Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS PERITONITIS ET CAUSA APPENDISITIS PERFORASI

Lili Suriani 07.06.0018

PEMBIMBING : dr. Dwija Sp.B dr. Agus Sp.B

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik MadyaDi Lab/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram/RSUD Kota Mataram 2013

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Status Tanggal pemeriksaan : Putu Ayu Rita Kosrini : 39 tahun : Perempuan : Hindu : BTN Pagutan : Menikah : 22 Januari 2013

2. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri perut sejak hari sabtu (19/01/2013) 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul di perut sebelah kanan. Pasien hari minggu (20/01/2013) atau 3 hari SMRS sempat datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan yang disertai dengan nyeri di ulu hati, mual (+), muntah (+) namun setelah di observasi di UGD pasien dipulangkan. 1 hari SMRS nyeri dirasakan diseluruh lapang perut, terus-menerus dan seperti di tusuk-tusuk. Pusing berputar (+), mual (+), muntah (+) > 5 x. BAB dan BAK lancar, riwayat panas badan (-). HPHT 15/01/2013 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat seperti ini sebelumnya (-) Riwayat hipertensi (+), DM (-), asma (-), sakit jantung (-), maag (+) sejak 4 bulan terakhir pasien sering ke dokter karena maagnya Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi obat atau makanan

3. Pemeriksaan Fisik a. Tanggal pemeriksaan b. Status present Keadaan umum Kesadaran/GCS Keadaan sakit Kesan gizi : Baik : Compos mentis/ E4V5M6 : Sedang : Cukup : 22 Januari 2013

c. Pemeriksaan tanda vital TD Nadi Suhu RR d. Status generalis Kepala Bentuk bulat, simetris, ekspresi tenang, deformitas (-). Mata : Eksophtalmus (-),edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik. Telinga Bentuk : normal Lubang telinga : normal, sekret (-/-) Nyeri tekan (-/-) Tanda-tanda infeksi : (-/-) Pendengaran : normal Hidung Bentuk: simetris, deviasi septum (-) Napas cuping hidung (-) Perdarahan (-), sekret (-) Daya penciuman normal Mulut Bentuk : simetris : 110/80 mmHg : 104x/ menit : 36,8 oC : 20 x/menit

Bibir : sianosis (-), tampak pucat (-), edema (-) Gigi : karang gigi (+), caries (-) Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-) Mukosa : normal Lidah : atropi papil lidah (-) Faring : hiperemia (-) Leher Kaku kuduk (-) Pembesaran KGB (-) Trakea: di tengah Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-) Thorax Inspeksi - Bentuk dan ukuran dada: normal dan simetris - Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), thrill (-), petekie (-), jejas (-) - Penggunaan otot bantu pernapasan SCM (-), otot bantu pernapasan rectus abdominis (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-). - Iga dan sela iga: normal dan simetris - Deviasi trakea (-) - Tipe pernapasan abdominotorakal dengan frekuensi 23x/menit Palpasi - Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-), suhu teraba normal. - Nyeri tekan di kedua lapang paru (-) - Deviasi trakea (-) Perkusi - Sonor di seluruh lapang paru - Nyeri ketok (-) Auskultasi Pulmo : Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi - Bentuk : distensi (-) - Umbilicus : masuk merata - Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-). Auskultasi - Bising usus (+) - Metallic sound (-) Palpasi - Turgor : normal - Nyeri tekan : (+) diseluruh lapang abdomen - Hepar/Lien/Ginjal: tidak teraba Perkusi - Timpani di seluruh lapang abdomen Ekstremitas Atas Akral hangat : +/+ Deformitas : -/ Sendi : dalam batas normal Edema: -/ Sianosis : -/- pada jari Clubbing finger: -/ Infus terpasang Bawah Akral hangat : +/+ Deformitas : -/ Sendi : dalam batas normal Edema : -/-

Gangren : -/ Sianosis : -/- pada jari Clubbing finger: -/ Pemeriksaan Genitourinaria : Tidak dilakukan.

4. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap ( 22 januari 2013) Parameter HGB RBC WBC HCT PLT 22/01/2013 14,5 5,54 23,00 47,2 287 Normal L : 13,0-18,0 g/dL L : 4,5 5,5 [10^6/L] 4,0 11,0 [10^3/ L] L : 40-50 [%] 150-400 [10^3/ L]

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Darah Parameter GDS Creatinin Ureum 22/01/2013 123 2,0 107,6 Normal < 160 mg/dl L : 0,9-1,3 mg/dl 6-26 mg/dl

USG tanggal 22 januari 2013 - Hepar : ukuran normal, permukaan rata dan sudut lancip - Vesica fellea, pancreas, lien, ren kanan dan iri dalam batas normal - Vesica urinaria dan uterus dalam batas normal - Diameter appendix membesar , mucosa menebal, tepi ireguler, cairan bebas periapendicular (+), abses (-). Kesimpulan : APP acute perforasi 5. Diagnosis : Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka didapatkan diagnosa dari pasien tersebut adalah susp peritonitis et causa appendicitis perforasi 6. Penatalaksanaan - Analgesic - Antibiotic - Pro laparotomi explorasi 7. Penemuan Durante Operasi - Perforasi pada appendix - Perlengketan pada usus dan omentum - Cairan bebas di cavum abdomen - Peritonitis generalisata - Ovarium , hepar, dalam batas normal 8. Diagnose Post Operasi Peritonitis generalisata et causa appendix perforasi 9. Prognosis Dubia ad bonam