Anda di halaman 1dari 13

STATUS PENDERITA

I.

Identifikasi Penderita Nama Usia Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku / Bangsa Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Datang ke RS Cara ke RS : Nn. N : 26 tahun : Perempuan : Belum Menikah : Indonesia : Tamat SMP : Tidak Bekerja : Islam : Desa Arahan,Kampung satu, Kab. Lahat : 27-12-12 : Diantar keluarga

Tempat Pemeriksaan : Di bangsal Nusa Indah RS.ERBA

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat psikiatri diperoleh dari: 1. Autoanamesiss a. Selasa, 8 Januari 2013 b. Jumat, 11 Januari 2013
2. Alloanamnesis (Tn.M 22 tahun adik kandung) a. Jumat, 11 Januari 2013

A. Sebab Utama Pasien mengamuk sejak satu hari yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu pasien tiba-tiba menjadi pendiam dan lebih sering menyendiri dikamar. Keluarga pasien mengaku kadang-kadang melihat anaknya berbicara sendiri seperti ada yang mengajak pasien mengobrol, pasien juga suka tertawa sendiri, pasien juga suka mengamuk tanpa sebab, pasien sering keluyuran diluar rumah dan

pergi tanpa tujuan. Pasien juga sempat dirantai selama tiga hari dan pasien dapat melepaskan sendiri rantainya dan pasien tidak dirantai lagi. Nafsu makan pasien baik dan tidak ada gangguan tidur. Sejak kurang lebih satu bulan yang lalu, pasien tiba-tiba mau mencelurit ibu pasien tetapi ibu pasien berhasil menghindar, pasien mengaku ada suara yang menyuruhnya untuk mencelurit ibunya, pasien lalu dirantai. Selama dirantai pasien sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan ditelinganya terkadang suara wanita dan terkadang suara laki-laki. Bisikan-bisikan tersebut sangat menganggu pasien, bisikan-bisikan tersebut terkadang seperti bercerita. Pasien mengaku orang-orang yang ada disekitarnya ingin mencelakainya. Pasien tahu ada orang-orang yang mau mencelakainya dari suara-suara yang didengarnya. Nafsu makan pasien berkurang dan pasien susah tidur. Sejak kurang lebih sepuluh hari yang lalu pasien pasien tiba-tiba mengigit jari ibunya ketika akan diberi makan. Pasien mengaku dimakanan tersebut ada racunnya. Sejak satu hari yang lalu pasien tiba-tiba marah-marah dan membenturkan kepala ibunya kedinding, pasien juga mengancam ibunya dengan pisau, dan membanting barangbarang. Pasien merasa kalau ibunya mau membunuhnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat trauma kepala (-) - Riwayat kejang/ epilepsi (-) - Riwayat alergi obat (-) -Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif disangkal. - Riwayat Penyakit Sistemik : Riwayat hipertensi (-). Riwayat tumor otak (-) Riwayat nyeri kepala (-) Riwayat demam lama (-) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan tidak ada gangguan kesehatan, dilahirkan normal saat usia kehamilan 9 bulan, dilahirkan di rumah bidan. 2. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun) Tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya. 3. Masa Pertengahan (3-11 tahun) Pasien merupakan anak yang baik, pendiam, dan memiliki sedikit teman. 4. Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien merupakan pribadi yang pendiam, mudah curiga, egois dan mudah tersinggung, dan memiliki sedikit teman. 5. Masa Dewasa a. Riwayat pendidikan Pasien hanya tamat SMP b. Riwayat pekerjaan Pasien hanya dirumah. c. Riwayat pernikahan Pasien menikah belum menikah d. Agama Pasien beragama islam dan semenjak pasien sakit, pasien sudah jarang solat. e. Aktivitas sosial Menurut ibu pasien, pasien adalah seorang yang jarang keluar rumah. f. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, memiliki 1 orang kakak dan 1 orang adik. Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.

g. Situasi kehidupan sekarang Sekarang pasien tinggal dengan ibu dan adik pasien. Status ekonomi pasien menengah ke bawah. h. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya Pasien menggambarkan dirinya sebagai seorang peremuan biasa. Pasien merasa dirinya tidak sakit. i. Persepsi keluarga tentang diri pasien Adik pasien menggambarkan pasien sebagai orang yang pendiam , namun memang cenderung pemarah dan mudah tersinggung. Adik pasien berharap pasien bisa sembuh. Menurut Adik pasien, kehidupan pasien tidak pernah merasakan kebahagaian karena sakitnya ini. j. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib. III. Pemeriksaan Status Mental Pemeriksaan di lakukan pada tanggal 4 Januari 2012 A. Gambaran Umum : Penampilan Pasien berjenis perempuan berusia 26 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara pasien menggunakan baju kaos berwarna hijau, celana dasar hijau dan menggunakan jilbab putih . Perawatan diri cukup baik. Perilaku dan Akitivitas psikomotor Selama wawancara pasien duduk dengan tenang di kursi. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik , emosinya baik. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kurang kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Pasien menjawab lupa ketika ditanya. Pasien menyangkal bila ia sakit.

B. Mood dan afek Mood Afek : Eutimik : Appropriate

Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku

C. Pembicaraan Bicara lancar, spontan, jumlah cukup, volume suara naik-turun, intonasi cukup, artikulasi jelas.

D. Gangguan Persepsi Dari hasil wawancara : -

Halusinasi Auditorik (+)


Halusinasi Visual (-)

E. Pikiran Bentuk pikiran 1. Produktivitas : Pikiran yang cepat dan menjawab dengan cepat. 2. Kontinuitas Isi pikiran Ditemukan waham kejar (+) : asosiasi longgar.

3. Hendaya berbahasa : Tidak ada

F. Sensorium dan kognitif Taraf kesadaran Compos mentis, Kesiagaan baik Orientasi Waktu Tempat : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan malam. : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS ERBA Palembang.

Personal Daya ingat

: Baik, Pasien dapat mengenali koas dan perawat.

Jangka Panjang : Baik pasien dapat mengingat anggota keluarganya. Jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat dengan siapa ia datang dan kapan ia datang ke RS ERBA Palembang. Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat dengan apa ia pergi ke RS ERBA Palembang. Jangka Segera : Baik, pasien tidak mengalami kesulitan untuk mengulang tiga nama benda seperti buku, pena, dan pensil. Konsentrasi dan perhatian Baik, pasien tidak mengalami kesalahan saat melakukan penjumlahan 60 + 40 dan seterusnya serta mengeja kata buku dari belakang. Kemampuan membaca dan menulis Pasien dapat membaca dan menulis Kemampuan visuospasial Baik, pasien dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek dengan baik. Pikiran abstrak Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa sederhana yang diberikan oleh pemeriksa Besar pasak dari pada tiang maupun peribahasa lain. Intelegenesia dan kemampuan informasi Baik, pasien dapat menjawab dengan benar ibu kota Sumatera Selatan dan nama Presiden dan Wakil Presiden RI sekarang. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien masih bisa berpakaian serta masih dapat makan, minum, dan mandi sendiri.

G. Pengendalian impuls Selama wawancara yang pertama pasien hanya sedikit bicara dan lebih banyak diam. Pasien menyangkal bahwa is sakit.

H. Daya Nilai dan tilikan Daya Nilai Sosial Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan seluruh penghuni bangsal kenanga Penilaian Realita Baik, pasien dapat membedakan mana yang nyata dan tidak nyata Tilikan Derajat 1, pasien menyangkal menderita penyakit.

I. Reliabilitas Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun autoanamnesis.

IV.

Pemeriksaan Diagnosa Lebih Lanjut

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 Januari 2013. A. Status Interna Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Tanda tanda vital TD Pulse RR Suhu Mata Thorax : 100/80 mmHg : 82x/menit : 20x/menit : Aferbis : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik : Baik : Compos Mentis : terlihat cukup

Cor Pulmo Abdomen Ekstrimitas Kulit

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler kiri dan kanan, wheezing dan rhonki (-) : Tidak ada nyeri tekan, bising usus normal : Akral hangat, capillary refill time <2, edema (-) : dalam batas normal

B. Status Neurologis GCS 15 - E - V : membuka mata spontan (4) : berbicara spontan (5)

- M : gerakan sesuai perintah (6) Tanda Rangsangan Meningeal Tanda efek ekstrapiramidal : Negatif : Tidak ada tremor, bradikinesia (-), dan rigiditas (-). Motorik Sensorik Refleks fisiologis Refleks patologis : 5/5/5/5 : Baik : normal : tidak ditemukan refleks patologis

V.

Ikhtisar Penemuan Bermakna Berdasarkan wawancara didapatkan informasi bahwa pasien seorang perempuan berusia

26 tahun, agama islam, suku Jawa, tidak bekerja dan belum menikah. Pasien dirawat dengan keluhan mengamuk dan mengancam ibunya dengan pisau ibunya sejak 1 hari yang lalu. Pada pemeriksaan status mental pada tanggal 11 Januari 2013 didapatkan seseorang perempuan , penampilan sesuai dengan usia, berbadan kurus, perawatan diri cukup. Perilaku dan aktivitas psikomotorik pasien selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik, emosinya stabil. Sikap terhadap pemeriksa, pasien kurang kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Pasien menyangkal bila ia sakit. Mood stabil, afek appropriate, pembicaraan dengan afek sesuai. Pada gangguan persepsi ditemukan halusinasi auditorik. Bentuk pikiran non realistik, isi pikir waham curiga ,

RTA terganggu dengan tilikan derajat satu. Pada pemeriksaan fisik Interna dan pemeriksaan yang lain tidak ditemukan kelainan.

VI. Formulasi Diagnosis Aksis I : Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Selain itu, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09). Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19). Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena adanya psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik. Gangguan isi pikir yaitu waham curiga. Pasien tidak pernah mengalami perasaan sedih atau senang yang berlebihan dan menetap dalam periode tertentu. Gejala tersebut dialami pasien selama kurang lebih dari 6 bulan, sehingga dapat digolongkan kedalam gangguan psikotik kelompok skizofrenia (F20), maka berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah Skizofrenia Paranoid (F20.00).

Aksis II Pada pasien ini didapatkan informasi yang bermakna dari riwayat premorbid, riwayat kehidupan pribadi pada masa kanak, remaja, dan dewasa didapatkan pasien memiliki ciri kepribadian paranoid dimana pasien mudah curiga dengan orang lain, egois dan mudah tersinggung.

Aksis III Pada pasien ini untuk aksis III tidak ada diagnosis

Aksis IV Pada pasien untuk aksis IV yaitu masalah keluarga.

Aksis V GAF pada saat ini adalah 50-41, adanya gejala berat dan disabilitas berat.

VII. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.0 Skizofrenia Paranoid (F20.00) : Ciri kepribadian paranoid : Tidak ada : Masalah support primary group : GAF Current 50-41 MRS GAF Scale 80-71

VIII. Daftar Masalah A. Organobiologik Ada faktor genetik gangguan kejiwaan disangkal. B. Psikologik Mood Afek Keserasian Isi pikir RTA Tilikan : Stabil : Appropriate : Sesuai

Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik (+) , halusinasi visual (-) : Waham curiga (+) : Terganggu : Derajat 1

C. Lingkungan dan Sosioekonomi


Kurangnya pengetahuan keluarga, mengenai penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan lainnya. Selain itu, masalah lingkungan sosial, bagaimana hubungan ia dengan para tetangganya. Sekarang pasien tinggal dengan ibu dan adiknya. Ayah dan ibunya sudah

lama bercerai tetapi ayah pasien masih tetap mengirimi uang. Status ekonomi pasien menengah ke bawah.

IX.

Prognosis Ad vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam : dubia ad bonam : dubia : dubia

X.

Rencana Terapi A. Psikofarmaka Risperidone 2 x 2 mg Trihexyphenidyl 2 x 2 mg B. Psikoterapi Memberikan pengertian dan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif,

edukatif dan informatif tentang keadaan pasien bahwa pasien harus bisa mengendalikan diri dan mau mematuhi pengobatan demi kepentingan si pasien tersebut sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang dideritanya disadari oleh faktor psikologis dan dapat meminta bantuan psikiatri pada saat pasien membutuhkannya. Mengembalikan kepercayaan diri pasien pada fungsi optimal terutama dalam pasien bisa menjalani aktivitas sehari-hari dan

kehidupan sosioekonomi, sehingga

merawat kebersihan diri dengan baik tanpa disuruh. Memberikan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan

fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik serta memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang

mengenai

memberatkan, dan bagaimana cara pencegahannya. Pada keluarga. Sehingga keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan

mencegah kekambuhan. Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien perlu dukungan penuh, perlu dirangkul dan di ajak berkomunikasi dengan lebih sabar lagi, jangan di kurung maupun jangan membuat pasien merasa di kucilkan, karena hal tersebut dapat memparah keadaan pasien. Keluarga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum

obat maupun kontrol berobat jika obat habis untuk memantau perjalanan penyakit pasien dan tindak lanjut dari pengobatan yang didapat pasien.

XI. Pandangan Islam Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Saad bin Abi Waqash ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash: Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen dia sesungguhnya dokter yang pandai memilih pengobatan (HR. Abu Daud).

XII. Diskusi Diagnosis skizofrenia paranoid ditegakkan atas dasar adanya gangguan persepsi halusinasi auditorik serta gangguan isi pikir berupa waham kejar, hal ini telah berlangsung sekitar 3 tahun yang lalu.
Pengobatan pada pasien ini dipilih risperidone dengan dosis awal 2 mg diberikan 2 kali perhari dan

trihexyphenidyl 2 x 2 mg. Karena risperidon merupakan obat antipsikotik atipikal dengan efek
samping yang minimal.

Indikasi pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis yang lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti; halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan) dan atau dengan gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti; blunted affect, menarik diri dari lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara). Juga

mengurangi gejala afektif (seperti; depresi, perasaan bersalah dan cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia. Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui hambatan terhadap reseptor serotonin dan dopamine. Pemberian obat-obatan antipsikotik diberikan dari dosis terkecil yang menimbulkan efek terapeutik, dalam hal ini pemberian Risperidone yaitu : 2 mg/hari, 1-2 x sehari, jika belum ada perbaikan, dinaikkan menjadi 4 mg/hari, 1-2 x sehari, jika belum ada perbaikan, dinaikkan menjadi 6 mg/hari, 1-2 x sehari. Dosis umum Risperidon adalah 3-6 mg per hari. Trihexylphenidil diberikan apabila terjadi efek samping ekstrapiramidal. Semua antagonis reseptor dopamin berkaitan dengan efek samping ekstra piramidal. Hal ini disebabkan karena berkurangnya aktivitas dopamin pada ganglia basalis, yang diakibatkan karena afinitasnya terhadap reseptor D2. Selain menggunakan terapi psikofarmaka, pasien juga ditunjang dengan psikoterapi. Psikoterapi suportif berujuan agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain.
Prognosis penderita ini adalah dubia dan gejala ini bisa berulang karena pasien masih muda. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan pasien.