REPBLICA DE PANAM MINISTERIO DE SALUD CAJA DE SEGURO SOCIAL

NORMAS DE ATENCIN GINECOLGICA

1999

MINISTERIO DE SALUD
MINISTRA DE SALUD Dra. Aida Libia Moreno de Rivera VICEMINISTRO DE SALUD Dr. Giuseppe Corcione DIRECTOR GENERAL DE SALUD DE SALUD PBLICA Dr. Jorge Montalvn SUBDIRECTOR GENERAL DE SALUD DE LA POBLACIN Dr. Manuel O. Vsquez Mckay JEFE DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y ATENCIN A LA POBLACIN Dr. Egberto Stanziola

COMISIN NACIONAL INTERINSTITUCIONAL Coordinacin Dra. Magalli M. de Zevallos Dr. Rodrigo Velarde Dr. Waldo Batista Dr. Jos Moreno Arosemena Dra. Migdalia de Fras Dr. Melquiades Crdenas Dr. Augusto Robinson Dr. Jos Almario Dra. Ruth de Len Dr. Rubn Daro Mora Dr. Rubn Daro Rojas Colaboradores Dra. Carmen Charter Dr. Jaime Caballero Dr. Ramiro Arosemena C. Dr. ngel Daz Dr. Rubn Espinoza Dr. Enrique de los Ros Dra. Elba Jan de Macrini Dr. Horacio Bernett Dr. Alejandro Moreno Dr. Carlos N. Fernndez Dr. Rodrigo Barrera Dra. Ana Pinilla Dra. Marta Puga Dr. Gustavo de Obalda Dr. Jos Rodrigo Gutierrez Dr. Rafael Andrade Dr. Augusto Neuman C. Dr. Ral Bravo Vsquez Dr. Samuel Delgado Dr. Domingo Moreno Dr. Blas Degracia Dra. Ana Oviedo Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin Hospital Santo Toms

Complejo Hospitalario Metropolitano Arnulfo Arias Madrid Departamento Materno Infantil de la CSS Centro de Investigacin en Reproduccin Humana Regin Metropolitana de Salud Instituto Oncolgico Nacional Dr. Manuel Heredia Chon Dr. Efran Barreiro Dr. Jun Ramn de Roux Dr. Abdiel Juliao Dr. Ral Sierra Parra Dr. lvaro Aguilar Dra. Carmen Troya de Soto Dra. Liliana E. Barrios Dr. Ernesto Ceballos Dr. Jun Felipe Wong Dr. Julio Godoy

ndice Pgina N 12 Introduccin 13 Objetivo General y Especficos 14 Captulo 1. Miomatosis uterina I. Definicin y Epidemiologa II. Clasificacin III. Cambios secundarios degenerativos IV. Sintomatologa 15 V. Diagnstico VI. Tratamiento 16 Captulo 2. Dolor plvico I. Introduccin II. Etiologa A. Causas orgnicas 17 1. Patologa ginecoobsttrica 2. Patologa del tracto gastrointestinal 3. Patologa del tracto urinario 4. Patologa sea 5. Cirugas previas 18 B. Causas inorgnicas 1. Sndrome de congestin plvica o dolor plvico enigmtico 2. Dolor psicgeno plvico III. Manejo clnico 19 IV. Cuadro de diagnstico diferencial del dolor plvico agudo 20 Captulo 3. Masa plvica anexial I. Definicin II. Clasificacin clnica e histopatolgica de la masa plvica anexial III. Diagnstico diferencial de la masa plvica de origen no ginecolgico IV. Diagnstico de la masa anexial 22 V. Manejo de la masa anexial 23 Captulo 4. Embarazo ectpico I. Definicin II. Clasificacin y localizacin del Embarazo ectpico III. Diagnstico A. Embarazo ectpico conservado 24 B. Embarazo ectpico roto IV. Manejo 1. Manejo mdico del embarazo ectpico conservado 25 2. Tratamiento quirrgico del embarazo ectpico 26 Captulo 5. Enfermedad plvica inflamatoria ( EPI ) I. Definicin II. Epidemiologa III. Clasificacin IV. Diagnstico 1. Signos y sntomas de la EPI aguda 4

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2. Signos y sntomas de la EPI crnica 3. Exploracin fsica 4. Exmenes de laboratorio y de gabinete 5. Diagnstico diferencial V. Tratamiento a. EPI aguda sin signos de pelviperitonitis b. EPI aguda con pelviperitonitis o absceso tubo-ovrico c. Manejo del absceso tubo-ovrico d. Manejo de la EPI crnica Captulo 6. Infecciones de transmisin sexual ( ITS ) I. Definicin II. Epidemiologa III. Clasificacin IV. Pautas clnicas y de Salud Pblica 1. Personas con riesgo de contraer ITS 2. Personas evaluadas con una ITS V. ITS de origen bacteriano A. Sfilis 1. Definicin y clasificacin 2. Tratamiento a. Tratamiento de la Sfilis primaria, secundaria y latente temprana b. Tratamiento de la Sfilis latente tarda c. Tratamiento de la Neurosfilis d. Tratamiento de la Sfilis durante el embarazo 3. Reaccin de Jarisch-Herxheimer B. Gonorrea 1. Definicin 2. Clasificacin 3. Diagnstico 4. Tratamiento a. Rgimen recomendado b. Tratamiento de la Gonorrea diseminada C. Clamidia 1. Definicin y epidemiologa 2. Diagnstico 3. Tratamiento D. Linfogranuloma venereo 1. Definicin 2. Diagnstico 3. Tratamiento E. Granuloma Inguinal 1. Definicin 2. Diagnstico 3. Tratamiento F. Chancroide ( Chancro blando ) 1. Definicin 2. Diagnstico 3. Tratamiento

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G. Vaginosis bacteriana 1. Definicin 2. Diagnstico 3. Tratamiento VI. Infecciones micticas A. Candidiasis vulvovaginal 1. Definicin 2. Clasificacin 3. Diagnstico 4. Tratamiento VII. Infecciones por protozoarios A. Tricomoniasis vaginal 1. Definicin 2. Diagnstico 3. Tratamiento VIII. Infecciones por ectoparsitos A. Pediculosis del pubis - Ladillas 1. Definicin 2. Diagnstico 3. Tratamiento IX. Infecciones virales A. Herpes viral I y II 1. Definicin 2. Clasificacin 3. Diagnstico a. Primoinfeccin genital b. Episodio agudo inicial no primario c. Enfermedad recurrente d. Enfermedad perinatal 4. Tratamiento a. Primer episodio clnico de Herpes genital b. Paciente con enfermedad grave c. Episodios recurrentes d. Pacientes gestantes B. Manifestaciones clnicas de la Condilomatosis genital ( IVPH ) 1. Definicin y generalidades 2. Tratamiento a. Verrugas genitales y perianales b. Verrugas cervicales c. Verrugas vaginales d. Verrugas del meato urinario e. Verrugas anales f. Verrugas orales 3. Infeccin por el IVPH en pacientes gestantes C. Molusco contagioso 1. Definicin 2. Diagnstico 3. Tratamiento

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D. Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH/SIDA X. Flujograma para el manejo sindrmico del flujo vaginal para uso de Instalaciones de salud que no cuenten con recursos diagnsticos. XI. Flujograma del tratamiento sindrmico de lceras Genitales para uso de Instalaciones de salud que no cuenten con recursos diagnsticos. Captulo 7. Endometriosis I. Definicin II. Epidemiologa III. Etiologa IV. Clasificacin 1. Clasificacin de Acosta y col. 2. Clasificacin de la Sociedad Americana de Fertilidad V. Diagnstico VI. Manejo 1. Profilaxis 2. Tratamiento expectante 3.Tratamiento hormonal Captulo 8. Amenorrea I. Definicin II. Clasificacin III. Tipos de amenorrea segn causa IV. Diagnstico V. Flujograma para el estudio de la Amenorrea Primaria VI. Flujograma para el estudio de la Amenorrea Secundaria VII. Flujograma para el estudio de la Falla Uterina y Endometrial VIII.Flujograma para el estudio de la Insuficiencia Ovrica IX. Flujograma para el estudio de alteraciones del Eje Hipotlamo Hipofisiario X. Flujograma para el estudio de la Falla Hipotalmica Captulo 9. Anovulacin I. Definicin II. Tipos de Anovulacin A. Anovulacin crnica hipotalmica o amenorrea hipotalmica 1. Definicin 2. Epidemiologa 3. Patognesis 4. Etiologa B. Anovulacin crnica hipofisiaria 1. Definicin 2. Clasificacin a. Asociada a hiperprolactinemia b. Asociada a tumores c. Sndrome de Silla turca vaca d. Hipopituitarismo post necrosis aguda e. Lesiones hipofisiarias comprensivas no tumorales f. Deficiencia aislada de gonadotrofinas C. Anovulacin crnica por mecanismos de retroalimentacin inadecuada 1. Definicin

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2. Clasificacin a. Modulacin de la globulina fijadora de hormonas sexuales b. Produccin extragonadal c. Enfermedad de ovarios poliqusticos D. Anovulacin de origen endcrino, inmunolgico y metablico 1. Clasificacin a. Disfunciones suprarrenales b. Exceso o deficiencias de la produccin de hormonas tiroideas E. Orientacin teraputica segn clasificacin F. Flujograma diagnstico de Anovulacin Captulo 10. Sangrado uterino disfuncional I. Definicin II. Patrones de sangrado anormal III. Clasificacin ad.1. Sangrado uterino anormal asociado a ciclos anovulatorios A. Etiologa 1. Causa central 2. Causa intermedia 3. Causas perifricas 4. Causas fisiolgicas B. Sintomatologa y fisiopatologa del sangrado uterino anormal asociado a ciclos anovulatorios C. Tratamiento del sangrado anormal asociado a ciclos anovulatorios 1. Control de la hemorragia aguda 2. Prevencin de la recurrencia del sangrado ad.2. Sangrado uterino anormal asociado a ciclos ovulatorios A. Etiologa y Manejo Captulo 11. Patologa benigna mamaria I. Definicin II. Galactorrea 1. Clasificacin 2. Diagnstico 3. Tratamiento 4. Diagnstico diferencial de la secrecin por el pezn III. Patologa tumoral benigna de la mama IV. Tamizaje mamogrfico Captulo 12. Smdrome climatrico y Menopausia I. Definicin II. Sintomatologa a. Afecciones climatricas ms comunes b. Afecciones urogenitales por deficiencia de estrgenos c. Sntomas asociados a la osteoporosis III. Etiologa a. Menopausia fisiolgica b. Menopausia prematura c. Menopausia inducida IV. Epidemiologa

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V. Diagnstico VI. Manejo preventivo VII.TRH y Osteoporosis 1. Definicin 2. Clasificacin a. Osteoporosis primaria b. Osteoporosis secundaria 3. Factores de riesgo 4. Factores predisponentes 5. Beneficios de la Terapia de Remplazo Hormonal 6. Alternativas de la TRH estrognica ( con o sin progesterona ) 7. Duracin recomendada de la TRH 8. Efectos colaterales 9. Contraindicaciones a la TRH a. Absolutas b. Relativas 10. Diagnstico de la Osteoporosis 11. Alternativas de tratamiento de la osteoporosis VIII. Flujograma de manejo de la osteoporosis Directrices para la admisin de pacientes en el Instituto Oncolgico Nacional A. Requisitos B. Pacientes con derecho a Seguro Social C. Horario D. Excepciones a los requisitos establecidos E. Tramitacin de citas con el ION F. Interconsultas Captulo 13. Cncer de Vulva A. Neoplasia vulvar intraepitelial I. Definicin II. Clasificacin histolgica III. Epidemiologa IV. Presentacin clnica V. Tratamiento VI. Seguimiento B. Cncer microinvasor de la vulva I. Definicin II. Epidemiologa III. Presentacin clnica IV. Diagnstico V. Tratamiento C. Cncer invasor de la vulva I. Definicin II. Presentacin clnica III. Clasificacin IV. Tratamiento V. Pronstico Captulo 14. Cncer de la vagina I. Epidemiologa e histologa del cncer de la vagina

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II. Diagnstico III. Clasificacin segn el sistema TNM y la FIGO IV. Etapas del cncer vaginal V. Manejo Captulo 15. Cncer del cuello uterino I. Definicin II. Epidemiologa III. Clasificacin histopatolgica IV. Etapas del cncer crvico-uterino. Clasificacin de la FIGO V. Clasificacin quirrgica VI. Tratamiento A. Lesiones preinvasoras B. Lesiones invasoras C. Cncer cervical recurrente VII. Conducta teraputica ante citologa cervical que sugiere Displasia ( NIC ) o CaCu. VIII. Conducta teraputica del Carcinoma del cuello uterino segn etapa. IX. Conducta diagnstica ante citologa cervical que sugiere Displasia ( NIC ) o CaCu en paciente embarazada. X. Conducta teraputica ante Carcinoma crvico-uterino y embarazo. Captulo 16. Carcinoma endometrial I. Definicin y etiologa II. Epidemiologa III. Diagnstico IV. Clasificacin y tratamiento V. Estados de la FIGO para el Carcinoma del Cuerpo del tero VI. Histopatologa VII. Anotaciones sobre la Diferenciacin Patolgica VIII. Reglas relacionadas al Estadiaje Captulo 17. Sarcoma uterino I. Epidemiologa y clasificacin histolgica A. Leiomiosarcoma B. Sarcoma del estroma endometrial C. Carcinosarcoma II. Clasificacin segn estado III. Manejo Captulo 18. Carcinoma de ovario I. Definicin II. Epidemiologa III. Clasificacin anatomo-patolgica 1. Neoplasias epiteliales malignas 2. Tumores de clulas germinales 3. Neoplasias de los cordones sexuales del estroma IV. Clasificacin histolgica de los tumores de ovario. ( OMS ) V. Diagnstico VI. Estados del Carcinoma de ovario VII. Manejo Gua de supervisin del cumplimiento de las Normas de Atencin Ginecolgica

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Indicadores Bibliografa

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Introduccin El Departamento de Atencin Integral a la Poblacin del Ministerio de Salud, el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Santo Toms y del Complejo Hospitalario Metropolitano del Seguro Social, el Instituto Oncolgico Nacional y el Centro de Investigacin en Reproduccin Humana, con participacin en la revisin final, de Ginecoobstetras de los niveles Regionales y Locales, unieron esfuerzos en la tarea de elaborar las Normas de Atencin Ginecolgica. La Comisin Interinstitucional trabaj de forma eficiente y fluida desde las primeras reuniones, en las cuales se discutieron y seleccionaron los temas y se asignaron las subcomisiones para las revisiones bibliogrficas y elaboracin de los borradores, las sesiones de revisin y correccin, hasta la fase de presentacin y validacin en conjunto con los Jefes de Servicios de Ginecologa y Obstetricia de los hospitales regionales. El objetivo de este documento es ofrecer guas para la atencin de las principales y ms frecuentes patologas ginecolgicas, a fin de unificar criterios de diagnstico y manejo en base a los ms actualizados conocimientos cientficos. Agregan estas normas, un eslabn a la cadena de produccin de guas, que han ido paulatinamente completando las necesidades, que a este respecto prevalecan, en el cuidado de los diferentes problemas de salud de la mujer. En la actualidad se cuenta con Normas de Atencin de Salud Integral de la Mujer, la cual incluye la atencin del embarazo, parto y puerperio normales y las directrices para ofrecer servicios de regulacin de la fecundidad. En los aos 1996 y 1998 respectivamente, se produjeron las Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo Volmenes I y II. En 1997 se revisaron y actualizaron las Normas de Prevencin, Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de las Lesiones Preinvasoras del Cncer del Cuello Uterino. La morbilidad ginecolgica es un area de gran importancia, que requiere ser dirigida hacia niveles de calidad, que consideren aspectos preventivos, de atencin y seguimiento, para garantizar ptimos niveles de salud de la mujer durante y ms all de la etapa reproductiva. La aplicacin de las Normas de Atencin Ginecolgica debe ajustarse a los recursos y facilidades y al grado de complejidad de los Servicios, tomando en cuenta el enfoque de riesgo para asegurar la mejor calidad de atencin. sto implica, que cuando sea pertinente, se d la referencia o traslado oportuno a un nivel ms especializado o se apliquen medidas y procedimientos en el mismo nivel, si su complejidad lo permite. Precisamente, los temas relacionados a patologa oncolgica ginecolgica y sobre infertilidad, omiten la profundizacin en los aspectos de tratamiento, debido a que este documento va dirigido a los servicios locales y hospitalarios generales. La Comisin Interinstitucional responsable de la elaboracin de este documento, exhorta al personal mdico y para-mdico en los Servicios a conocer, difundir y velar por la aplicacin de las Normas de Atencin Ginecolgica. NORMAS DE ATENCIN GINECOLGICA 12

OBJETIVO GENERAL Contribuir a mejorar la situacin de salud de la mujer, a travs del fortalecimiento de la Atencin Ginecolgica en los Servicios de Salud del pas, por medio de normas que garanticen la cobertura de los requerimientos mnimos aceptables para una atencin de calidad. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Ofrecer guas para la atencin de las principales y ms frecuentes patologas ginecolgicas. 2. Unificar criterios de diagnstico y manejo de la patologa ginecolgica en base a los conocimientos cientficos actualizados. 3. Definir la atencin segn niveles ascendentes de complejidad a fin de garantizar el mayor nivel asistencial posible a la poblacin de mujeres de mayor riesgo. 4. Permitir la articulacin adecuada de los niveles de atencin y de las diferentes disciplinas en la atencin ginecolgica. 5. Incrementar la precisin y la objetividad de las decisiones clnicas. 6. Ofrecer el respaldo necesario al mdico tratante y disminuir la responsabilidad individual en el diagnstico y manejo de la paciente ginecolgica. 7. Identificar con precisin los problemas y describir las condiciones y actividades para el manejo de los casos de patologa ginecolgica.

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Captulo 1. Miomatosis uterina I. Definicin y epidemiologa El mioma uterino es un tumor benigno, formado por fibras de msculos lisos y por estroma conjuntivo. Aproximadamente una de cada 4 a 5 mujeres de ms de 35 aos, es decir el 20 al 25% de las mujeres, padece de esta patologa. II. Clasificacin Segn su localizacin los miomas pueden ser: 1. Intramurales: Se desarrollan dentro de las capas musculares del tero. 2. Subserosos: Ms del 50% de su volumen sobresale de la superficie del tero. (Subseroso parcial). Otra variante puede ser el mioma pediculado. Intraligamentario: Variedad de mioma subseroso el cual crece hacia el Ligamento ancho. 3. Submucoso: Ms del 50% de su volumen se encuentra dentro de la cavidad uterina. Clnicamente se consideran submucosos tambin aquellos que apenas deforman la cavidad uterina. III. Cambios secundarios degenerativos Las complicaciones son frecuentes, la mayora de ellas como resultado de modificaciones en el riego o nutricin del tumor. 1. Degeneracin hialina: consecuencia de una falta de riego sanguineo. 2. Calcificacin: Comn en el mioma grande y sobre todo en mujeres de mayor edad. 3. Degeneracin qustica: Aparecen cavidades de tamao variable con lquido gelatinoso rico en protenas. 4. Degeneracin grasa: Es un fenmeno raro. 5. Necrosis: Ms frecuente en los pediculados en donde la irrigacin es insuficiente. 6. Infeccin: Por lo general secundaria a un foco sptico genital o extragenital. 7. Degeneracin sarcomatosa: Degeneracin maligna; aparece en no ms del 0.5% de los casos de miomatosis uterina. IV. Sintomatologa Muchos miomas evolucionan sin dar sntomas y con frecuencia se descubren en el curso de un examen plvico o ginecolgico. Los sntomas dependen de su localizacin, volmen y de procesos de degeneracin del mioma. Pueden ser focales o generales. 1. Alteraciones menstruales tales como hipermenorrea, menorrea, metrorragias, son asociados a miomas de localizacin intramural o subserosos. 2. Dolor, clicos o dismenorrea: asociado a miomas intramurales o submucosos. 3. Crecimiento anormal del abdmen y/o compresin de los rganos adyacentes como la vejiga (Polaquiuria) o el intestino (Constipacin o estreimiento) es asociado al tamao y volumen de miomas subserosos. 4. Alteraciones intrnsecas debido a la degeneracin del mioma. V. Diagnstico 1. Historia clnica, exploracin fsica completa y examen plvico 14

2. Ultrasonografa. Permite la localizacin intramural o subserosa. 3. Mtodos complementarios segn criterio mdico: Histeroscopa o Histerosalpingografa. Slo si hay sospecha de tumor submucoso de dimetro pequeo o causa de obstruccin tubrica. En casos en los cuales se planea efectuar miomectoma. Biopsia de endometrio: Debe efectuarse en todos los casos. Legrado uterino: Debe realizarse si se sospecha patologa endometrial especialmente en mujeres mayores de 40 aos, por la posibilidad de carcinoma de endometrio conjuntamente con miomatosis uterina. Urografa excretora: Cuando se sospecha localizacin intraligamentaria o existen sntomas urinarios. VI. Tratamiento Los miomas asintomticos o pequeos no requieren tratamiento. Debe drseles seguimiento y control peridico. 1. Miomectoma: Se practica cuando el volumen y el nmero de los miomas permiten conservar el tero. Recomendaciones: a. Que sean tumores subserosos o intramurales. b. De preferencia nicos o poco numerosos. c. Extirpado el tumor se debe examinar macroscpicamente. d. Debe realizarse estudio histopatolgico del tumor. 2. Histerectoma: a. Histerectoma total: Intrafacial, tcnica de Aldrige. Se recomienda conservar los ovarios, si la mujer es joven, aplicando el criterio mdico. b. Histerectoma subtotal: Slamente si hay dificultad en la tcnica quirrgica o lo exige el estado hemodinmico de la paciente.

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Captulo 2. Dolor plvico I. Introduccin El dolor plvico es una entidad que afecta a una tercera parte de las pacientes que acuden a las Clnicas Ginecolgicas. Muchas veces est presente una causa orgnica, pero en ocasiones, no es posible definir la etiologa. En ambas circunstancias, factores emocionales estn involucrados en este padecimiento. La rica y abigarrada inervacin del rea plvica, junto a la no especfica naturaleza de la molestia visceral plvica, originan la dificultad de caracterizar y localizar el dolor plvico. II. Etiologa A. Causas orgnicas 1. Patologa gineco-obsttrica a. Ruptura, distensin e isquemia visceral Tensin qustica ovrica o la torsin de su pedculo Miomas ( compresin o degeneracin) Irritacin mecnica inflamatoria del peritoneo plvico (salpingitis, endometriosis) b. Durante el embarazo Presin: pesantez plvica. Se debe al peso del tero sobre los soportes plvicos y la pared abdominal. Tensin del ligamento redondo: habitualmente a la izquierda. Flatulencias, distensin y clicos abdominales: Intolerancia a comidas abundantes, grasas, alimentos que originan gases y bebidas fras. Dolor producido por compresin mecnica de los intestinos. Contracciones de Braxton Hicks. Molestias sobre todo en pacientes nerviosas. Complicaciones del embarazo: gestaciones ectpicas, abortos. c. Cncer plvico, generalmente en fases terminales. d.Vaginismo: Espasmo involuntario en ocasiones doloroso de los msculos perivaginales externos. Puede ser sicgeno (rechazo al sexo), pero tambin puede estar asociado a infecciones locales, malformaciones congnitas o traumatismo al introito. El trmino generalmente se reserva para el espasmo vaginal oclusivo que ocurre con la entrada del pene durante el coito, pero puede ocurrir durante la exploracin plvica o durante la insercin de una tampn sanitario. d. Dispareunia: Puede ser producida por vaginismo, retroversin uterina, tumores cervicales o plipos, cervicitis, infecciones plvicas, endometriosis, laceraciones de ligamentos anchos durante el parto, hemorroides, fisuras, cicatriz de episiotoma, craurosis vulvar, carnculas uretrales, residuos fibrosos del himen con estenosis vaginal o complicaciones de la perineorrafia, lubricacin inadecuada pre-coito, insercin forzada del pene erecto. 16

e. Dismenorrea: dolor menstrual incapacitante. Primaria: intrnseca, idioptica, no relacionada con trastornos ginecolgicos. Secundaria o adquirida: producida por endometriosis, salpingitis, adenomiosis, estenosis cervical, miomas, retroversin uterina. f. Dolor intermenstrual: referido por el 25% de las mujeres, sobre todo jvenes, tensas y nerviosas. Vara de una leve punzada en la parte baja del abdomen a un dolor agudo, intenso y contnuo. No es estable, no se irradia o se extiende slo a la parte interna del muslo. No hay nauseas ni vmitos y dura menos de un da. Ocurre a mitad del ciclo menstrual. g. Dispositivos intrauterinos: Dolor proporcional al grado de compresin o distensin de la cavidad endometrial. Es importante el tamao del DIU en relacin con el tero. 2. Patologa del tracto gastrointestinal Por ejemplo: Apendicitis Diverticulitis 3. Patologa del tracto urinario Infeccin de vas urinarias Litiasis renal El dolor del aparato urinario puede ser local o referido Dolor renal: por lo general se origina en el ngulo costovertebral, por debajo de la duodcima costilla o ser referido al ombligo. Puede ser contnuo, sordo o persistente y puede confundirse con radiculitis. Dolor ureteral: tipo clico, irradiado desde el ngulo costovertebral hacia la vulva. El nivel del malestar indica el nivel de la obstruccin ureteral. Dolor vesical: por sobredistensin de la vejiga. Por lo general se siente en el pubis y se alivia con el vaciamiento vesical. 4. Patologa sea Desrdenes de las vrtebras lumbosacras p. ej. problemas sacroilacos y/o sndrome de compresin discal. 5. Cirugas previas Muchas veces comparten la etiologa, especialmente las salpingoclasias, las cuales con frecuencia causan hidrosalpinx, dependiendo de la tcnica utilizada. El mecanismo por el 17

cual las adherencias plvicas causan dolor no es claro, ya que algunas veces grandes problemas adherenciales son asintomticos.

B. Causas inorgnicas 1. Sndrome de congestin plvica o dolor plvico enigmtico: Grupo de pacientes que se quejan de dolor plvico en las cuales no se puede detectar patologa. El dolor es real y es causado por un desorden funcional del tracto genital o proviene de otros rganos plvicos extragenitales. 2. Dolor psicgeno plvico: Dolor real, crnico o recurrente, causado por conflictos emocionales no resueltos. Afecta al 25% de las pacientes ginecolgicas. III. Manejo clnico 1. Historia clnica 2. Examen fsico 3. Otros estudios de acuerdo a los hallazgos clnicos: Prueba de embarazo Rx. simple de abdomen Urinlisis y urocultivo Hemograma completo y Velocidad de eritrosedimentacin Pielograma endovenoso Ultrasonografa abdominal y/o vaginal Laparoscopa diagnstica y eventualmente teraputica 4. Evaluacin por Salud Mental: Puede ser necesaria en casos en los cuales no hay etiologa precisa. 5. Medicamentos: (indicados segn etiologa) AINE (Anti-inflamatorios no esteroides) Antibiticos Antidepresivos Inhibidores de la ovulacin Narcticos e inyecciones anestsicas Corticoides Calor local 6. Ciruga: Indicada cuando el dolor no responde al tratamiento mdico y segn etiologa.

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IV. Diagnstico diferencial del dolor plvico agudo Enfermedad Apendicitis aguda Embarazo ectpico Modo de aparicin Insidioso o agudo y persistente Sbito o vago e intermitente Agudo Sbito unilateral Sntomas gastro intestinales Anorexia nauseas vmitos Ninguno Relacin con Localizacin la menstruacin Ninguna Periumbilical o localizado en FID. Irregularidad Unilateral, menstrual o Dolor en amenorrea el hombro post ruptura ninguna Puede haber sangrado escaso tras da 14 Ninguna Ninguna durante o despus de la menstruacin Ninguna Epigstrico Penetrante hacia atrs En regin de anexo afectado Considerar T < 38.3C Leucocitosis +/- 15,000 Afebril Sangre en Cul de sac, Shock. BHCG + Postracin Cifra alta de amilasa Afebril Leucocitos normales Masa anexial Lquido libre en cavidad Masa plvica Leucocitosis Piuria Eritrocituria Leucocitosis Fiebre alta Ictericia Leucocitosis Vescula palpable

Pancreatitis aguda Ruptura de quiste de cuerpo luteo Torsin de trompa y ovario Clico renal Salpingitis aguda Colecistitis aguda

Anorexia nauseas vmitos Puede haber abdomen agudo

Sbito y luego contnuo Sbito Gradualmente empeora Insidioso o agudo

Ninguno Nauseas vmitos Diarrea indica absceso plvico Anorexia nauseas vmitos

Cuadrante inferior del abdomen Costovertebral y a lo largo del ureter Bilateral en los anexos. Puede generalizarse Epigastrio Cuadrante superior derecho

Nota: Es importante el uso de Ultrasonido abdominal y/o vaginal.

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Captulo 3. Masa plvica anexial I. Definicin Consiste en la presencia de una masa o tumor en uno o ms de los rganos que componen anatmicamente los anexos, tales como las trompas de Falopio, ovarios y estructuras dentro del ligamento ancho, formadas por restos embriolgicos. La masa anexial benigna suele ser ms frecuente en mujeres en edad reproductiva y son por lo general tumores qusticos funcionales. Los tumores slidos o mixtos de ovario en la pre-menarquia y post-menopausia tienen una alta tasa de malignidad. II. Clasificacin clnica e histopatolgica de la masa plvica anexial rgano Qustica Slida Ovario Quistes funcionales Endometriomas Tumores limtrofes Hidrosalping Absceso tubo-ovrico Quistes paraovricos Embarazo intrauterino en un tero bicorne Mixta

Neoplasias benignas Benignas Neoplasias malignas Malignas Embarazo ectpico Absceso tuboNeoplasias benignas ovrico y malignas Neoplasias benignas y malignas

Trompas

tero

III. Diagnstico diferencial de las masas plvicas de origen no ginecolgico Pared abdominal. Hematoma o absceso de pared abdominal, hernias Intestinales. Diverticulitis, Ca de colon, enfermedad de Crohn, absceso o plastrn apendicular, fecalomas. Retroperitoneales Linfomas, neurofibromas, neuroblastomas, sarcoma de tejidos blandos. Vasculares Aneurismas, fstulas arteriovenosas. Urolgicas Rin plvico, distensin vesical, quiste de Uraco, Ca de ureter o de vejiga. Ortopdicas Tumores oseos primarios, espondilolistesis, protrusin de la cabeza del fmur. Metasttasicas Metstasis al ovario de tumores del tracto gastrointestinal, de mama. Otras metstatasis al retroperitoneo. IV. Diagnstico de la masa anexial 1. Historia clnica y examen fsico Sintomatologa: Las caractersticas de los sntomas y signos pueden incluir dolor, crecimiento abdominal, descarga vaginal, fiebre, alteraciones del ciclo menstrual. Exploracin plvica incluyendo tacto rectal: masa plvica palpable. Evaluar el tamao de la masa, su consistencia, unilateralidad, dolor, fijacin y evidencia de invasin. Nota: Cualquier masa anexial debe ser considerada anormal y neoplsica hasta no demostrar lo contrario. 20

2. Mtodos diagnsticos 2.1 Laboratorios BH completo con VES Urinlisis Prueba de embarazo Cultivo cervical Segn existencia de recursos: Marcadores tumorales: Antgeno carcinoembrionario, CA 125, alfafeto-protenas, CA 19-9 Beta HCG 2.2 Gabinete a. USG plvico: abdominal o preferiblemente vaginal. Determinacin del tamao, localizacin y consistencia de la masa, diferenciar entre tumor slido, qustico o mixto, unilocular o multilocular, definir las caractersticas de los tabiques, determinar la presencia o no de proyecciones papilares, definir la relacin de la masa con el tero. Quiste ovrico menor de 5 cm es probablemente funcional. Los tumores funcionales son usualmente uniloculares y los malignos multiloculares. Los tumores de clulas germinales y estromales son slidos y usualmente, unilaterales. Las neoplasias malignas son de consistencia mixta y con mayor frecuancia, bilaterales en comparacin con las benignas. Los tumores slidos ms frecuentes son el cncer metastsico de mama, colon, estmago y pncreas. b. Rx de Trax c. Rx simple de abdmen. En paciente con sospecha de Teratomas. 2.3 Exploracin quirrgica. Nota: Los tumores malignos de ovario pueden ser bilaterales, mixtos o slidos. En estos casos no debe realizarse biopsia. Referir a Ginecologa Oncolgica. Laparoscopa diagnstica u operatoria. Laparotoma exploradora. Masa qustica de 8 cm o ms en paciente pre-menopusica. EPI con absceso tubo-ovrico Embarazo ectpico Casos que deben referirse a Ginecologa Oncolgica para la exploracin quirrgica. Masa qustica o slida de cualquier tamao en paciente postmenopusica o pre-menrquica. Si hay sospecha clnica o evidencia de neoplasia maligna por laboratorio y/o radiolgica. Nota: Para referir al Instituto Oncolgico: Ver pgina : Admisin de pacientes en el Servicio de Ginecologa Oncolgica del Instituto Oncolgico Nacional. V. Manejo de la masa anexial 1. Quiste de ovario menor de 8 cm, asintomtico en paciente pre-menopusica. Manejo expectante por 8 semanas a 3 meses cuando: 21

 Las caractersticas ultrasonogrficas no hagan sospechar malignidad. (Quiste unilocular, de paredes delgadas, sin proyecciones papilares internas, no tabicado). Marcadores tumorales negativos. Terapia de supresin hormonal. Manejo por especialista. 2. Quiste de ovario unilocular de 8 cm o ms en la pre-menopausia Laparoscopa operatoria o Laparotoma y Quistectoma 3. Tumor qustico de cualquier tamao unilocular en la post-menopausia. Histerectoma total abdominal ms Salpingo-ooforectoma bilateral. 4. Quiste de ovario de 6 cm o ms en la pre-menopausia Referir a Servicio de Ginecologa Oncolgica 5. Tumor slido de ovario unilateral o bilateral en la pre-menopausia Referir a Servicio de Ginecologa Oncolgica 6. Tumor qustico o slido en la post-menopausia o pre-menarquia de cualquier tamao Referir a Servicio de Ginecologa Oncolgica 7. Tumor qustico de cualquier tamao multilocular en la post-menopausia o premenarquia Referir a Servicio de Ginecologa Oncolgica. 8. Endometrioma (Ver Captulo 7) 9. Enfermedad Plvica Inflamatoria y absceso tubo-ovrico (Ver Captulo 5) 10. Apendicitis (Ver Captulo 2) 11. Embarazo ectpico (Ver Captulo 4) 12. Neoplasia slida anexial no ovrica Referir a Ginecologa Oncolgca

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Captulo 4. Embarazo ectpico I. Definicin Implantacin del blastocito fuera de la cavidad uterina. Puede tener lugar en la trompa, ovario, cavidad abdominal, cuello uterino. El tubrico es el ms frecuente. En la trompa la implantacin puede ser ampular, stmica o intersticial. En la mayora de los casos, el embarazo ectpico es nico, pero se han descrito casos de gemelaridad en los que todas las combinaciones son posibles, es decir, dos fetos ectpicos en una sla trompa o en ambas; un feto en tero y el otro ectpico. La etiologa puede ser por causas tubricas, del ovario u otras. II. Clasificacin y localizacin del Embarazo Ectpico. CLASIFICACIN LOCALIZACIN TUBRICO stmico, ampular, fmbrico, intersticial, unilateral o bilateral UTERINO Cornual, angular, en cuerno rudimentario, en un divertculo. CERVICAL Cuello uterino INTRALIGAMENTOSO Implantacin secundaria en el Ligamento ancho. OVRICO Ovario ABDOMINAL Cavidad peritoneal III. Diagnstico A. Embarazo ectpico conservado 1. Clnico Los signos y sntomas son escasos y poco caractersticos, lo cual hace difcil el diagnstico. Los siguientes sntomas se observan con frecuencia: Dolor abdominal, hipersensibilidad del anexo. Amenorrea Sangrado irregular oscuro en forma de borra de caf Masa plvica Signos subjetivos de embarazo 2. Diagnstico diferencial Aborto Mola hidatidiforme Infeccin plvica Pedculo de quiste de ovario torcido Apendicitis Nefrolitiasis Otros Nota: Toda paciente que consulte por un cuadro clnico compatible con embarazo ectpico, deber ser ingresada o mantenida en observacin hasta que se descarte este diagnstico u otro que amerite su admisin. Debe considerarse toda patologa asociada a dolor abdominal o plvico 3. Hormonal

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 Fraccin Beta de la gonadotrofina corinica por RIA puede confirmar la presencia de un embarazo. 4. Ultrasonografa abdominal Visualizacin del saco amnitico a las 5 - 6 semanas fuera de la cavidad uterina Latidos cardacos a las 7 - 8 semanas fuera de la cavidad uterina Imagen de doble saco (revestimiento decidual del endometrio y el saco amnitico) para confirmar diagnstico de embarazo intrauterino. 5. Ultrasonografa vaginal Visualizacin del saco amnitico a las 4 semanas despus de la F.U.M. Apariencia de fluido esfrico con un aro ecognico fuera de la cavidad uterina. Pseudo saco gestacional. Imagen decidual puede ser confundida con saco amnitico Imagen de doble saco. Revestimiento decidual del endometrio y saco amnitico Flujo tipo arterial peritrofoblstico. Se observa adyacente al saco en doppler a color tero vaco. No hay signos sonogrficos definidos de gestacin. Es asociado con cuatro posibilidades diagnsticas: La paciente no est embarazada Gestacin incipiente de menos de 4 semanas Reaccin decidual por efecto hormonal Ha sido un embarazo intrauterino o un aborto reciente 6. Culdocentsis Sangre que no coagula en fondo de saco. Puede ser por ruptura de cuerpo luteo. 7. Laparoscopa. til cuando se sospecha de embarazo ectpico conservado. Puede ser diferida hasta obtener el primer resultado del RIA. (Cualitativa o cuantitativa). 8. Laparotoma. B. Embarazo ectpico roto. URGENCIA QUIRRGICA. Antecedentes de amenorrea, dolor abdominal, sangrado irregular, masa plvica Palidez, desmayos, signos de irritacin peritoneal (Rebote positivo). Abdmen agudo, choque hipovolmico. IV. Manejo 1. Manejo mdico del embarazo ectpico conservado. a. Indicaciones En casos en los cuales se requiere preservar la fertilidad futura. Riesgo quirrgico b. Condiciones mnimas que debe llenar el tratamiento mdico del embarazo ectpico conservado: Diagnstico laparoscpico exacto Beta HCG aumentada Tamao promedio del embarazo menor de 3 cm de dimetro Serosa intacta Ausencia de hemorragia 24

c. Medicamento Metrotrexato (MTX) 50 mg/m2 i.m. Una dosis aplicada al 4 da de manejo. Control de B-HCG el 7 da Nota: Manejo especializado en conjunto con Oncologa Mdica. d. Controles Determinacin aislada de B - HCG 2 - 3 semanas despus del tratamiento. Los niveles de B - HCG desaparecen a los 21 das post-tratamiento. Si el nivel de B - HCG es elevado se obtienen determinaciones seriadas. Si la B - HCG se mantiene elevada considerar laparotoma exploratoria. Hemograma Recuento de plaquetas Funcin heptica Funcin renal Histerosalpingografa para control de la anatoma y funcin de las trompas. 2. Tratamiento quirrgico a. rdenes Hospitalizar Hemograma completo Tipaje, RH y cruzar sangre (GRE). Canalizar vena Reposicin de lquidos Preparar abdmen para laparotoma Control de signos vitales b. Tcnicas aplicables Salpingectoma total Salpingectoma parcial Salpingostoma Otras segn el caso especfico.

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Captulo 5. Enfermedad plvica inflamatoria (EPI) I. Definicin Trmino generalmente utilizado para la patologa aguda, crnica o recurrente de los ovarios y oviductos. A menudo evoluciona con afeccin de los tejidos adyacentes. Puede ser de origen bacteriano, viral, mictico o parasitario, por efecto de traumas o post radiacin. Las infecciones ms frecuentes son producidas por Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhea, estreptococos y anerobios. II. Epidemiologa La enfermedad inflamatoria plvica afecta principalmente a mujeres con vida sexual activa. Otros factores que influyen en esta patologa son: la promiscuidad sexual, el estado inmunolgico de la paciente, la presencia de enfermedades de transmisin sexual. III. Clasificacin Clnicamente, la enfermedad inflamatoria plvica puede ser aguda o crnica. La EPI aguda, es un cuadro florido, reciente, generalmente limitado a las trompas y ovarios, con o sin pelviperitonitis. Enfermedad plvica inflamatoria crnica: Se caracteriza por ser una enfermedad plvica recurrente. IV. Diagnstico 1.Signos y sntomas de la EPI aguda Aparecen con mayor frecuencia inmeditamente despes de la menstruacin. Puede evolucionar hacia un cuadro complicado y presentar extensin a rganos vecinos y distantes, incluyendo pelviperitonitis, complejo tubo-ovrico abscedado y compromiso sistmico. Hipersensibilidad o dolor en hipogastrio Aumento de la descarga vaginal. Fiebre y escalofros Menometrorragia Disuria Signos de irritacin peritoneal. (Nauseas, vmitos, anorexia en pelviperitonitis aguda). Puede haber antecedentes de DIU, legrado uterino o histerosalpingografa. 2. Signos y sntomas de la EPI crnica Dolor plvico crnico Dispareunia Engrosamiento anexial Hidrosalping Hiperestesia plvica Infertilidad 3. Exploracin fsica Dolor a la movilizacin uterina o cervical. Anexo engrosado o masa anexial. Absceso o masa inflamatoria a la 26

exploracin bimanual. Signo de rebote positivo en la pelviperitonitis. 4. Exmenes de laboratorio y de gabinete. Descartar embarazo (Sub unidad Beta- HCG) Obtener muestras de crvix, uretra, recto y fondo de saco. Frotis y Cultivo por GC. Tincin de Gram, Giemsa o Yodo. Es diagnstica la presencia de diplococos gram negativos intracelulares. Nota: Si el diagnstico es GC ver Captulo 6. Recuento leucocitario. Leucocitosis generalmente mayor de 15,000. Velocidad de eritrosedimentacin (No sensible ni especfica en el Dx de EPI) Protena C reactiva. Segn disponibilidad. (No sensible ni especfica en el Dx de EPI). Ultrasonografa. til en el diagnstico de absceso plvico y para el seguimiento y tratamiento mdico. Otros procedimientos diagnsticos segn recursos y criterio mdico: Laparoscopa: Tiene mayor utilidad en el diagnstico de dolor plvico crnico. Laparotoma 5. Diagnstico diferencial Apendicitis, embarazo ectpico, ruptura de quiste de ovario, infeccin de vas urinarias, gastroenteritis, diverticulitis, aborto sptico, torsin de masa anexial, degeneracin de un mioma, endometriosis y todo proceso patolgico asociado a dolor plvico. V. Tratamiento Los procesos inflamatorios se manejan con reposo, calor, anti-inflamatorios. En los casos de etiologa infecciosa, la terapia con antibiticos es la clave del manejo de las EPI. Se debe escoger el antibitico con el espectro ms amplio para los patgenos ms comunes, una vez obtenidos los cultivos y frotis. El tratamiento se administra segn el grado de severidad de la EPI. Se recomienda la hospitalizacin particularmente cuando: 1. No pueden excluirse una apendicitis o embarazo ectpico. 2. Se sospecha absceso plvico. 3. Intolerancia o pobre respuesta al rgimen teraputico ambulatorio. a. EPI aguda sin signos de pelviperitonitis: Manejo generalmente ambulatorio, con recomendaciones de reposo, abstinencia sexual. 1. Opciones teraputicas: Garamicina 160 mg i.m. c/da por 7 das Clindamicina 300 mg v.o. c/6 horas por 7 das Ampicilina 500 mg - 1 g v.o. c/ 6 horas o Amoxicilina 1 g i.v. c/8 horas por 7 - 10 das Dependiendo de la severidad puede agregarse Metronidazol 500 mg v.o. c/12 horas por 14 das. Otro esquema recomendado: Cefotaxina 1 - 2 g i.v. c/6 horas Metronidazol 500 mg - 1g i.v. c/8 horas Clindamicina 600 mg i.v. c/6 horas o 900 mg i.v. c/8 horas 27

2. Si el diagnstico es Gonorrea: Ver Normas de ETS/SIDA Si no se dispone de los medicamentos recomendados en las Normas de ETS/SIDA, utilizar el siguiente esquema: Penicilina acuosa 4.8 Millones U i.m. en cada gluteo Probenecid 1 g v.o. una hora antes. Doxiciclina 100 mg v.o. c/12 horas por 14 das o Chlorhidrato de Tetraciclina 500 mg v.o. bid por 14 das b. EPI aguda con pelviperitonitis o absceso tubo-ovrico Se trata en forma intrahospitalaria con tratamiento endovenoso y vigilancia estrecha. Algunas pacientes pueden necesitar intervencin quirrgica. 1. Medidas generales: Reposo en cama Hidratacin y analgsicos Extraer DIU, si lo tiene, en cuanto se haga el diagnstico. Seguimiento por 48 a 72 horas posterior al inicio del tratamiento. Criterios de mejora incluyen disminucin de los sntomas a las 48 a 72 horas, ausencia de fiebre, disminucin del cuadro de dolor abdominal. En este momento puede pasarse de la va endovenosa a la va oral. De no ser as, consultar a Infectologa. Seguimiento y tratamiento a la pareja, segn Normas de ETS. 2.. Opciones teraputicas: Garamicina 240 mg i.v. c/da Clindamicina 600 mg i.v. c/ 6 horas Ampicilina 600 mg i.v. c/ 8 horas

Nota: Si no hay mejora despus de 3 das de tratamiento, consultar a Infectologa para considerar uso de otros antibiticos. c. Manejo del absceso tubo-ovrico 1. Tratamiento mdico. (Ver arriba). 2. Seguimiento de la Clnica y por Ultrasonido 3. Si no se resuelve o mejora el cuadro clnico: a) Culdocentesis y drenaje o b) Laparotoma exploradora y de ser necesario anexectomay/o histerectoma Nota: En caso de complicacin que derive en shock sptico y absceso tuboovrico roto el manejo debe ser por equipo multidisciplinario. d. Manejo de la EPI crnica 1. Reposo, calor (diatermia, ultrasonido de alta frecuencia, bolsa local segn recursos). 2. Esquemas teraputicos: Garamicina 120 - 160 mg i.m. c/da Clindamicina 150 - 300 mg v.o. c/ 6 horas por 7 das Amoxicilina 500 mg v.o. c/ 8 horas por 7 das

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Segunda opcin:

Tetraciclina 500 mg c/6 horas v.o. por 21 das Metronidazol 500 mg c/8 horas v.o. por 10 a 14 das

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Captulo 6. Infecciones de transmisin sexual I. Definicin Son enfermedades infecciosas que se adquieren fundamentalmente por contacto sexual. Sin embargo, bajo condiciones de vida y de higiene deficientes, algunas de ellas tales como la Hepatitis B y el Citomegalovirus, pueden ser adquiridas por vas no sexuales en la infancia. La transmisin perinatal se observa en el caso de la Sfilis, el VPH y el Virus de la inmunodeficiencia adquirida. Las manifestaciones clnicas pueden ser limitadas al tracto genitourinario o tener manifestaciones sistmicas. Pueden ser de origen bacteriano, viral, mictico o parasitario. II. Epidemiologa La incidencia y prevalencia real de las infecciones de transmisin sexual en la actualidad es desconocida, debido a la magnitud de la omisin del registro de las mismas. Sin embargo, se observa una mayor incidencia de las ITS en las ltimas dcadas, asociado a las prcticas liberales de la sexualidad y aumento de la promiscuidad. Se ha estimado que en los ltimos aos de esta dcada habr un aproximado de 36 millones de nuevos casos de ITS curables en Amrica Latina. Las Infecciones de Transmisin Sexual son de notificacin obligatoria en el Ministerio de Salud, la Caja de Seguro Social y la Prctica Privada. III. Clasificacin (Se incluyen las ms frecuentes)
Infecciones bacterianas Sfilis Gonorrea Clamidia (uretritis, endocervicitis, endometritis, EPI) Linfogranuloma venereo Chancroide (chancro blando) Granuloma inguinal Vaginosis bacteriana Infecciones micticas candidiasis vulvovaginal Protozoarios Tricomoniasis Ectoparsitos Infecciones virales

Pediculosis del Herpes viral I y II pubis (ladillas) Sarcoptiosis Hepatitis B (sarna) Citomegalo virus (CMV) Infecciones por el Virus del Papiloma Humano (IVPH) Molusco contagioso VIH/SIDA

IV. Pautas clnicas y de salud pblica El control de las ITS se basa en cuatro conceptos principales:

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1. Educacin de las personas en riesgo sobre los modos de transmisin de la infeccin y los medios para reducir ese riesgo. 2. Deteccin de la infeccin en personas asintomticas y sintomticas que probablemente no solicitaran diagnstico y tratamiento. 3. Diagnstico y tratamiento eficaz de las personas infectadas. 4. Evaluacin, tratamiento y asesoramiento para las parejas sexuales de las personas con ITS. 1. Personas con riesgo de contraer una ITS. Incluye a personas con actividad sexual, sobretodo a menores de 20 aos, las que tienen varias parejas sexuales, aquellas con antecedentes de ITS, prostitutas, usuarios de drogas ilegales, presos. Considerar tambin el riesgo de ITS en mujeres que acuden a consulta de control prenatal o de planificacin familiar. Como parte de su atencin mdica rutinaria debe hacerse: Evaluacin del riesgo de contraer ITS Examen fsico basado en sntomas. Bsqueda de infecciones asintomticas. 2. Personas evaluadas por una ITS. Interrogatorio Evaluacin de los riesgos mdicos y del comportamiento sexual. Examen fsico que incluya genitales externos, perin, ano, orofaringe,mama, piel y articulaciones. Pruebas de laboratorio segn la etiologa. Diagnstico. Tratamiento curativo o paliativo. Asesoramiento y educacin acerca del episodio actual y prevencin de futuros episodios. Recomendaciones sobre la abstinencia sexual, tratamiento de los compaeros sexuales, uso de preservativos. Notificacin obligatoria del caso a Epidemiologa. Confidencialidad y discrecin en el manejo de la informacin. Identificacin, comunicacin y evaluacin de la pareja sexual. Seguimiento clnico cuando proceda. V. ITS de origen bacteriano A. Sfilis 1. Definicin y clasificacin Enfermedad de transmisin sexual cuyo agente etiolgico es el Treponema Pallidum. Se clasifica de acuerdo al tiempo de infeccin y sus manifestaciones: a. Sfilis primaria b. Sfilis secundaria c. Sfilis temprana latente d. Sfilis terciaria ad. a Sfilis primaria Tiene un periodo de incubacin de 10 - 90 das. Se manifiesta clnicamente a travs de un chancro indoloro el cual desaparece en 2 a 6 semanas sin tratamiento. El diagnstico es clnico. El VDRL es positivo en el 25% de los casos. 31

ad. b Sfilis secundaria Diagnstico Clnico Se manifiesta 6 semanas despus de la infeccin primaria a travs de un rash maculo papular en manos, pies y mucosas, linfadenopatas generalizadas, pirexia, malestar general, prdida de peso. Laboratorio RPR, VDRL Pruebas confirmatorias: FTA-ABS, MHA-TP, examen de campo oscuro, prueba de anticuerpos fluorescentes. ad. c Sfilis latente Sfilis de hasta un ao de evolucin. Hay ausencia de sntomas. No se transmite sexualmente durante este periodo, pero s a travs de la placenta. El diagnstico se hace frecuentemente por el VDRL. ad. d Sfilis terciaria Sfilis que ha evolucionado por ms de un ao despus de la fase latente, hasta por dcadas. Se observan manifestaciones cardiovasculares, msculo esquelticas y del sistema nervioso central (Neurosfilis). Las lesiones ms frecuentes son: gomas oseos y cutneos, vasculitis de la vasa vasorum, paresias y tabes dorsal. Las manifestaciones del SNC son ms frecuentes en hombres que en mujeres, con una relacin de 2:1. 2. Tratamiento a. Tratamiento de la Sfilis primaria, secundaria y latente temprana Penicilina G. Benzatnica 2.4 millones U i.m. dosis nica. Aplicar 1.2 millones U en cada gluteo. Hombres y mujeres no embarazadas alrgicos a la Penicilina: Doxiciclina 100 mg v.o. bid por 2 semanas o Tetraciclina 500 mg v.o. qid por 2 semanas b. Tratamiento de la Sfilis latente tarda Penicilina Benzatnica 2.4 millones U i.m. cada semana por 3 semanas. Hombres y mujeres no embarazadas alrgicos a la Penicilina: Doxiciclina 100 mg v.o. bid por 4 semanas o Tetraciclina 500 mg v.o. bid por 4 semanas Mujeres embarazadas: Eritromicina 500 mg qid por 4 semanas. c. Tratamiento de la Neurosfilis Penicilina procanica acuosa 2 - 4 millones U cada 4 horas por 10 das Penicilina sdica acuosa 2 - 4 millones i.v. cada da por 10 - 14 das + Probenecid 500 mg 4 veces al da por 10 - 14 das. d. Tratamiento de la Sfilis durante el embarazo

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El rgimen de tratamiento durante el embarazo es igual. Si es necesario se realizar desensibilizacin en caso de alergias. La alternativa es el tratamiento con Eritromicina 500 mg v.o. qid por 15 das. Deber descartarse Sfilis congnita en el recin nacido. e. Reaccin de Jarisch- Herxheimer Se trata de una reaccin febril aguda, a menudo acompaada de dolor de cabeza, mialgia y otros sntomas, que puede producirse con el uso de la Penicilina para la Sfilis y de la que debe prevenirse a los pacientes. Es ms comn en la Sfilis temprana. Puede recomendarse antipirticos. Debe advertirse a las pacientes embarazadas que podra adelantarse el parto. B. Gonorrea 1. Defincin Enfermedad de transmisin sexual cuyo agente etiolgico es la Neisseria Gonorrea. Tiene un periodo de incubacin de 2 a 8 das. Las manifestaciones ms frecuentes y tempranas son las infecciones uretrales, endocervicales o rectales no complicadas. La persona afectada puede cursar asintomtica o con disuria, flujo uretral, descarga cervical purulenta. La infeccin por Chlamydia coexistente se ha documentado hasta en un 45% de los casos en algunas poblaciones. 2. Clasificacin Uretritis, cervicitis, vagintis, Bartholitinis, salpingitis, endometritis, proctitis gonocccica no complicada. EPI gonocccica Faringitis gonocccica. Infeccin gonocccica diseminada. (dermatitis, sinovitis, artritis sptica). Perihepatitis gonocccica (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) 15 -30% de las EPI gonocccica. Endocarditis gonocccica. Conjuntivitis gonocccica (del neonato o por autoinoculacin). 3. Diagnstico Frotis y tincin de Gram (Diplococcos gram negativos intracelulares). Cultivo de Thayer Martin. La confirmacin por cultivo facilita las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. 4. Tratamiento Normalmente se trata a pacientes con gonorrea con antibiticos eficaces tambin contra la Chlamydia tracomatis. El tratamiento simultneo reduce la posibilidad de fracaso del tratamiento por resistencia a los antibiticos. Debe efectuarse una prueba serolgica de Sfilis a pacientes con gonorrea, ofrecindoles tratamiento confidencial y pruebas de infeccin por el VIH. Debe examinarse a las personas expuestas a la gonorrea durante los pasados 30 das, efectuarse cultivos y tratarlos en consecuencia. a. Rgimen recomendado Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica + Doxiciclina 100 mg v.o. bid por 7 das o Tetraciclina 500 mg qid por 7 das. Pacientes que no pueden tomar Ceftriaxona: 33

Espectinomicina 2 g i.m. una sla dosis. Otras alternativas: Ciprofloxacina 500 mg v.o. dosis nica o Cefotaxime 1 g v.o. Todos estos regmenes deben ir seguidos de Doxiciclina 100 mg v.o. bid por 7 cas. b. Tratamiento de la gonorrea diseminada Se recomienda la hospitalizacin para la terapia inicial, especialmente en pacientes que no cumplan el tratamiento, tengan un diagnstico incierto, tengan efusiones sinoviales purulentas u otras complicaciones. Debe examinarse a los pacientes para detectar cualquier evidencia de endocarditis o meningitis. El tratamiento de la infeccin gonocccica diseminada debe realizarse en consulta con un experto. Rgimen recomendado: Ceftriaxona 1 g i.m. o i.v. cada 24 horas por 5 das o Ciprofloxacina 500 mg v.o. bid por 5 das o Cefotaxime 1 g i.v. cada 8 horas por un da y luego terapia oral. Pacientes alrgicos a los Betalactmicos: Espectinomicina 2 g i.m. cada 12 horas C. Clamidia 1. Definicin y epidemiologa Las infecciones por clamidia son las ms frecuentes entre las enfermedades de transmisin sexual, estimndose hasta en un 40% de las ITS en adolescentes con vida sexual activa. Existe una estrecha relacin entre las infecciones por Clamidia y la infertilidad, as como con el embarazo ectpico. El agente etiolgico es la Chlamydia tracomatis, una bacteria intracelular obligada. El periodo de incubacin es de 7 - 14 das. Frecuentemente la infeccin es asintomtica. Puede afectar el aparato genital, los pulmones y el intestino. Las manifestaciones ms comunes en la mujer son la uretritis, endocervicitis, endometritis, EPI, Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 2. Diagnstico a. Clinico: En los lugares en los que las pruebas de clamidia no son rutinarios o no se dispone de ellas, el tratamiento se prescribe basndose en el diagnstico clnico. b. Laboratorios: Cultivos de clulas por Chlamydia Deteccin de antgenos locales Tincin directa (Papanicolaou) 3. Tratamiento a. Infecciones uretrales, endocervicales o rectales no complicadas Doxiciclina 100 mg v.o. bid por 7 das Tetraciclina 500 mg v.o. qid por 7 das Azitromicina 1 g v.o. por 7 das Otros regmenes: Ofloxacina 400 mg v.o. bid por 7 das Eritromicina base 500 mg v.o. qid por 7 das. (Rgimen de opcin en el embarazo). Sulfisoxazol 1 g qid v.o. por 7 das 34

D. Linfogranuloma venereo 1. Definicin El linfogranuloma venereo es una enfermedad de transmisin sexual cuya manifestacin clnica ms comn es la linfadeopata inguinal dolorosa. Pueden presentarse ulceraciones, disquesia, heces con estras sanguinolentas. La cicatrizacin de las ulceraciones puede llevar a estenosis rectal y vaginal. El agente etiolgico es la Chlamydia tracomatis, serotipo LGV. El periodo de incubacin es de 7 a 21 das. 2. Diagnstico Aislamiento de la Chlamydia tracomatis Prueba de fijacin del Complemento, Prueba de Frey (mayor de 1:16 ) 3. Tratamiento de las lesiones inguinales, genitales o anorectales. Doxiciclina 100 mg v.o. bid por 21 das. Tetraciclina 500 mg v.o. qid por 2 - 4 semanas Eritromicina 500 mg v.o. qid por 21 das Sulfisoxazol 1 g v.o. qid por 2 semanas (efecto supresivo no curativo). E. Granuloma inguinal 1. Definicin Enfermedad de transmisin sexual caracterizada por la aparicin de una ppula roja carnosa que se ulcera produciendo una vulvitis ulcerativa crnica, acompaada de linfadenopata inguinal. El agente etiolgico son bastones encapsulados gram negativos de la especie Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis). 2. Diagnstico Biopsia o frotis teido con Giemsa o Wrigth. Se observan los cuerpos de Donovan los cuales son las bacterias encapsuladas en leucocitos mononucleares. 3. Tratamiento Tetraciclina 500 mg v.o. qid por 2 - 3 semanas Eritromicina 500 mg v.o. qid por 2 - 3 sem + Cloranfenicol 500 mg c/da v.o. por 2 - 3 sem. F. Chancroide (Chancro blando) 1. Definicin Se trata de una lcera genital dolorosa acompaada de adenitis inguinal con eritema y/o floculacin. El periodo de incubacin es de 3 - 5 das. El agente etiolgico es el Haemophilus ducreyi, bacteria gram negativa. 2. Diagnstico Frotis o cultivo para Haemophilus ducreyi. 3. Tratamiento Tetraciclina 500 mg v.o. qid por 2 semanas Eritromicina base 500 mg v.o. qid por 2 semanas Sulfisoxazol 1 g v.o. bid por 2 semanas G. Vaginosis bacteriana 35

1. Definicin La vaginosis bacteriana, antes denominada vaginitis inespecfica, producida por la Gardnerella vaginalis, es la resultante clnica de alteraciones en la microflora vaginal. Las infecciones asintomticas son comunes. Puede haber dispareunia superficial. No hay reaccin inflamatoria. Se caracteriza por un flujo vaginal mal oliente (olor tpico a pescado podrido), homogeneo, con un pH > 4.5. El olor se asocia a la presencia de anerobios que producen poliaminas voltiles. Se transmite sexualmente en un 80% de los casos. 2. Diagnstico Clnico: Caractersticas de la descarga vaginal. Olor a pescado podrido a la reaccin con KOH. Presencia de clulas indicativas clue cells en el frotis cervical. 3. Tratamiento Metronidazol 500 mg v.o. tid por 7 das + crema vaginal a base de Sulfa por 7 das. Clindamicina 300 mg v.o. bid por 7 das. Clindamicina Crema vaginal 1g c/da por 7 das. VI. Infecciones micticas A. Candidiasis vulvovaginal 1. Definicin Vulvovaginitis cuyo agente etiolgico es la Cndida albicans, caracterizada por prurito vulvar, flujo vaginal espeso en forma de requesn maloliente, blanco amarillento, ulceraciones y fisuras debido al rascado, dispareunia. Generalmente no se considera una enfermedad de transmisin sexual debido a que existen una serie de factores que incrementan la colonizacin y producen vaginitis candidisica tales como, el embarazo, la Diabetes mellitus, uso de anticonceptivos orales, corticoides, terapia antimicrobiana, uso de DIU, aumento de la frecuencia del coito, idioptica. 2. Clasificacin Existen tres cuadros clnicos: Vulvovaginitis aguda, moderada y severa. 3. Diagnstico Clnico Extendido de secrecin vaginal. Visualizacin de las hifas al agregar KOH al 10% a la laminilla que contiene secrecin vaginal y colocarla bajo el microscopio. Frotis de Papanicolaou 4. Tratamiento Clotrimazol comprimidos vaginales 200 mg al acostarse por 3 das Clotrimazol comprimidos vaginales 100 mg al acostarse por 7 das Nitrato de miconazol comprimidos vaginales 200 mg al acostarse por 3 das Nitrato de miconazol comprimidos vaginales 100 mg al acostarse por 7 das. Terapia sistmica Considerar en caso de infeciones recidivantes frecuentes, adems de tratamiento a la pareja sexual. Fluconazol 150 mg v.o. una toma. 36

 Ketoconazol 2 tabletas bid v.o. pot 5 das Itraconazol 2 cpsulas de 100 mg con una de las comidas por 3 das En las pacientes con infecciones recurrentes debe documentarse la infeccin por medio de cultivos. Las pacientes con infecciones frecuentes sin razn aparente, deben ser examinadas para determinar condiciones predisponentes (especialmente la infeccin por el VIH) y deben ser referidas al especialista. El tratamiento en pacientes embarazadas es el mismo que en las mujeres no embarazadas. VII. Infecciones por protozoarios A. Tricomoniasis vaginal 1. Definicin En nuestro medio una de las enfermedades vaginales ms frecuentes y en muchas ocasiones asociada a la Candidiasis vaginal. Es casi siempre una enfermedad de transmisin sexual. Puede ser sintomtica o asintomtica. Se caracteriza por la presencia de leucorrea amarilloverdosa, espumosa con olor ftido rancio, escozor, ardor, prurito vulvar y disuria. Puede observarse una vestibulitis eritematosa o una cervicitis con aspecto de manchas de fresa que es patonogmnica de la tricomoniasis. 2. Diagnstico Clnico Laboratorio Visualizacin bajo el microscopio de las tricomonas en una laminilla en la cual se coloca secrecin vaginal y se le agrega solucin salina normal 0.9%. 3. Tratamiento Metronidazol 500 mg v.o. tid por 7 das Metronidazol 750 mg en una toma cada da por 2 das Metronidazol 2 g v.o. una sla toma. Metronidazol vulos vaginales por 7 das Clotrimazol vaginal por 7 das Alternativas Tinidazol forte 2 g v.o. en una toma a cada cnyuge Secnidazol 4 tabletas de 500 mg repartidas en dos tomas . La pareja sexual debe tratarse con el rgimen de dosis nica o el de 7 das. El Metronidazol est contraindicado en el primer trimestre del embarazo. En pacientes con sntomas graves puede considerarse el tratamiento con 2 g de Metronidazol en una dosis despus del primer trimestre. VIII. Infecciones por ectoparsitos A. Pediculosis del pubis - Ladillas 1. Definicin Infeccin por el Pthirius pubis. Se transmite por va sexual, a travs de prendas de vestir o ropa de cama infectadas. Los huevecillos se depositan en la base del vello, maduran en aproximadamente 7 a 9 das y el piojo se adhiere a la piel para sobrevivir. 37

2. Diagnstico Clnico: Prurito vulvar y anogenital intenso. Se observan insectos minsculos de color pardo claro y sus huevecillos (liendres) adheridos al extremo distal de las vainas vellosas. 3. Tratamiento Hexacloruro de gamma benceno al 1%. Aplicar por 12 a 24 horas; lavar posteriormente y repetir el tratamiento al 4 da. Esterilizar la ropa y sbanas usadas durante los dos das anteriores (lavarla con agua caliente y plancharla o lavado en seco en la tintorera ). Dar tratamiento a los contactos. IX. Infecciones virales A. Herpes viral I y II 1. Definicin El Herpes genital es una enfermedad que puede ser crnica y recurrente. El agente etiolgico es el virus del Herpes simple tipos I y II . El tipo I presenta lesiones generalmente en regiones del cuerpo del ombligo hacia arriba. El de tipo II presenta lesiones con mayor frecuencia del ombligo hacia abajo y especialmente en el area genital. Se transmite por va sexual y se ha documentado la transmisin del VHS durante periodos sin lesiones aparentes. Se ha asociado al Herpes genital y a otras enfermedades que causan lceras genitales con un aumento en el riesgo de contraer la infeccin por el VIH. El virus del Herpes simple puede transmitirse tambin por va perinatal con serias consecuencias para el neonato. 2. Clasificacin Primoinfeccin genital Episodio agudo inicial no primario con anticuerpos. Enfermedad recurrente Enfermedad neonatal 3. Diagnstico a. Primoinfeccin genital Clnico: Periodo de incubacin corto de 3 a 6 das. Comienzo agudo de los sntomas: dolor, hiperalgia vulvar, ardor, prurito, malestar general, fiebre, adenopata inguinal, vesculas en racimo, disuria, polaquiuria. Cultivos, prueba de antgenos, frotis de Papanicolaou. No estn indicados como rutina. b. Episodio agudo inicial no primario con anticuerpos. El paciente ha sido un portador sano y cura ms rpidamente. El cuadro clnico es menos abrupto. Clnica: Vulvitis erosiva local o focal. Serodiagnstico positivo. c. Enfermedad recurrente La recurrencia es mayor con el tipo II. Generalmente se localiza en un determinado sitio anatmico. La frecuencia de la recurrencia y su intensidad es variable. El periodo ms activo 38

de secrecin viral se encuentra dentro de los primeros cuatro das de iniciada la recurrencia. La duracin de la recurrencia es de 7 das. Debe aconsejarse a las pacientes que se abstengan de cualquier actividad sexual mientras tengan lesiones. Debe explicarse a todos los pacientes con Herpes genital, hombres y mujeres, el riesgo de las infecciones neonatales y aconsejarse a toda mujer en edad de concebir y con herpes genital que informen de sto a su mdico durante cualquier futuro embarazo. Clnica: 2/3 de las pacientes presentan prdromos en forma de dolor, quemazn o prurito entre 24 a 72 horas antes que aparezcan las vesculas. Cultivos del canal de parto: En embarazadas con antecedentes de Herpes genital o con pareja sexual con Herpes genital, los cultivos pueden ayudar a tomar la decisin sobre el tipo de parto si este estudio est disponible. d. Enfermedad perinatal La mayora de las madres de nios que contraen Herpes neonatal carecen de antecedentes de Herpes genital clnico. El riesgo de infeccin al neonato por una madre infectada es ms elevado en las que cursan con infeccin primaria cerca del tiempo del parto y es bajo en mujeres con herpes recurrente. Las mujeres sin sntomas o signos de Herpes genital o sin prdromos pueden tener un parto vaginal. Aquellas que estn sintomticas deben tener un parto va cesarea. Debe observarse cuidadosamente a los neonatos nacidos a travs de un canal de parto infectado documentado por cultivo o que se presuma por observacin de las lesiones. 4. Tratamiento a. Primer episodio clnico de Herpes genital Aciclovir 200 mg v.o. cinco veces al da por 5 das o hasta que se produzca la resolucin clnica. Aciclovir tpico. Tratamiento inespecfico: AINES (anti inflamatorios no esteroides) Ducha vaginal con yodo (Povidona) Tratamiento de infecciones bacterianas asociadas Nota: Est contrindicado el uso de cremas con corticoides. b. Pacientes con enfermedad grave o complicaciones que ameriten hospitalizacin Aciclovir 5 mg/kg de peso i.v. cada 8 horas durante 5 - 7 das o hasta que se produzca la resolucin clnica. c. Episodios recurrentes Aciclovir 200 mg v.o. cinco veces al da por 5 das. Aciclovir tpico Terapia supresora diaria En pacientes con recidivas frecuentes, ms de 6 al ao, el tratamiento diario reduce en por lo menos 75% las recurrencias. Aciclovir 200 mg v.o. cinco veces al da por tres meses o ms. Aciclovir 400 mg v.o. dos veces al da por tres meses o ms. 39

d. Pacientes gestantes Si existe una infeccin materna por el VHS que represente un riesgo para la vida tales como encefalitis, neumona y/o hepatitis herptica, la administracin de aciclovir endovenosa puede ser beneficiosa. En las mujeres gestantes que no tengan enfermedades con riesgo para la vida, no debe usarse aciclovir sistmico para episodios recurrentes de herpes genital ni como terapia supresora para prevenir las recidivas cuando se aproxime el parto. B. Manifestaciones clnicas de la Condilomatosis genital (IVPH) 1. Definicin y generalidades Las verrugas exofticas genitales y anales son causadas por ciertos tipos de virus del Papiloma humano (VPH), frecuentemente los tipos 6 y 11. Otros tipos que a menudo se hallan en la regin anogenital , frecuentemente los tipos 16, 18 y 31, estn asociados a la displasia y el carcinoma cervical. Algunas infecciones subclnicas por el VPH pueden detectarse por el Papanicolaou, la colposcopa y estudios histopatolgicos. (Ver Normas de Patologa Cervical) Debe realizarse una biopsia en todos los casos de verrugas atpicas, pigmentadas o persistentes. No hay terapia que erradique el VPH. El objetivo del tratamiento es la extirpacin de las verrugas exofticas y la mejora de los signos y sntomas. Debe informarse a las pacientes con verrugas anogenitales que son contagiosas para las parejas sexuales. Debe examinarse a las parejas sexuales para determinar la presencia de verrugas. El VPH puede causar papilomatosis larngea en los nios pero se desconoce la va de transmisin (transplacentaria, canal de parto o postnatal). 2. Tratamiento a. Verrugas genitales y perianales Crioterapia con nitgeno lquido o criosonda Podofilina al 10 - 25% en tintura compuesta con benzoina. Aplicar 0.5 ml por sesin de tratamiento y tratar < 10 cm2 por sesin. Lavar completamente al cabo de 4 horas. Repetir a intervalos semanales. Este tratamiento est contraindicado en el embarazo. cido tricloroctico 80 - 90%. Aplicar slo a las verrugas. Espolvorear con talco o bicarbonato de sodio para quitar el cido que no ha reaccionado. Repetir la aplicacin semanalmente. Electrodesecacin/electrocauterio. Contraindicada en pacientes con marcapaso o para lesiones cercanas al borde anal. Las lesiones extensas deben ser tratadas por un experto. Imiquimod al 5% . Aplicacin de la crema en verrugas genitales y perianales externas, tres veces por semana, en la noche. Lavar el area 6 - 10 horas despus. b. Verrugas cervicales En mujeres con verrugas cervicales debe excluirse una displasia antes de comenzar el tratamiento a travs de una colposcopa y biopsia. Ver Normas de patologa cervical y 40

colposcopa; prevencin, deteccin, tratamiento y seguimiento de las lesiones pre-invasoras del cncer del cuello uterino del MINSA/CSS. c. Verrugas vaginales Crioterapia con nitrgeno lquido. No se recomienda el uso de una criosonda por el riesgo de perforaciones vaginales y formacin de fstulas. cido tricloroactico 80 - 90%. Aplicar slo a las verrugas. Espolvorear con talco o bicarbonato de sodio el cido que no ha reaccionado. Repetir la aplicacin semanalmente. Podofilina 10 - 25% en tinturas compuesta con benzoina. El rea de tratamiento debe estar seca antes de extraer el espculo. Tratar 2 cm2 por sesin. Repetir las aplicaciones semanalmente. Contraindicado durante el embarazo. Lesiones extensas o refractarias deben ser tratadas por un experto. Electrocauterizacin. d. Verrugas del meato urinario Crioterapia con nitrgeno lquido Podofilina 10 - 25%. El rea de tratamiento debe estar seca antes de entrar en contacto con mucosa normal, debindo lavarse la podofilina al cabo de una o dos horas. Contraindicado en el embarazo. Lesiones extensas o refractarias deben ser tratadas por un experto. e. Verrugas anales Crioterapia con nitrgeno lquido. Las lesiones extensas o refractarias deben ser tratadas por un experto. cido tricloroactico Estirpacin quirrgica Electrocauterizacin f. Verrugas orales Crioterapia con nitrgeno lquido Electrodesecacin/electrocauterio Nota: Lesiones refractarias o extensas deben ser tratadas por un experto. 3. Infeccin por el VPH en pacientes gestantes No est indicada la cesrea para prevenir la transmisin de la infeccin por el VPH en el recin nacido. En algunos casos raros puede estar indicada la cesrea para mujeres con verrugas genitales si el canal plvico est obstruido o si el parto vaginal provocara una hemorragia excesiva debido a lesiones extensas y frgiles. En algunos casos puede considerarse la extirpacin de las verrugas visibles durante el embarazo. C. Molusco contagioso 1. Definicin Tumores epiteliales benignos de orgen viral, abombados, umbiliacados, que varan en tamaos hasta de un centmetro. Suelen ser mltiples y contagiosos. 2. Diagnstico 41

 Clnico por observacin de las lesiones. Microscpico: Numerosos cuerpos de inclusin en el citoplasma celular denominados cuerpos de moluscos. 3. Tratamiento Disecacin, raspado, crioterapia o electrocauterizacin de cada lesin. D. Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH/SIDA Consultar las Normas tcnicas administrativas para la atencin de las enfermedades transmitidas sexualmente y el VIH/SIDA. MINSA-CSS.

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X. Flujograma para el manejo sindrmico del flujo vaginal para uso de instalaciones de salud que no cuenten con recursos diagnsticos.

XI. Tratamiento sindrmico de las lceras genitales para uso de instalaciones de salud que no cuenten con recursos diagnsticos. 43

Captulo 7. Endometriosis I. Definicin Es la presencia de tejido endometrial, glndulas y/o estroma fuera de la cavidad uterina. Cuando el tejido endometrisico se encuentra en la musculatura uterina, se denomina adenomiosis. El endometrioma es la forma circunscrita de endometriosis con desarrollo suficiente para ser considerada como tumor. II. Epidemiologa La prevalencia oscila entre 1 y el 50% con una incidencia anual estimada de 0.3% (300 casos nuevos por cienmil mujeres con riesgo en un ao). La prevalencia de endometriosis en mujeres en edad reproductiva es alrededor del 10% . Como factor nico se puede encontrar en un 15% de las mujeres con infertilidad y en un 30% de las mujeres con patologas mltiples simultneas. Alrededor del 30 al 40% de las mujeres con endometriosis presentan infertilidad. Posponer los embarazos podra favorecer el desarrollo de la endometriosis. III. Etiologa Existen mltiples teoras que tratan de explicar el origen de la endometriosis; entre las ms aceptadas se encuentra: Diseminacin retrgrada del endometrio (Teora de Sampson): Se produce reflujo endometrial durante la menstruacin, el tejido endometrial se implanta fuera de la cavidad y crece posteriormente. Se supone que existe cierta suceptibilidad facilitada por factores inmunolgicos, genticos, mecnicos, etc. ya que todas las mujeres presentan cierto grado de reflujo endometrial durante la menstruacin y slo un pequeo nmero desarrolla endometriosis. Diseminacin linftica, vascular o directa del tejido endometrial: A travs de la diseminacin linftica y vascular se implanta tejido endometrisico en lugares distantes. Combinaciones: Se piensa que la combinacin de stos mecanismos puede explicar mejor la etiopatogenia de la enfermedad. Metaplasia celmica: Es la transformacin de las clulas celmicas en tejido endometrisico. IV. Clasificacin Las clasificaciones ms utilizadas son las de Acosta, Kistner y la de la Sociedad Americana de Fertilidad. 1. Clasificacin de Acosta y col. Endometriosis leve: Lesiones dispersas y recientes en el fondo de saco anterior, posterior o en el peritoneo plvico. Implantes escasos en ovarios sin endometrioma, sin adherencias peri-ovricas o peri-tubricas. Endometriosis moderada: Lesiones que afectan uno o ambos ovarios, con varias lesiones en la superficie o endometrioma pequeo. Adherencias peri-ovricas, peri-tubarias e implantes superficiales en fondo de saco anterior o posterior con cicatrizacin y retraccin. Endometriosis severa: En los casos en que la endometriosis afecta uno o ambos ovarios con endometrioma mayor de 2 x 2 cm. Adherencias densas con obliteracin del fondo de saco y engrosamiento de los ligamentos tero-sacros y compromiso significativo del intestino o aparato urinario. 44

2. Clasificacin de la Sociedad Americana de Fertilidad Emplea un sistema de puntaje para dividir la enfermedad en cuatro estadios o grados de acuerdo al tamao de las zonas endometrisicas, su ubicacin y las caractersticas de las adherencias. Se debe seguir un orden de observacin siguiendo las manecillas del reloj o en sentido contrario y evaluar el peritoneo, ovarios y trompas en busca de lesiones tpicas o atpicas, anotando el nmero de implantes, placas o endometriomas. Estado I (mnima) Lesiones de 1 a 3 cm en peritoneo, lesiones en ovario unilaterales menores de 1 cm. Adherencias laxas menores de 1/3 Peritoneo con lesiones profundas menores de 3 cm, lesiones en ambos ovarios, superficiales menores de 1 cm. Adherencias laxas de 1/3 Lesiones endometrisicas profundas de ms de 3 cm, fondo de saco con obliteracin parcial, un ovario con lesiones profundas de 1 - 3 cm, adherencias densas a trompa u ovarios o adherencias laxas de trompa a ovario menos de 1/3 Endometriosis profunda mayor de 3 cm en peritoneo, fondo de saco obliterado completamente, ovarios con endometriosis profunda entre 1 - 3 cm, adherencias densas en su superficie menores de 2/3, trompas con adherencias densas mayores de 2/3 Puntaje de 1 - 5

Estado I (leve)

Puntaje de 6 - 15

Estado III (moderada)

Puntaje de 16 - 40

Estado IV (severa)

Puntaje > 40

Los hallazgos se registran con la ayuda de los siguientes esquemas: I II D I D

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1) Utilizar en presencia de trompas y ovarios normales

2) Utilizar en presencia de trompas y/o de ovarios anormales

V. Diagnstico La historia clnica puede hacer sospechar de la existencia de endometriosis. El examen fsico puede acentuar las sospechas, sobre todo si se realiza en el periodo pre-menstrual inmediato o al inicio de la menstruacin cuando las reas de endometriosis estn distendidas con sangre. El examen debe incluir la regin retrouterina de tal forma que se palpen los ligamentos uterosacros. El diagnstico definitivo es el visual, por laparoscopa. La corroboracin histolgica no es estrictamente necesaria para iniciar tratamiento.. VI. Manejo La endometriosis es una enfermedad crnica y progresiva que requiere de tratamiento aunque no se desee la fertilidad, pues el avance de la misma trae consigo complicaciones graves, siendo las ms frecuentes las intestinales y las urinarias. Se debe considerar el tratamiento de acuerdo a los deseos de embarazo, presencia o no de dolor plvico, tumoraciones plvicas, sangrados genitales anormales o dispareunia. El embarazo contribuye a solucionar el problema. Para iniciar cualquier tratamiento es requisito indispensable la corroboracin visual. Con la laparoscopa operatoria el tratamiento quirrgico se facilita y se recomienda en presencia de lesiones, la cauterizacin o excisin de los endometriomas y liberacin de las adherencias. Se recomienda combinar el tratamiento mdico con la ciruga cuando sea posible. Para las pacientes con infertilidad existen la profilaxis y las modalidades teraputicas de tratamiento expectante, tratamiento hormonal, quirrgico combinado y tcnicas de reproduccin asistida. Nota: La paciente de difcil diagnstico y manejo debe ser referida a especialista en Infertilidad o Endocrinologa Ginecolgica. 1. Profilaxis Se recomienda no realizar, innecesariamente, exmenes bimanuales durante la menstruacin, evitar el coito durante la misma, as como insuflaciones, histerosalpingografas o histeroscopas en esta poca. Durante las cirugas, corregir los desplazamientos uterinos severos y fuertemente adheridos, as como estenosis cervicales acentuadas que interfieran con el flujo menstrual normal. 2. Tratamiento expectante 46

En endometriosis mnima y de acuerdo a la situacin particular de la paciente, es recomendable sugerir el embarazo. Es una alternativa para pacientes jvenes con endometriosis mnima, en donde se descarta otro factor de infertilidad y se recomienda a la pareja que intente un embarazo. Si existe patologa asociada, como anovulacin o hiperprolactinemia, sta se trata inmeditamente. 3. Tratamiento hormonal: En caso de que no se desee un embarazo, hay que administrar tratamiento mdico para evitar el avance de la enfermedad o considerar la endoscopa quirrgica Para decidir el tratamiento, la pareja debe participar y conocer ventajas y desventajas individuales, costos, duracin del tratamiento, efectos colaterales, contraindicaciones y lo que a juicio del mdico es el mejor tratamiento para su caso particular. a. Anticonceptivos orales combinados: Se basa en el efecto inhibidor de la ovulacin y el sangrado, adems del efecto decidualizador de la progesterona. Esquema continuo de 1 tableta diaria de cualquier comprimido anticonceptivo oral combinado con dosis bajas que contenga 30 a 35 ug de etinilestradiol. La finalidad es manterner la amenorrea por periodos de 6 a 12 meses. Los anticonceptivos orales son menos costosos que otras modalidades terapeutica y pueden tener utilidad en el tratamiento a corto plazo de la endometriosis, con beneficios potenciales a largo plazo en algunas mujeres b. Progestgenos Se emplea en pacientes que tienen una contraindicacin al uso de estrgenos. Se basa en la inhibicin de la ovulacin y en la decidualizacin y efecto atrofiante del endometrio. Se utiliza progestgenos de larga duracin como el acetato de medroxiprogesterona, intramuscular, 150 mg cada 2 semanas por 4 dosis seguido de 300 mg mensuales por 4 dosis ms. Su desventaja es la anovulacin persistente despus del tratamiento, por eso no se le recomienda a pacientes que deseen un embarazo posterior inmediato., sino a aquellas que requieren tratamiento prolongado para evitar el avance de la enfermedad. c. Gestrinona Derivado de la 19 nortestosterona con accin antiestrognica, antiprogestacional y levemente andrognica. Se administra 2.5 mg a 5 mg 2 a 3 veces a la semana. til en la endometriosis leve a moderada. No tan efectiva en algunas moderadas y severas. Se estima su efectividad (tasa de embarazos) en un 60%. d. Danazol 2 - 3 isoxasol de la 17 alfa etiniltestosterona. Acta por la supresin de gonadotrofinas hipofisiarias (estado hipoestrognico), fijacin de receptores andrognicos en tejido endometrial (atrofia del tejido), inhibicin de la esteroidognesis ovrica y suprarrenal

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(disminuye la secrecin de estrgenos), fijacin a la globulina fijadora de las hormonas sexuales (desplaza a la testosterona y aumenta su concentracin en forma libre). El esquema ms recomendado, conocido como pseudomenopausia consiste en administrar 800 mg diarios divididos en 4 dosis al da por 6 meses. Efectos colaterales son el aumento de peso, resequedad vaginal, acn, hirsutismo, cambio de la voz, entre otros. La tasa de embarazos vara entre 28 y 76%. e. Agonistas de GNRH (Factor Liberador de la Hormona Gonadotrofina Hipofisiaria) Causa un efecto supresor de las gonadotrofinas e hipoestrogenismo posterior. Los esquemas ms utilizados son: acetato de leuprolide de depsito en dosis de 3.75 mg cada 4 semanas por 6 meses. acetato de goserelina en una pldora biodegradable de 3.6 mg para administracin subcutnea. Nafarelina en dosis de 200 microgramos diarios. Los efectos colaterales son causados por el hipoestrogenismo severo como bochornos, osteoporosis,resequedad vaginal, cambios de carcter, cefaleas, etc.

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Captulo 8. Amenorrea I. Definicin Etimolgicamente la amenorrea es la ausencia de menstruacin. II. Clasificacin 1. Amenorrea primaria: aquella en la cual nunca se ha menstruado. La gran mayora de las causas genticas se incluyen en esta categora. Ausencia de periodo menstrual a la edad de 14 aos con ausencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Ausencia de periodo a la edad de 16 aos a pesar de la presencia de un normal desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias. 1. Amenorrea secundaria: Aquella en la cual el ciclo menstrual se suprime por un periodo de por lo menos 6 meses. III. Tipos de amenorrea segn causa: 1. Anatmicas: Todas las que tienen falta del tero o defectos anatmicos que impiden el sangrado uterino, tales como presencia de tabique, himen imperforado, anomalas adquiridas como sinequias, estenosis cervical, etc. 2. Insuficiencia ovrica: Cursa con concentraciones elevadas de FSH y LH (hipergonadotrofismo). El ovario no produzca suficiente estrgeno para bloquear la secrecin de gonadotrofinas por la hipfisis. Existen caractersticas sexuales secundarias lo cual indica la actividad ovrica previa (sindrome de ovarios resistentes a las gonadotrofinas, falla ovrica prematura, etc.) 3. Anovulacin crnica: La ms frecuente de las amenorreas. Se debe a alteraciones en el eje hipotlamo- hipfisis- gnadas o a trastornos en el metabolismo perifrico de las hormonas esteroideas. Se divide fisiopatolgicamente en: a. Anovulacin crnica hipotalmica. Se altera la funcin del hipotlamo y resulta una disfuncin en la secrecin de GNRH. b. Anovulacin crnica hipofisiaria: Hay disfuncin de las clulas gonadotropas a causa de problemas orgnicos o funcionales y trae como consecuencia alteracin en la sntesis de gonadotrofinas o en su secrecin. c.Anovulacin crnica por retroalimentacin inadecuada: Hay un aumento en la produccin extraglandular de estrgenos, exceso en la produccin de andrgenos, tumores funcionales, enfermedad de ovarios poliqusticos, etc. d. Alteraciones endocrinas, metablicas e inmunolgicas: Hay exceso en la produccin de cortisol y /o andrgenos, exceso o deficiencia en la produccin de hormonas tiroideas, sindrome de ovarios resistentes a las gonadotrofinas. 49

IV. Diagnstico Nota: El estudio y manejo de estas pacientes debe ser realizado, preferiblemente, por especialistas en Infertilidad o Endocrinologa Ginecolgica. Descartar embarazo Historia clnica Examen fsico Prueba de deprivacin progestacional: 10 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona por 5 das. Si los niveles de estrgeno son adecuados se desencadenar un sangrado de 2 a 7 das despus. En este caso la causa de la amenorrea es la anovulacin. Si no hay sangrado, es necesario descartar si la amenorrea se debe a deficiencia de estrgeno o a otras causas ovricas o del sistema nervioso central. Administrar 1.25 a 2.5 mg de estrgenos conjugados o su equivalente por 21 das seguidos de 10 mg diarios de acetato de medroxiprogesteerona por 5 das o su equivalente. Evaluar la permeabilidad del tracto genital. Prolactina srica: Puede dar niveles normales o elevados. Si stos son mayores de 100 ng/ml se debe descartar tumores hipofisiarios con estudios especializados ( Rx de Silla Turca, Politomografa). Hormona estimuladora de la Tiroides (TSH): Si se encuentra elevada puede existir un hipotiroidismo subclnico, causa rara de amenorrea, de tratamiento sencillo y buen pronstico. Si no hay sangrado con la prueba de deprivacin con estrgenos y progesterona, el problema es a nivel de los rganos efectores, ya sea tero, cervix o vagina. Si hay sangrado, el problema puede estar a nivel de los ovarios o del sistema nervioso central. Determinacin de las Gonadotrofinas (despus de 2 semanas del uso de estrgenos y progesterona). Si las gonadotrofinas estn elevadas el problema es ovrico. En una mujer joven debe repetirse la prueba antes de diagnosticar falla ovrica. Si las gonadotrofinas estn normales o bajas, el problema es a nivel del sistema nervioso central (hipogonadismo). Recordar sindromes de Sheehan y Simmonds. Cariotipo: En falla ovrica para descartar patologa gentica, determinar presencia o ausencia de cromosoma Y por la posibilidad de degeneracin maligna de la gnada.

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Flujograma para el estudio de la Amenorrea Primaria

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VI. Flujogramas para el estudio de la Amenorrea Secundaria

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VII. Flujograma para el estudio de la falla uterina o endometrial

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VIII. Flujograma para el estudio de la Insuficiencia Ovrica

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IX. Flujograma para el estudio de alteraciones del Eje hipotlamo hipofisiario

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X. Flujograma para el estudio de la Falla Hipotalmica

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Captulo 9. Anovulacin I. Definicin Etimolgicamente anovulacin significa ausencia de ovulacin. NOTA: El estudio y manejo de las entidades en este captulo competen a especialistas en Endocrinologa y/o Infertilidad. II. Tipos de Anovulacin Anovulacin crnica hipotalmica o amenorrea hipotalmica Anovulacin crnica hipofisiaria Anovulacin crnica por mecanismos de retroalimantacin inadecuados Anovulacin de origen endocrino inmunolgico y metablico A. Anovulacin crnica hipotalmica o amenorrea hipotalmica 1. Definicin Es la cesacin de ciclos menstruales, sin evidencia demostrable de anomalas anatmicas o funcionales en el eje hipotlamo-hipfisis-ovario, ni de ninguna otra disfuncin endocrina. 2. Epidemiologa La incidencia es mayor en mujeres solteras, con vida muy activa, ocupadas intelectualmente, situaciones con aumento del estrs, ingesta de tranquilizantes, peso menor de lo ideal, irregularidades menstruales, ejercicio acentuado, automedicacin, drogadiccin, etc. 3. Patognesis Amenorrea que se caracteriza por ser hipogonadotrfica, con un defecto preferencial sobre LH. El trastorno est a nivel del hipotlamo o en centros superiores al mismo. Se pierde la liberacin pulstil de gonadotrofinas y hay respuesta normal o supranormal de liberacin de gonadotrofinas posterior a la administracin cclica de factor liberador de la GNRH. 4. Etiologa a. Compresin o destruccin del hipotlamo por tumores b. Lesiones hipotalmicas adquiridas no tumorales c. Lesiones hipotalmicas hereditarias Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Sndrome de Kallmann Sndrome de Prader-Willi d. Trastornos psiconeuroendcrinos Asociados a estrs Anovulacin asociada a prdida de peso Anovulacin asociada a drogas Pseudociesis Sndrome de Cuerpo luteo persistente B. Anovulacin crnica hipofisiaria 1. Definicin 57

Trastornos menstruales o cesacin de ciclos menstruales asociados a problemas a nivel de la hipfisis que conllevan a una anovulacin crnica. 2. Clasificacin a. Asociada a hiperprolactinemia Es la causa ms frecuente de anovulacin crnica. La hiperprolactinemia puede interferir con la retroalimentacin negativa de Estradiol para liberacin de la Hormona Luteinizante ( LH), bloquear la secrecin cclica de GNRH o puede interferir en la accin de las gonadotropinas a nivel ovrico. b. Asociada a tumores Todas las neuronas secretoras de la adenohipfisis son capaces de formar micro o macro adenomas y secretar todas las hormonas hipofisiarias. Hay adenomas productores de subunidades de hormonas y otras capaces de producir dos o ms hormonas. (adenomas mixtos). Alrededor del 20% de los adenomas son silentes. El crecimiento del tumor causa hipopituitarismo por compresin o destruccin de la hipfisis. En ocasiones hay extensin paraselar o supraselar. Fisiopatologa La hiperprolactinemia asociada a un tumor se debe a un factor mecnico, al impedirse la accin de la hormona inhibidora de la prolactina hipotalmica (PIH) sobre la hipfisis o a hipersecrecin de prolactina por un adenoma hipofisiario o Prolactinoma, los cuales constituyen ms del 70% de los adenomas. Tratamiento por equipo multidisciplinario incluyendo Neurocirujano. Mdico: Es el de eleccin. Uso de agonistas dopaminrgicos. Bromocriptina, Lisurida, Pergolide, Cabergolina, Metergolina, Pergurida. Quirrgico: se reserva para aquellos casos de intolerancia o falta de respuesta al tratamiento mdico. c. Sndrome de Silla turca vaca Se presenta en mujeres adultas, obesas. Se encuentra la silla turca aumentada de tamao en forma simtrica y la hipfisis se encuentra aplanada en el piso de la misma y da la impresin de que no existe. Fisiopatologa En su forma primaria, se debe a un defecto en el diafragma de la silla turca, el cual transmite en forma inadecuada la presin del lquido cefaloraqudeo y aplasta la hipfisis deformando la silla. En su forma secundaria se produce despus de una ciruga o radiacin en el rea. Diagnstico Tomografa axial computarizada ( TAC ) Resonancia magntica ( RMN ) d. Hipopituitarismo post necrosis aguda 1. Sndrome de Sheehan: Es el ms comn. Secundario a necrosis hipofisiaria post parto consecutiva a sangrado profuso por hipotensin e hipovolemia concomitante. El grado de hipopituitarismo es altamente variable y depende de la magnitud y duracin de la hipotensin post parto. 58

2. Apopleja hipofisiaria: Infarto agudo de la adenohipfisis, no asociado a embarazo ni a estado puerperal. Manifestaciones clnicas. involucin mamaria rpida, ausencia de lactancia, astenia, fatiga fcil, hipotensin, palidez, prdida del vello pbico y axilar, grados variables de deficiencias endcrinas perifricas. Tratamiento. Sustitucin hormonal a base de hormonas tiroideas, sexuales y glucocorticoides acordes a su deficiencia. e. Lesiones hipofisiarias compresivas no tumorales Entidades no tumorales capaces de causar amenorrea y diferentes grados de hipogonadotrofismo. Ejemplos: Tuberculomas Infiltraciones linfocticas Depsitos de grasas Aneurismas de la arteria cartida interna Obstruccin del acueducto de Silvio f. Deficiencia aislada de gonadotrofinas Forma menos comn de anovulacin de origen hipofisiario Anomalas de los receptores en las clulas gonadotropas o Defectos de la sntesis de las subunidades alfa y beta de LH, FSH o ambas. C. Anovulacin crnica por mecanismos de retroalimentacin inadecuada 1. Definicin Consiste en un trastorno de los mecanismos de retroalimentacin hipofisiaria debido a un aumento en la cantidad de estrgenos circulantes cuyo origen puede ser diverso. Elevacin de los precursores andrognicos secretados por los ovarios y/o las suprarrenales. Incremento en la capacidad de los tejidos perifricos para convertir a estos precursores en estrgenos. Alteraciones en la concentracin de la globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG) Alteraciones en la concentracin de la globulina fijadora de la testosterona y estrgeno (TEBG). Trastornos del metabolismo y produccin extraglandular de los estrgenos. 2. Clasificacin a. Modulacin de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) Las hormonas sexuales, estrgenos y andrgenos, se encuentran fijadas a SHBG y en menor cantidad a albmina. La produccin de SHBG aumenta con los estrgenos y se inhibe con los andrgenos. Por ello su concentracin es mayor en las mujeres. Se inhibe en las mujeres hirsutas. El exceso de hormonas tiroideas aumenta la concentracin de SHBG. El exceso de produccin de glucocorticoides, Hormona Gonadotrofina Hipofisiaria (HGH) o progestgenos (exceptuando la medroxiprogesterona) causa disminucin en la globulina fijadora de las hormonas sexuales. 59

b. Produccin extragonadal La conversin extragonadal de estrgenos ocurre en tejido celular graso, msculos, piel, cerebro, hgado y mdula sea. sto depende de su capacidad aromatizadora, de la cantidad de precursores andrognicos y de la masa de estos tejidos. c. Enfermedad de ovarios poliqusticos (POE) o hiperandrogenismo ovrico Epidemiologa: Es la endocrinopata ms frecuente en la mujer en la edad reproductiva y la causa ms comn de anovulacin crnica, trastornos menstruales e hiperandrogenismo en diversos grados. Se encuentra ms frecuentemente un hiperandrogenismo ovrico y en un 20 a 25% la participacin suprarrenal o una hiperprolactinemia. En un 50% de los casos hay un hiperinsulinismo y resistencia a la insulina. Manifestaciones clnicas: Pueden ser variables y presentar amenorrea, hirsutismo moderado, obesidad (principalmente del segmento superior) y ovarios aumentados de tamao, acantosis nigricans, grado ms acentuado de hiperandrogenismo asociado a hiperinsulinemia. Diagnstico: Historia clnica determinaciones hormonales ultrasonido preferiblemente vaginal

Etiopatogenia: Las gonadotrofinas pierden su ciclicidad y se mantienen estables con niveles de LH por arriba de FSH. Se encuentra tambin una mayor proporcin de LH bioactiva que en condiciones normales. Hay una anovulacin crnica con LH elevada y FSH normal o baja con estrogenismo sostenido e hiperandrogenismo que causa alteraciones en la liberacin pulstil de GnRH, la cual tambin se altera por el estrogenismo sostenido. Hay hiperprolactinemia frecuentemente asociada, lo cual tambin favorece la anovulacin. La hiperinsulinemia coacta con LH para incrementar la produccin ovrica de andrgenos. La FSH baja contribuye a una deficiente accin de aromatasas por clulas de la granulosa, lo cual contribuye tambin al hiperandrogenismo. Se forma un crculo vicioso o autoperpetuante. La produccin sostenida de gonadotrofinas a niveles superiores de lo normal pero sin picos y variaciones para producir ovulacin, causa acumulacin de folculos sin romperse en el ovario y causan una produccin sostenida de andrgenos y estrgenos. El hiperandrogenismo contribuye al hirsutismo, crea un microambiente folicular adverso para la ovulacin y sirve de precursor estrognico para los tejidos perifricos, lo cual conlleva a mantener la falta de ciclicidad en la produccin de gonadotrofinas. 60

 La produccin constante de LH estimula a las clulas del estroma y a las tecales en la produccin de andrgenos, con lo cual se vuelve a cerrar el crculo vicioso. D. Anovulacin de origen endcrino, inmunolgico y metablico 1. Clasificacin Este grupo de trastornos de la ovulacin se pueden agrupar en dos grupos como sigue: a. Disfunciones suprarrenales Sndrome de Cushing Insuficiencia suprarrenal b. Exceso o deficiencia de la produccin de hormonas tiroideas Hipertiroidismo Hipotiroidismo

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E. Orientacin teraputica segn clasificacin

Grupo I Diagnstico Falla hipotalmica Datos clnicos y de laboratorio Amenorrea con deficiencia estrognica. Prl. normal, FSH y LH disminuidos. No hay tumoracin detectable. Prueba de GnRH positiva Amenorrea con deficiencia estrognica. Prl. normal. FSH y LH disminuidos. No hay tumoracin detectable. Prueba de GnRH negativa Amenorrea con deficiencia estrognica. FSH aumentado. Prl. normal Amenorrea persistente a la deprivacin de Estrgenos y Progesterona. Trastornos menstruales. Galactorrea. Prl. aumentada. Evidencia de tumor. Trastornos menstruales. Galactorrea. Prl. aumentada. No evidencia tumor Trastornos menstruales. Galactorrea. Prl. aumentada. Hipotiroidismo subclnico o leve Amenorrea u oligomenorrea con o sin hiperandrogenismo. Galactorrea ocasional. Buen estado estrognico. Tratamiento de eleccin GnRH pulstil Tratamientos alternos HMG + HCG (Hormona gonadotrofina de mujer menopusica + Hormona Coriogonadotrofina) FSH + HMG + HCG HCG + HMG + HCG HMG + GnRH Combinaciones varias

II

Falla hipofisiaria

HMG + HCG

III

Falla ovrica

Terapia hormonal sustitutiva (Estrgenos + Progestgenos) Tratamiento quirrgico en casos seleccionados Agonistas dopaminrgicos (AgD) Agonistas dopaminrgicos (AgD) Terapia tiroidea sustitutiva

IV

Falla de rganos blanco

Donacin de oocitos en casos seleccionados. Induccin de receptores con estrgenos. Tcnicas de reproduccin asistida . Ciruga transfenoidal en casos seleccionados. AgD + CC (Citrato de Clomifeno) AgD + CC + corticoides AgD + HMG +HCG Tx tiroidea + CC Tx tiroidea + CC + AgD

Tumor hipofisiario e Hiper- prolactinemia

VI

Hiper-prolactinemia sin tumor hipofisiario Hipotiroidismo

VII

VIII

Disfuncin hipotalmica hipofisiaria

Citrato de Clomifeno CC (dosis alta y larga ( CC ) duracin). CC + HCG CC + corticoides CC + AgD FSH + HMG +HCG AgGnRH + FSH+ HMG + HCG

F. Flujograma diagnstico en anovulacin

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Captulo 10. Sangrado uterino disfuncional I. Definicin Sangrado a travs del endometrio no relacionado a lesiones anatmicas. II. Patrones de sangrado Oligomenorrea: sangrado infrecuente, con episodios irregulares; usualmente ocurre a intervalos mayores de 40 das. Polimenorrea: sangrado frecuente pero regular, usualmente ocurre a intervalos de 21 das o menos. Hipermenorrea: sangrado uterino excesivo en cantidad y duracin, que ocurre a intervalos regulares. Metrorragia: sangrado uterino usualmente no excesivo, que ocurre a intervalos irregulares. Menometrorragia: sangrado uterino usualmente excesivo y prolongado, que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares. Hipomenorrea: sangrado uterino que es regular pero de escasa cantidad. Sangrado intermenstrual: sangrado uterino usualmente no excesivo, que ocurre entre un periodo menstrual regular. III. Clasificacin 1. 2. Asociada con ciclos anovulatorios Asociada con ciclos ovulatorios

ad.1. Sangrado uterino anormal asociada a ciclos anovulatorios A. Etiologa 1. Causa Central a. Enfermedades funcionales u orgnicas (traumtico, txico, lesiones infecciosas, enfermedad poliqustica de ovarios, inmadurez del eje hipotlamo-pituitario). b. Factores psicognicos. (estrs, ansiedad, trauma emocional). c. Factores neurognicos. d. Uso de drogas psicognicas, adiccin a drogas. e. Administracin exgena de esteroides. 2. Causa intermedia a. Enfermedades crnicas. b. Enfermedades metablicas. c Disturbios nutricionales. 3. Causas perifricas a. Ovricas (quistes funcionales o inflamatorios, tumores funcionales especialmente estrognicos.) b. Falla ovrica prematura 4. Causas fisiolgicas a. Perimenrquica b. Perimenopusica 64

B. Sintomatologa y fisiopatologa del sangrado anormal asociado a ciclos anovulatorios Ms comn durante la perimenarquia y perimenopausia Sangrado excesivo en duracin, cantidad y frecuencia. Generalmente los episodios son transitorios y limitados. Paciente tpico llena los criterios de Enfermedad poliqustica de ovarios (elevacin del ndice LH/FSH, moderado hiperandrogenismo, obesidad, hirsutismo) Asociado a factores que interrumpen o atrasan la ovulacin (causa central, intermedia o fisiolgica del rgano final). La mayora proceden de un endometrio estrogenizado. (Determinar hiperplasia endometrial). C. Tratamiento del sangrado anormal asociado a ciclos anovulatorios a. Control de la hemorragia 1. Administracin de Progesterona. Es el tratamiento de eleccin Si el sangrado es profuso: Progesterona 100 - 200 mg i.m. en las primeras 2 - 4 horas, seguido de un componente progestacional 5 - 10 mg v.o. diarios por 7 - 10 das. Si el sangrado es moderado o leve: Medroxiprogesterona 10 - 20 mg diarios por 7 - 10 das. Nota: Debe advertirse a la paciente que se presentar un sangrado por deprivacin debido al endometrio convertido. 2. .Si el sangrado es excesivo hospitalizar, realizar manejo mdico y si es necesario considerar Legrado uterino.. Enviar la muestra para evaluacin histopatolgica. histopatolgica. (La mayora de los resultados muestran patrn proliferativo hiperplsico, unos pocos patrn atrfico, 20% patrn secretor). b. Prevencin de la recurrencia del sangrado (luego de la supresin del sangrado y/o la instalacin del sangrado por deprivacin) 1. Si la paciente desea un embarazo: Induccin de la ovulacin. Nota: Manejo especializado. Considerar referencia a Clnica de Infertilidad. 2. Si no hay deseo de embarazo: Anticonceptivos orales. Administrar por un periodo que vaya de acuerdo a las necesidades de la paciente y el criterio mdico. ad. 2. Sangrado uterino anormal asociado a ciclos ovulatorios A. Etiologa y manejo 1. Complicaciones de un embarazo previo (retencin de placenta, plipos placentarios) Ver Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo, Vol. I , Captulos 17 y 18. 2. Embarazo ectpico Ver Captulo 4. 3. Enfermedad plvica orgnica (neoplasias benignas y malignas). Ver Captulos 3 y del 13 al 18 4. Enfermedades infecciosas (Tuberculosis, Enfermedad inflamatoria plvica). Ver Captulo 5 65

5. Endometriosis Ver Captulo 7. 6. Discrasias sanguneas (Prpura trombocitopnica idioptica, Enfermedad de von Willebrandt. Leucemia. Manejo por Medicina Interna, Hematologa y/u otros especialistas. 7. Causas iatrognicas (drogas anticoagulantes, agentes progestacionales, DIU). Evaluar suspensin del medicamento, retiro del DIU. 8. Sangrado durante la ovulacin Este tipo de trastorno trae consigo sangrados muy frecuentes o polimenorreas. Los ciclos van de 16 a 22 das. Es importante definir si el acortamiento del ciclo es folicular o luteo El diagnstico se hace correlacionando la historia con una curva de temperatura basal y la biopsia endometrial . Esta ltima puede revelar cambios secretorios tempranos. Manejo: Acortamiento de la fase folicular: ethinyl estradiol 0.2 mg c/da del 1 al 13 da del ciclo seguido usualmente de la ovulacin en los das 14 o 15 y una fase lutea normal. Acortamiento de la fase lutea (5 - 10 das). Se debe regularmente a una inadecuada produccin de progesterona del Cuerpo luteo. Alternativas de tratamiento: Progesterona 100 mg i.m. das alternos por 5 das. Anticonceptivos orales si no se desea un embarazo. 9. Sangrado endometrial irregular (manchado premenstrual, menstruacin prolongada). Se debe tericamente a una prolongacin de la fase de descamacin. El diagnstico se puede realizar por biopsia endometrial al 5 o 6 da del sangrado. La histopatologa revelar un endometrio secretor o proliferativo. El Curetaje es usualmente curativo. 10.Cuerpo lteo persistente (Enfermedad de Halban). Entidad rara, la cual se observa ms frecuentemente con las tcnicas de induccin de la ovulacin. Es difcil de diferenciar de una gestacin ectpica o de una falla de la implantacin con un aborto temprano. En el cuerpo luteo persistente y en la gestacin ectpica se aprecia la presencia de una masa anexial y dolor a la palpacin plvica. El diagnstico se puede aclarar con ultrasonido vaginal y si existe la duda, con laparoscopa diagnstica. Si la B-HCG es negativa, lo cual descarta un embarazo, y si se realiza la biopsia endometrial, se observa un endometrio secretor con una decidua pronunciada. No existe un tratamiento para el cuerpo luteo peristente. Normalmente termina el sangrado espontneamente en 5 a 7 das. Si el mismo es excesivo, considerar dilatacin y curetaje.

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Captulo 11. Patologa benigna de mama I. Definicin La patologa benigna de mama comprende los tumores benignos, procesos infecciosos o inflamatorios, as como los casos de secrecin no fisiolgica del pezn. II. Galactorrea Secrecin lechosa a travs del pezn la cual se presenta en hombres o mujeres no lactantes. 1. Clasificacin a. Enfermedad del hipotlamo - hipfisis Forbes Albright (Adenoma hipofisiario) Ahumada del Castillo (Alteracin fisiopatolgica sin parto previo) Chiari Frommel (Lesin hipotalmica post-parto). Adenoma cromfobo, acromegalia, pinealoma, craneofaringioma Seccin del tallo hipofisiario Cusching, Sarcoidosis b. Inducido por drogas Aldomet, reserpina, fenotiazina, anticonceptivos orales, librium, sulpiride, entre otros. c. Estimulacin del pezn o de la pared costal. Prcticas sexuales, toracoplasta, Herpes zoster, fracturas costales, cervicales y raqudeas. d. Produccin ectpica de Prolactina Carcinoma broncgeno, coriocarcinoma Hipernefroma Tumores suprarenales, quistes lutenicos 2. Diagnstico Prolactina srica . Rx de Silla turca: Si el valor de Prolactina es mayor de 20 ng/dl. CAT: Si el valor de Prolactina es mayor de 100 ng/dl. 3. Tratamiento a. Patologa endocrina Amenorrea + galactorrea. Se trata con estrgenos + progestgenos con mtodo secuencial para restaurar la menstruacin. Galactorrea. Bromocriptina 2.5 mg v.o. bid, tid o qid Infertilidad. Induccin de la ovulacin. Bromocriptina Clomifeno FSH, HCG

4. Diagnstico diferencial de la secrecin por el pezn Nota: En todos los casos debe tomarse una citologa de la secrecin. 67

 Mastopata fibroqustica Cambios en el tejido mamario ms frecuente en mujeres de 20 - 40 aos, secundaria a efecto estrognico. Secrecin verde o parda de varios conductos, pre-menstrual Diagnstico: Papanicolaou para descartar malignidad. Tratamiento: Bromocriptina 2.5 mg v.o. bid, tid o qid Medicamentos antiestrognicos y otros Papiloma intraductal Unilateral, de un conducto, espontnea, serosa o sanguinolenta. Diagnstico: Ductografa Tratamiento: Quirrgico. Reseccin en cua del ducto afectado. Cncer Secrecin sanguinolenta o purulenta Diagnstico: Mamografa Tratamiento: Multidisciplinario; quirrgico, radioteraputico, quimioterapia Ver normas de oncologa. Referir al ION. Mastitis puerperal Producida por estafilococos aureos en la mayora de los casos. Tratamiento: Dicloxacilina 500 mg c/6 horas v.o. + AINES + calor local Incisin y drenaje + cultivo y antibiograma por absceso. Absceso mamario Secrecin purulenta Diagnstico: Frotis y cultivo Mamografa PRN Tratamiento: Antibiticos de amplio espectro + Anti-inflamatorios no esteroides (AINES) + calor local por 7 das Incisin y drenaje PRN Si no resuelve, biopsia Ectasia mamaria Secrecin seropurulenta y/o hemtica, bilateral, de varios conductos galactforos dilatados en forma crnica, comunmente asociado a infecciones. Diagnstico: Ductografa USG mamario Tratamiento: Bromocriptina 2.5 mg v.o. bid, tid o qid Antibitico de amplio espectro AINES Calor local Quirrgico segn evolucin III. Patologa tumoral benigna de la mama 1. Fibroadenoma Tumor de consistencia dura, elstica, bien delimitado, indoloro y mvil. Frecuente en mujeres menores de 30 aos. Diagnstico: Clnico Ultrasonogrfico Tratamiento: Excresis quirrgica 68

2. Quiste benigno de mama Tumor blando, de lmites precisos, superficie regular, doloroso a la presin. Diagnstico: Mamografa, ecosonografa, aspiracin, biopsia excisional 3. Tumor filoide Variedad del fibroadenoma, generalmente benigno pero en raras ocasiones puede ser maligno. Tratamiento: Excresis quirrgica con amplios mrgenes ya que suele recidivar. 4. Necrosis grasa Generalmente ocasionado por trauma. Diagnstico: Biopsia Tratamiento: Por lo general resuelve sola. IV. Tamizaje mamogrfico Mamografa a cualquier edad y sexo: Si existen signos clnicos sospechosos de cncer. Mamografa de base a partir de los 35 aos Mamografa cada 2 aos: Mujeres entre los 40 y 50 aos de edad. Mamografa cada ao: A partir de los 50 aos de edad.

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Captulo 12. Sndrome Climatrico y Menopausia I. Definicin Se denomina menopausia la ausencia de menstruacin por 12 meses que ocurre al inicio del climaterio, periodo de la vida de la mujer en el cual el cese de la menstruacin anuncia el fin de las funciones ovricas. Va acompaado de mltiples cambios biolgicos y fisiolgicos, los cuales producen trastonos y sntomas que se pueden presentar durante la pre-menopausia e intensificarse en la fase de la post-menopausia (Sndrome Climatrico). Adems de los sntomas vasomotores y del tracto urogenital, la deficiencia de estrgenos conlleva el riesgo de enfermedad cardiovascular, asociado a un aumento de los lpidos de baja densidad. De igual manera se incrementa el riesgo de osteoporosis, sobretodo a nivel de los huesos de tipo esponjoso de las vrtebras y de la pelvis, en los cuales se produce una prdida rpida a partir de los 45 aos, a razn de 2% por ao, a la cual se aade una prdida lenta por osteoporosis senil, a un ritmo de 3% por ao despes de los 75 aos. Adems de la deficiencia de estrgenos, se asocian a la osteoporosis factores genticos, mecnicos, nutricionales, el ejercicio fsico, factores ambientales y hormonales. II. Sintomatologa La sintomatologa est asociada al deficit de los estrgenos, los cuales actan sobre casi todos los tejidos corporales, por lo cual la declinacin de sus niveles tiene repercusin en el sistema reproductor, las glndulas mamarias, el sistema seo, la piel y cabellos, el sistema urinario, cardiovascular, vasomotor y el sistema nervioso. a) Afecciones climatricas ms comunes Hemorragias, calores sbitos, sudoracin, palpitaciones, insomnio, nerviosismo, cefaleas, jaquecas, depresin, mareos, debilidad, cansancio, disminucin de la lbido, disforia, artralgias, piel seca, resequedad en los ojos. b) Alteraciones urogenitales por deficiencia de estrgenos Sequedad y estenosis vaginal, dispareunia, disminucin de la excitacin sexual y de la capacidad de orgasmo, cistitis atrfica, urgencia urinaria, incontinencia urinaria, poliuria sin piuria ni disuria. c) Sntomas asociados a la osteoporosis Inicialmente no da sntomas. A medida que el proceso avanza, ante traumatismos pequeos, pueden ocurrir fracturas, con frecuencia en las muecas o en la columna vertebral, causando dolor, prdida de estatura y aparicin de xifosis. Las fracturas ms graves son de la cadera. III. Etiologa a) Menopausia fisiolgica: se debe a la desaparicin de los oocitos que responden a las gonadotrofinas y a la refractariedad de los oocitos restantes. El promedio de edad para la menopausia est alrededor de los 50 aos, pero depende de factores raciales, ambientales y socio-econmicos.

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b) Menopausia prematura: es la que ocurre antes de los 40 aos de edad y est asociada a trastornos intrnsecos de los ovarios, procesos infecciosos, tumores ovricos, quimioterapia, radiacin ionizante, procedimientos quirrgicos que trastornen la irrigacin de los ovarios. c) Menopausia inducida: es la suspensin permanente de la funcin ovrica originada por la extirpacin quirrgica de los ovarios, radioterapia o quimioterapia. IV. Epidemiologa La menopausia y el climaterio afecta aproximadamente al 20% de la poblacin femenina, correspondiente a unas 160,000 mujeres mayores de 50 aos en nuestro pas. La atencin de los trastornos asociados a la menopausia reviste singular importancia debido a que la esperanza de vida de la mujer de hoy es de 75 aos, lo cual significa que en promedio una mujer deber pasar un tercio de su vida en estado climatrico, sometida a los riesgos y trastornos que estos cambios hormonales y metablicos conllevan para su salud y calidad de vida. V. Diagnstico El diagnstico clnico de la menopausia se da de modo retrospectivo al presentarse en una mujer de alrededor de 50 aos, el cese de la menstruacin por un periodo de un ao o ms, acompaado de un aumento de la FSH. VI. Manejo preventivo Uso universal de la Terapia de Reemplazo hormonal (TRH) en la mujer climatrica. Nota: Previo inicio de TRH debe realizarse evaluacin clnica ginecolgica y de mamas, as como una mamografa y otros exmenes complementarios. Aumentar la masa sea ideal Ingesta adecuada de Calcio y vitamina D (Los estudios sealan que los suplementos de calcio de ms de 1g diario son capaces de retardar la prdida sea en mujeres despus de la menopausia, con o sin fracturas osteoporticas). Dosis: Calcio 1000 - 1500 g /da Vitamina D 400 U.I. cada da. (Personas de edad avanzada y aquellas con limitaciones fsicas que les impida tomar el sol). Promover la actividad fsica Dieta balanceada baja en grasas, con lcteos y verduras Evitar bebidas alcohlicas, carbonatadas y tabaco VII. TRH y osteoporosis 1. Definicin La osteoporosis es una enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por una masa sea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo, con el consecuente incremento en la fragilidad de los huesos y susceptibilidad a fracturas.

2. Clasificacin a) Osteoporosis primaria Idioptica (juvenil) Involucionales 71

 Tipo I (Post-menopusica): Afecta el hueso trabecular y se caracteriza por una disminucin precipitada de la masa sea en mujeres en el periodo postmenopusico inmediato (los primeros cinco aos), con un ndice ms bajo de prdida sea en aos subsecuentes. Tipo II (Osteoporosis senil): Hay afectacin en el hueso trabecular y cortical gradualmente en relacin con la edad y ocurre tanto en hombres como en mujeres mayores de 70 aos. b) Osteoporosis secundaria Hipogonadismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Uso de anticonvulsivantes Uso de corticoides Enfermedad heptica crnica Insuficiencia renal crnica 3. Factores de riesgo Menarca tarda Bajo peso y talla Dieta deficiente en Calcio y Vitamina D Poca actividad fsica Menopausia Fracturas previas Medicamentos (anticonvulsivantes, corticoides, uso prolongado de heparina) Tabaquismo, alcoholismo, alta ingesta de cafena. caucsica (blanca) u oriental 4. Factores predisponentes a) Deficiencia de estrgenos. La osteoporosis gonadal puede estar asociada a las siguientes causas: Menopausia temprana Ooforectoma bilateral Menarquia tarda Anorexia nerviosa Amenorrea por ejercicio excesivo (atletas) Prolactinemia Disgenesia gonadal Enfermedad heptica crnica Irradiacin plvica b) Aumento de la hormona paratiroidea c) Deficiencia de Vitamina D (Calcitrol) d) Deficiencia de Calcitonina 5. Beneficios de la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) La Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) en mujeres post-menopusicas y climatricas, adems de eliminar los sntomas vaso-motores y problemas urogenitales, reduce en un 50% el riesgo de enfermedad cardiaca, en comparacin con las mujeres que no reciben dicha 72

terapia, y disminuye el riesgo de apoplega y de Enfermedad de Alzheimer. Puede prevenir la prdida mineral sea y reducir en un 50% el riesgo de fracturas por fragilidad. Los riesgos y beneficios no cambian con la edad. La TRH previene igual y efectivamente a los 70 aos que a los 50 aos. Los efectos esquelticos de los estrgenos no dependen de la ruta, sino ms bien de las concentraciones alcanzadas. 6. Alternativas de TRH estrognica (con o sin progesterona) Estrgenos conjugados Estradiol Valerato de estradiol Crema vaginal de estradiol Estradiol transdermal Etinil estradiol 0.625 - 1.25 mg diarios 2 mg diarios 2 mg diarios 1.5 - 3 mg 2 - 3 veces por semana 0.05 mg/ da de absorcin 0.025 mg diarios

Dosis de Progesterona en preparados combinados (Recomendado en pacientes con tero) Noretisterona (Noretindrona) 0.7 mg Dinorgestrel 0.075 - 0.15 mg Acetato de medroxiprogesterona 2.5 - 5 mg Didrogesterona 10 mg Megestrol 80 mg 7. Duracin recomendada de la TRH El uso de la TRH se recomienda como mnimo por un periodo de 5 aos, pero puede continuarse, bajo vigilancia mdica, an despus que hayan cedido los sntomas climatricos, para la proteccin contra la osteoporosis y la enfermedad cardiaca. Despus de los 5 aos hacer una vigilancia ms de cerca de cada usuaria, debido a que la TRH a largo plazo, puede estar asociada a un ligero aumento del riesgo de cncer de mama. La TRH sin la administracin conjunta de progestinas aumenta el riego de cncer de endometrio. 8. Efectos colaterales Manchado hemtico transvaginal que puede desaparecer dentro de los primeros meses de tratamiento Nauseas, vmitos, retencin de lquidos, cambios de nimo, inflamacin abdominal, sensibilidad en las mamas, irritacin local (parches). 9. Contraindicaciones a la TRH a) Absolutas Cncer endometrial o de mama activo Embarazo Sangrado vaginal anormal no diagnosticado Enfermedad heptica severa b) Relativas Hipertensin controlada Migraas Antecedente de Trombosis venosa profunda o Embolia pulmonar Diabetes Mellitus Clculos biliares pre-existentes 73

Enfermedad heptica leve Endometriosis Fibromatosis uterina acompaada de sangrado irregular Cncer de mama previo Cncer de endometrio previo

10. Diagnstico de la Osteoporosis a) Historia clnica para factores de riesgo y predisponentes b) Densitometra sea Mtodos: PIXI Mtodo de tamizaje realizado en el taln o antebrazo DEXA Localizacin de la deficiencia en columna, cadera o fmur Estas tcnicas se basan en la absorcin de fotn simple (SPA) o de fotn dual (DPA). Interpretacin de la Densitometra Normal: DMO de -1 DE (desviacin estndar) Osteopenia > de -1 DE y < de -2.5 DE Osteoporosis = o > de -2.5 DE Osteoporosis severa = o > de -2.5 DE + antecedente de fractura c) Otras tcnicas de medicin de la Densidad mineral sea Tomografa computarizada cuantitativa (QCT) Debido a su alto costo no es un mtodo recomendado de rutina. d) Indicadores bioqumicos de formacin sea: Fosfatasa alcalina total y fraccin sea srica Osteocalcina srica e) Indicadores bioqumicos de reabsorcin sea: Calcio, Hidroxiprolina, Piridolina, N-Telopptido en orina 11. Alternativas de tratamiento de la Osteoporosis Terapia de Reemplazo hormonal (TRH) Calcio 1000 - 2000 mg diarios. Calcitonina 200 mg Spray nasal dias alternos. Alternar las fosas nasales. Bifosfonatos (Alendronato sdico) 10 mg diarios. Tomar en ayunas, de pi y con abundante agua. Chlorhidrato de Raloxifeno 60 mg diarios. (Modulador selectivo de los receptores de estrgenos). Calcitrol 1 mcg diario o Vitamina D 400 UI cada da Observacin: El seguimiento y control de pacientes que reciben estos medicamentos debe ser realizado por un profesional experto en el manejo de la osteoporosis.

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VIII. Flujograma de manejo de la Osteoporosis

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Admisin de pacientes en el Servicio de Ginecologa Oncolgica del Instituto Oncolgico Nacional A. Requisitos 1. 2. 3. 4. 5. Tener diagnstico histopatolgico de cncer Nmero de cdula de identidad personal Historia clnica, lo ms completa posible y preferiblemente escrita a mquina Exmenes de laboratorio recientes. (< de 6 meses) Copias de resultados de radiografas, ultrasonidos, EKG, cisto o rectosigmoidoscopas u otros exmenes realizados 6. Envo de forma adecuada de las laminillas con las cuales se lleg al diagnstico histopatolgico 7. El caso debe canalizarse a travs de la Direccin Mdica de la Regin o Institucin de Salud correspondiente 8. Debe enviarse al paciente el da que tiene concertada su cita en el ION. B. Pacientes con derecho al Seguro Social 1. Adems de los requisitos anteriores, debe traer debidamente firmados sus papeles de viticos de transporte de ida y vuelta o de ser necesario, viticos para su estada en la ciudad capital. C. Horario 1. El traslado debe organizarse de modo que el paciente llegue al ION el da de su cita entre las 6:30 a.m. hasta las 11:00 a.m. Nota: Los pacientes que lleguen al ION despus de la 1:00 p.m. se exponen al riesgo de no poder ser atendidos hasta el da siguiente. D. Excepciones a los requisitos establecidos 1. Las pacientes con enfermedad del trofoblasto o con sospecha de cncer de ovario no requieren presentar estudio histopatolgico 2. Las enfermedades molares con niveles de gonadotropinas crecientes deben ser referidas lo antes posible y con tele de trax. 3. Las tumoraciones ovricas en donde se sospeche una neoplasia deben ser enviadas as mismo y lo antes posible. 4. Los hospitales que no disponen de todas las facilidades para completar los estudios deben hacer esa salvedad al referir a la paciente. E. Tramitacin de citas con el ION 1. Mediante llamada telefnica en horas hbiles a la Consulta Externa (secretaria de Ginecologa) dando el nombre de la paciente y el nmero de la cdula. 2. Para pacientes en control o que necesiten un cambio de citas se seguir igual trmite. F. Interconsultas 76

1. El ION mantiene comunicacin telefnica con los diferentes Sistemas de Salud en la Repblica. Cualquier gineclogo que lo estime necesario puede realizar interconsultas por escrito o por la va telefnica, preferiblemente en horas hbiles. Sede del ION: Antiguo Hospital Gorgas Avenida Gorgas esquina con Calle Jun de Arco Galindo Ancn Apartado Zona Fax 262-5733 Telfonos 262-3321 262-8877 / 6103 Central 262- 8278 / 6030

Captulo 13. Cncer de la vulva A. Neoplasia vulvar intraepitelial (Vulvar intraepithelial neoplasia VIN) I. Definicin La neoplasia vulvar intraepitelial consiste en una degeneracin atpica del epitelio vulvar que produce una acantosis e hiper/paraqueratosis de los tejidos con Kaylocitosis. 77

Histolgicamente, las las clulas tienen generalmente hipercromasia nuclear y prdida de la cohesin, organizacin y maduracin. Patogenticamente se asocia a la infeccin por el Virus del Papiloma humano tipos 16 y 18. El trmino neoplasia vulvar intraepitelial reemplaza los trminos tales como leucoplasia, Enfermedad de Bowen, paperlosis Bowenoide, displasia Bowenoide, atipia Bowenoide, erytroplasia de Queirat, carcinoma simple, carcinoma de clulas escamosa in situ y distrofia hiperplsica con severa atipia. II. Clasificacin histolgica a. Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) de clulas escamosas VIN 1 = Displasia leve VIN 2 = Displasia moderada VIN 3 = Displasia severa b. Neoplasia vulvar intraepitelial de clulas no escamosas Enfermedad de Paget de la Vulva Tumor de melanocitos III. Epidemiologa La neoplasia vulvar intraepitelial es ms comn en mujeres menopusicas y postmenopusicas pero puede observarse en mujeres ms jvenes entre los 39 a los 50 aos de edad.La prevalencia e incidencia de las neoplasias intraepiteliales vulvares an no est bien establecida. El mejor conocimiento de la enfermedad y de las infecciones por el HPV, as como la prctica de la colposcopa en pacientes con Papanicolaou positivos parecen indicar un aumento en los casos de VIN. Segn algunos autores, las pacientes exitosamente tratadas por neoplasia intraepitelial cervical y controladas posteriormente por periodos de 6 a 11 aos, tienen un alto riesgo de desarrollar VIN. Parece existir una estrecha relacin entre las enfermedades de transmisin sexual y la VIN. IV. Presentacin clnica Se presenta en forma de lesiones multicntricas en la vulva y la regin perianal, vaginal o uretral. Puede ser asintomtica o presentarse con prurito intenso. La o las lesiones pueden ser de aspecto blanco, gris, rosado, pigmentado, achocolatado. V. Tratamiento Quirrgico: vulvectoma simple, excisin local. Quimioteraputico: Efudix con 5 - Fluorouracilo Vaporizacin con Laser Crioterapia VI. Seguimiento Evaluacin clnica cada 6 meses. B. Cncer microinvasor de la vulva I. Definicin Se refiere a un subgrupo de la etapa I del cncer de vulva y se define como un carcinoma de clulas escamosas de 2 cm o menos de dimetro en la vulva o perin o una lesin preclnica con no ms de 5 mm de invasin estromal, donde la medida de la invasin es desde la 78

superficie del tumor o cerca del epitelio, si ste est ulcerado, al punto ms profundo de invasin. Se incluye en este grupo la presencia de confluencia, la permeacin vascular o anaplasia celular. La presencia de ganglios metastsicos uni o bilaterales se clasifica como estadio III y IV respectivamente de cncer invasor de vulva y se maneja como tal. Ver seccin C. II. Epidemiologa El carcinoma microinvasor de la vulva constituy del 9 al 17% de todos los cnceres invasores de la vulva hasta 1970. En la dcada de los 80 los reportes indican un aumento al 46%. Generalmente afecta a mujeres post menopusicas aunque se ha observado una tendencia a aumentar la incidencia entre mujeres ms jovenes, presuntamente asociado a un incremento en la prevalencia de infecciones por el virus del Papiloma humano. Enfermedades coexistentes pueden ser el Liquen escleroso y ms frecuentemente la Hiperplasia de clulas escamosas o distrofias mixtas o con menor frecuencia, el carcinoma in situ (VIN III). Las distrofias crnicas pueden ser estigmas de infeccin clnica o cubclnica por el papiloma virus. La relacin de estas enfermedades con el cncer in situ y el microinvasor se discute. Hay estudios prospectivos en donde se ha observado la progresin hacia el cncer invasivo en 13 de 92 pacientes con distrofias crnicas vulvares en periodos de ms de 19 aos. El tracto genital es uno de los sitios ms comunes de coexistencia con otros cnceres tales como el de mama, piel, colon y vejiga. El epitelio anogenital es propenso a la aparicin de cnceres en sitios mltiples en un alto porcentaje. III. Presentacin clnica El prurito es el ms comn de los sntomas y est presente en ms del 80% de los casos. Engrosamiento o hinchazn vulvar ( frecuente ) Ulceracin o sangrado ( menos comn ). Asintomtico. El 10% de los casos slo se detectan casualmente en examenes ginecolgicos de rutina. Las lesiones son ms frecuentes en los labios mayores y el lado derecho ms que el izquierdo. Otras localizaciones menos frecuentes son los labios menores, cltoris, perin y uretra. Las lesiones pueden ser maculares de color blanco, gris, rosadas, rojas, pigmentadas, chocolates; nicas o mltiples en cualquier parte de la vulva, perin o regin anal. Pueden ser papulares o con diversos otros aspectos. Lesiones multifocales se observan en un 10 al 30% de los casos. IV. Diagnstico Examen clnico exhaustivo del crvix y la vagina, citologa y colposcopa para excluir lesiones concomitantes. Colposcopa, aplicacin de cido actico para localizacin de la lesin y biopsia. Puede usarse tambin azul de Toluidina. Estudio histopatolgico de la muestra. V. Tratamiento 79

El tratamiento del cncer microinvasor de la vulva es quirrgico y la tcnica depende del caso. Hemivulvectoma: en lesiones menores de 1 mm de profundidad Ciruga radical: generalmente indicada en tumores de 1 a 2 cm de dimetro o cuando la invasin al estroma excede 2 mm o hay sospecha de ganglios o cuando se trata de tumores indiferenciados o con permeacin vascular. C. Cncer invasor de la vulva I. Definicin Es la progresin de la neoplasia vulvar intraepitelial a las formas invasivas al penetrar la membrana basal o al invadir los ganglios. Cuando hay invasin de 3 cm se observa invasin a los ganglios en un 9.7% de los casos; cuando las lesiones son mayores, los ganglios estn afectados en el 42.5% de los casos. Corrientemente se trata en primera instancia de ganglios ipsilaterales. II. Presentacin clnica Las lesiones pueden presentarse en forma de lceras, tumores, lunares o reas blancas en el rea vulvar o perianal. Se produce una diseminacin a los ganglios regionales a travs del drenaje linftico. La diseminacin a ganglios regionales depende de la localizacin y del drenaje linftico. La vulva, es decir, los labios mayores, menores, el cltoris y el prepucio drenan primariamente a los ganglios superficiales y profundos inguinales y secundariamente a los ganglios plvicos. El drenaje del perin sigue la misma va que los labios. El cltoris puede tener una va alterna sobre la snfisis pbica a los ganglios iliacos externos o a los obturadores va vena dorsal del cltoris. Esa entrada directa al sistema de la pelvis puede tener relacin con la alta incidencia de ganglios metastsicos plvicos en lesiones clitorideas que no ocurre con las lesiones de los labios. Metstasis contralaterales no son infrecuentes y se asocian a alteraciones de las vas linfticas debido a trauma, la edad o por otras enfermedades; sin embargo en los estadios ms avanzados, es raro que se den metstasis a rganos vitales. El 21% de las ganglios inguinales son metastsicos. Las lesiones grandes, o aquellas que involucran la lnea media, tales como la uretra, vagina o ano, tienen gran incidencia de ganglios metastsicos bilaterales. Los ganglios plvicos estn involucrados en el 25% de los pacientes con ganglios inguinales positivos. Los obturadores ( Ganglio de Cloquets) son los ms frecuentes. III. Clasificacin
Etapa Etapa 0 Clasificacin descriptiva Carcinoma in situ, intraepitelial FIGO (1989) Tis Clasificacin quirrgica A = un slo lado C-lesin central cltoris L-lesin lateral labios CL- ambas lesiones B = mltiples sitios C

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Etapa I

Tumor confinado a la vulva y/o perin, hasta 2 cm de dimetro, ganglios negativos

Etapa II

Tumor confinado a la vulva y/o perin, mayor de 2 cm de dimetro, ganglios no palpables

Etapa III

Tumor de cualquier tamao con: (1) invasin a partes bajas de uretra ,vagina o ano. (2) con ganglios unilaterales metastsicos. El tumor invade cualquiera de los siguientes rganos: parte alta de la mucosa vesical, mucosa rectal, huesos plvicos y/o ganglios plvicos bilaterales. Metstasis distantes o ganglios plvicos positivos

Etapa IV A

Etapa IV B

L CL T1 N0 M0 Lesin menor de 3 cm A = un slo lado C L CL B = mltiples sitios C L CL T2 N0 M0 Lesin mayor de 3 cm A = un slo lado C L CL B = mltiples sitios C L CL T3 N0 M0 Lesin invasora con extensin T3 N1 M0 superficial o T1 N1 M0 profunda inguinal y ganglios T2 N1 M0 positivos ciertos A = ganglios unilaterales + B = ganglios bilaterales + T1 N2 M0 Lesin vulvar con invasin a T2 N2 M0 rganos o ganglios T3 N2 M0 metastsicos regionales T4 cualquier N A = rganos contiguos M0 B = huesos o ganglios metastsicos regionales C = ambas lesiones Cualquier T o N M1

IV. Tratamiento 1. Quirrgico Se elige segn la extensin de la enfermedad. Puede ir desde excisin de la lesin con o sin linfadenectoma de ganglios regionales hasta la vulvectoma radica en lesiones centrales como del cltoris o multifocales. Algunas requieren linfadenctoma plvica profunda. 2. Radioterapia Juega un papel controversial debido a las posibles complicaciones. Se puede utilizar en algunos casos avanzados en forma pre-operatoria para disminuir el tamao del tumor. No est indicado para el tratamiento primario del cncer de vulva. 3. Quimioterapia Su uso en el cncer de vulva an es experimental, por lo cual no se recomienda. 4. Manejo de las recidivas Locales: excisin amplia Distantes: Radioterapia paliativa 81

El seguimiento de los casos es vital para poder tratar las recurrencias a tiempo. V. Pronstico La sobrevida a 5 aos depende del tamao de la lesin y de la presencia o ausencia de ganglios positivos. Algunos autores reportan una sobrevida global del 75%.

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Captulo 14. Cncer de la vagina I. Epidemiolga Los carcinomas de la vagina son poco comunes, comprenden alrededor del 1% al 2% de los cnceres ginecolgicos. La distincin histolgica entre el carcinoma celular escamoso y el adenocarcinoma es importante porque los dos tipos representan enfermedades distintas, cada una con una patognesis diferente y una historia natural distinta. El cncer vaginal celular escamoso (aproximadamente 85% de los casos) inicialmente se disemina superficialmente dentro de la pared vaginal y ms tarde invade los tejidos paravaginales y el parametrio. Las metstasis distintas ocurren ms comnmente en los pulmones y el hgado. El adenocarcinoma (aproximadamente el 15% de los casos) tiene incidencia mxima entre los 17 y 21 aos de edad y difiere del carcinoma escamoso en un aumento en metstasis pulmonares y compromiso ganglionar supraclavicular y plvico. Los adenocarcinomas de clulas claras son raros y ocurren ms frecuentemente en pacientes menores de 30 aos de edad, queienes han tenido historia de exposicin al dietiletilbestrol (DES) in utero durante el primer trimestre de gestacin. Mujeres jvenes con historia de exposicin in tero al DES debern seguirse prospectivamente para diagnosticar un posible cncer vaginal en etapa temprana y asegurar altas probabilidades de curacin. El carcinoma adenoescamoso es un tumor raro y agresivo con mezcla epitelial que comprende aproximadamente el 1% al 2% de los casos. El melanoma y el sarcoma se describen con muy poca frecuencia como cnceres vaginales primarios. II. Diagnstico El diagnstico se hace a travs de la biopsia de la lesin vaginal, la cual nos orienta del tipo de lesin que existe. Si la lesin vaginal coincide con una lesin del crvix uterino, se debe descartar cncer del cuello uterino y es obligatorio efectuar una biopsia cervical. Tambin debe descartarse carcinoma de la vulva.

III. Clasificacin Las etapas se definen por el sistema FIGO o por la clasificacin TNM. 83

Definiciones TNM Tumor (T) Tumor primario Nx Ganglios Ganglios regionales no pueden ser evaluados No hay mettasis regional a ganglios linfticos Metstasis a ganglios linfticos plvicos Metstasis a ganglios linfticos inguinales bilaterales Mx Metstasis Presencia de metstasis distantes no puede ser evaluada No hay mettasis distantes Metstasis distantes Etapa IV B FIGO

Tx

No puede evaluarse el tumor primario Carcinoma in situ Etapa 0 FIGO

N0

M0

Tis

N1

M1

T1

T2

T3

T4

Tumor N2 limitado a la vagina Etapa I FIGO FIGO Tumor invade tejidos vaginales pero no la pared plvica Etapa II FIGO Tumor se extiende a la pared plvica Etapa III FIGO Tumor invade mucosa de la vejiga o se extiende ms all de la pelvis Etapa IV FIGO

IV. Etapas del cncer vaginal Ca in situ 84 Tis, N0, M0

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV A

Etapa IV B V. Manejo

T1, N0, M0 T2, N0, Mo T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4, N2, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

El manejo del cncer de la vagina, una vez comprobado histolgicamente, debe ser por especialistas onclogos. El caso debe referirse preferiblemente al ION.

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Captulo15. Cncer del cuello uterino invasor Nota: Para consultar sobre lesiones pre- invasoras del cuello uterino, ver Normas de Patologa Cervical y Colposcopa; prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones pre-invasoras del cncer del cuello uterino del MINSA/CSS. I. Definicin Es una enfermedad progresiva que comienza con cambios neoplsicos epiteliales a nivel del cuello uterino, los cuales pueden evolucionar en un proceso invasor en un periodo promedio de 10 a 20 aos. Dependiendo de la cepa del virus y de acuerdo a la presencia de algunos factores de riesgo, as como del estado inmunolgico de la paciente, la evolucin puede ser ms rpida. Histolgicamente, las lesiones cervicales pre-invasoras incluyen estados progresivos de displasia (leve, moderada y severa), los cuales llevan al carcinoma in situ, a la microinvasin y finalmente a la invasin profunda y a distancia. No todas las lesiones neoplsicas intraepiteliales devienen necesariamente en invasin. Algunos estudios han demostrado que del 30 al 35% tienen regresin espontnea, pero todas estas lesiones deben ser tratadas, ya que no es posible determinar a priori cuales van a progresar y cuales no. Numerosos estudios demuestran que la displasia evoluciona al estado in situ aproximadamente en 5 aos y que se requieren otros 10 aos para el desarrollo de un carcinoma invasor. II. Epidemiologa El cncer invasor del cuello uterino ocupa el primer lugar en incidencia entre los tumores malignos en el pas con una tasa de 40 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos. La tasa de mortalidad por esta localizacin registro 3.8 por 100,000 mujeres en el ao de 1994 correspondindole el primer lugar como causa de muerte de la mujer panamea. La incidencia mxima del carcinoma in situ est entre los 25 y los 35 aos, y del cncer invasor entre los 35 y 55 aos. Los programas de prevencin y control requieren alcanzar amplias coberturas de deteccin entre las mujeres desde que inician su vida sexual activa con controles anuales. En pacientes a quienes se les ha realizado una histerectoma total, se puede espaciar el Papanicolaou cada 2 - 3 aos, siempre y cuando la operacin no haya sido por neoplasia y/o infeccin por HPV. Las coberturas de deteccin deben ser de alrededor del 80% de las mujeres en riesgo para lograr incidir en las tasas de mortalidad. El cncer del cuello uterino se presenta con mayor frecuencia en mujeres de baja condicin socio-econmica y baja escolaridad. Los factores de riesgo ms importantes estn relacionados con el inicio temprano de relaciones sexuales, el nmero de compaeros sexuales de la mujer y de su pareja, el nmero de embarazos y partos, infecciones genitales como por ejemplo la Clamydia, bajo consumo de caroteno y de vitamina C, tabaquismo y antecedente de no haberse tomado nunca un Papanicolaou. La asociacin entre el Virus del Papiloma Humano (VPH ) con el cncer del cuello uterino ha sido plenamente establecida. El virus es detectable en el 95% de los casos. Sin embargo la 86

infeccin es comn entre las mujeres sanas, principalmente alrededor del incio de su vida sexual pero slo una pequea fraccin de las mujeres expuestas al VPH desarrollan el cncer. III. Clasificacin histopatolgica Clasificacin descriptiva Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ Carcinoma microinvasor Carcinoma invasor Clasificacin NIC Neoplasia intraepitelial cervical NIC I NIC II NIC III NIC III Cncer con microinvasin Cncer invasor Sistema Bethesda LIE - BG ASCUS - AGUS LIE - AG LIE - AG LIE - AG

IV. Etapas del cncer cervicouterino - Clasificacin FIGO Etapa 0 : Tis, N0, M0 La etapa 0 es el carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. No hay invasin del estroma Etapa I La etapa I es al carcinoma estrictamente limitado al crvix. La extensin al cuerpo no avanza la etapa. Etapa IA: T1a, N0, M0 Carcinomas preclnicos cervicales, diagnosticados slo por microscopio. Etapa IA1: invasin medida del estroma no mayor de 3 mm de profundidad y no mayor de 7 mm de ancho. Etapa IA2: invasin medida del estroma de ms de 3mm pro no ms de 5 mm de profundidad y no ms de 7 mm de ancho. Etapa IB: lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas de mayor extensin a la etapa IA. Etapa IB1: lesiones clnicas de no ms de 4 cm en tamao. Etapa IB2: lesiones clnicas de ms de 4 cm en tamao. Etapa II La etapa II implica que el carcinoma se extiende ms all del crvix uterino pero no ha alcanzado la pared plvica. Afecta la vagina pero no llega al tercio inferior. Etapa IIA: T2a, N0, M0 No hay compromiso obvio del parametrio, dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados. Etapa IIB: T2b, N0, M0 Compromiso obvio del parametrio pero no hasta la pared plvica lateral. Etapa III

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La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared plvica o que el tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal estn incluidos, a menos que se sepa que la hidronefrosis se debe a otra causa. Etapa IIIA: T3a, N0, M0 No hay extensin a la pared plvica; el tumor se extiende al tercio inferior de la vagina. Etapa IIIB: T3b, N0 - N1, M0 Extensin a la pared plvica o hidronefrosis o insuficiencia renal. Etapa IV La etapa IV significa que el carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis misma o a afectado clnicamente la mucosa vesical o rectal. Un edema buloso de la vejiga, como tal, no permite que el caso sea asignado a la estapa IV. Etapa IVA: T4a, Nx - N1, M0 Propagacin del tumor a rganos adyacentes; biopsias positivas de la vejiga o del recto. Etapa IVB: Propagacin a rganos distantes. Cualquier T, cualquier N, M1 V. Clasificacin quirrgica La clasificacin quirrgica antes del tratamiento es el mtodo ms exacto para determinar la extensin de la enfermedad. Sin embargo, existe poca evidencia que demuestre una mejor superviviencia general con el uso de la clasificacin quirrgica de rutina, por lo cual, se deber realizar slo como parte de una prueba clnica. La clasificacin quirrgica antes del tratamiento en enfermedad voluminosa, pero localmente curable, puede estar indicada en casos seleccionados, si los estudios no quirrgicos son negativos para enfermedad metastsica. Si se detectan ganglios anormales por tomografa computarizada o linfangiografa, la aspiracin con aguja fina deber ser negativa antes de que se lleve a cabo un procedimiento quirrgico de clasificacin. VI. Tratamiento Nota: Las lesiones preinvasoras deben manejarse en la Regin de Salud en las Unidades de Patologa Cervical y Colposcopa. A. Lesiones preinvasoras El manejo de las lesiones preinvasoras del cncer crvico-uterino se efecta siguiendo las Normas de Patologa cervical y colposcopa; prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones preinvasoras del cuello uterino, MINSA-CSS, 1997. B. Lesiones invasoras Nota: Todas las lesiones de Cncer cervicouterino invasor deben ser referidas al Servicio de Ginecologa Oncolgica. Tanto la ciruga como la radioterapia son igualmente efectivas para la enfermedad en etapa temprana y de volumen pequeo Las pacientes ms jvenes pueden verse beneficiadas con la ciruga que preserva los ovarios y evita la atrofia y estenosis vaginal. De un 10 - 15% son derivadas del tejido endocervical (Adenocarcinoma) y su manejo ser dual: ciruga y radioterapia. 88

 Otros tipos son: carcinoma de clulas claras, clulas vidriosas, adenoescamosas, patrn tubular.. C. Cncer cervical recurrente No hay tratamiento estandar para el cncer cervical recurrente que se ha extendido ms all de los lmites de un campo radioteraputico o quirrgico. Todas las pacientes son candidatas apropiadas para pruebas clnicas que evalan combinaciones de frmacos o nuevos agentes anticancerosos. En el caso de enfermedad localmente recurrente, la exenteracin plvica puede conducir a una tasa de supervivencia a 5 aos de un 32 a 62% en pacientes selectas.

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VII. Conducta teraputica ante citologa cervical que sugiere Displasia (NIC) o CaCu

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VIII. Conducta teraputica del Carcinoma del Cuello Uterino segn Etapa.

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IX. Conducta diagnstica ante citologa cervical que sugiere Displasia (NIC) o CaCu y embarazo.

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X. Conducta teraputica ante Carcinoma crvico-uterino y embarazo

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Captulo 16. Carcinoma Endometrial I. Definicin y etiologa El adenocarcinoma del tero deriva de elementos epiteliales del endometrio. Es el segundo proceso maligno ms comn del tracto reproductor femenino. Se disemina (1) hacia abajo por la superficie de la cavidad uterina, hasta el canal cervical, (2) a travs de la serosa a la cavidad peritoneal, (3) por transplante a travs de la luz de la trompa de Falopio al ovario, el ligamento ancho y las superficies peritoneales, (4) por los vasos linfticos, (5) diseminacin hacia los vasos sanguneos llevando metstasis distantes. La extensin hacia abajo puede dar lugar a estenosis cervical y piometra. Las metstasis vaginales pueden causar derrame mucosanguneo que muchas veces se confunde con vaginitis senil. II. Epidemiologa Suele ser post-menopusico, con una incidencia mxima despus de los 60 aos de edad y en un 25% en mujeres pre-menopusicas. Tiene mayor incidencia en las mujeres con tumores del ovario productores de estrgeno, con hiperplasia endometrial adenomatosa prolongada, con menopausia retrasada o con una historia menstrual alterada e infertilidad. Otros factores predisponentes son la obesidad, hipertensin, diabetes mellitus e historia familiar de cncer de mama o de ovario. III. Diagnstico 1. Clnico Hemorragia post-menopausica Metrorragia recurrente pre-menopausica Estenosis cervical, piometra, derrame mucosanguineo en paciente postmenopausica 2. Cito-histo patolgico Frotis de Papanicolaou Biopsia endometrial ( La biopsia negativa no descarta el cncer endometrial). Curetaje fraccionado: (raspado endocervical, sondaje del tero, dilatacin del canal cervical y raspado del endometrio). Es el procedimiento de eleccin. Permite la confirmacin diagnstica y la determinacin del grado de diferenciacin del tumor, as como la determinacin de la extensin al crvix. Histeroscopa IV. Clasificacin y tratamiento El tratamiento inicial del Adenocarcinoma de endometrio es quirrgico. Toda paciente con diagnstico histopatolgico de cncer de endometrio se debe preparar para una Laparotoma clasificadora, la cual debe realizarce por especialistas onclogos. De no contar con el recurso debe referirse el caso al Servicio de Ginecologa Oncolgica.. Ver requisitos para referir pacientes al ION.

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V. Estado de la FIGO para el Carcinoma del Cuerpo del tero Estadio IA G123 Tumor limitado al endometrio Estadio IB G123 Invasin menor de la mitad del miometrio Estadio IC G123 Invasin mayor de la mitad del miometrio Estadio IIA G123 Compromiso slo de las glndulas endocervicales Estadio IIB G123 Invasin del estroma cervical Estadio IIIA G123 Invasin de la serosa y/o anexos, y/o citologa peritoneal positiva. Estadio IIIB G123 Metstasis vaginales Estadio IIIC G123 Metstasis a los ganglios plvicos y/o paraarticos Estadio IVA G123 Invasin a la vejiga y/o a la mucosa intestinal Estadio IVB Metstasis distantes incluyendo ganglios intraabdominales y/o inguinales VI. Histopatologa Los casos de carcinoma endometrial deben ser clasificados diferenciacin histolgica, como sigue: de acuerdo al grado de

G1 = 5% o menos de patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular. G2 = 6 - 50% de patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular. G3 = > 50% de patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular.

VII. Anotaciones sobre la diferenciacin patolgica: 1) La presencia notable de atipia nuclear, no propia del grado de arquitectura, aumenta en un punto un tumor de grado 1 o grado 2. 2) En los adenocarcinomas serosos, adenocarcinomas de clulas claras y carcinomas escamosos, la gradacin nuclear tiene prioridad. 3) Los adenocarcinomas con diferenciacin escamosa son clasificados de acuerdo al grado nuclear del componente glandular. VIII. Reglas relacionadas al estadiaje 1) Debido a que el estadiaje del Carcinoma del Cuerpo del tero es realizado ahora quirrgicamente, los procedimientos que se utilizaban previamente para determinar el estado, tales como los hallazgos del DyC fraccionado para diferenciar entre el estadio I y II, ya no son aplicables. 2) Se reconoce que puede existir un pequeo nmero de pacientes con cncer del cuerpo del tero que sern tratadas en primera instancia con radioterapia. En estos casos, el Estadiaje Clnico adoptado por la FIGO en 1971 sera aplicable, pero la designacin de este sistema de clasificacin debe ser registrado.

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3) De modo ideal, el grosor del miometrio sebe ser medido paralelamente con el grosor de la invasin tumoral.

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Captulo 17. Sarcoma uterino I. Epidemiloga y clasificacin histolgica Los sarcomas uterinos representan del 2 - 4% de todos los tumores malignos del tero y muestran una incidencia de 1.2 a 2.3 casos por 100,000. Se desarrollan a partir del tejido mesenquimatoso del tero y se clasifican en tres grupos: Leiomiosarcomas (LMS), sarcomas del estroma endometrial (SEE) y sarcomas mesodrmicos mixtos. En general los sarcomas uterinos tienden a ser agresivos con frecuente propagacin peritoneal, linftica, hematgena y por extensin directa. En el 40 a 50% de las pacientes en etapas tempranas es previsible que el tratamiento fracase y una parte importante de estos casos presentan metstasis a distancia, principalmente pulmonares y por diseminacin hematgena. A. Leiomiosarcomas Los leiomiosarcomas (LMS) forman un grupo homogneo que constituye el 25% de los sarcomas uterinos. La edad media de las pacientes es de 53 aos y el tumor suele manifestarse con hemorragias post-menopusicas. El aumento de tamao del tero puede dar lugar a dolor abdominal bajo, sensacin de presin y distensin abdominal. Casi todos los casos se diagnostican de forma accidental en el curso de una intervencin por mioma. El diagnstico requiere al menos 10 mitosis por campo de alto poder o si existe atipia celular, 5 a 9 mitosis por campo de alto poder (cap). Adems del estadio, el recuento de las mitosis es un indicardor pronstico fiable. Pueden co-existir miomas y sarcomas. B. Sarcoma del estroma endometrial El sarcoma del estroma endometrial ( SEE) es un sarcoma homlogo puro que puede ser clasificado en dos entidades distintas: los tumores de bajo grado (tambin llamados miosis endolinftica del estroma) y los de alto grado. Se puede presentar en mujeres jvenes.El hallazgo clnico puede ser sangrado uterino y masa que protruye transcervical. Los SEE de bajo grado afectan sobre todo a mujeres pre-menopusicas.El curetage uterino suele revelar una hiperplasia del estroma. El recuento de las mitosis suele ser inferior a 5 por cap y la atipia celular es mnima. Estos tumores tienen en general elevados niveles de receptores de esteroides y son sensibles al tratamiento con gestgenos. El SEE de alto grado es muy agresivo y tiende a afectar a mujeres post-menopusicas, pero se puede presentar en mujeres jvenes. El recuento de las mitosis suele ser mayor a 10 por cap. Casi todos estos tumores se han extendido ms all del tero en el momento del diagnstico. C. Carcinosarcomas Los carcinosarcomas afectan sobre todo a mujeres post-menopusicas con un promedio de 62 aos. Esta enfermedad comparte casi los mismos factores de riesgo epidemiolgico que los carcinomas endometriales, afecta a los mismos grupos de pacientes y a aquellas que han sido radiadas previamente. Los carcinosarcomas pueden tener componentes homlogos y 97

heterlogos, como msculo estriado, cartlago y hueso. Es frecuente observar metstasis en los pulmones, principalmente por su componente carcinomatoso. II. Clasificacin No est normado, sin embargo se utiliza el sistema de estadificacin de la FIGO modificado es el que suele aplicarse a los sarcomas uterinos. Estadio Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Descripcin Sarcoma limitado al tero Extendido al cuello uterino Extendido a las estructuras de la pelvis Metstasis extra pelvianas

III. Manejo Dada las condiciones especiales de estos tumores, la dificultad diagnstica y el manejo poco corriente de estos casos es preferible referir a la paciente a un centro especializado como el ION. La sobrevida a 5 aos en todos los estadios es menor del 30%.

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Captulo 18. Carcinoma de ovario I. Definicin El cncer ovrico es considerado como una familia de tumores malignos del ovario y no como una entidad nica. El ovario no slo origina gran variedad de tumores malignos, sino que tambin es sitio favorito de metstasis de muchos otros rganos. El ovario es complejo en embriologa, histologa, esteroidognesis y potencial de malignizacin. Consiste en clulas germinativas, clulas de los cordones sexuales y clulas de tejido mesenquimatoso, cada una de las cuales tiene su propio potencial para formar tumores. Aunque el sexo es determinado genticamente en la fecundacin, el ovario en sus primeras fases es un rgano indiferente, cuyo desarrollo puede permitirle convertirse en ovario o testculo. Trastornos durante esta fase del desarrollo pueden conllevar a la disfuncin celular ulterior que produce desequilibrios endocrinos al igual que cncer. II. Epidemiologa La incidencia de esta neoplasia es de 6.9 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos y afecta con frecuencia a mujeres de estado socioeconmico alto. El riesgo de que una mujer desarrolle cncer de ovario a lo largo de su vida es de alrededor de 1.8%. La incidencia de esta neoplasia es de 12 - 14 por 100,000 entre mujeres de raza blanca y 6 - 9 por 100,000 en las de raza negra. Factores de riesgo identificados son una historia familiar positiva, pocos o ningn hijo y edad avanzada en el momento del primer matrimonio o del primer hijo, pacientes con infertilidad en tratamiento con estimulacin ovrica, uso de talcos vaginal. Se ha demostrado una asociacin entre el carcinoma de ovario y los cnceres de endometrio, mama y colon. Como factores protectores se identifican el uso de anticonceptivos orales por ms de 5 aos, la esterilizacin quirrgica, la lactancia materna. III. Clasificacin Anatomo-patolgica Las neoplasias ovricas se clasifican de acuerdo con su origen celular. El 60 - 70% se desarrollan a partir del epitelio celmico, el 5 - 10% a partir del estroma especializado y del 15 - 20% de las clulas germinales. Tambin pueden ser de origen metastsicas. 1. Neoplasias epiteliales malignas Los tumores epiteliales ovricos pueden ser malignos (85%) o limtrofe (Bajo potencial de malignidad). El componente epitelial puede ser seroso, mucinoso, endometroide o de clulas claras, tumor de Brenner e indiferenciado. El carcinoma seroso es el ms frecuente y tiende a mostrar un crecimiento rpido y se propaga precozmente por va peritoneal. Se encuentra afectacin bilateral en el 30% de las lesiones en estadio I y en forma general en las avanzadas. El carcinoma mucinoso tiende a ser ms grande que el seroso y es bilateral en el 5 al 10% de los casos. La diseminacin de las neoplasias epiteliales malignas es ms frecuente trans-celmica, luego va linftica y menos frecuentemente va hematgena. 2. Tumores de clulas germinales 99

Son los segundos en frecuencia dentro de las neoplasias malignas del ovario. Afecta fundamentalmente a mujeres jvenes con una mediana de edad de 19 aos. Pueden presentarse como Disgerminoma (40%), tumor del seno endodrmico (TSE), teratoma inmaduro (20%), carcinoma embrionario y coriocarcinoma. El Disgerminoma es bilateral en un 25 - 30% Es el tumor maligno ms frecuente en mujeres embarazadas. El Tumor del seno endodrmico es de crecimiento rpido y ms agresivo. Alrededor del 75% de los tumores malignos de clulas germinales se diagnostican en estadios tempranos. 3. Neoplasias de los cordones sexuales del estroma Se desarrollan a partir del estroma especializado del ovario, por lo que algunos son capaces de producir hormonas. En general se consideran de baja malignidad o de comportamiento no agresivo. Como la gnada embrionaria es sexualmente bipotencial, sus neoplasias pueden remedar los cordones sexuales masculinos o femeninos. Algunos tumores del estroma ovrico simulan neoplasias suprarenales. Los tumores de clulas de la teca-granulosa se dividen en tumores del adulto y tumores juveniles. Constituyen la mayora de las neoplasias de los cordones sexuales.Los juveniles se dan en la 1a y 2a dcada de la vida. Aproximadamente el 50% se desarrollan en mujeres postmenopusicas, las cuales pueden presentar sntomas de produccin endgena excesiva de estrgeno y complicaciones tales como hiperplasia y carcinoma endometrial. Tambin son posibles la desfeminizacin o la virilizacin, secundarias al exceso de andrgenos. III. CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS TUMORES DE OVARIO (Organizacin Mundial de la Salud) 1. TUMORES EPITELIALES COMUNES A. Tumores Serosos 1. Benignos a. Cistoadenoma y cistoadenoma papilar b. Papiloma superficial c. Adenofibroma y cistoadenofibroma 2. Carcinomas de baja malignidad o potencialmente malignos a. Cistoadenoma y cistoadenoma papilar b. Papiloma superficial c. Adenofibroma y cistoadenofibroma 3. Malignos a. Adenocarcinoma, adenocarcinoma papilar y cistoadenocarcinoma papilar b. Carcinoma papilar superficial c. Adenofibroma y cistoadenofibroma maligno B. Tumores mucinosos 1. Benignos a. Cistoadenoma b. Adenofibroma y cistoadenofibroma 2. Carcinomas de baja malignidad o potencialmente malignos a. Cistoadenoma b. Adenofibroma y cistoadenofibroma 100

3. Malignos a. Carcinoma i. adenocarcinoma ii. adenoacantoma iii. adenofibroma y cistoadenofibroma maligno C. Tumores endometrioides 1. Benignos a. adenoma b. cistoadenoma c. adenofibroma y cistadenofibroma 2. De baja malignidad 3. Malignos a. Carcinoma (adenocarcinoma, adenoacantoma, adenofibroma maligno) b. Sarcoma endometroide del estroma c. Tumor mixto mesodrmico (Mulleriano), homlogo y heterlogo D. Tumores de clulas claras (Mesonefroide) 1. Benignos: Adenofibroma 2. De baja malignidad: (Proliferativo) Carcinoma de baja malignidad. 3. Maligno: Carcinoma y adenocarcinoma E. Tumores de Brenner 1. Benignos 2. De baja malignidad 3. Malignos F. Tumores epiteliales mixtos 1. Benignos 2. De baja malignidad 3. Malignos G. Carcinoma indiferenciado H. Tumores epiteliales no clasificados o inclasificables 2. TUMORES DEL ESTROMA SEXUAL A. Tumores de las clulas del estroma-granulosa 1. Tumores de las clulas de la granulosa 2. Tumores del grupo Tecoma-Fibroma a. Tecoma b. Fibroma c. No clasificado B. Androblastomas; Tumores de clulas de Sertoli-Leydig 1. Bien diferenciados a. Androblastoma tubular (Adenoma tubular de Pick). b. Androblastoma tubular de depsito lipdico; tumor de las clulas de Sertoli con depsito lipdico (Foliculoma lipdico de Lecne) c. Tumor de las clulas de Sertoli-Leydig (Adenoma tubular de Leydig) d. Tumores sarcomatoides. 2. De diferenciacin intermedia C. Ginandroblastomas 101

D. No clasificables 3. TUMORES DE CLULAS LIPOIDES 4. TUMORES DE CLULAS GERMINALES A. Disgerminoma B. Tumores del Seno endodrmico C. Carcinoma embrional D. Poliembrioma E. Coriocarcinoma F. Teratomas 1. Inmaduro 2. Maduro a. Slido b. Qustico i. Quiste dermoide (Teratoma qustico maduro) ii. Quiste dermoide con transformacin maligna 3. Monodrmico y altamente especializado a. Struma ovarii b. Carcinoide c. Struma ovarii carcinoide d. Otros G. Formas mixtas 5. GONADOBLASTOMA A. Puro B. Mixto con Disgerminoma u otra forma de tumor de clulas germinales 6. TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS NO ESPECFICOS DEL OVARIO A. Benignos 1. Fibroma 2. Mixoma 3. Leiomioma 4. Neurofibroma 5. Neurilenoma 6. Ganglioneuroma 7. Hemangioma 8. Linfangioma 9. Osteoma 10. Lipoma 11. Tumor mesodrmico benigno mixto B. Malignos 1. Fibrosarcoma 2. Mixofibrosarcoma 3. Leiomiosarcoma 4. Neurofibrosarcoma 5. Hemangioendoteliosarcoma 6. Linfangiosarcoma 102

7. Hemangiopericitoma 8. Rabdomiosarcoma 8. TUMORES METASTSICOS DEL OVARIO A. B. C. Carcinoma metastsico del estmago (Tumor de Krukenberg) D. Carcinoma metastsico del colon E. Carcinoide metastsico F. Carcinoma metastsico de rganos miscelaneos G. Carcinoma metastsico con luteinizacin estromal (Tecomatosis) H. Melanoma maligno metastsico I. Infiltracin leucmica del ovario J. Linfoma maligno (secundario) K. Sndrome del linfoma africano (Tumor de Burkitt) L. Sarcoma metastsico M. Metstasis tumorales de origen indeterminado N. Tumor metastsico de tumores ovarios pre-existentes 9. CONDICIONES SEUDOTUMORALES A. Luteoma gravdico B. Hiperplasia del estroma ovrico e hipertecosis C. Edema masivo D. Quiste folicular solitario y quiste del cuerpo luteo E. Quiste folicular mltiple (Ovarios poliqusticos) F. Quistes foliculares luteinizantes mltiples y/o cuerpo luteo G. Endometriosis H. Quistes de inclusin epitelial superficial (Quistes de inclusin germinal) I. Quistes simples J. Lesiones inflamatorias K. Quistes para-ovricos V. Diagnstico 1. Clnico Historia clnica: dolor abdominal, distensin del abdomen, flatulencia o dispepsia y presin en la pelvis. Hallazgos fsicos: (50%) presencia de masa abdomino-pelviana, ascitis. Nota: Debe realizarse examen rectovaginal en la evaluacin de toda paciente postmenopusica. Otros hallazgos compatibles con efectos hormonales en la post-menopausia 2. Ecografa plvica o (preferiblemente) vaginal Evaluar: excrecencias papilares, grosor de la pared, presencia de tabiques. 3. Marcadores tumorales Fraccin Beta de la HCG cuantitativa Alfa-fetoprotena CA 125 CA-19-9 4. Radiografas plvicas y torcicas 103

V. Estadios del Carcinoma de Ovario Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

A. Carcinoma limitado a un ovario B. Ambos ovarios afectados C. Tumor en la superficie, ruptura de cpsula + ascitis / lavado peritoneal positivo A. Metstasis al tero o las trompas B. Metstasis a otros tejidos plvicos C. Lo anterior + tumor en la superficie, ruptura de cpsula + ascitis / lavado peritoneal positivo A. Metstasis abdominales microscpicas B. > 2 cm implantes abdominales C. > 2 cm implantes abdominales + ganglios retroperitoneales o inguinales Metstasis distantes p.ej. en el parnquima heptico + lquido pleural

VI. Manejo El manejo de las pacientes con sospecha de cncer ovrico se hace quirrgicamente a travs de una Laparotoma exploradora y segn los hallazgos quirrgicos y resultado de las biopsias transoperatorias, se procede a completar el acto quirrgico y la estadiacin del caso. Estos casos requieren de manejo por personal mdico especializado en hopitales que dispongan de facilidades de realizar biopsia por congelacin. Nota: Ante la sospecha de tumoracin ovrica maligna debe referirse el caso al Servicio de Ginecologa Oncolgica. Gua de supervisin del cumplimiento de las Normas de Atencin Ginecolgica Nmero Indicador 1 Cuenta la Instalacin o Servicio con el Documento de la Norma de Atencin Ginecolgica? 2 Se realiza de forma programada y peridica capacitacin al personal mdico y paramdico sobre los contenidos de la Norma? 3 Ante un caso de dolor plvico en mujer en edad frtil, el diagnstico diferencial siempre considera y/o descarta la posibilidad de embarazo ectpico? 4 Cuenta la Instalacin o Servicio con recursos diagnsticos (Laboratorios, Ultrasonografa, Laparoscopa) para el estudio de masas anexiales? 5 Se recomienda la hospitalizacin a la 104 Cumplimiento SI NO SI NO SI NO SI NO SI Puntaje 5 0 5 0 5 0 5 0 5

6 7

paciente con EPI cuando el Dx es incierto, no puede descartarse apendicitis o embarazo ectpico,sospecha de absceso plvico, embarazo, adolescentes, dificultades para ofrecer rgimen ambulatorio o seguimiento? Se hace la notificacin de las ETS de carcter obligatorio? Se cumplen las pautas de Salud Pblica para el control de las ETS (Educacin a personas en riesgo; deteccin, Dx, Tx a infectados; evaluacin, Tx, asesora a contactos) ?. Cuenta la Instalacin o Servicio con recursos diagnsticos para las ETS o en su defecto se aplica el manejo sindrmico de las ETS? Cuenta la Instalacin con un Servicio para la atencin de la Infertilidad o de trastornos endocrinolgicos ginecolgicos?

NO

SI NO SI NO

5 0 5 0

SI NO SI NO

5 0 5 0

10

11 12

13 14 15 16 17 105

Funciona el sistema de Referencia y Contrareferencia para la atencin especializada o niveles de mayor complejidad? Se toma citologa de todos los casos de secrecin por el pezn? Se realiza tamizaje mamogrfico a pacientes de riesgo de Ca de mama y a mujeres mayores de 40 aos con la frecuencia recomendada en la norma? Se recomienda TRH a toda mujer postmenopusica, previa evaluacin ginecoobsttrica y mamografa? Se educa a toda mujer en la perimenopausia sobre TRH y estilos de vida saludables? Se cumple con los requisitos para la referencia de pacientes al ION? Se toma PAP (o se verifica ltimo PAP) a toda paciente atendida en la Instalacin o Servicio? Cuenta la Instalacin o Servicio con las

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5

18 19

Normas de Prevencin, Deteccin y Manejo de las Lesiones Pre-invasoras del Cuello Uterino? Cuenta la Instalacin o Servicio con una Unidad de Patologa Cervical y Colposcopa? Ante la sospecha de un tumor de ovario maligno, se refiere el caso para su manejo a un Servicio u Hospital Oncolgico?

NO SI NO SI NO

0 5 0 5 0

Evaluacin: = o > de 90 puntos: Buen cumplimiento de las Normas = o > de 80 puntos: Cumplimiento adecuado, reforzar puntos dbiles < de 80 puntos: Cumplimiento deficiente. Aplicar medidas correctivas.

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Indicadores 1. 10 primeras causas de morbilidad ginecolgica en la Institucin 2. Nmero y porcentaje de egresos hospitalarios segn patologa en el Servicio de Ginecologa. 3. Tasa de letalidad hospitalaria segn causa asociada a patologa ginecolgica. 4. Promedio de das estancia segn enfermedad tratada en el Servicio de Ginecologa. 5. Nmero de camas de ginecologa. 6. Recursos humanos en el Servicio de Ginecologa segn tipo. 7. Servicios dispnibles en la Institucin Anestesia Ciruga Cuidados intensivos Banco de sangre Ultrasonografa Clnica de Infertilidad Unidad de Patologa Cervical y Colposcopa Epidemiologa Obstetricia Oncolga Pediatra Salud Mental y Psiquiatra Rehabilitacin y terapia fsica

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BIBLIOGRAFA 1. M. Rivlin, J.C. Morrison, G.W. Bates. Manual of clinical problems in obstetric and gynecology. 2. Benson, Ralph C. Diagnsticos y tratamientos obsttricos. 5a Edicin, 1986. 3. Clinical Gynecologic-Oncology. Philip J. Disaisa, William T. Creasman. Chapter 10: The adnexal mass and early ovarian cancer. 3rd edition. 4. Te Linde- Thompson Rock. Gnecologa quirrgica. Masa Plvica. Editora Panamericana. 5. Benson. Diagnstico y Tratamiento Ginecolgico. Masa Plvica. 6. Novack. Tratado de Ginecologa. Masa Plvica 7. Faukner S. y Soman Manual de Ginecologa ambulatoria. Enfermedad Inflamatoria Plvica. pg.31-41. 1982 8. Precis II: An update in Obstetrics and Gynecology. The American College of Obstetricians and Gynecologist. pg 170-173. 1981 9. Rayburn W.F.- Carey J.C. Obstetrics and Gynecology. Chapter 13: Infections. pg 290-291. 1995. 10.Te Linde- Thompson Rock. Ginecologa Quirrgica. Enfermedad Plvica Inflamato on and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical surgery. Gynaecologic Oncology 27(3); 254- 260, 1987. 59. Thigpen JT, Blessing JA, DiSaia PJ, et al., A randomized comparison of a rapid versus prolonged (24 hr) infusion of cisplatin in therapy of squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a Gynaecologic Oncology Group study. 60. Coleman RE, Harper PG, Gallagher C, et al., A phase II study of ifosfamide in advanced and relapsed carcinoma of the cervix. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 18(3): 280-283, 1986. 61. Federacin de Ginecologa y Obstericia. Reporte Anual de los resultados del tratamiento en cncer ginecolgico. Int. J. Gynecol. Obstet. 1989;28:189-190 62. Staging of Gynecologic Malignancies. 1st Edition; January 1994. 63. Pride, Gleen; Pollock, William J. Metastatic Sertoli-Leydig Cell Tumor of the Ovary during pregnancy treated by Bu-Cap chemotherapy. Departament of Obstetrics and Gynecology, University of South Alabama. Am. J. Obst. Gynec. 1982. 64. Malmstrom, Henric; Granulosa cell tumor of the ovary; Pronostic factors and outcome. Gynecologic Oncology 52, 50-55 (1994) 65. Novaks Gynecologic and Obstetric Pathology. 8th Edition. Ovarian Neoplasia. pg. 396. 66. Rubin, Stephen; Sutton, Gregory P. Ovarian Cancer. Part 3. Clinical aspects of ovarian cancer. pg. 405. (1994) 67. de Vita, Vincent T; Hellman, Samuel; Rosenberg, Steven. Cancer--Principies and Practice of Oncology. 4th Edition. 68. Young, Robert C. Cancer of the Ovary. chapter 9 pr. 1226-1258. 69. Registro Nacional del Cncer. 1992-1994 70. Normas para la Prevencin, Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de las Lesiones pre-invasoras del Cuello Uterino. MINSA-CSS. 1998. 71. Gynecolgic Oncology. Malcolm Coppleson. Second edition. Volume 2. Churchill 108

Livingston.

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