Anestesia en ciruga heptica

La ciruga heptica es una ciruga mayor cuyas indicaciones son principalmente oncolgicas. Es una ciruga que expone a un riesgo severo de hemorragias y de embolias gaseosas peroperatorias y a una morbilidad postoperatoria importante. La mejora de las tcnicas quirrgicas pero tambin la comprensin de la fisiopatologa del cirrtico, ha permitido reducir el riesgo de estas intervenciones y proponer esta ciruga a los pacientes cirrticos por VHC que desarrollan carcinomas hepatocelulares, los cuales pueden ser abordados percutaneamente para tratarlos con ablacin por radiofrecuencia o por ciruga a cielo abierto. Introduccin
Numerosos avances tcnicos quirrgicos, de anestesia y reanimacin estn permitiendo ampliar las indicaciones de la ciruga de reseccin heptica tanto de procesos oncolgicos primitivos como secundarios evolucionados y de proponer incluso en ciertas circunstancias sta ciruga a pacientes con una cirrosis heptica Breve repaso anatmico y funcional del hgado El hgado est compuesto de 2 lbulos anatmicos de tamao desigual, el derecho, ms grande y el izquierdo, ms pequeo y separados por la cisura heptica. Cada lbulo est constituido de segmentos que son unidades independientes en trminos de vascularizacin y de drenaje biliar. Segn la clasificacin de Couinaud el lbulo derecho est formado por los segmentos del IV al VIII y el lbulo izquierdo del I al III. La vascularizacin del hgado est integrada por la arteria heptica (nacida del tronco celaco) que asegura el 30% del flujo sanguneo y el resto proviene de la vena porta, que est formada por la reunin de la vena mesentrica superior, la inferior y la vena esplnica. Nos encontramos la particularidad que existen numerosas anastomosis entre las venas anteriormente citadas que drenan el estmago, el pncreas, el bazo y los territorios cavas inferiores (venas pelvianas) y superiores (vena acigos). Estas anastomosis portosistmicas explican la dbil variacin de las resistencias venosas esplcnicas y del retorno venoso a lo largo del clampaje porta y la adaptacin al

clampaje de la cava inferior. El pedculo heptico, por tanto, est formado por la arteria heptica, la vena porta, el canal biliar principal, los vasos linfticos y los nervios del sistema nervioso autnomo. Antes de entrar en el parnquima heptico tanto la arteria heptica cmo la vena porta se separan en 2 ramas, una derecha para los segmentos del V al VIII y otra izquierda para los segmentos del I al IV, aunque el segmento I lbulo caudado (Spiegel) recibe su vascularizacin de ambas ramas. sta reparticin vascular es la ms frecuente pero existen mltiples variaciones anatmicas, a considerar por su implicacin en el control del sangrado

Indicaciones de la ciruga heptica

Las principales indicaciones de la reseccin heptica son la ciruga del hepatocarcinoma, la del colangiocarcinoma y la exresis de las metstasis hepticas. Otras indicaciones seran aparte del quiste hidatdico del que haremos posteriormente una resea especfica, la de tumoraciones como angiomas, adenomas, tumores carcinoides, feocromocitomas..etc, as como las asociadas a la ciruga traumtica, en la que nos encontramos en la necesidad de intervenir a pacientes en los que slo es necesario un gesto de hemostasia, hasta la reseccin de un lbulo heptico, como consecuencia de la agresividad de los mltiples tipos de traumatismos que nos encontramos hoy en da.

Clasificacin de las resecciones hepticas

Una reseccin considerada mayor abarca 3 segmentos segn la nomenclatura internacional basada en la clasificacin de Brisbane y as nos encontramos con varios tipos de hepatectomias a saber: a) Hepatectoma derecha que consiste en la reseccin de los segmentos del V al VIII. b) Hepatectoma izquierda que consiste en la reseccin de los segmentos del I al IV. c) Lobectoma derecha que es una hepatectoma derecha ms la del segmento IV. d) Lobectoma izquierda que es una reseccin de los segmentos del I al III. e) Hepatectoma central que es una reseccin de los segmentos I, IV, V y VIII que son los que rodean a la vena cava inferior.

f ) Seccionectoma posterior derecha extensa sistemtica (SERPS), del V al VIII.

Evaluacin del riesgo en ciruga heptica

Se puede proceder a la reseccin heptica de hasta un 75% sin inducir una insuficiencia heptica aguda postoperatoria, la masa heptica se regenera en unas 6 semanas. La mortalidad de esta ciruga ha ido decreciendo a lo largo de los aos encontrndose en valores de 5,915%, debido a la creacin de unidades quirrgicas especializadas en este tipo de ciruga y al mejor conocimiento de los distintos factores que afectan a dicha morbi-mortalidad. Los factores de riesgo independientes sobre la mortalidad han sido identificados como la existencia de una colangitis, de una creatininemia > 130 mol/L, de una bilirrubinemia > 6 mg/dl, la reseccin de la vena cava y hemorragias > 3 L. La morbilidad perioperatoria es importante con una incidencia de complicaciones de hasta el 42% (2356%) y las principales afectan al sistema respiratorio (atelectasias, derrames pleurales, neumopatas) o quirrgicas (hemorragia, fuga biliar) y se ha demostrado que esta morbilidad afecta adversamente a la esperanza de vida tras reseccin de metstasis hepticas secundarias a cncer colorrectal. En el cirrtico para evaluar el riesgo se utilizan la Clasificacin de Child-Pugh ( Albminemia, Bilirrubinemia, Tiempo de Quick, presencia de Ascitis y de Encefalopata) y el MELD (Model for Endstage Liver Disease) (Bilirrubinemia, Creatininemia, INR y etiologa) del que ya existen varios, ambos fcil de obtener entrando en alguna de las siguientes direcciones: www. rccc.eu , www.mdcalc.com www.mayoclinic.org/meld .

Tcnicas quirrgicas e implicaciones anestsicas

El manejo anestsico debe tener en cuenta los principales riesgos de las hepatectomias como son las hemorragias, las embolias gaseosas y las consecuencias de la reperfusin heptica. El riesgo hemorrgico est ligado a la arquitectura histolgica del hgado que favorece tambin el riesgo de embolias pulmonares y paradjicas (atencin a pacientes que se sospeche persistencia de foramen oval permeable). La reduccin de la hemorragia es una preocupacin princeps en el peroperatorio, para lo cual el medio ms eficaz es interrumpir toda o parte de la vascularizacin heptica. Las tcnicas de referencia son el clampaje pedicular maniobra de Pringle (afecta a arteria heptica y vena porta antes de la bifurcacin), la exclusin vascular del hgado total (asocia un clampaje pedicular a las venas cavas supra y subhepticas) y la exclusin vascular del hgado selectiva (asocia al clampaje pedicular, el clampaje extraheptico de las venas hepticas mayores) el cual adems puede ser total o parcial segn

afecte la oclusin al hgado entero a hemi-hgados derecho izquierdo). Otro medio utilizado para disminuir el sangrado es el bistur de argon que facilita la visualizacin y la coagulacin de los vasos. La tcnica laparoscpica para la reseccin de lesiones localizadas en el lado derecho del hgado cada vez ms utilizada y las repercusiones fisiopatolgicas del neumoperitoneo con CO2 deben ser conocidas para un buen manejo anestsico del paciente.

Particularidades en el cirrtico
Las resecciones hepticas son realizadas con alguna frecuencia en pacientes cirrticos como es el caso de los hepatocarcinomas, por lo que vamos a hacer un somero repaso de algunas situaciones que nos podemos encontrar derivadas de la cirrosis heptica. a) Disfuncin neurovegetativa Consiste en una disminucin de la respuesta refleja a lo largo de las estimulaciones cardiovasculares, y su prevalencia es del 70% en los cirrticos por lo que mediante test clnicos (ausencia o dbil variacin de la frecuencia cardiaca con la maniobra de Valsalva; descenso de la presin arterial > 15% a los 60 segundos de un levantar rpido) debe ser investigados. Esta disfuncin parece ligada a factores humorales y dan lugar a una gran inestabilidad hemodinmica peroperatoria cuyo tratamiento es sintomtico. b) Sndrome hepatorrenal Se define por la asociacin de: 1) Insuficiencia renal (IR) (creatininemia > 150 mol/L aclaramiento de creatinina < 40 ml/min 2) Insuficiencia heptica severa 3) Ausencia de argumentos clnicos, biolgicos, histolgicos de otra causa de IR 4) Ausencia de mejora tras corregir una hipovolemia Se presenta en el 20% de los cirrticos con ascitis y es favorecida por una excrecin sdica elevada, una osmolalidad plasmtica baja, presin arterial baja, varices esofgicas y desnutricin.

Fisiopatologicamente se explica por una vasoconstriccin excesiva de la circulacin renal de origen humoral. En cuanto a su presentacin se distinguen 2 tipos de pronostico diferente, el tipo I en el que la funcin renal se degrada con rapidez en algunas semanas por algn factor desencadenante (infeccin lquido asctico, ciruga..) y de pronstico sombro y el tipo II en el que el deterioro renal se hace de manera progresiva a la enfermedad heptica. Ningn tratamiento hasta ahora ha sido efectivo, slo en el tipo II el trasplante heptico es la solucin curativa. c) Sndrome hepatopulmonar Se define por la asociacin de: 1) Hepatopata con hipertensin portal (HP) 2) Hipoxemia de reposo (PaO2 < 70 mmHg SaO2 < 92%) con orteodoxia (agravacin de la hipoxemia > 10% al pasar de acostado a de pie) 3) Vasodilatacin intrapulmonar Presente en el 10-15% de los cirrticos graves y fisiopatologicamente es debido a una combinacin del efecto shunt con un shunt verdadero y en el que los betabloqueantes propuestos en HP estn aqu contraindicados. Tambin aqu se distinguen 2 tipos el I en el que predomina el efecto shunt y el II en el que predomina el shunt verdadero. Se ha propuesto si la hipoxia se agrava durante la intervencin hacer una prueba teraputica con la inhalacin de xido ntrico (NO) a una concentracin de 20-40 ppm observndose en el tipo I una mejora y una agravacin en el tipo II. d) Hipertensin portopulmonar Se define por la asociacin de: 1) Cirrosis

2) Presin arterial pulmonar media > 25 mmHg 3) Resistencias vasculares pulmonares > 120 dinas/seg/cm5 Se distinguen 3 estadios evolutivos: Moderado: 25 < PAPm < 35 mmHg; Medio: 35 < PAPm < 45 y Severo: PAPm > 45 La confirmacin del diagnostico es indispensable por un cateterismo derecho y en el peroperatorio la ETE nos es til para medir la PAP de manera indirecta as como para observar el movimiento paradjico del septum interventricular. Como medidas teraputicas se utilizan la inhalacin de NO y de Iloprost (PGI2) e) Anomalas de la hemostasia 1) Descenso de la sntesis heptica de los factores de la coagulacin (II, V, VII,X) 2) Anomalas de la hemostasia primaria como trombopenia (hiperesplenismo), disfunciones plaquetarias, descenso factor von Willebrand 3) Fibrinolisis crnica

Monitorizacin, induccin y mantenimiento anestsico

Una vez en la mesa operatoria en decbito supino y tras una monitorizacin inicial de EKG, pulsioximetra y control de la presin arterial, insertamos un catter venoso perifrico preferentemente de grueso calibre y prefundimos sueros atemperados por calentador de perfusiones as como iniciamos antibioprofilaxis (Amoxicilina y cido clavulnico) y no existiendo ninguna contraindicacin para ello, sentamos al paciente y procedemos a la instauracin de un catter epidural bien por va lumbar alta torcico bajo, aunque existe cierta controversia en la aplicacin de dicha medida por los posibles riesgos en casos de abundantes perdidas sanguneas y los consiguientes trastornos en la coagulacin por dichas perdidas, as cmo por la asociacin a descensos del flujo sanguneo heptico tras la aplicacin de anestsicos locales a travs del catter epidural, nosotros en nuestro hospital seleccionamos los casos en que las lesiones hepticas estn por las pruebas de imagen (muy mejoradas pero an mejorables) bien localizadas y no estn perivasculares. Tras la colocacin o no del catter epidural, volvemos a colocar al paciente en decbito supino y

colocamos sensores para controlar profundidad hipntica (BIS) y oximetria cerebral (SOMANETIC), as como una manta trmica y a continuacin procedemos a inducir al paciente (describiremos despus) y una vez intubado y conectado a ventilacin mecnica procedemos a la insercin de catter en va venosa central (preferentemente yugular derecha) y otro en va arterial (femoral radial izquierda), mientras se colocan sonda nasogstrica, trmica y uretrovesical y si no hay contraindicacin y con prudencia (posibles varices esofgicas) se instala sonda para ecocardiografia transesofgica (ETE). Todas las medidas aplicadas nos sirven para tener un control de la diuresis, temperatura de la presin arterial cruenta, presin venosa central y segn los monitores aplicados (PICCO, SWAN-GANZ, VIGILEO..etc) poder realizar un control hemodinmico y medir desde el gasto cardiaco hasta las presiones y resistencias pulmonares y sistmicas para un manejo preciso, as como la posibilidad de diagnosticar distintos eventos que se puedan presentar a lo largo de las distintas fases del acto quirrgico. La induccin anestsica no tiene grandes particularidades salvo pacientes con ascitis moderadas-severas donde se aplica una induccin de secuencia rpida y en casos de afectacin severa de la mecnica respiratoria por la ascitis estara indicada una paracentesis previa a la induccin. Los hipnticos que utilizamos para la induccin son: etomidato (0,2-0,3 mg/kg), propofol (2-3 mg/kg); los relajantes musculares usados son: cisatracurio (0,2 mg/kg), rocuronio (0,6 mg/kg) y los analgsicos aplicados son: fentanilo (2 g/kg), remifentanilo en perfusin desde la preoxigenacin (0,1 g/kg/min) Existe tambin controversia en la utilizacin de antifibrinolticos por sus efectos secundarios (trombosis arterial o portal, embolia pulmonar), nosotros lo utilizamos en pacientes cirrticos que no tienen factores de riesgo para eventos trombticos. El mantenimiento lo hacemos con halogenados (sevoflurano y desflurano) para la perdida de conciencia controlado por BIS, relajantes en perfusin y analgsicos (remifentanilo) en perfusin a dosis bajas (si hemos inyectado bolo de analgsicos locales por catter epidural y mantenemos perfusin de analgsicos locales por dicho catter) y a dosis altas en ausencia de catter epidural, aunque en este caso, complementamos con bolos de fentanilo para evitar la hiperalgesia postoperatoria.

Eventualidades especficas
a) Sndrome de traccin mesentrica Sobreviene a lo largo de la primera fase de diseccin y con ms frecuencia si no nos adelantamos al estmulo nocicptivo, y consiste en la asociacin de una hipotensin brutal con un eritema cutneo facial

 generalizado y/ una hipoxemia. Es debido a una liberacin de prostaglandinas (PGI2) a lo largo de la manipulacin del mesenterio que entraa una vasodilatacin brutal sistmica y pulmonar as como una vasodilatacin cutnea. Puede llegar a ser mal tolerado en ciertos pacientes y se resuelve espontneamente en 15 a 30 minutos. b) Cambios hemodinmicos por clampajes de la vascularizacin heptica El clampaje pedicular da lugar a una disminucin del retorno venoso y del gasto cardiaco en torno al 20%, sin embargo la presin arterial aumenta un 10-30% por la activacin simptica de los barorreceptores portales, lo que se puede controlar con la infiltracin de lidocaina la destruccin del plexo nervioso autnomo del pedculo El clampaje pedicular da lugar a la isquemia del hgado, que es mejor tolerada cuando los clampajes duran unos 15 minutos, seguidos de 15 minutos de revascularizacin y el tiempo acumulado de isquemia tolerable es de 120 minutos, es decir 8 clampajes, de ah la importancia como en los inicios de la ciruga, de la rapidez y control del equipo quirrgico. Debido a que el clampaje pedicular no asegura en su totalidad la interrupcin del sangrado heptico se insta a mantener las presiones en la aurcula derecha por debajo de 5 cm de H2O durante la maniobra de Pringle, no siempre posible por sus efectos en el descenso del gasto cardiaco, el aumento de riesgo de embolias gaseosas as como de insuficiencias renales postoperatorias. La exclusin vascular del hgado da lugar a unas serias repercusiones hemodinmicas en muchos casos inesperadas en pacientes incluso ASA 1 y se caracterizan por descensos hasta del 60% del retorno venoso con el consiguiente hundimiento del gasto cardiaco (GC), de las presiones, de los volmenes telediastlicos ventriculares, de la presin arterial media (PAM) y como consecuencia a una estimulacin adrenrgica que aumenta las resistencias vasculares sistmicas, el tono venoso y taquicardia. Estas respuestas fisiolgicas de compensacin en los minutos posteriores reaumentan la presin arterial media pero el gasto cardiaco sigue descendido o muy disminuido y en casos de disautonomia neurovegetativa severa, la compensacin puede no llegar a ser suficiente. Para evitar sorpresas, se realiza una prueba de exclusin antes de comenzar la diseccin heptica y si tras 3 a 5 minutos de exclusin el GC la PAM es < 50% de los valores iniciales, se interrumpe la exclusin y se procede a una optimizacin hemodinmica, mediante en primer lugar un relleno vascular y posteriormente nueva maniobra de exclusin si esta segunda prueba sigue siendo mal tolerada, habr que buscar anomalas de la vascularizacin heptica tanto arteriales como venosas, as como tambin una

posible disfuncin miocrdica siendo en este caso la ETE muy til para el diagnostico. Si continua con mala tolerancia a la exclusin se comienza con adrenalina (0,1-1 g/kg/min) o se coloca una circulacin extracorprea parcial (femoro-porto-axilar cavo-porto-axilar). El desclampaje es en general bien tolerado salvo en casos de relleno vascular excesivo o seria disfuncin miocrdica que pueden conducir al edema agudo de pulmn en el momento del desclampaje. La exclusin vascular heptica selectiva es muy bien tolerada hemodinamicamente y slo un leve incremento en las resistencias sistmicas y pulmonares ha sido observado a cambio de una diseccin ms dificultosa y peligrosa de las venas hepticas principales previa a la aplicacin de los clampajes. c) Sndrome de reperfusin heptica Se produce tras levantar el clampaje vascular y puede acompaarse de modificaciones hemodinmicas importantes (explica la importancia de la monitorizacin que se instala previa a la ciruga). Se define por la cada de la presin arterial media (PMA) > 30% de su valor previo al clampaje y persiste ms de 1 minuto. La fisiopatologa del sndrome no es totalmente conocida aunque relacionada con la liberacin de mediadores vasodilatadores [Ca, Factor de Agregacin Plaquetaria (FAP), PAI tipo I, acidosis, ..etc] en los fenmenos de isquemia/reperfusin pero la incidencia aumenta con el nmero de clampajes. Se han utilizados inhibidores clcicos, fosfodiesterasas pero su eficacia no ha sido demostrada. La modulacin de fenmenos de apoptosis (inhibidor de la caspasa 3) est actualmente en estudio en modelos experimentales. d) Embolia gaseosa El paso de aire y material fibrinocrurico es observado de manera constante en el curso de la ciruga heptica a pesar del clampaje pedicular. El riesgo de embolia gaseosa se acenta durante la diseccin de la cava, las anastomosis vasculares y en la fase de reperfusin del hgado. La persistencia de un foramen oval permeable (10-25% de los pacientes) as como en los pacientes con sndrome hepatopulmonar estn expuestos al paso sistmico del embolo, con sus consecuencias en la

circulacin cerebral, coronaria e incluso llegar a la muerte del paciente. El diagnostico de embolia gaseosa es sospechado ante la cada brutal del CO2 espirado, acompaado de una hipotensin y de una hipertensin pulmonar, teniendo aqu un lugar destacado en la monitorizacin la disponibilidad de la ecocardiografa transesofgica. Las medidas a tomar por cirujanos es el llenado del campo operatorio de solucin cristaloide, la bsqueda de la lesin vascular y su control; y por parte de los anestesilogos seran la del relleno vascular, colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, ventilar con O2 puro, aspirar bullas de la aurcula derecha a travs del catter venoso central instalado y el apoyo circulatorio con drogas vasoactivas. En caso de embolias sistmicas sintomticas la oxigenoterapia hiperbara est indicada desde que las condiciones lo permitan. e) Necesidades transfusionales Cmo apuntbamos con anterioridad, la hemorragia es el principal riesgo de la ciruga heptica y es apenas previsible en el preoperatorio, lo que determina varias actuaciones como son la instalacin no de un catter epidural as como la disponibilidad prxima al quirfano de productos hemticos, esto ltimo segn la infraestructura y organizacin de las distintas instituciones hospitalarias. El riesgo hemorrgico se ve incrementado por la importancia y localizacin de la reseccin, la existencia de cirrosis y la presencia de hipertensin pulmonar. La monitorizacin de la coagulacin es crtica en este tipo de ciruga por lo que el uso de instrumentos que se basan en las propiedades viscoelsticas de la sangre como la tromboelastrografa (TEG), la tromboelastometra rotacional (ROTEM) el analizador Sonoclot son de inestimable ayuda en el manejo seguro y eficaz de los pacientes. Los productos utilizados como los concentrados de hemates, el plasma fresco congelado y las plaquetas deben ser manejados con criterios restrictivos ya que hay evidencia de aumento de la morbilidad y mortalidad cuando son aplicados, tambin se est aplicando la perfusin del Factor VII activado recombinante de forma eficaz y segura en casos seleccionados aunque an se realizan estudios para validar su uso. Para evitar la transfusin sangunea homloga, por sus efectos secundarios de riesgo de transmisin de

virus y de inmunosupresin, se aconsejan medidas de ahorro sanguneo como la autotransfusin preoperatoria, la recuperacin peroperatoria, medidas en las que no hay suficiente consenso como para aplicarlas de manera general.

Particularidades del quiste hidatdico

La hidatidosis humana es una antropozoonosis debida al desarrollo en el organismo de la forma larvaria de la tenia Echinococcus granulosus. Esta parasitosis atenta en el 50-70% de los casos al hgado y en el 20-30% en el pulmn. La evaluacin preoperatoria de las caractersticas del quiste, a saber: tamao, localizacin, relacin con los grandes vasos vasculares (S. compresin vena cava inferior, Hipertensin portal, S. de Budd-Chiari) as como con los conductos biliares son esenciales para el manejo durante el peroperatorio y estar preparado por la brutalidad y severidad de las complicaciones especficas que puedan surgir y que describimos a continuacin: a) Accidentes anafilcticos Secundarios a la absorcin sistmica del lquido hidtico por fugas o rupturas accidentales peroperatoria y cuya prevencin es esencialmente quirrgico mediante: 1) evitar manipular el quiste, 2) vaciar previamente lquido antes de inyectar el escolicida intraquiste y 3) no administrar el escolicida a fuerte presin. La toma de muestras sanguneas en el momento de la reaccin anafilctica nos permitir a distancia la confirmacin inmunolgica del tipo de reaccin y el tratamiento es sintomtico y se basa en el relleno vascular y la inyeccin de adrenalina recomendada por sus efectos beta2 broncodilatadores y alfa1 vasoconstrictores. b) Accidentes hemorrgicos Relacionados con el grado de destruccin heptica por el quiste, el gesto quirrgico a realizar y de la localizacin del quiste en relacin con los grandes vasos vasculares. Deberemos disponer de vas de grueso calibre, acelerador y calentador de perfusiones y los productos hemticos en el rea quirrgica. c) Accidentes cardiovasculares Pueden ser anafilcticos, ya referido en el apartado a), txico (paso sistmico de formol, cetrimide, etc),

emblico (hidtico, gaseoso, por inyeccin intraqustica de agua oxigenada).

Fase de despertar y analgesia postoperatoria.

Como medida general y en funcin de la evolucin peroperatoria del paciente el paciente es conducido en ventilacin controlada a la unidad de reanimacin o unidad de cuidados intensivos, no estando contraindicado e incluso alentado el proceder a despertar y extubar al paciente en el mismo quirfano, con buen control hemodinmico y de analgesia, siendo en este ltimo caso ms eficaz si se coloc un catter epidural previo a la intervencin. El uso de paracetamol est contraindicado en el cirrtico porque puede desencadenar una crisis de insuficiencia heptica aguda, los antiinflamatorios no esteoideos tampoco estn recomendados por los eventuales efectos secundarios hemorrgicos y deletreos de la funcin renal, por lo que los analgsicos ms utilizados son la morfina y el nefopam (20 mg/4h), este ltimo no comercializado an en Espaa.

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