Anda di halaman 1dari 67

DEFINISI KLASIFIKASI ETIOLOGI/FAKTOR RESIKO PATOFISIOLOGI MANIFESTASI KLINIS PRINSIP PENATALAKSANAAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DX KEP INTERVENSI

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)

Stroke adalah sindrom klinis yang

awal timbulnya mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik.(Mansjoer A. Dkk)

Gangguan peredaran darah diotak atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident)adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Third most common cause of death

#1 leading cause of disability


25% with initial stroke die within 1 year 25% will live with permanent disability

Physical, cognitive, emotional, & financial impact

OBESITY

OLD

AGE

Wee Betty lived a long and fruitfull life, RIP Betty (1875-1997). Thats 122 years dont you know!

Blood

Supply

Anterior: Carotid Arteries middle & anterior cerebral arteries

frontal, parietal, temporal lobes; basal ganglion; part of the diencephalon (thalamus & hypothalamus)

Posterior: Vertebral Arteries basilar artery

Mid and lower temporary & occipital lobes, cerebellum, brainstem, & part of the diencephalon

Circle of Willis connects the anterior & posterior cerebral circulation

Suplai

darah otak

20% of cardiac output750-1000ml/min

>30 detik tidak mendapat aliran darah metabolisme neurologis terganggu metabolisme brhenti dalam 2 menit sel otak mati<5 mnt

Tanda peringatan !!
Microemboli` with temporary blockage of blood flow Terjadi defisit neorologis yg bersifat sementara, onset mendadak

Berlangsung Kebanyakan

kurang dari 24 jam sering kali berlangsung sekitar 15 menit jam membaik seperti sedia kala dalam 3

Seringkali

dishubungkan dengan aterosklerosis pada arteri karotis dan vertebral kaji carotid bruit
anticoagulants, platelet inhibitor (Persantine,ASA) correct risk factors (HTN, obesity)

Treatment-

Ischemic: (suplai darah berkurang pada salah satu arteri cerebral mayor umumx obstruksi)
Thrombosis Embolism Greatly reduced blood flow (following hypovolemic shock,

cardiac arrest)

Hemorrhagic: (pecahnya pembuluh darah cerebral)


Intracerebral hemorrhage
Elderly with poorly controlled HT Anticoagulant therapy (coumadin, heparin) Brain tumors, trauma, COCAINE ABUSE Ruptured cerebral aneurysm

Subarachnoid hemorrhage

Ischemic Stroke aliran darah ke otak tidak adekuat akibat dari adanya sumbatan pada arteri baik separuh ato seluruhnya -85% of all strokes Extent of a stroke depends on:
Rapidity of onset Size of the lesion Presence of collateral circulation

Gejala infark dan edema serebral dapat terjadi dalam waktu 72 jam
Types

of Ischemic Stroke:
Embolic Stroke

Thrombotic Stroke

Penyebab utama: aterosklerosis Lemak tertimbun di lapisan intima dinding arteri timbul plak pd dinding arteri yang lama2 mengalami kalsifikasi mengalami ruptur /robek platelet dan fibrin menempel pada tempat robekan tersebut terjadi penyempitan lumen pembuluh darah arteri oleh thrombus dan emboli menghambat aliran darah ke otak infark di daerah yang dialiri oleh pembuluh darah yang tersumbat

sumber emboli:
Cardiac (paling umum), arteri karotis , sirkulasi sistemik , lemak (fraktur tulang panjang)

At risk:
Patients diagnosed with recent MI, heart disease, carotid occlusion

Pembuluh darah pecah Hypertension penyebab utama Penyebab lainnya: vascular malformations, coagulation disorders, anticoagulation, trauma, brain tumor, ruptured aneurysms Sudden onset of symptoms with progression Neurological deficits, headache, nausea, vomiting,

decreased LOC, and hypertension


Prognosis: poor 50% die within weeks 20% functionally independent at 6 months

Causes of leakage/rupture of aneurysm


Aktivitas fisik olga, sex Valsalva maneuver Hypertension

Signs and symptoms


Loss of consciousness Decreased LOC Vomiting Meningeal irritation Neurological deficits Photophobia

Prevention Drug

Therapy Surgical Therapy Rehabilitation

Prevention

Health Maintenance Focus:

Healthy diet = diet sehat Weight control = kontrol BB Regular exercise = olga tratur No smoking = tdk merokok Limit alcohol consumption = batasi konsumsi alkohol Control of risk factors = kontrol faktor resiko

Drug

Therapy Thrombolytic Drugs: tPA (tissue plasminogen activator)

Diberikan

dalam waktu 3 hari sejak munculnya gejala iskemia/cva


Confirmed DX with CT Patient anticoagulated

Memproduksi fibrinolisis yang bekerja lokal di daerah yang mengalami sumbatan dengan cara mengikat fibrin yang ada pada trombus Plasminogen plasmin (fibrinolysin) Aktivitas enzimatis yang menncerna fibrindan fibrinogen Mengakibatkan lisis clot

ASA,

Calcium Channel Blockers

Drug

Therapy

Antiplatelet Agents
Aspirin Plavix Combination

Oral anticoagulation Coumadin


Treatment of choice for individuals with atrial fibrillation who have had a TIA

Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

Surgical

Treatment = terapi pembedahan

Carotid endarterectomy preventive > 100,000/year


removal of atheromatous lesions

Clipping, wrapping, coiling Aneurysm

Treatment of AV Malformations

Clipping, wrapping, coiling Aneurysm

Sudden

weakness, paralysis, or numbness of the face, arm, or leg, especially on one side of the body Sudden dimness or loss of vision in one or both eyes Sudden loss of speech, confusion, or difficulty speaking or understanding speech Unexplained sudden dizziness, unsteadiness, loss of balance, or coordination Sudden severe headache

Assess:

Frequently to assess CVA evolution Neuro Glascow Coma Scale -- mental status, LOC, pupillary response, extremity movement, strength, sensation; ICP; Communication speaking & understanding; sensory-perceptual alterations CV cardiac monitoring; VS, hemodynamic monitoring; Resp airway/air exchange/aspiration; GI swallowinggag reflex; bowel sounds; bowel movement regularity GU urinary continence Integumentary skin integrity, hygiene Coping individual and family

Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan) = Tidak menyadari orang / objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

Right sided CVA (kanan) Left sided CVA (lesi pada sisi otak kanan) (lesi pada sisi otak kiri) Ekstrimitas kiri Ektrimitas kanan lemah/lumpuh lemah/lumpuh Tidak sabar, Impatient, Berhati2, lamban, prilaku impulsive, lack of insight, sangat berhati2 gelisah Aphasia (receptive, Kesulitan dengan hubungan expressive, global) spasial perseptual) Lapang pandang sebelah Lapang pandang sebelah kiri kanan menyempit/berkurang menyempit/berkurang Tidak menyadari Kepala, mata miring/deviasi kterbatasannya ke kiri Kepala, mata miring/deviasi ke kanan

Untuk

menegakkan diagnosa CVA and identifikasi penyebab


PE: Neuro Assessment; Carotid bruit Carotid doppler studies (ultrasound study) CT primary identifies size, location, differentiates between ischemic and hemorrhagic CTA CT Angiography visualizes vasculature MRI greater specificity than CT
May not be able to be used on all patients (metal, claustrophobia)

Angiography: gold standard for imaging carotid arteries

Ineffective

tissue perfusion r/t decreased cerebrovascular blood flow Ineffective airway clearance Impaired physical mobility Impaired verbal communication Impaired swallowing Unilateral neglect r/t visual field cut & sensory loss Impaired urinary elimination Situational low self-esteem r/t actual or perceived loss of function

Maintain

stable or improved LOC Attain maximum physical functioning Attain maximum self-care activities & skills Maintain stable body functions Maximize communication abilities Maintain adequate nutrition Avoid complications of stroke Maintain effective personal & family coping

Nsg

Action:

Supportive Care
Respiratory spans from intubation to breathing on own Musculoskeletal -- Positioning side-to-side; HOB elevated; PROM exercise; splints; shoes/footboard GI enteral feedings initially GU foley catheter Skin preventive care

Meds: anti platelet

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral Dibuktikan oleh : perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan defisit sensori , bahasa, intelektual dan emosional perubahan tanda tanda vital Tujuan Pasien / kriteria evaluasi ; terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor menampakkan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK peran klien menampakkan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Independen 1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK 2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur 3. Monitor tanda tanda vital 4. Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya) 5. Bantu untuk mengubah pandangan , misalnya pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang 6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika klien mengalami gangguan fungsi 7. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral 8. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi 1. Berikan oksigen sesuai indikasi 2. Berikan medikasi sesuai indikasi : Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar ) Antihipertensi Vasodilator perifer, misal cyclandelate, isoxsuprine. Manitol

2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif Dibuktikan oleh : Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot. Tujuan Pasien / kriteria evaluasi ; tidak ada kontraktur, foot drop. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh Menampakkan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya Terpeliharanya integritas kulit

Independen 1. Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring) 2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 3. Topang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral 4. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi 5. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk 6. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi 7. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Independen 1. Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring) 2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 3. Topang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral 4. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi 5. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk 6. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi 7. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif 1. Konsul kebagian fisioterapi 2. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik 3. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih. Ditandai : Gangguan artikulasi Tidak mampu berbicara / disartria Ketidakmampuan modulasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip Tujuan / kriteria evaluasi Pasien mampu memahami problem komunikasi Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Independen 1. Bantu menentukan derajat disfungsi 2. Bedakan antara afasia denga disartria 3. Sediakan bel khusus jika diperlukan 4. Sediakan metode komunikasi alternatif 5. Antisipasi dan sediakan kebutuhan klien 6. Bicara langsung kepada klien dengan perlahan dan jelas 7. Bicara dengan nada normal Kolaborasi : 1. Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot Ditandai dengan : Kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toileting Kriteria hasil: Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi: 1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 2. Hindari melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 3. Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. 4. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut. Kadar makanan yang berserat, anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas. 5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya. Kolaborasi; 1. Berikan supositoria dan pelunak feses 2. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

5. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d penurunan reflek menelan, kehilangan rasa ujung lidah Ditandai dengan: Keluhan masukan makan tidak adekuat Kehilangan sensasi pengecapan Rongga mulut terinflamasi Kriteria evaluasi: Klien dapat berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu makan BB stabil Klien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi ; 1. Pantau masukan makanan setiap hari 2. Ukur BB setiap hari sesuai indikasi 3. Dorong klien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrisi sesuai program 4. Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan 5. Identifikasi klien yang mengalami mual muntah Kolaborasi: 1. Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler 2. Vitamin A,D,E dan B6 3. Rujuk ahli diit 4. Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)