Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN PENYERTAAN AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI : TEMPAT TARIKH KATEGORI MEWAKILI : : : :

M01
: ____________________________________________________________________ : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________ No. Telefon (Rumah) : _________________________ No. Daftar Sekolah : _________________________

Nama Penuh Alamat Penuh (Alamat Rumah) No Kad Pengenalan:

FOTO

Tarikh Daftar/Daftar Semula ke Sekolah : _______________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA


Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala langkah keselamat. Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau sewaktu di kawasan program diadakan. Saya juga dengan sepenh hati membenarkan pihak berkenan memberi rawatan perubatan kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu. Nama Ibu Bapa / Penjaga : _______________________________________No.KP: __________________________ No.Telefon(Pejabat) : _______________________ No.Telefon Bimbit: ___________________ Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas benar dan gambar terbaru adalah betul. Tandatangan Ibu / Bapa : _______________________________ Tarikh : ____________________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong kanan : EN. ANAS BIN SULAIMAN Alamat Sekolah : SMK SANDAKAN II, PETI SURAT 2769 90731 SANDAKAN, SABAH.

No. Telefon Sekolah : 089-212325; Fax: 089-632729

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar _______________________________________ (Tandatangan dan Cop Penolong Kanan Kokum) Nama : No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN / KONTINJEN /KETUA SEKTOR / KETUA UNIT SPPK JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Pertandingan Aktiviti Kokurikulum Peringkat Gabungan Sandakan dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. ____________________________________ ( ) Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh : _____________________________________ ( ) Nama: No.KP: Jawatan: Tarikh: