Ilmu Sesat Profesi Ners Stase KMB

ILMU SESAT PROFESI NERS STASE KMB
Sebagai Bekal Hidup Dasar Menjalani Profesi Ners
PERINGATAN KERAS!!
Seluruh Materi Dalam Buku Ini Tidak Dapat Dipertanggungjawabkan Kebenarannya Siapa Juga Nyuruh Membaca Buku Ini..
Seharusnya semua konsep yang ada dibuku ini sudah di kuasai di luar kepala oleh mahasiswa S1 keperawatan ... Jika masih ada mahasiswa yang menggunakan buku ini sebagai referensi ... MEMALUKAN !!!
Note : Hanya untuk kalangan sendiri
CATATAN KELABU HIDUP SEORANG MAHASISWA DALAM MENJALANI PROFESI NERS 2011/2012
DAFTAR ISI
1. Jurus Pertama : Tips dan triks untuk hidup damai bagi mahasiswa profesi ners 2. Jurus Kedua : Kuda-kuda dasar yang harus dikuasai mahasiswa profesi ners 3. Jurus Ketiga : Format pengkajian askep 4. Jurus Keempat : Tehnik dokumentasi asuhan keperawatan
Hak Cipta tidak dilindungi Undang-Undang All rights not reserved
Dilarang menyebarkan buku ini ke para CLINICAL INSTRUKTUR (CI) dan CLINICAL TEACHER (CT), dan orang-orang lain yang tidak berkepentingan. Pelanggaran atas hal ini dikenakan ancaman sanksi pidana sesuai dengan undang-undang
Diambil dari berbagai sumber yang tak jelas Diketik sambil mata mengantuk
Diterbitkan oleh A_R & S_H Corporation Cetakan I: 2012 ISBN 979-498-331-3
JURUS PERTAMA TIPS DAN TRIKS UNTUK HIDUP DAMAI DI TIAP RUANGAN BAGI MAHASISWA PROFESI NERS
Ada beberapa hal yang bisa membuat mahasiswa ners hidup damai dalam menjalani profesi ners........... !!! Ini adalah beberapa tips dan trik untuk selamat di tiap ruangan praktik : 1. Kenali karakteristik serta literatur referensi yang digunakan CI/CT Setiap pembimbing baik CI maupun CT memiliki buku referensi yang biasa di pakai untuk proses bimbingan, hal ini akan mempermudah kita saat konsultasi, ibarat kata akan menurunkan risiko revisi laporan, hi hi hi ,,,, ! 2. Lakukan pendekatan terapeutik dengan kakak ruangan Staff perawat ruangan atau yang biasa kita panggil kaka saat di ruangan memiliki nilai lebih dari kita meskipun dari sisi akademik masih lulusan SPK atau sederajat, mereka punya pengalaman dan lebih sering terpapar dalam segi keahlian khusus, misalnya di ruang jantung maka perawat di sana ahli dalam bidang EKG, begitu pula di ruangan lainnya memiliki keahlian-keahlian dalam bidang tertentu. Dengan kita dekat dengan kaka ruangan akan memiliki manfaat yang sangat berguna kita akan mendapat ilmu serta bimbingan baik itu ilmu praktik atau dalam segi ilmu teori, ibarat pepatah sambil menyelam minum air biasanya juga kita akan jarang kena semprot jika akrab dengan kaka ruangan (rahasia jangan sampai ketahuan, berbahaya ^_^ !!! ) ,,,
3. Jangan pernah malu berteman dengan teman sejawat (DM, Bidan, Gizi, dan adik-adik dari D3 Keperawatan) Saat berdinas diruangan kita akan bertemu dengan kawan sejawat dari profesi dan fakultas lain, misalnya seperti, analis, gizi, bidan, dan para dokter muda yang lagi koas, saran saya singkirkan perasaan gengsi, jangan pernah malu untuk memulai pembicaraan (mematuhi) dengan kawan-kawan sejawat, dari mereka kita selain bisa mendapat kawan baru kita pula akan mendapat ilmu tambahan, sayang kalau tidak dimanfaatkan kesempatan yang ada. Kali-kali dapat jodoh di sana, wkwkwkw ,,, 4. Saat diruangan bersihkan meja perawat saat dinas pagi dan isi laporan perkembangan asuhan keperawatan Saat pertama kali dinas kita biasa bingung apa yang harus dikerjakan, selain asuhan keperawatan yang memang kewajiban dari sisi akademik kita juga mempunyai tugas tambahan, seperti saat datang rapikan meja perawat dan mengisi buku catatan perkembangan asuhan keperawatan (jika itu dikerjakan tanpa di suruh, maka anda akan mendapat nilai plus oleh kaka ruangan), Kali-kali di ceritakan ke CI lumayan kan biar dapat nilai tambahan, he he !!! 5. Aplusan Aplusan adalah penyampaian laporan mengenai informasi keadaan pasien, rencana pengobatan dan terapi saat terjadi pertukaran shiff antar petugas jaga, biasanya hal ini jarang dilakukan oleh para mahasiswa, sebagai mahasiswa Sarjana Keperawatan yang katanya profesional harusnya hal kecil ini perlu kita perhatikan karena dalam kedepannya aplusan ini akan selalu dilaksanakan pada saat kita bekerja, ada beberapa informasi yang biasanya perlu di sampaikan saat aplusan di antaranya : (jumlah klien/pasien, status perawatan klien: total care, minimal care atau parsial care, serta rencana terapi dan hasil dari pemeriksaan penunjang:EKG, USG, CT-scan, Rontgen dst) 6. Skema rutinitas kehidupan mahasiswa profesi Pada saat Stase Keperawatan Medikal Bedah, kita akan berada atau berdinas di beberapa ruangan keperawatan diantaranya Ruang Paru, Ruang Jantung, Ruang Syaraf, Ruang THT, Ruang PDW, Ruang PDP, Ruang Bedah Umum, Ruang Orthopedi, Poliklinik dan Ruang IBS Dari akademik kita diharuskan atau diwajibkan membuat laporan dinas setiap minggu di setiap ruangan berupa Laporan Pendahuluan (LP Kasus), Asuhan Keperawatan (Askep), Resume Keperawatan (1 buah/hari), Jurnal Keperawatan Terbaru (sesuai dengan kasus yang di dapat), dan PenKes. Agar selama menjalani rutinitas tugas kita bisa selesai tanpa ada kendala dan keteteran, ini ada beberapa saran dari penulis dalam manajemen waktu pelaksanaannya ...
Ini adalah skema untuk manajemen waktu saran dari penulis : Hari Senin Kegiatan Pre Conference LP Pengkajian Askep Resume Revisi LP (kalau ada) Implementasi Askep Resume Persiapan Bahan Penkes
Selasa
Rabu
Implementasi Askep Resume Konsul SAP Implementasi Askep Resume Penkes Implementasi Askep Resume (Perampungan semua tugas tulisan) Post Conference/Responsi Askep Jurnal Resume Lapor Ruangan Dinas Berikutnya (Minta Kasus) Cari dan nulis LP Revisi Askep (kalau ada) Istirahat
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
7. Atur kekompakan dalam setiap anggota kelompok Pada saat menjalani profesi kita di bagi dalam beberapa kelompok kecil, yang beranggotakan 6-10 orang. Kekompakan dalam suatu kelompok membantu meringankan beban kita dalam menjalani profesi, seperti dalam melakukan penkes, karena penkes dilakukan satu kali pada setiap ruangan, maka pembagian tugas yang merata pada setiap
angota kelompok harus diperhatikan dengan baik. Peran seorang ketua kelompok sangat penting di sini dimana sebagai pengambil kebijakan tertinggi. Sudah lumrah lah yang namanya manusia itu kan berbeda tapi ada beberapa trik yang bisa anda pakai agar pembagian tugas dalam kelompok lumayan bisa merata : a. Pilih Ketua kelompok yang mempunyai pikiran dewasa dan memiliki pengaruh kuat dalam kelompok b. Jika anda yang menjadi ketua kelompok, adakan kontrak awal kesepakatan seluruh anggota kelompok (Mis: Kesepakatan untuk pembagian tugas untuk penkes di Rooling setiap minggunya) c. Atur pembagian tugas untuk penkes, misalnya : Persiapan/pembuatan bahan untuk penkes (Leaflet/Power Point) Perlengkapan (LCD, Laptop, dan Setting Tempat Presentasi) Konsumsi (Snack, air mineral, terserah keputusan kelompok) Acara ( MC/Moderator, Penyaji) Cuma sebagai contoh bisa dirubah sesuai kebutuhan !!! d. Ingatkan anggota kelompok yang lainnya agar menyelesaikan tugas tepat waktu, agar pada saat pre ataupun post konsultasi bisa bersama-sama
JURUS KEDUA KUDA-KUDA DASAR YANG HARUS DIKUASAI MAHASISWA PROFESI NERS
Ini adalah beberapa ilmu dasar yang harus dimiliki seorang mahasiswa ners saat masuk dalam dunia profesi : 1. All About Terapi Cairan Seperti yang sudah kita ketahui yang namanya perawat saat praktik tidak bakalan jauh dengan yang namanya infus, karena itu adalah bakat lahir kita sebagai perawat. Oleh karena itu bagi mahasiswa profesi ners harus menguasai segala sesuatunya mengenai infus salah satu yang terpenting tapi banyak diantara kita yang tidak menguasainya Untuk perkenalan mengenai infus, infus atau nama sebenarnya adalah cairan kristaloid merupakan salah satu terapi cairan untuk menunjang pengobatan maupun terapi yang akan diberikan kepada klien Beberapa jenis dan indikasi pemberian cairan infus : NaCl : Berdasarkan pengalaman penulis, NaCl biasanya di gunakan pada saat dressing, aplusan buat nebulizer, dan saat sebelum dan sesudah tindakan tranfusi darah, bisa juga digunakan untuk spooling infus yang macet
Ringer Laktat/Ringer Asetat : RL biasanya digunakan untuk klien/pasien yang membutuhkan tambahan cairan elektrolit/cairan intraseluler. Untuk terapi mengatasi kehilangan cairan intraseluler abnormal yang akut, komposisi : Aserin (Na+, K+, Cl+, Ca2+, Asetat) D5 Ka-En Manitol : Untuk terapi kebutuhan kalori klien : Tidak mengandung kalium, untuk suplai air dan elektrolit : Gagal ginjal akut, peningkatan tekanan intraokuler, edema otak.
Di atas hanya sebagian kecil jenis dan indikasi pemberian cairan infus, dengan itu kita dapat memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan klien. Selain itu ada beberapa beberapa hal yang perlu kita ketahui mengenai infus, beberapa diantaranya adalah : a. Perlengkapan alat Infus set adalah selang infus yang terbagi menjadi 2 jenis, satu untuk cairan infus biasa dan satunya berupa blood set untuk keperluan transfusi. Infus set terbagi 2 macam : 1. Infus set makro, 2. Infus set mikro. Ciri-ciri khusus dari kesemuanya adalah : Infus set makro : berbentuk biasa, makro terbagi 2 macam berdasarkan faktor tetesan ( faktor tetesan 15 cc/m, dan faktor tetesan 20 cc/m) keduanya tidak bisa di bedakan dengan kasat mata. Satu-satunya cara untuk mengetahuinya dengan cara melihat pada bungkusannya. Infus set mikro : berbentuk biasa, tapi memiliki ciri khas berupa jarum kecil yang pada selangnya, untuk infus mikro memiliki faktor tetesan 60 cc/m Blood set : bentuk blood set seperti biasa, yang membedakan atau yang menjadi ciri khas pada blood set memiliki saringan pada selangnya b. Cara menghitung jumlah tetesan infus Harus di ingat !!! Infus makro : - faktor tetesan 20 cc/m ( jadi pengkali atau pembagi 3 ) - faktor tetesan 15 cc/m ( jadi pengkali atau pembagi 4 ) Infus mikro : RUMUS : N=TxF - faktor tetesan 60 cc/m ( jadi pengkali atau pembagi 1 )
Ket : N : Jumlah cairan cc/jam T : Jumlah tetes/m F : Faktor tetesan
For Your Information : 1 botol infus Surflu : 500 ml : - Ukuran 24 (bayi atau balita) - Ukuran 22 (anak-anak atau remaja) - Ukuran 18 (dewasa)
Example I : Seorang klien diberikan terapi infus 15 tts/m dengan infus makro (faktor tetesan 20 tts/m), berapa jumlah cc cairan yang masuk dalam tubuh klien selama 1 jam ? Di ket : Jumlah tetesan : 15 tts/m Infus makro : 3 (faktor tetesan 20 tts/m)
Jumlah cairan yang masuk dalam 1 jam ? Di Jawab : 15 tts/m x 3 = 45 cc/jam Jadi jumlah cairan yang masuk dalam tubuh klien selama 1 jam adalah sebanyak 45 cc Example II : Sesuai advice dokter cairan yang harus masuk untuk klien adalah 500 cc dalam 5 jam, infus set yang di gunakan adalah infus set jenis makro dengan faktor tetesan 15 tts/m, berapa jumlah tesesan yang harus di setting untuk memenuhi kebutuhan cairan klien ? Di ket : Jumlah cairan yang masuk dalam 1 jam : 500 cc/5 jam = 100 cc/jam Infus makro : 4 (faktor tetesan 15 tts/m) Jumlah tetesan yang di berikan ?
Di jawab : N =TxF T =N/F T = 100 cc/jam / 4 (faktor tetesan 15 tts/m) T = 25 tts/m Jadi jumlah tetesan yang harus di setting untuk memenuhi kebutuhan cairan klien adalah 25 tts/m c. Tranfusi darah Tranfusi darah dilakukan jika klien mengalami perdarahan hebat atau pada pasien yang mengalami penurunan Hb atau yang lainnya ... Kebiasaan menyuruh klien atau keluarga klien untuk menghangatkan kolf darah di ketiak adalah sebuah kekeliruan, menurut referensi terbaru kolf darah yang di hangatkan di badan bisa merusak sebagian komponen darah. Hal yang mesti dilakukan adalah dengan meletakkan/menggantung kolf darah yang masih dingin di tiang infus selama 10 - 15 menit sampai embun yang ada di kolf infus menghilang, jangan lupa sebelum melakukan tranfusi cocokkan no kantung darah dengan kartu pengambilan darah. Untuk kolf darah tranfusi ada darah lengkap adapula PRC atau dalam artian salah satu komponen dari darah lengkap. Pada klien yang mengalami penurunan Hb di bawah batas normal, kita bisa memperkirakan banyaknya darah yang di tranfusi untuk klien. RUMUS !!! N = (T H) x BB x JD Ket : N T H : Total darah yang harus di tranfusi (cc) : Nilai Hb Normal (g/dl) : Nilai Hb berdasarkan hasil lab (g/dl)
BB : Berat badan (Kg) JD : Jenis darah (PRC/WBC) , PRC x (3), WBC x (6) For Your Information ! 1 kolf darah : 100 cc dan 125 cc
Example 1 Klien menderita anemia dengan hasil laboratorium Hb 4,5 g/dl, dan berat badan klien 50 kg. Berapa cc darah yang harus di tranfusi kepada klien jika yang diminta jenis PRC ? Di Ket : H : 4,5 g/dl N : 11 g/dl BB : 50 Kg PRC : 3 T : ... ? Di jawab : N = (T H) x BB x 3 N = (11-4,5) x 50 x 3 N = 975 cc Jadi kebutuhan darah yang di butuhkan klien sekitar 975 cc atau 10 kolf darah isi 100 cc d. Kebutuhan Cairan Tubuh 1) Menghitung kebutuhan cairan/hari Metode 1: Kebutuhan cairan/hari= BB x 25-35 mL *25 mL/kgpasien CHF; 30 mL/kgrata-rata orang dewasa; 35 mL/kgpasien infeksi/ luka Kebutuhan elektrolit Sodium (Na) : 2-3 mEq/100 mL H2O/ hari
Potassium (K) : 1-2 mEq/100 mL H2O/ hari Chloride (Cl) Metode 2: 10 kg pertama 10 kg berikutnya Setiap tambahan/ kg : kalikan dengan 100 mL cairan : kalikan dengan 50 mL cairan : kalikan 15 mL cairan : 2-3 mEq/100 mL H2O/ hari
Metode 3: 1 mL/kcal intake= ml cairan yang dibutuhkan per hari Metode 4: (Kg BB-20) x 15 + 1500=mL/hari Metode 5: Dewasa normal Dewasa berusia 55-75 tahun Dewasa berusia > 75 tahun : 30-35 mL/kg BB : 30 mL/kg BB : 25 mL/kg BB
2) Terapi Cairan pada Klien Luka Bakar The Rule Of Nine (Persentase Luka Bakar)
Perhitungan luas luka bakar : Rule of nine = kelipatan 9 Dinyatakan dalam % Dewasa : rule of nine Kepala, muka, leher Dada Perut Pinggang Bokong Lengan + tangan kanan Lengan + tangan kiri Paha kanan Paha kiri Betis kanan Betis kiri Kemaluan 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 1% 11 x 9 % + 1 % = 100 % Bayi dan anak-anak 1 Tahun Kepala Badan Tangan Kaki 18 % 36 % 9%9% 14 % 14 % 5 Tahun 14 % 36 % 9%9% 16 % 16 %
Telapak tangan seluas 1 %
Berikut pedoman dan rumus untuk penggantian cairan luka bakar : Rumus Konsensus Larutan Ringer Laktat (atau saline lainnya) : 2-4 ml x kg BB x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Rumus Evans Koloid : 1 ml x kg BB x % luas luka bakar Elektrolit (salin) : 1 ml x kg BBx % luas luka bakar Glukosa (5 % dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensibel Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya Hari 2 : separuh dari cairan elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari sebelumya;seluruh penggantian cairan insensibel. Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh. Rumus Brooke Army Koloid : 0,5 ml x kg berat badan x % luka bakar Elektrolit ( larutan ringer laktat ): 1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar Gukosa 5 % dalam air : 2000ml untuk kehilangan insensibel. Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya. Hari 2 : separuh dari cairan koloid yang diberikan pada hari sebelumnya; seluruh pengantian cairan insensibel. Luka bakar derajad dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50 % luas permukaan tubuh. Rumus Parkland/Baxter Larutan RL : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh dalam 16 jam berikutnya. Hari 2 : Bervariasi. Ditambahkan koloid
Larutan salin hipertonik Larutan pekat natrium klorida ( NaCl ) dan laktat dengan konsentrasi 250-300 mEq natrim per liter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan volume keluaran urin yang diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum harus dipantau dengan ketat, tujuan : meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah komplikasi paru
2. All About Terapi Oksigen Oksigen atau sering di tulis dengan simbol O2 di gunakan untuk membantu memenuhi asupan O2 bagi tubuh klien. Hal-hal yang perlu di ketahui pada terapi oksigen adalah : Jumlah persentase O2 yang mampu masuk ke dalam tubuh : a. b. c. d. Tanpa alat, persentase O2 yang bisa di serap tubuh sebanyak 24% Dengan nasal canul, persentase O2 yang di serap tubuh sebanyak 24 - 60% Dengan masker non rebreathing, persentase O2 yang di serap tubuh sebanyak 60 - 80% Dengan masker rebreathing, persentase O2 yang di serap tubuh sebanyak 80 - 100%
Jumlah persentase pemberian O2 memakai alat bantu nafas : a. Nasal Canul b. Masker Non Rebreathing c. Masker Rebreathing : 1-5 ltr/m : 5-10 ltr/m : 10-15 ltr/m
3. All About Nebulizer Nebulizer merupakan sebuah alat yang di gunakan untuk pemberian obat, biasa di gunakan pada klien asma atau sesak. Lama pemberian dalam waktu 10-15 menit.Obat nebulizer ada beberapa macam di antaranya memiliki fungsi masing-masing : Ventolin : Untuk mengencerkan sekret
Ambuvent : Untuk vasodilatasi otot pernafasan
Langkah-langkah : a. Siapkan alat nebulizer (hati-hati, perhatikan alat apakah khusus TB atau Non TB) b. Beriakn dosis obat sesuai indikasi Ventolin/Ambuvent c. Aplus dengan NaCl sesuai indikasi d. Letakkan masker pada klien e. Beberapa alat mempunyai timer, atur waktu terlebih dahulu 10 sampai 15 menit f. Hidupkan alat/ Start g. Tunggu sampai waktunya habis atau sampai asap yang keluar tidak ada lagi
4. All About Terapi Obat Dalam proses pengobatan, pemberian obat merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat proses kesembuhan klien. a. 5 prisip dalam pemberian obat : Benar Obat Benar Dosis Benar Pasien Benar Cara Benar Dokumentasi b. Cara menghitung pemberian dosis For Your Information !!! 1 g = 1000 mg Rumus !!! D = N / ( T/M ) Keterangan : N = Jumlah yang di aplus dalam obat (cc) T = Total dosis obat dalam (mg) M = Jumlh dosis yg di minta (cc) D = Dosis obat yang di berikan dalam (mg)
Example I : Ceftriaxone 1 g di aplus dalam 4 cc aquadest, advice dokter untuk pemberian 3 x 250 mg. Berapa jumlah obat yang harus diberikan dalam cc ? Di ket : N T : 4 cc : 1 g ( 1.000 mg)
M : 250 mg D : ... ?
Jawab : D : 4 cc / (1.000 mg/250 mg) : 1 cc Jadi jumlah dosis dalam cc yang harus ke pasien adalah 1 cc Example II : Antrain 400 mg/ml dalam 2 ml, sesuai advice dokter pemberian antrain 2 x 200 mg. Berapa jumlah obat yang harus diberikan dalam cc ? Di ket : N T : 2 cc : (1 ml = 400 mg, 2 ml = 800 mg)
M : 200 mg D : ... ?
Jawab : D : 2 cc / (800mg/200 mg) : 0,5 cc Jadi jumlah dosis dalam cc yang harus ke pasien adalah 0,5 cc
5. All About Perawatan WSD Water Seal Drainage (WSD) merupakan tindakan medis untuk klien yang terindikasi penumpukan cairan di rongga pleura. Khusus di ruang paru biasanya banyak klien yang terpasang WSD, oleh karena itu ada beberapa hal yang harus kita ketahui pada perawatan klien yang terpasang WSD. Ini adalah beberapa hal yang harus kita perhatikan pada klien yang terpasang WSD : a. Observasi letak ketinggian antara tabung WSD dan tubuh klien
R/ Memakai prinsip gravitasi, benda yang di atas akan turun ke bawah, oleh karena itu kita harus memastikan letak tabung WSD harus lebih rendah daripada tubuh klien, agar cairan yang ada di rongga pleura turun ke bawah dan mencegah terjadi aspirasi (cairan yang di tabung naik ke atas) b. Observasi isi dari cairan yang ada di selang WSD klien R/ Isi dari cairan dalam selang WSD membantu kita mengidentifikasi dan mendiagnosis penyakit dari klien c. Observasi letak ujung selang pada cairan di tabung WSD R/ Pada prinsipnya letak ujung selang pada cairan di tabung WSD sekitar 2-3 cm, jangan kedalaman atau ketinggian di atas cairan. Kalau kedalaman kemungkinan risiko cairan disenfektan atau cairan pada tabung WSD akan naik dan kalau berada tinggi di atas cairan kemungkinan menimbulkan risiko aspirasi, akan ada udara masuk pada selang d. Observasi tanda-tanda infeksi pada klien R/ Tindakan WSD merupakan tindakan invasif yang secara tidak langsung menjadi code the entry atau jalan masuk kuman. Maka itu kita harus mengidentifikasi kemungkinan terjadinya infeksi. Tanda-tanda infeksi meliputi 1. Panas, 2. Kemerahan di sekitar luka, 3. Peradangan, 4. Nyeri, dan 5. Perubahan fungsi e. Catat penambahan cairan pada tabung WSD R/ Penambahan cairan pada WSD menandakan banyaknya jumlah cairan yang sudah dikeluarkan (Jumlah cairan yang keluar = jumlah cairan sekarang jumlah cairan awal)
6. All About Pemeriksaan Neurologis Tingkat Kesadaran Skor Kondisi 14 - 15 Kompos Mentis 12 - 13 Apatis 11 - 12 Samnolent 8 - 10 Delirium 4-7 Stupor <3 Koma
Pemeriksaan GCS pada Dewasa Spontan Dengan diajak bicara Dengan rangsangan nyeri Tidak membuka mata Sadar dan Orientasi ada Berbicara tanpa kacau Berbicara tanpa arti Hanya mengerang Tidak ada suara Sesuai perintah Melokasi nyeri Menghindar dari nyeri Fleksi terhadap nyeri Ekstensi terhadap nyeri Tidak ada gerakan 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Membuka Mata (Eye)
Respon Verbal (Verbal)
Respon Motorik (Motorik)
Pemeriksaan GCS pada Pediatric Spontan Dengan diajak bicara Dengan rangsangan nyeri Tidak ada reaksi Senyum, orientasi terhadap suara, mengikuti obyek Menangis namun tidak jelas Bicara dengan suara yang tidak dapat dimengerti Hanya mengerang Tidak ada suara Sesuai perintah Melokasi nyeri Menghindar dari nyeri Fleksi terhadap nyeri Ekstensi terhadap nyeri Tidak ada gerakan 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Membuka Mata (Eye)
Respon Verbal (Verbal)
Respon Motorik (Motorik)
Tingkat Kesadaran Kompos Mentis Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekeliling Apatis Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan orang di sekitarnya, sikap seperti acuh tak acuh Samnolent Keadaan kesadaran yang mau tidur saja, dapat di bangunkan dengan rangsangan nyeri tetapi jatuh tidur lagi Delirium Keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak dan tak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu Supor/Semikoma Keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsangan nyeri Koma Keadaan kesadaran hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan cara rangsangan nyeri apapun Pemeriksaan Fungsi Saraf Kranial Nervus Saraf Olfaktorius (N I) Saraf Optikus (N II) Fungsi Penciuman Pemeriksaan Anjurkan klien menutup mata dan uji satu per satu hidung klien kemudian anjurkan klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang di berikan Dengan Sneilen cart pada jarak 5-6 meter dan pemeriksaan luas lapang pandang dengan cara menjalankan sebuah benda dari samping ke depan (kanan-kiri) dan atas-bawah
Penglihatan
Saraf Okulomotoris Pergerakan mata melalui Tatap mata klien dan anjurkan klien (N III) otot medial dan lateral menggerakkan mata dari dalam keluar, dan dengan menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan memberikan rangsangan sinar ke dalamnya
Saraf Troklearis (N IV) Saraf Abdusens (N VI) Saraf Trigeminus (N V)
Saraf Fasialis (N VII)
Saraf Vestibulokoklearis (N III) Saraf Glosofaringeus (N IX)
Saraf Vagus (N X)
Saraf Asesorius (N XI)
Pergerakan bola mata Anjurkan klien melihat ke bawah dan melalui otot obliq superior ke samping kanan-kiri dengan menggerakkan tangan pemeriksa Pergerakan bola mata ke Anjurkan klien melihat ke kanan samping melalui otot rectus lateralis Sensai kulit wajah, kulit Cabang dari optalmikus kepala, membran mukosa Dengan menggunakan kapas halus, mulut, dan hidung, sentuhkan pada kornea klien mengunyah perhatikan reflek berkedip klien Cabang dari maksilaris Dengan kapas sentuhkan pada wajah klien, uji kepekaan lidah dan gigi Cabang dari mandibularis Anjurkan klien untuk menggerakkan rahang atau menggigit Motorik (otot wajah dan Anjurkan klien tersenyum, kulit kepala) mengangkat alis, mengkerutkan Sensorik ( nyeri dan dahi. Uji rasa 2/3 lidah dengan suhu dari area telinga, menganjurkan klien menutup mata sensasi muka, rasa dari kemudian tempatkan garam/gula 2/3 bagian lidah pada ujung dan sisi lidah anjurkan Parasimpatik (lakrimal, klien untuk mengidentifikasi rasa submandibula, dan tersebut sublingual kelenjar saliva) Pendengaran dan Tes rine weber dan bisikan, tes keseimbangan keseimbangan dengan cara klien berdiri dengan satu kaki Motorik ( reflek Pengecapan lidah, meringis, menelan) mengembangkan mulut, bersiul Sensorik (nyeri dan suhu dari area telinga, rasa adn sensasi dari 1/3 anterior lidah dan faring) Parasimpatik motor (kelenjar tiroid) Sensorik (nyeri dan Lihat N IX suhu dari area telinga, sensasi dari faring, laring, viscera torak dan abdomen Otot skeletal faring, laring Anjurkan klien menggerakkan kepala dan dan bahu sternokleidomastoideus dan otot trepesius
Saraf Hipoglossus (N XII) Skala Kekuatan Otot Skala Kekuatan 0 1 2 3 4 5 0 10 25 50 75 100
Otot Sketet lidah
Menjulurkan lidah, artikulasi, sikap lidah tremor/mioklonus, kekuatan lidah
Gerakan Paralisis Tidak ada gerakan teraba/terlihat adanya kontraksi otot Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan Gerakan mulai menetang gravitasi Gerakan mulai menetang gravitasi dengan sedikit tahanan Gerakan bormal penuh menetang gravitasi, dengan tahanan penuh
7. All About Perawatan Luka Perawat dan perawatan luka mempunyai hubungan yang erat yang tak terpisahkan, dimana perawatan luka yang yang dilakukan akan mempercepat proses dari kesembuhan luka itu sendiri, ini beberapa literatur perawatan luka, dari persiapan alat, persiapan pasien serta langkah-langkah protap perawatan luka, semoga bermanfaat : MERAWAT LUKA STERIL Persiapan Alat Set ganti balutan Kasa steril dalam tromol Korentang steril, larutan MERAWAT LUKA STERIL NaCl Alkohol 70 % dan obat untuk luka Plester, kapas Bengkok, 2 buah kantung plastik Persiapan Pasien Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan lingkungan pasien Mengatur posisi tidur pasien
Langkah-langkah : Perawat mencuci tangan Membuka balutan dengan kapas yang diberi alkohol Memasukkan balutan kotor kedalam bengkok/kantung plaStik Mendekatkan bengkok ketubuh pasien Membersihkan daerah sekitar luka dengan alkohol 70 % / NaCl Memberi obat luka Menutup luka dengan rapat Merapikan pasien Membereskan alat-alat dan membuang kotoran Mencuci tangan
MENGOMPRES LUKA Persiapan Alat Set ganti balutan Obat kompres dalam mangkuk steril Kasa steril dalam tromol MENGOMPRES LUKA Korentang steril Alkohol 70 %, H2O2 3 %, NaCl 0,9 % Gunting, plester Piala ginjal, 2 kantung plastik Bantalan kapas Langkah-langkah : Perawat mencuci tangan Piala ginjal didekatkan ketubuh pasien Membuka balutan dan plester dengan kapas alkohol Persiapan Pasien Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan lingkungan pasien Mengatur posisi tidur pasien
Memasukkan balutan kotor kedalam piala ginjal/kantung plastik K/p menekan daerah dekat luka untuk mengeluarkan eksudat/kotoran Membersihkan luka dengan H2O2 3 % dan dibilasdengan NaCl 0,9 % sekitarnya dibersihkan dengan alkohol 70 % Pinset yang telah dipakai dibersihkan dengan alkohol dengan 2 pinset mengambil kasa kompres Meletakkan kasa kompres pada luka sesuai kebutuhan Menutup dengan kasa kering kemudian diberi bantalan kapas dan diplester Merapikan pasien Membereskan pasien Membereskan alat-alat Membuang kotoran Mencuci tangan
MELAKUKAN IRIGASI LUKA Persiapan Alat 1 set ganti pembalut Kasa dan tuffer steril Persiapan Pasien Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan Memasang tabir sekeliling yang tempat tidur
dalam tromol Korentang steril Alkohol 70 %, bensin Larutan MELAKUKAN IRIGASI LUKA irigasi
diperlukan dengan suhu 32,2 C sampai 35 C Kom berisi larutan
desinfektan Kapas suntik Obat yang diperlukan 1 pasang sarung tangan steril 2 piala ginjal
Plester dan ginjal Karet alas Spuit 10 cc steril/irigator steril dan standar K/p kateter nelaton steril 2 kantong balutan kotor Langkah-langkah : Mengatur posisi pasien, sehingga luka mudah dirawat. Bila perlu membebaskan pakaian pada daerah luka Meletakkan karet alas dibawah daerah luka Membuka sel balutan steril dan meletakkannya ditempat yang mudah dijangkau Melepaskan plester dan membersihkan bekas plester dengan kapas bensin Membuka pembalut lalu memasukkan kedalam kantong-kantong balutan kotor dan kantong segera ditutup Daerah sekitar luka dibersihkan dengan tuffer alkohol Perawat memakai sarung tangan Memasang irigator yang sudah diisi dengan larutan yang diperlukan dan klem kateter ditutup Cairan dialirkan ke luka dengan tekanan rendah sampai rata dan bersih, bila perlu irigasi ulang Mengeringkan luka dengan kasa steril Membersihkan sekitar luka yang dialiri cairan irigasi dengan tuffer alkohol Memberi obat pada luka dan menutup luka dengan kasa steril kemudian diplester Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya Pinset yang telah dipakai direndam dalam larutan desinfektan Membersihkan alat-alat dan megembalikan pada tempatnya Perawat mencuci tangan Menuliskan tindakan yang telah dilakukan pada daftar perawatan khusus
MERAWAT LUKA DECUBITUS Persiapan Alat 1 set ganti pembalut 1 set necrotomi Gunting, plester Kasa/tuffer tromol Korentang steril H2O2 3%, NaCl 0.9% MERAWAT LUKA DECUBITUS Spuit 10 cc steril Obat-obatan diperlukan Kapas suntik Alkohol 70% dan bensin cuci Bantalan kapas Kantong nalutan kotor 1 pasang sarung tangan Baju ruangan Kapas lidi steril Langkah-langkah : Perawat memakai skort Mengatur posisi tidur pasien agar luka mudah dirawat Membebaskan pakaian pasien didaerah luka Perawat memakai sarung tangan Membuka set balutan dan meletakkan didekat pasien Membuka balutan luka dan segera masukkan ke dalam kantong balutan kotor Membersihkan bekas plester dengan bensin Menyemprotkan H2O2 3% kedalam luka sampai bersih Dibilas dengan NaCl 0,9% Mengeringkan luka dengan tuffer atau kasa steril K/p lakukan nekrotomi dan bersihkan dengan NaCl 0,9% yang steril dalam Persiapan Pasien Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan Memasang tabir disekeliling tempat tidur Perawat mencuci tangan
Membersihkan sekitar luka dengan alkohol 70% Memberi obat kedalam luka dengan rata Menutup luka dengan kasa steril dan bila perlu memakai bantalan, lalu diplester Perawat melepaskan sarung tangan Merapikan pasien dan lingkungannya Perawat melepaskan skort Membersihkan alat-alat dan mengembalikan pada tempatnya Perawat mencuci tangan
8. All About Manajemen Nyeri Manajemen nyeri merupakan salah satu implementasi yang paling sering dilakukan oleh seorang perawat kepada klien. Ada beberapa manajemen nyeri yang bisa dilakukan berdasarkan keadaan-keadaan tertentu. Ini adalah beberapa tehnik manajemen nyeri non farmakologik : a. Tehnik Distraksi (pengalihan perhatian), biasanya hal ini dilakukan dengan cara mengajak klien/pasien mengobrol atau melakukan masage (manajemen sentuhan) sehingga fokus klien tidak tertumpu pada rasa sakit/nyeri. b. Tehnik Nafas Dalam, nafas dalam dilakukan dengan cara menarik nafas yang dalam dan dikeluarkan pelan-pelan lewat mulut, hal ini bisa memaksimalkan vaaskularisasi oksigen dalam darah serta memberikan efek relaksasi sehingga mampu mengurangi rasa nyeri c. Kompres Hangat atau Dingin, kompres hangat atau dingin mempunyai efek yang berbeda, kompres hangat mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sedangan kompres dingin vasokontriksi pembuluh darah. Penggunaaan kompres dingin atau kompres hangat disesuaikan dengan sifat dari keduanya. Kompres dingin biasanya digunakan untuk menghilangakn nyeri (menghambat impuls saraf) pada saat terjadi inflamasi sementara, selanjutnya di gunakan kompres hangat untuk melancarkan peredaran darah (vasodilatasi). Kompres hangat tidak di anjurkan pada nyeri luka post operasi, karena di khawatirkan akan merangsang perdarahan dan terbukanya luka jahitan
Skala Nyeri ( 0 5 ) 0 1 2 3 4 5 = Tidak Nyeri = Nyeri Ringan = Nyeri Sedang = Nyeri Berat = Sangat Nyeri = Nyeri Hebat
Penilaian PQRST P (Provokasi) : penyebab nyeri cara : tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau ketidaknyamanan ? Q (Quality) : kualitas/jenis dari nyeri Cara : tanyakan bagaimana jenis nyerinya ? apakah seperti di tusuk-tusuk, di sayat, di pukul-pukul, dsb R ( Region) : daerah nyeri Cara : tanyakan daerah mana yang terasa nyeri, apakah nyeri menjalar ? S (Scale) : skala nyeri cara : gunakan perangkat penilaian nyeri seperti skala nyeri T (Time) : waktu dan intensitas nyeri cara : tanyakan berapa lama nyeri berlangsung, dan apakah intensitas nyeri hilang timbul atau terus-menerus
9. All About EKG Dkk PROSEDUR PEMASANGAN EKG 1. Posisi pasien diatur terlentang datar 2. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas, bila pasien memakai jam tangan, gelang, logam lain agar dilepas 3. Membersihkan kotoran dengan menggunakan kapas pada daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi manset elektroda 4. Mengoleskan jelly pada permukaan elektroda 5. Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai 6. Memasang arde 7. Menghidupkan monitor EKG 8. Menyambungkan kabel EKG pada kedua tungkai pergelangan tangan dan kedua tungkai pergelangan kaki pasien, untuk rekaman ekstremitas lead (Lead I, II, III, AVR, AVL, AVF) dengan cara : Warna merah pada pergelangan tangan kanan Warna hijau pada kaki kiri Warna hitam pada kaki kanan Warna kuning pada pergelangan tangan kiri
9. Memasang elektroda dada untuk rekaman precardial lead V1 pada intreosta keempat garis sternum kanan V2 pada intreosta keempat garis sternum kiri V3 pada pertengahan V2 dan V1 V4 pada intrekosta kelima garis pertengahan elavikula kiri V5 pada axila sebelah depan kiri V6 pada axila sebelah belakang kiri
10. Melakukan kalibrasi dengan kecepatan 25 mili/detik 11. Bila rekaman EKG telah lengkap terekam, semua elektroda yang melekat ditubuh pasien dilepas dan dibersihkan seperti semula 12. Pasien dibantu merapihkan pakaian 13. Untuk pasien rawat inap hasil rekaman EKG disimpan kedalam berkas rekam medik pada formulir yang tersedia dan dilaporkan kedokter 14. Tindakan EKG yang telah dilakukan dicatat kedalan catatan perawat pada berkas rekam medik pasien 15. Untuk pasien rawat jalan, hasil rekaman EKG diberikan ke dokter yang bersangkutan
INTERPRETASI EKG KERTAS EKG : Kertas EKG merupakan kertas grafik dengan jarak 1 mm (disebut kotak kecil), garis yang lebih tebal berjarak 5 mm (disebut kotak sedang) Garis horisontal menggambarkan waktu, kecepatan kertas 25 mm/detik Maka 1 detik = 25 kotak kecil, 1 menit = 60 x 25 = 1500 kotak kecil = 300 kotak sedang 1 kotak kecil = 1/25 = 0,04 detik 5 kotak kecil = 1 kotak sedang = 0,004 x 5 = 0,2 detik
Garis vertikal menggambarkan voltase, dimana 1 mm = 0,1 mVolt

Kotak EKG
1 mm = Kotak kecil 5 mm = Kotak sedang
SADAPAN EKG Sadapan ekstremitas : Lead I, II, III, AVR, AVL, AVF Sadapan prekordial : Lead V1, V2, V3, V4, V5, V6 Sadapan ekstremitas menggambarkan aktivitas listrik jantung bidang frontal Sadapan prekordial menggambarkan aktifitas listrik jantung bidang horisontal Berdasarkan bidang tersebut, maka lead bisa menggambarkan kondisi jantung : Lokasi jantung anterior : V1 s.d. V6, dengan rincian : Antero septal : V1 - V4 Anterolateral : V5 - V6 Lokasi jantung high lateral : 1, dan AVL Lokasi jantung inferior : II, III, dan AVF (lihat gambar di bawah)
AVR
AVL= -30o I= 0o V6 V5
III= 120o AVF= 90o
V1 II= 60o
V2
V3
V4
KURVA EKG Gelombang EKG terdiri dari gelombang PQRST (Ingat, yang digaris dan huruf tebal yang harus diingat!)
Gelombang P
Gelombang P merupakan gambaran proses depolarisasi atrium (atrium berkontraksi) Lebar kurang dari 0,12 detik Tinggi kurang dari 0,3 mVolt P selalu positif di lead II P selalu negatif di lead AVR
Gelombang QRS Gelombang QRS merupakan gambaran proses depolarisasi ventrikel (ventrikel berkontraksi) Lebar 0,06 0,12 detik Tinggi tergantung lead Gel Q merupakan defleksi negatif I dari gel QRS Lebar gel Q kurang dari 0,04 detik Dalamnya gel Q kurang dari 1/3 R Q yang tidak normal adalah Q patologis Gel R merupakan defleksi positif I sesudah Q dari gel QRS Gel S merupakan defleksi negatif sesudah gel R
Gelombang T Gelombang T merupakan gambaran proses repolarisasi ventrikel Interval PR
Diukur dari permulaan gel P sampai permulaan gel QRS Normal antara 0,12 0,20 detik Merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi atrium dan jalannya impuls melalui berkas his sampai pada permulaan depolarisasi ventrikel Nilai klinis untuk mengetahui apakah hantaran impuls di berkas his normal atau mengalami gangguan
Segmen ST
Diukur dari akhir gelombang S sampai awal gelombang T Nilai klinis untuk mengukur adanya infark atau iskhemik
PENILAIAN EKG Cara menilai EKG adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tentukan frekwensi jantung Tentukan irama jantung Tentukan aksis jantung Tentukan adanya hipertropi Tentukan adanya tanda iskhemik Tentukan adanya gangguan pembentukan impuls Tentukan adanya gangguan penghantaran impuls Khusus EKG kegawatan, pertama kali yang dilihat, tentukan adakah EKG kegawatan berupa : Ventrikel takikardi (VT), Ventrikel Vibrilasi (VF), Atrial Fibrilasi (AF) dan Ventrikel ekstra sistole (VES)
Langkah Menentukan Frekwensi Jantung :
Tentukan 2 puncak gelombang R di lead II Hitung berapa jumlah kotak kecil antara 2 puncak gelombang R Hitung frekwensi sesuai dengan rumus :
frek 1500 jml kotak kecil R R atau frek 300 jml kotak sedang R R
Normal 60 100 Takikardi bila lebih dari 100 x/menit Bradikardi bila kurang dari 60 x/menit
Langkah Menentukan Irama Jantung
Tentukan irama jantung apakah reguler (jarak R-R sama) atau ireguler Tentukan apakah irama sinus atau tidak, dengan kriteria : Irama reguler/teratur Gel P normal Gel P selalu diikuti gel QRS Gel P selalu positif di lead II dan negatif di lead AVR Interval PR normal Gelombang QRS normal Irama yang tidak memenuhi ketentuan tersebut dinamakan disritmia Penyebab disritmia : (1) gangguan pembentukan impuls dan (2) gangguan penghantaran impuls
Aksis Jantung
Aksis jantung adalah sudut arah aliran impuls jantung Menghitung dengan QRS di bidang frontal Aksis normal terletak antara -30 s.d. +110 derajat Deviasi aksis ke kiri (LAD) antara -30 s.d. -90 derajat Deviasi aksis ke kanan (RAD) antara + 110 s.d. -180 derajat
Langkah Menentukan Aksis Jantung
Seperti menghitung 2 vektor, yaitu vektor lead I dan vektor lead AVF Tentukan selisih tinggi R dan S di lead I Tentukan selisih tinggi R dan S di lead AVF Tentukan jumlah kedua vektor tersebut
Langkah Menentukan Tanda-Tanda Hipertrofi
Hipertrofi atrium kanan

Ditandai gel P pulmonal : gel P yang lancip dan tinggi, paling jelas di lead I dan II
Hipertrofi atrium kiri

Ditandai gel. P mitral : gel P yang lebar dan berlekuk, paling jelas di lead I dan II
Hipertrofi ventrikel kanan

Ditandai gel R lebih besar dari gel S pada lead prekordial kanan Gel S menetap di V5 V6 Depresi segmen ST dan gel T terbalik di V1-V3
Hipertrofi ventrikel kiri

Gel R pada V5 atau V6 lebih dari 27 mm atau gel S di V1 ditambah gel R di V5 atau V6 lebih dari 35 mm. Depresi segmen ST dan gel T terbalik di V5 V6 Tanda Iskhemik dan Infark
Iskemik : depresi segmen ST atau gel T terbalik Infark akut : elevasi segmen ST, sering disertai dengan gel Q patologis Fase recent/sub akut : gel Q patologis disertai gel T terbalik Infark old (OMI) : gel Q patologis disertai segmen ST dan gel T normal
10. All About Penatalaksanaan Bantuan Hidup Dasar A. Penanganan Awal Henti Jantung ( Cardiac Arrest ) Empat jenis ritme jantung yang menyebabkan henti jantung yaitu ventricular fibrilasi (VF), ventricular takikardia yang sangat cepat (VT), pulseless electrical
activity (PEA), dan asistol. Untuk bertahan dari empat ritme ini memerlukan bantuan hidup dasar/ Basic Life Support dan bantuan hidup lanjutan/ Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) (American Heart Association (AHA), 2005) Ventrikel fibrilasi merupakan sebab paling sering yang menyebabkan kematian mendadak akibat SCA. The American Heart Association (AHA) menggunakan 4 mata rantai penting untuk mempertahankan hidup korban untuk mengilustrasikan 4 tindakan penting dalam menolong korban SCA akibat ventrikel fibrilasi. Empat mata rantai tersebut adalah :
Sesegera mungkin memanggil bantuan Emergency Medical Service (EMS) atau tenaga medis terdekat Sesegera mungkin melakukan RJP Sesegera mungkin melakukan defibrilasi Sesegera mungkin dilakukan Advanced Life Support diikuti oleh perawatan post resusitasi Sebagaimana kondisi VF, kondisi aritmia lain yang dapat menyebabkan SCA juga memerlukan tindakan resusitasi jantung dan paru (RJP) yang sebaiknya segera dilakukan. Adapun algoritma dari RJP yaitu :
Prinsip penangan RJP ada 3 langkah yaitu ABC (Airway/pembebasan jalan nafas, Breathing/ usaha nafas, Circulation/ membantu memperbaiki sirkulasi). Namun
sebelum melakukan 3 prinsip penanganan penting dalam RJP tersebut, penolong harus melakukan persiapan sebelumnya yaitu memastikan kondisi aman dan memungkinkan dilakukan RJP. Setelah memastikan kondisi aman, penolong akan menilai respon korban dengan cara: memanggil korban atau menanyakan kondisi korban secara langsung, contoh: kamu tidak apa-apa?; atau dengan memberikan stimulus nyeri. Jika pasien merespon tapi lemah atau pasien merespon tetapi terluka atau tidak merespon sama sekali segera panggil banttuan dengan menelepon nomor emergency terdekat AIRWAY (Pembebasan jalan nafas) Persiapan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan RJP adalah meletakan korban pada permukaan yang keras dan memposisikan pasien dalam kondisi terlentang. Beberapa point penting dalam melakukan pembebasan jalan nafas: Gunakan triple maneuver (head tilt-chin lift maneuver untuk membuka jalan nafas bagi korban yang tidak memiliki tanda-tanda trauma leher dan kepala) Apabila terdapat kecurigaan trauma vertebra cervicalis, pembebasan jalan nafas menggunakan teknik Jaw-thrust tanpa ekstensi leher Bebaskan jalan nafas dengan membersihkan hal-hal yang menyumbat jalan nafas dengan finger swab atausuction jika ada BREATHING (Cek pernafasan) Setelah memastikan jalan nafas bebas, penolong segera melakukan cek pernafasan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan cek pernafasan antara lain : Cek pernafasan dilakukan dengan cara look (melihat pergerakan pengembangan dada), listen(mendengarkan nafas), dan feel (merasakan hembusan nafas) selama 10 detik Apabila dalam 10 detik usaha nafas tidak adekuat (misalnya terjadi
respirasi gasping pada SCA) atau tidak ditemukan tanda-tanda pernafasan, maka berikan 2 kali nafas buatan (masing-masing 1 detik dengan volume yang cukup untuk membuat dada mengembang)
Volume tidal paling rendah yang membuat dada terlihat naik harus diberikan, pada sebagian besar dewasa sekitar 10 ml/kg (700 sampai 1000 ml) Rekomendasi dalam melakukan nafas buatan ini antara lain : 1. Pada menit awal saat terjadi henti jantung, nafas buatan tidak lebih penting dibandingkan dengan kompresi dada karena pada menit pertama kadar oksigen dalam darah masih mencukupi kebutuhan sistemik. Selain itu pada awal terjadi henti jantung, masalah lebih terletak pada penurunan cardiac output sehingga kompresi lebih efektif. Oleh karena inilah alasan rekomendasi untuk meminimalisir interupsi saat kompresi dada 2. Ventilasi dan kompresi menjadi sama-sama penting saat prolonged VF SCA 3. Hindari hiperventilasi (baik pernapasan mulut-mulut/ masker/ ambubag) dengan memberikan volume pernapasan normal (tidak terlalu kuat dan cepat) 4. Ketika pasien sudah menggunakan alat bantuan nafas (ET. LMA, dll) frekuensi nafas diberikan 8-10 nafas/menit tanpa usaha mensinkronkan nafas dan kompresi dada. Apabila kondisi tidak memungkinkan untuk memberikan nafas buatan (misalnya korban memiliki riwayat penyakit tertentu sehingga penolong tidak aman/resiko tertular) maka lakukan kompresi dada Setelah pemberian pernafasan buatan, segera lakukan pengecekan sirkulasi dengan mendeteksi pulsasi arteri carotis (terletak dilateral jakun/tulang krikoid) Pada pasien dengan sirkulasi spontan (pulsasi teraba) memerlukan ventilasi dengan rata-rata 10-12 nafas/menit dengan 1 nafas memerlukan 5-6 detik dan setiap kali nafas harus dapat mengembangkan dada
CIRCULATION Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mempertahankan sirkulasi pada saat melakukan resusitasi jantung dan paru: Kompresi yang efektif diperlukan untuk mempertahankan aliran darah selama resusitasi dilakukan Kompresi akan maksimal jika pasien diletakan terlentang pada alas yang keras dan penolong berada disisi dada korban Kompresi yang efektif dapat dilakukan dengan melakukan kompresi yang kuat dan cepat (untuk dewasa + 100 kali kompresi/menit dengan kedalam kompresi 2 inchi/4-5 cm; berikan waktu untuk dada mengembang sempurna setelah kompresi; kompresi yang dilakukan sebaiknya ritmik dan rileks) Kompresi dada yang harus dilakukan bersama dengan ventilasi apabila pernafasan dan sirkulasi tidak adekuat. Adapun rasio yang digunakan dalam kompresi dada dengan ventilasi yaitu 30:2 adalah berdasarkan konsensus dari para ahli. Adapun prinsip kombinasi antara kompresi dada dengan ventilasi antara lain; peningkatan frekuensi kompresi dada dapat menurunkan hiperventilasi dan lakukan ventilasi dengan minimal interupsi terhadap kompresi. Sebaiknya lakukan masing-masing tindakan (kompresi dada dan ventilasi) secara independen dengan kompresi dada 100x/menit dan ventilasi 8-10 kali nafas per menit dan kompresi jangan membuat ventilasi berhenti dan sebaliknya, hal ini khususnya untuk 2 orang penolong) Pada pencarian literature ditemukan lima sitation: satu LOE (Level Of Evidence) 4, dan Empat LOE 6. Frekuensi tinggi (lebih dari 100 kompresi permenit) manual CPR telah dipelajari sebagai teknik meningkatkan resusitasi dari cardiac arrest. Pada kebanyakan studi pada binatang, frekuensi CPR yang tinggi meningkatkan hemodinamik, dan tanpa meningkatkan trauma (LOE6, Swart 1994, Maier 1984, Kern 1986). Pada satu tambahan studi pada binatang, CPR frekuensi tinggi tidak meningkatkan hemodinamik melebihi yang dilakukan CPR standar (cit Tucker, 1994) Studi klinis dalam pegguaan CPR frekuensi tinggi masih terbatas. Pada sebuah uji klinis kecil (dengan jumlah sampel 9), CPR frekuensi tinggi meningkatkan hemodinamik melebihi CPR standar (citSwensen 1988). Lalu, CPR frekuensi tinggi terlihat lebih menjanjikan untuk peningkatan CPR. Hasildari studi pada manusia
diperlukan untuk menentukan keefektifan dari teknik ini dalam manajemen pasien dengan cardiac arrest
Selain bantuan hidup dasar/ Basic Life Support, dalam penanganan cardiac arrest juga memerlukan bantuan hidup lanjutan/ Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) untuk meningkatkan harapan hidup korban. Adapun algoritma penanganan bantuan hidup lanjutan/ Advanced Cardiovascular Life Support(ACLS) untuk pulseless arrest :
12. All About Istilah-istilah medik yang sering digunakan Istilah-istilah yang sering dipakai dalam dunia kesehatan Bidang anatomi tubuh : No 1 2 3 4 5 Istilah Anterior Posterior Midline Midklavikula Midaksilaris Definisi Depan Belakang Garis yang ditarik melewati hidung dan umbilikus Pada bagian klavikula, paralel tehadap garis tengah Pada bagian tengah aksila, paralel terhadap garis tengah
Istilah pada arah tubuh : No 1 2 3 4 5 7 8 9 10 Istilah Dextra Sinistra Lateral Medial Superior Inferior Posterior Anterior Proksimal Definisi Sisi kanan klien Sisi kiri klien Menjauhi garis tengah klien Mendekati garis tengah klien Bagian atas Bagian bawah Bagian belakang Bagian Depan Mendekati garis tengah (pada ektrimitas, mendekati batang tubuh) 11 Distal Menjauhi garis tengah (pada ektrimitas, menjauhi batang tubuh menuju ujung yang bebas) 12 13 14 15 Dorsal Ventral Palmar Plantar Menuju tulang belakang (permukaan posterior tubuh) Menuju abdomen (permukaan anterior tubuh) Regio depan dari tangan Bagian dasar dari kaki
Istilah pada gerakan anatomi : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Istilah Fleksi Ekstensi Adduksi Anduksi Elevasi Depresi Inversi Eversi Supinasi Pronasi Definisi Gerak menekuk atau membengkokkan Gerakan untuk meluruskan Gerakan mendekati tubuh Gerakan menjauhi tubuh Gerakan mengangkat (Ex : Gerakan membuka mulut) Gerakan menurunkan (Ex : Gerakan menutup mulut) Gerak memiringkan telapak kaki ke dalam tubuh Gerakan memiringkan telapak kaki ke luar Gerakan menengadahkan tangan Gerakan menelungkupkan
Istilah-istilah gejala dan makna klinisnya : No 1 Istilah Disuria Deskripsi Rasa nyeri/nyeri rasa terbakar saat berkemih 2 Frekuensi Sering berkemih Infeksi, retensi urine, hiperglikemi, BPH 3 Nokturia Sering terbangun waktu malam karena berkemih Diuretik, BPH, Gagal ginjal, CHF, asupan cairan yang banyak 4 Hematuria Adanya sel darah merah dalam urin Infeksi, Makna Klinis Infeksi sal kemih
5 6 7 8 9
Hesitansi Poliuria Oliguria Anuria Urgency Inkontinensi
Sulit mulai berkemih Urin keluar > 3000 ml/24 j Urine keluar < 400 ml/24 j Urine keluar < 100 ml/24j Merasa harus berkemih segera
Obstruksi, Diabetes, gagal ginjal Gagal ginjal, obtruksi, retensi Gagal ginjal, obtruksi total Infeksi, obtruksi, penyakit saraf. Lansia
10
Urine berbau
Bau urine khas (amoniak)
11
Frothing
Urine berbuih
Ada protein dalam urin
JURUS KETIGA FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Format asuhan keperawatan ini di susun sedemikian rupa untuk mempermudah kita melakukan pengkajian serta dalam pendokumentasi asuhan keperawatan yang kita laksanakan, tetapi ini tidaklah sempurna, ya kalau ada yang kurang di tambah sendiri yha ,,, !!!
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KMB
A. PENGKAJIAN I. BIODATA A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Alamat Tgl masuk Diagnosa Medis : : : : : : : : : : :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Jenis Kelamin Agama Alamat Hubungan dengan pasien : : : : : : : :
II. RIWAYAT PENYAKIT A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Genogram
Ket :
III. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM PASIEN Penampilan : Kesadaran : Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : : : : : : cm kg mm/Hg x / menit x / mnit C GCS
TB BB
B. KEPALA dan RAMBUT Bentuk kepala simetris ( ), Ketombe ( ) Lesi ( ), Gatal ( ), Kutu ( ), Memar ( ), Nyeri ( ), Radang ( ) Keadaan rambut = Kering, ( ), Bercabang ( ), Berminyak ( ), Rontok ( ), Tebal ( ), Tipis ( ), Perubahan Warna ( ) Keramas : Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali seminggu
C. KULIT Keadaan kulit = Luka ( ), Memar ( ), Gatal ( ) Turgor kembali = < 2s ( ), > 2s ( ) Oedema = Tidak ( ), Ya ( ) Warna = sianosis ( ), Merah ( ), Pucat ( ) Tekstur = Halus/Lentur ( ), Kasar/Tebal ( ) Kelembaban = Kering ( ), Berkeringat ( ), Berminyak ( ) Kepekaan terhadap sentuhan = Baik ( ), Sedang ( ), Jelek ( ), Hipersensitif ( ) Penggunaan obat topikal/ ramuan= Tidak ( ), Ya ( ) Jenis..................
D. PENGLIHATAN Penggunaan alat bantu = Kaca mata ( ), Lensa kontak ( ) Posisi mata = Enteropian ( ), Elektropian ( ), Triakiasis ( ) Konjungtiva = Merah ( ), Infeksi atau Pus ( ), Anemis ( )
Skelera = Putih ( ), Ikterik ( ) Kornea = Jernih ( ), Radang atau Keratitis ( ), Edema ( ) Pupil = Isokor ( ), Anisokor ( ), Miosis ( ), Midriasis ( ) Refleks cahaya ( ) Gerakan otot mata = Nistagmus ( ), Strabismus ( ), Normal ( ) Alis mata = Simetris ( ), Asimetris ( ) Penyakit mata yang pernah diderita = Katarak ( ), Glokoma ( ), Trauma ( )
E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG Keadaan hidung = Lesi ( ), Epistaksis ( ), Gatal ( ), Kemerahan ( ), Polip ( ), Nyeri tekan ( ), Radang ( ), Normal ( ). Bentuk atau ukuran hidung = Simetris ( ), Asimetris ( ). Alergi ( ) Menggunakan obat obatan nasal = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan ........ Cairan keluar dari hidung = Tidak ( ), Ya ( ) Kalau Ya, sebutkan : Jumlah : .............. cc Warna Jenis : .............. : (Darah, Push, Lendir)
Respon terhadap bau - bauan = Baik ( ), Hiposensitif ( ), Hipersensitif ( )
F. PENDENGARAN/TELINGA Memakai alat bantu pendengaran = Tidak ( ), Ya ( ) Daun telinga = Normal atau tidak sakit pada saat digerakan ( ), Sakit pada saat digerakan ( ), Kondisi daun telinga = Lesi ( ), Kemerahan ( ), Nyeri ( ),
Tinitus ( ), radang ( ), gatal ( ), normal ( ) Serumen = Ada ( ), Tidak ada ( ) Vertigo = Ya ( ), Tidak ( ) Riwayat penyakit telinga = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan : ..................... Cairan yang keluar dari telinga = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan : .............
G. MULUT Selera makan = Baik ( ), Mual ( ), Muntah ( ) Hygiene mulut = Bersih ( ), Kurang Bersih ( ), Tidak Bersih ( ) Reflek menelan = Tidak ada gangguan ( ), ada gangguan ( ) Gigi/gusi = Caries ( ), Radang ( ), Perdarahan ( ) Mukosa mulut = Lesi ( ), Radang ( ), Kering ( ), Pecah ( ) Warna : Pucat ( ), Sianosis ( ), Merah ( )
H. LEHER Benjolan/Massa = Tidak ada ( ), Ada ( ), Kaku Kuduk = Ya ( ), Tidak ( ), Nyeri Tekan = Ya ( ), Tidak ( ) Pergerakan Leher = Fleksi ( ), Rotasi ( ), Lateral ( ), Hiperekstension ( ) Gangguan bicara = Ada ( ), Tidak Ada ( )
I. DADA dan PERNAFASAN INSPEKSI Jalan Nafas = Bersih ( Aktivitas ( ) Menggunakan Otot Otot Pernafasan = Ya ( Kedalaman = Dalam ( ), Dangkal ( ) Irama = Teratur ( ), Tidak teratur ( ) Batuk = Ya ( ), Tidak ( ), Produktif ( ), Non Produktif ( ) Sputum = Putih ( ), Kuning ( ), Hijau ( ) Konsistensi = Kental ( ), Encer ( ), Ada Darah ( ) PERKUSI Sonor ( ), Redup ( ), Pekak ( ), Tympani ( ) PALPASI Nyeri Tekan : Ada ( ), Tidak ada ( ) AUSKULTASI Suara nafas = Normal ( ), Ronchi ( ), Wheeze ( ), Krekles ( ) ), Tidak ( ) ), Tidak sesak ( ), Dengan Aktivitas ( ), Tanpa
J. KARDIOLOGI Irama = Teratur ( ), Tidak teratur ( ) Denyut = Lemah ( ), Kuat ( ) Distensi vena jugularis = Ya ( ), Tidak ( ) Temperatur kulit = Hangat ( ), Dingin ( ) Edema = Ya ( ), Tidak ( ) Kelainan Bunyi Jantung = Murmur ( ), Gallop ( ), Normal ( ) Sakit dada = Ya ( ), Tidak ( ), Saat Beraktivitas ( ), Tanpa Beraktivitas ( ), Sifat = ......................... Ictus Cordis = Tidak Teraba ( ), Teraba ( Pembesaran Jantung = Ya ( ), Tidak ( Clubbing Finger = Ya ( ), Tidak ( ) ) ), Letak : pada intercosta ke ..............
K. ABDOMEN INSPEKSI Bentuk simetris = Ya ( ), Tidak ( ), Datar = Ya ( ), Tidak ( ) PERKUSI Tympani ( ), Hypertyimpani ( ) PALPASI Nyeri tekan pada epigastrik = Ada ( ), Tidak ada ( ), Nyeri tekan pada daerah
suprapubik Ya ( ), Tidak ( ), Teraba Massa = Tidak ada ( ), Ada ( ) Konsistensi = Lembek ( ), Keras ( ) AUSKULTASI Bising Usus = Tidak ada ( ), Ada ( ), keterangan = Normal ( ), Meningkat ( ), Menurun ( )
L. SISTEM REPRODUKSI Jenis kelamin = Laki-laki ( ), Perempuan ( ), Lesi ( ), Siklus Menstruasi =
Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Keluar Cairan ( )
M. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH Kesulitan dalam pergerakan = Ya ( ), Tidak ( ) Sakit pada tulang sendi = Ya ( ), Tidak ( ) Fraktur = Ya ( ), Tidak ( ) Kelainan bentuk tulang sendi = Kontraktur ( ), Skoliosis ( ), Lordosis ( ), Kifosis ( ) Oedem = Ya ( ), Tidak ( ), Varises = Ya ( ), Tidak ( ), Plebitis = Ya ( ), Tidak ( ) Kelemahan pada tungkai = Ada ( ), Tidak ada ( ) Skala kekuatan otot =
Atau Dengan Menggunakan Observasi dan Pemeriksaan Fisik Body Of System ( B1-B6)
Tanda-tanda Vital TD : mmHg, Nadi : x/m, RR : x/m, T: Celsius
Kesadaran : Compos Mentis ( ), Apatis ( ), Somnolent ( ), Stupor ( ), Koma ( )
B1 ( Breathing ) / Pernafasan a. Bentuk Data b. Keluhan Batuk Sekret Warna c. Irama Nafas d. Frek Nafas : e. Jenis f. Suara Nafas Normal : Simetris ( ), Barrel Chest/Funnel Chest/Pgeon Chest ( ) : Sesak ( ), Nyeri waktu nafas, Lainnya : ............................................ : Produktif ( ), Tidak Produktif ( : : ) : :
Konsistensi Bau
: Teratur ( ), Tidak Teratur ( ) x/m, SPO2 : %
: Dispneu ( ), Kusmaul ( ), Ceyne Stokes ( ), Lainnya : ................. : Vesikuler ( ), Lokasi : ....................................................................... Bronchial ( ), Lokasi : ...................................................................... Bronkovesikuler ( ), Lokasi : ............................................................
Abnormal
Stridor ( ), Lokasi : ........................................................................... Wheezing ( ), Lokasi : ...................................................................... Rales ( ), Lokasi : ............................................................................. Rhonkhi ( ), Lokasi : ........................................................................ Krepitasi ( ), Lokasi : ....................................................................... Pleural Rap ( ), Lokasi : ...................................................................
g. Pergerakan Dada : Interkostal ( ), Supra Klavikula ( ), Tracheal Tag ( ), Substernal ( ) Suprasternal ( ), Flail Chest ( ), Lainnya : .................................. h. Premitus Vokal : Meningkat ( ), Lokasi : .................................................................. Menurun ( ), Lokasi : .................................................................... i. Clubbing Finger : Ya ( ), Tidak ( ) j. Alat Bantu Nafas : Tidak ( ), Ya ( ) Jenis : Nasal ( ), Masker ( ), Bag and Mask ( ) Respirator ( ), Trakeostomi ( )
B2 ( Bleeding ) / Kardiovaskular a. Nadi/HR b. Irama Jantung S1/S2 tunggal c. Tekanan Darah d. Letak Jantung : x/m
:Reguler ( ), Irreguler ( ) : Ya ( ), Tidak ( ) : mmHg
: Ictus Cordis teraba pada ...........................................................
e. Pembesaran Jantung : Ya ( ), Tidak ( ) f. Keluhan Nyeri Dada : Ya ( ), Tidak ( ) g. Bunyi Jantung h. CRT i. Akral j. JVP k. CVP : : Normal ( ), Murmur ( ), Gallop ( ), Lainnya : ..................... : < 3 detik ( ), > 3 detik ( ) : Hangat ( ), Panas ( ), Dingin Kering ( ), Dingin Basah ( ) : Normal ( ), Meningkat ( ), Menurun ( ) mmH2O
l. Lainnya : .........................................................................................................................
B3 ( Brain ) / Persyarafan a. GCS : E: V: M: : Patella ( ), Triceps ( ), Biceps ( ) : Babinsky ( ), Burdzinsky ( ), Kernig ( ) : Ya ( ), Tidak ( ) : Ya ( ), Tidak ( ) : Isokor ( ), Anisokor ( ) : Muntah Proyektil ( ), Nyeri Kepala Hebat ( ) : Ya ( ), Tidak ( ), Jelaskan : .......................................................
b. Reflek Fisiologis c. Refleks Patologis d. Keluhan Pusing e. Kejang f. Pupil g. Tanda PTIK h. Gangguan Pandangan
i. Gangguan Pendengaran : Ya ( ), Tidak ( ), Jelaskan : ....................................................... j. Gangguan Penciuman k. Istirahat/Tidur : : Ya ( ), Tidak ( ), Jelaskan : ....................................................... Jam/hari, Gangguan Tidur : ............................................................
B4 ( Bladder ) / Perkemihan a. Kebersihan b. Keluhan Kencing : Bersih ( ), Kotor ( ) : Nokturia ( ), Inkontinensia ( ), Gross Hematuria ( ), Poliuria ( ),
Dissuria ( ), Oliguria ( ), Retensi ( ), Hesistensi ( ), Anuria ( ) c. Produksi Urine d. Kandung Kemih : ml/hari )
: Membesar : Ya ( ), Tidak (
Nyeri Tekan : Ya ( ), Tidak ( ) e. Intake Cairan : Oral : cc/hari, Parental : cc/hari
f. Alat Bantu Berkemih : Ya ( ), Tidak ( ) Jenis : ..................................... Sejak Tanggal : .................................
B5 ( Bowel ) / Pencernaan a. Nafsu Makan b. Porsi Makan c. Diet d. Mulut e. Mukosa f. Tenggorokan : Baik ( : Habis ( ), Menurun ( ), Tidak ( ), Frekuensi : x/hari
), ket : ......................................................................... ), Cair ( ) ) ) )
: Padat ( ), Lunak ( : Bersih ( : Lembab ( ), Kotor (
), Berbau (
), Kering (
), Stomatitis (
: Sakit menelan/Nyeri tekan ( Pembesaran tonsil (
), Kesulitan menelan (
), Lainnya : ................................................................ ), Asites ( )
g. Abdomen Nyeri Tekan Luka Operasi Jenis Operasi :
: Tegang (
), Kembung (
: Ya ( ), Tidak ( ) : Ada ( ), Tidak ada ( ), Tanggal operasi : Lokasi : Drain : Ada ( ), Tidak ada ( ) x/menit ) )
Keadaan Luka Operasi : Bising Usus h. BAB :
: Ya ( ), Tidak ( ), Frekuensi : x/hari, Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Cair (
Konsistensi : Keras ( ), Lunak (
), Lendir/Darah (
Pemakaian Pencahar : Ya ( ), Tidak ( ), Sebutkan : .............................................................
B6 ( Bone ) / Muskuloskletal dan Integrumen a. Pergerakan Sendi b. Kekuatan Otot : Bebas ( ), Terbatas ( ) :
c. Kelainan Ekstrimitas
: Ada ( ), Tidak ada (
) ), Sebutkan : Lordosis ( ),Skoliosis ( )
d. Kelainan Tulang Belakang : Ada ( ), Tidak ada (
Kiposis ( ), Lainnya : ................................................................ e. Fraktur f. Traksi/Spalk/Gips g. Kompartemen Sindrom h. Kulit i. Turgor j. Oedema k. Luka Jenis : Luas : : Ada ( ), Tidak ada ( : Ada ( ), Tidak ada ( : Ada ( ), Tidak ada ( ), Lokasi : .............................................. ), Lokasi : .............................................. ), Lokasi : .............................................. ), Pucat ( )
: Ikterus ( ), Sianosis ( ), Kemerahan ( : < 2 detik ( ), > 2 detik ( )
: Ada ( ), Tidak ada ( : Ada ( ), Tidak ada (
), Lokasi : .............................................. ), Lokasi : ..............................................
Keadaan luka : Bersih ( ), Kotor ( )
Sistem Endokrin a. Pembesaran Kelenjar Tiroid : Ya ( ), Tidak ( )
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya ( ), Tidak ( ) c. Hiperglikemia d. Hipoglikemia e. Luka Gangren : Ya ( ), Tidak ( ) : Ya ( ), Tidak ( ) : Ya ( ), Tidak ( )
Penginderaan a. Penglihatan (Mata) Bentuk Visus Pupil Sklera Gerak Bola Mata Buta Warna : Normal ( ), Eksoptalmus ( ), Enoptalmus ( ), Lainnya : .............
: ............................................................................................................ : Isokor ( ), Anisokor ( ), Reflek Cahaya : ...................................... : Jernih ( ), Keruh ( ), Lainnya : ....................................................... : Normal ( ), Abnormal ( ), Keterangan : ......................................... : Ya, Jenis : ........................................................................................... )
Tekanan Intra Okuler : Meningkat ( ), Tidak (
b. Penciuman (Hidung) Bentuk : Normal ( ), Deviasi ( )
Gangguan Penciuman : Ya ( ), Tidak ( ) c. Pendengaran (Telinga) Aurikel Membran Tymphani Otorrehoea : Normal ( ), Anomali ( ), Keterangan : ........................................... : Terang ( ), Intake ( ), Keruh ( ), Perforasi ( ), Kemerahan ( )
: Ya, Jenis : ...........................................................................................
Gangguan Pendengaran : Ya ( ), Tidak ( ) Tinitus d. Perasa e. Peraba : Ya ( ), Tidak ( ) : Normal ( ), Tremor ( ), Parese ( ), Lainnya : ................................ : Normal ( ), Kelainan ( ), Sebutkan : ..............................................
Reproduksi a. Laki-laki Kelamin (Bentuk) : Normal ( ), Anomali ( ), Sebutkan : ..................................................... Kebersihan : Bersih ( ), Tidak Bersih ( ), Keterangan : ............................................
Gangguan Fungsi : .................................................................................................................. b. Perempuan Payudara Bentuk Benjolan Kelamin Bentuk Keputihan Siklus Haid : Normal ( ), Tidak Normal ( ) : Ya ( ), Tidak ( ), Keterangan : .............................................................. : Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Lama : hari : Simetris ( ), Tidak Simetris ( ) : Ya ( ), Tidak ( )
IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL A. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Di Rumah dan Di RS Tidur Siang = Tidak ada ( ), Ada ( ), berapa lama : ...................... Tidur malam mulai jam berapa sampai jam berapa : ........................ Kebiasaan sebelum tidur = Tidak ada ( ), Ada ( ), sebutkan : ....... Susah Tidur = Ya ( ), Tidak ( ) Kebiasaan saat tidur = Ngorok ( ), Ngigau ( ), Sering Terbangun ( ), berapa kali : ................
B. PERSONAL HYGIENE Di Rumah dan Di RS Penampilan = Rapi ( ), Tidak Rapi ( ) Mandi = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ...................../ hari Keramas = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ................../hari Sikat Gigi = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ................/hari Bau Badan = Wangi ( ), Bau ( )
C. NUTRISI Di Rumah dan Di RS Makan = Tidak ( ), Ya ( ), Berapa kali : ...................../ hari Nafsu makan = Baik ( ), Menurun ( ) Makanan Kesukaan, sebutkan : ...................... Makanan Pantangan, sebutkan : ..................... Terpasang Infus = Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan : (NaCl, Rl, D5, dst)
D. ELIMINASI Di Rumah dan Di RS Frekuensi BAB, berapa kali : ............................./hari Konsistensi = Keras ( ), Lembek ( ), Cair ( ), Bercampur darah ( ) Warna = Kuning ( ), Kecoklatan ( ), Hitam ( ) Frekuensi BAK, berapa kali : ............................./hari Warna = Kuning ( ), Jernih ( ), Bercampur darah ( ) Perubahan pola berkemih = Retensi ( ), Urgensi ( ), Hesistensi ( ) Distensi kandung kencing = Ya ( ), Tidak ( ) Keluhan sakit pinggang = Ya ( ), Tidak ( ) Pembesaran kelenjar prostat = Ya ( ), Tidak ( )
E. SEKSUALITAS Status Pernikahan = Menikah ( ), Lajang ( ), Janda/Duda ( Pernikahan yang = I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ) Lama pernikahan, sebutkan : ................... tahun Jumlah anak, sebutkan : ........................... Siklus Menstruasi = Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Nyeri Haid = Ya ( ), Tidak ( ), Keputihan = Ya ( ), Tidak ( ) Aktivitas Seksual = Teratur ( ), Tidak ( ) )
F. PSIKOSOSIAL Di Rumah dan Di RS Pola komunikasi = Verbal ( ), Non Verbal ( Orang terdekat klien = Orang Tua ( Sahabat ( ) Interaksi dengan lingkungan (orang/tempat/waktu) = Baik ( ), Buruk ( ) Hubungan dengan keluarga = Baik ( ), Buruk ( ) Penyakit / perawatan di RS yang mengancam pekerjaan klien = Tidak ada ( Ada ( ), sebutkan : ........................... Kepatuhan terhadap terapi yang ada = Patuh ( Respon terhadap penyakit = Cemas ( ), Stres ( ), Tidak Patuh ( ) ) ), ), Kombinasi ( )
), Suami/Istri ( ), Anak ( ), Saudara ( ),
), Tidak peduli ( ), Tenang (
G. SPIRITUAL Di Rumah/Di RS Ketaatan dalam beribadah : Berkurang ( ), Tetap ( ), Meningkat ( ) Hambatan dalam beribadah = Tidak ada ( ), Ada ( ), sebutkan : ........... Gangguan dalam beribadah = Tidak ada ( ), Ada ( ), sebutkan : ........... Penerimaan atas penyakit = Menerima ( ), Menolak ( ) Ekpresi wajah = Cemas ( ), Gelisah ( ), Sedih ( ), Depresi ( )
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil Laboratorium PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limposit% MID% Gran# Limposit# MID# KIMIA Gula Darah - GDS - Gula darah puasa - Gula darah 2 jam PP Hati - SGOT - SGPT - Albumin - Bilirubin Direk - Bilirubin total Ginjal - Ureum - Kreatinin Elektrolit - Natrium - Kalium - Chlorida NILAI NORMAL HEMATOLOGI (12,00 - 16,00) (4,0 10,5) (3,90 5,50) (37,00 47,00) (150 450) (11,5 14,7) MCV, MCH, MCHC (80,0 97,0) (27,0 32,0) (32,0 38,0) HITUNG JENIS (50.0 - 70.0) (25.0 - 40.0) (4.0- 11.0) (2.50 - 7.00) (1.25 4.0) 1 KIMIA Gula Darah ( < 200 ) ( < 126 ) ( < 140 ) Hati (0 46) (0 45) (3,2 3,5) ( 0,25) ( 1,00) Ginjal (10 50) (0,6 1,2) Elektrolit (135 146) (3,4 5,4) (95 100) SATUAN
Lemak Cholesterol Total Trigliserida Total lipid HDL Cholesterol LDL Cholesterol FAAL HEMOSTASIS Waktu perdarahan Waktu pembekuan PPT KPPT GAS DARAH ANALISA PH PO2 PCO2 HCO3 BE O2 Sat
Lemak ( < 200 ) ( < 200 ) ( > 35 ) ( < 130 ) Faal Hemostasis 1 5 menit 5 11 menit Beda dengan kontrol 2s Beda dengan kontrol 7s Gas Darah Analisa (7,35 7,45) (80 100) (35 45) (22 26) (- 2,5 - + 2,5) (100%)
B. Rontgen C. USG D. CT Scan E. EKG, dll
ANALISA DATA NO 1 DS : DATA MASALAH ETIOLOGI
DO :
Faktor-Faktor Risiko :
Prioritas Masalah : 1. 2. 3.
INTERVENSI KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. T Nama Klien : No RMK : Diagnosa Medis : Ruangan :
Hari/tanggal : No Diagnosa Keperawatan DS : Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
DO :
DS :
II DO :
Faktor Risiko :
III
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. T Nama Klien No RMK : : Diagnosa Medis : Ruangan :
Hari/tanggal :
No
Diagnosa
Hari/Tanggal
Jam
Implementasi
Paraf
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. T Nama Klien No RMK : : Diagnosa Medis : Ruangan :
Hari/tanggal : No Dx Hari Tanggal Jam S: O: A: P: I: E:S: O: A: P: Evaluasi
S: O: A: P: I: E:S: O: A: P:
FORMAT RESUME KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : NPM : Ruangan/Stase : II. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Diagnosa Medis Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian : : : : :
III.
PENGKAJIAN Keluhan Utama Data Fokus Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Data Tambahan Keluhan Klien TTV Antropometri Hasil Lab :
: : : :
: : : :
Terapi yang didapat :
IV.
ANALISA DATA No DS : DO: Data Masalah Etiologi
Faktor-faktor Risiko
V.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No DX Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
VI.
INTERVENSI KEPERAWATAN 1. R/ 2. R/ 3. R/ 4. R/
VII.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam No Intervensi Implementasi Paraf
VIII.
EVALUASI KEPERAWATAN S : O : A : P :
JURUS KEEMPAT TEHNIK DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Pada bab ini berisi beberapa hal yang perlu kita ketahui dan penjelasan mengenai hal-hal yang berhubungan mengenai pendokumentasian dalam asuhan keperawatan. Simaklah baik-baik, karena ini jurus pamungkas kita dalam menjalani profesi, ibarat perang kita sudah punya senjata (Format Askep), nah ini adalah penjelasan bagaimana cara menggunakan senjata.
5 MACAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan aktual Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat di identifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi Keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama Diagnosa keperawatan kemungkinan Diagnosa kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan Diagnosa keperawatan sejahtera Diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik Diagnosa keperawatan sindroma Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diduga akan tampak karena situasi tertentu.
Komponen Diagnosa Keperawatan Masalah (problem) + Etiologi (penyebab) Masalah (problem) + Etiologi (penyebab) + Sing/Symptom (Tanda/Gejala) Masalah (problem) adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Etiologi (penyebab) adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah) Sign/Symptom adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah
Beberapa Penjelasan Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan yang menjadi alasan seorang pasien/klien datang berobat Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit sekarang adalah riwayat penyakit dari gejala pertama (tanggal/hari), karakteristik gejala, gejala tambahan, tindakan pengobatan yang pernah dilakukan, sampai di hari masuk pertama rumah sakit (tanggal/hari) sampai keadaan pasien/klien sekarang Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat penyakit terdahulu adalah riwayat penyakit yang pernah di derita klien di masa lalu (3 bulan yang lalu) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat penyakit keluarga yang pernah di derita oleh keluarga klien, hal ini membantu mendiagnosis adanya faktor keturunan atau terjadinya kemungkinan infeksius Genogram = Susunan keluarga 3 generasi ke atas ( Kakek-nenek >>> Orang Tua (Ayah-Ibu >>> Saudara (kakak-adik) >>> Klien)
ANALISA DATA No 1 DS : Data subjektif yang di dapat dari klien, keluarga, perawat ruangan atau teman sejawat Example : Nyeri Akut Agen Cedera (Fisik, Biologis, Psikologis) Data Masalah Etiologi
DO : Data objektif, berupa data yang di dapat dari hasil pengamatan, dari keadaan umum, gejala dan masalah, faktor risiko, hasil dari pengkajian, tanda-tanda vital, hasil lab, dan pemeriksaan penunjang
2 FAKTOR-FAKTOR RISIKO : Jika dalam pengangkatan masalah belum termasuk masalah yang aktual, data yang di tulis berupa faktor-faktor risiko yang bermasalah pada klien Example : Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Prioritas Masalah Keperawatan : Masalah-masalah yang di analis dari data di atas, di susun berdasarkan prioritas untuk menentukan susunan intervensi dan implementasi pada klien. Salah satu cara acuan dalam penentuan masalah yang menjadi prioritas adalah : 1. Mengancam Jiwa 2. Mengancam Kesehatan 3. Mengancam Perilaku Kesehatan
Atau penentuan prioritas masalah keperawatan berdasarkan maslow : 1. Kebutuhan Fisiologis 2. Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan 3. Kebutuhan Dicintai dan Mencintai 4. Kebutuhan Harga Diri 5. Kebutuhan Aktualisasi Diri
INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Diagnosa Aktual/Risiko Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Sasaran yang ingin di capai dalam pemberian intervensi (jangka pendek dan jangka panjang) Penentuan tujuan berdasarkan SMART : Spesific Measurable Achievable Reality Time Singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu Intervensi Hal atau usaha yang dilakukan untuk mengatasi atau mengurangi masalah yang yang terjadi pada klien atau pasien Berdasarkan Diagnosa Keperawatan Rasional Penjelasan ilmiah dari kegunaan setiap intervensi
Susunan Intervensi : Observasi Kaji Lakukan Anjurkan Kolaborasi Kriteria Hasil : Sebagai patokan atau dasar Pantau penentuan keberhasilan dari hasil implementasi yang sudah dilaksanakan Ciri-ciri keberhasilan : Berhubungan dengan tujuan Bersifat khusus dan konkrit Hasil dapat dilihat, di dengar, diraba dan di ukur oleh orang lain Dinyatakan dengan istilah yang positif
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
Hari, Intervensi yang telah dilaksanakan tanggal, pada klien serta jam tindakan dilaksanak an
CATATAN PERKEMBANGAN NO DX HARI TANGGAL JAM S : Data Subjektif EVALUASI
O : Data Objektif
A : Assesment (di isi diagnosa keperawatan lengkap)
P : Planning (intervensi keperawatan)
I : Implementasi (intervensi keperawatan yang sudah dilaksanakan beserta hasil)
E : Evaluasi dari hasil implementasi untuk mengetahui keberhasilan dari intervensi berdasarkan kriteria hasil S : Subjektif O : Objektif A : Teratasi (semua kriteria hasil terpenuhi) terasi sebagian (sebagian dari kriteria terpenuhi) belum teratasi (tidak ada kriteria yang terpenuhi) P : Intervensi dihentikan Intervensi dilanjutkan Sebutkan apa-apa saja intervensi yang di lanjutkan
Secara Skematis Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dapat Di Susun Seperti Ini :

ANALISIS DATA PENGKAJIAN MASALAH DS dan DO FAKTOR RISIKO
TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI EVALUASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dari pengkajian kita akan menemukan masalah-masalah atau faktor risiko pada klien, masalah yang kita dapat kita Analisis berdasarkan DS dan DO serta Faktor-faktor risiko, dari analisis data tersebut kita dapat membuat sebuah diagnosa keperawatan, untuk tujuan dan kriteria hasil di sesuaikan berdasarkan daftar keluhan atau masalah yang terjadi pada setiap diagnosa yang di angkat, sedangkan untuk intervensi di dapat dan disusun sesuai dengan diagnosa yang diangkat (ada dalam buku diagnosa keperawatan), evaluasi di dapat berdasarakan hasil dari implementasi (SOAPIE) yang sudah dilakukan dengan kriteria hasil sebagai acuan untuk keberhasilan dari tujuan
SELAMAT BERJUANG KAWAN
Do The Best For Our Parent

Ilmu Sesat Profesi Ners Stase KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ilmu Sesat Profesi Ners Stase KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ILMU SESAT PROFESI NERS STASE KMB

Sebagai Bekal Hidup Dasar Menjalani Profesi Ners

Note : Hanya untuk kalangan sendiri

Hak Cipta tidak dilindungi Undang-Undang All rights not reserved

Ket : N : Jumlah cairan cc/jam T : Jumlah tetes/m F : Faktor tetesan

Telapak tangan seluas 1 %

Ambuvent : Untuk vasodilatasi otot pernafasan

Membuka Mata (Eye)

Respon Verbal (Verbal)

Respon Motorik (Motorik)

Membuka Mata (Eye)

Respon Verbal (Verbal)

Respon Motorik (Motorik)

Saraf Troklearis (N IV) Saraf Abdusens (N VI) Saraf Trigeminus (N V)

Saraf Fasialis (N VII)

Saraf Vestibulokoklearis (N III) Saraf Glosofaringeus (N IX)

Saraf Asesorius (N XI)

Saraf Hipoglossus (N XII) Skala Kekuatan Otot Skala Kekuatan 0 1 2 3 4 5 0 10 25 50 75 100

Otot Sketet lidah

Menjulurkan lidah, artikulasi, sikap lidah tremor/mioklonus, kekuatan lidah

diperlukan dengan suhu 32,2 C sampai 35 C Kom berisi larutan

Garis vertikal menggambarkan voltase, dimana 1 mm = 0,1 mVolt

1 mm = Kotak kecil 5 mm = Kotak sedang

III= 120o AVF= 90o

Gelombang T Gelombang T merupakan gambaran proses repolarisasi ventrikel Interval PR

Langkah Menentukan Frekwensi Jantung :

Langkah Menentukan Irama Jantung

Langkah Menentukan Aksis Jantung

Langkah Menentukan Tanda-Tanda Hipertrofi

Hipertrofi atrium kanan

Hipertrofi atrium kiri

Hipertrofi ventrikel kanan

Hipertrofi ventrikel kiri

Hesitansi Poliuria Oliguria Anuria Urgency Inkontinensi

Bau urine khas (amoniak)

Ada protein dalam urin

JURUS KETIGA FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KMB

II. RIWAYAT PENYAKIT A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Respon terhadap bau - bauan = Baik ( ), Hiposensitif ( ), Hipersensitif ( )

L. SISTEM REPRODUKSI Jenis kelamin = Laki-laki ( ), Perempuan ( ), Lesi ( ), Siklus Menstruasi =

Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Keluar Cairan ( )

Tanda-tanda Vital TD : mmHg, Nadi : x/m, RR : x/m, T: Celsius

Kesadaran : Compos Mentis ( ), Apatis ( ), Somnolent ( ), Stupor ( ), Koma ( )

: Teratur ( ), Tidak Teratur ( ) x/m, SPO2 : %

:Reguler ( ), Irreguler ( ) : Ya ( ), Tidak ( ) : mmHg

: Ictus Cordis teraba pada ...........................................................

Nyeri Tekan : Ya ( ), Tidak ( ) e. Intake Cairan : Oral : cc/hari, Parental : cc/hari

f. Alat Bantu Berkemih : Ya ( ), Tidak ( ) Jenis : ..................................... Sejak Tanggal : .................................

), ket : ......................................................................... ), Cair ( ) ) ) )

: Padat ( ), Lunak ( : Bersih ( : Lembab ( ), Kotor (

: Sakit menelan/Nyeri tekan ( Pembesaran tonsil (

), Lainnya : ................................................................ ), Asites ( )

g. Abdomen Nyeri Tekan Luka Operasi Jenis Operasi :

Keadaan Luka Operasi : Bising Usus h. BAB :

: Ya ( ), Tidak ( ), Frekuensi : x/hari, Teratur ( ), Tidak Teratur ( ), Cair (

Konsistensi : Keras ( ), Lunak (

Pemakaian Pencahar : Ya ( ), Tidak ( ), Sebutkan : .............................................................

: Ada ( ), Tidak ada (

) ), Sebutkan : Lordosis ( ),Skoliosis ( )