Anda di halaman 1dari 6

BAB I STATUS PENDERITA

1.1 IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat Pekerjaan MRS : Tn. H : 43 tahun : Laki-Laki : Menikah : Islam : Indonesia : Bukit Besar : Pedagang : 15 Oktober 2012

Tanggal pemeriksaan : 15 Oktober 2012

1.2 ANAMNESIS (autoanamnesis, 15 Oktober 2012) Keluhan Utama: Nyeri saat buang air kecil sejak 1 bulan yang lalu Riwayat Perjalanan Penyakit: 1 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri pada saat BAK. Nyeri yang dirasakan terutama pada ujung kemaluannya. Pasien mengaku harus mengejan saat memulai BAK, pancaran urin melemah, tidak bisa menahan untuk BAK, rasa tidak puas setelah BAK, pasien juga mengeluh sering terbangun dari tidur malam untuk BAK (2-3 kali). Warna urin kuning, darah (-). Pasien berobat ke dokter dan diberi obat makan (pasien tidak tahu nama obatnya). Keluhan hilang lalu muncul kembali. setengah bulan SMRS pasien mengeluh pada saat BAK keluar batu seperti batu krikil yang berjumlah 4 buah dari kemaluannya. Nyeri saat BAK masih dirasakan, terutama pada akhir BAK. Frekuensi BAK meningkat 7-8 kali sehari. Keluhan sebelumnya masih dirasakan pasien. Demam (-), mual (-),

muntah (-), nyeri pinggang (-). BAB seperti biasanya. Pasien lalu datang ke RSMH palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluar batu saat kencinng ada (3 tahun yang lalu) Riwayat konsumsi air putih dalam jumlah sedikit ada Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat infeksi saluran kemih disangkal Riwayat pemasangan kateter sebelumnya disangkal Riwayat penyakit asam urat disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran Tekanan Darah RR HR Suhu Kepala Mata Pupil Leher KGB Thorax Paru-Paru Jantung Abdomen Genitalia Eksterna : konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-/-) : Isokor/ Reflek Cahaya +/+ : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : HR 88x/menit, murmur (-), gallop (-) : Lihat status urologikus : Lihat status urologikus : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 22x/ menit : 88x/menit : 36,3 0C

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Status Urologikus 1. Status lokalis ad Regio Flank Regio Costo Vertebrae Angle (CVA ) dextra : Inspeksi Palpasi Perkusi : Bulging (-) : Nyeri tekan (-), ballotement (-) : Nyeri ketok (-)

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA ) sinistra : Inspeksi Palpasi Perkusi : Bulging (-) : Nyeri tekan (-), ballotement (-) : Nyeri ketok (-)

2. Status lokalis ad Regio Suprapubik : Inspeksi Palpasi : Bulging (-) : Nyeri tekan (-)

3. Status lokalis ad Regio Genitalia Eksterna : Inspeksi : Tidak ada kelainan, Bloody discharge (-)

4. Rectal Toucher : TSA baik, mukosa licin, prostat tidak teraba, feses (-), darah (-).

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin (20 September 2012) nilai normal Hb Ht Leukosit LED Hitung Jenis : : : : 14,4 g/dl 42 vol% 10.000/mm3 13 (P : 14 18 g/dl) (P : 40 48 vol%) (P : 5000-10.000/mm3) (P : < 15)

Kimia Klinik

Basofil : Eosinofil : Netrofil batang: Netrofil segmn: Limfosit : Monosit :

0 6 2 63 27 8

(P : 0 -1) (P : 1 6) (P : 2 - 6) (P : 50 70) (P : 25 40) (P : 2 8)

Ureum Creatinin Asam urat Natrium Kalium BSS

: 59 mg/dl : 3,1 mg/dl : 4,5 mg/dl : 144 mmol/l : 4,8 mmol/l : 108

(P : 15-39 mg/dl) (P : 0,6-1 mg/dl) (P : , 8,4 mg/dl) (135-155) (3,5-5,5)

Urinalisa Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal : (+) : 5 / LPB : 0-3 / LPB : negatif : negatif (P : negatif ) (P : 0-5 / LPB) (P : < 3 / LBP) (P : negatif) (P : negatif)

USG TUG (2 Oktober 2012)

Telah dilakukan pemeriksaan USG TUG didapatkan : Tampak batu buli-buli dengan ukuran 5 cm Tidak tampak massa pada buli-buli

Prostat normal Renal kanan kiri tampak membesar Tampak pembesaran kaliks kanan kiri grade II Tampak pelebaran ureter kanan kiri Tidak tampak batu pada kedua renal

Kesan: Vesikolothiasis dengan ukuran 5 cm Hidronefrosis grade II bilateral

BNO ( 22 September 2012)

Hasil : Tampak bayangan Radio-opaq pada rongga pelvis

1.5 DIAGNOSIS KERJA Vesikolitiasis

1.6 PENATALAKSANAAN Vesikolitotomi

1.7 PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam : Dubia ad bonam