drainage dari cairan serebrospinal yang belebihan agar tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial9,11,12, 13,14. Pada anak yang terpasang ventriculoperitoneal shunt, jika anggota keluarga mencurigai adanya malfungsi dari shunt atau tidak adanya penyebab lain dari demam, malaise, perubahan perilaku anak, maka diperlukan evaluasi dan perhatian terhadap shunt yang terpasang pada anak tersebut1, Infeksi selang VP shunt merupakan komplikasi yang paling ditakutkan. Komplikasi infeksi terjadi 2-27% dan sering dengan prognosis yang jelek. Sebanyak 65% ifeksi disebabkan oleh Staphylococcus 5. Infeksi terjadi dalam waktu yang bervariasi, dari beberapa minggu sampai beberapa tahun. Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah dilakukan pemasangan VP shunt. Jenis bakteri yang menginfeksi biasanya staphylococcus dan golongan propionibakterial. Infeksi yang lebih dini sering disebabkan oleh bacteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli5,18,19. Kultur cairan serebrospinal dilakukan sebanyak 4 kali yang menunjukkan hasil dua infeksi staphylococcus, satu infeksi oleh E. coli, dan satu infeksi oleh Klebsiella. Bakteri-bakteri ini merupakan bakteri gram negatif yang sebagian besar merupakan flora normal di traktus gastrointestinal 20. Sebenarnya infeksi bakteri gram negatif jarang terjadi, namun pada kasus ini karena terjadi perforasi traktus gastrointestinal, maka diperkirakan bakteri berasal dari perforasi tersebut sehingga menyebabkan terjadinya infeksi retrograde9. Literatur lain menyebutkan bahwa Klebsiella selain merupakan bakteri komensal di saluran gastrointestina juga merupakan bakteri patogen yang sering didapatkan di rumah sakit yang menyebabkan infeksi nosokomial20,21. Infeksi cairan serbrospinal dan peritonitis merupakan kontraindikasi dari pemasangan VP shunt, oleh karena itu shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, kemudian cairan serebrospinal harus berada dalam keadaan steril sebelum dilakukan pemasangan VP shunt kembali. Pilihan terapi pada shunt yang terinfeksi yaitu dapat dilakukan mencabut selang shunt, memasang External Ventricular Drainage, dan disertai pemberian antibiotik. Terapi pada infeksi shunt hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena meskipun bakteri dapat ditekan untuk jangka waktu tertentu, namun bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotik dihentikan. Pada pasien ini dilakukan eksternisasi selang VP shunt yang berada di distal, selanjutnya dilakukan pemasangan ekstraventricular drainage, serta pemberian antibiotik sesuai hasil tes sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi drainage dari cairan serebrospinal yang belebihan agar tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial15-19. Penangan pasien pada kasus ini telah sesuai dengan literatur yaitu dilakukan pencabutan ventriculoperitoneal shunt, terapi antibiotik, dan dilakukan pemasangan extraventricular drainage. Sampai saat kasus ini dilaporkan, belum dilakukan pemasangan kembali ventriculoperitoneal shunt karena hasil kultur cairan serebrospinal masih menunjukkan adanya infeksi, namun secara klinis pasien tidak menunjukkan gejala dan tanda infeksi. Kesimpulan: Hirosefalus adalah suatu kondisi dimana terdapat cairan serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak, dan pemasangan ventriculoperitoneal shunt merupakan pilihan terapi yang luas digunakan pada kondisi ini. Namun komplikasi dari tindakan ini masih menjadi relatif tinggi. Komplikasi yang terjadi antara lain malfungsi, migrasi atau malposisi, dan infeksi. Komplikasi ini saling berkaitan dimana migrasi dari ventriculoperitoneal shunt dapat menyebabkan infeksi sehingga menyebabkan malfungsi Terapi yang direkomendasikan pada komplikasi infeksi yaitu pencabutan ventriculoperitoneal shunt, pemasangan extraventricular drainage yang dikombinasikan dengan terapi antibiotik sesuai hasil kultur cairan serebrospinal.