Anda di halaman 1dari 69

STROKE

Pembimbing : dr. Syamsu, SpS Oleh : Christin Natalia 06700019 Mustika C A 067000127

PENDAHULUAN
Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga di AS dan banyak negara industri di Eropa . 1 Penderita Stroke di Indonesia menduduki urutan pertama di Asia. 2 WHO memprediksi kematian akibat stroke akan meningkat + 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030.2

Definisi STROKE
Stroke atau GPDO adalah suatu defisit neurologis baik fokal ataupun global timbul mendadak berlangsung >24 jam yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.3

Pembagian stroke a. berdasar etiologi


I. Iskhemik/Infark 1. Trombosis: akibat proses aterosklerosis 2. Emboli: akibat embolus dari jantung dan pembuluh darah besar di leher

II. Perdarahan 1. Intraserebral (PIS): biasanya akibat hipertensi berat 2. Subarakhnoid (PSA) biasanya akibat Aneurysma atau AVM

B.Menurut perjalanan klinisnya:


1. TIA (Transient Ischemic Attack) Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat < 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa.

2.

RIND (Residual Ischemic Neurological Defisit) = TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu < 3 minggu
Completed Stroke Stroke dg defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam dg penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu Progressive Stroke Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24 48 jam (sistem karotis) atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu

3.

4.

Mekanisme terjadinya stroke:


1. Stroke Trombosis Faktor Resiko: - Usia pertengahan/tua - Hipertensi ringan - DM - Rokok - Hiperlipidemia - Kurang gerak - Diet kurang vitamin ABCE Proses Aterosklerosis Bangun tidur Anti hipertensi Stenosis Oklusi Tensi turun CBF Iskhemik

INFARK

2. Stroke Emboli
Atheromatos Plaque pada Bifurcatio-Carotis Penyakit katub jantung
AF

Embolus Oklusi Lepas

Infark

3. Stroke Perdarahan Intraserebral (PIS)


Hipertensi Berat Degenerasi Hyaloid MicroAneurysma

Aktivitas - Emosi - Fisik

Tensi naik

Pecah

4. Stroke Perdarahan Subarakhnoid (PSA)


Aneurysma AVM Perbuluh darah Rapuh

Aktifitas + / Pecah

Gb hal 58

GEJALA KLINIS & DIAGNOSIS

STROKE

Tabel 1. Perbedaan stroke iskemi dan hemoragik6


Gambaran klinis Stroke iskemi Stroke hemoragik

Serangan
Waktu serangan TIA Nyeri kepala Muntah Kejang Kesadaran menurun

Subakut
bangun pagi ++ -

akut
aktivitas ++ ++ ++ ++

Bradikardi
Papiledema

Hari ke 4
-

Sejak awal serangan


++

Meningeal sign
Ptosis Lokasi

Kortikal/subkortikal

++
++ Subkortikal

Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke (1)


Kriteria Diagnosa Umur Onset Perjalanan PIS > 40 tahun Aktivitas Cepat SAH Thrombosis Emboli Semua umur - Tak tentu - Cepat Tak tentu 50 70 tahun biasanya 20-30 Aktivitas Cepat Bangun tidur Bertahap

Gejala penyerta Sakit kepala ++ Muntah ++ Vertigo _ Risk faktor Hipertensi Penyakit jantung DM Hiperlipid

++++ ++++ _

_ _ +/-

_ _ +/-

HT berat/maligna HHD _ _

+/_ _ _

+/ASHD ++ ++

_ RhHD _ _

Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke


Kriteria Diagnosa Kesadaran Kaku kuduk Kelumpuhan PIS SAH Thrombosis N/ _ Emboli N/ _

/ coma
+/-

pelan
++++ / Hemiparese +/Sdh 3-5 hari _ +++++

Hemiplegi Tangan = kaki

Hemiparese Tangan kaki


++/_

Hemiparese Tangan kaki


++/_

Afasia LP darah

_ +/-

Arteriografi
CT Scan

Shift midline
Hiperdens ++++ Intraserebral

Aneerysma +
N / Hiperden Ekstraserebral

Oklusi / Stenosis

Oklusi

Hipodens Hipodens Sdh 4 7 hari Sdh 4 7 hari

Patokan Diagnosa Stroke secara klinis


1. Serangan Defisit Neurologi Fokal (Hemiparese/parestesia, afasia/disartria, Hemianopia himonym, vertigo dll) 2. Timbul akut, berlangsung cepat dan mencapai puncaknya dalam beberapa menit/jam 3. Perjalanan penyakit dapat a. Sembuh sempurna (TIA, RIND) peringatan stroke b. Sembuh dengan gejala sisa ringan s/d berat dalam beberapa bulan c. Meninggal dalam beberapa hari/minggu 4. Biasanya disertai faktor resiko stroke (Hipertensi, DM, Hiperlipid, penyakit jantung dll)

Prosedur Diagnosa Stroke


1. Brain Check Up 1.1. CT scan kepala - Hipodens infark (tampak sesudah hari ke-5) - Hiperdens Hematoma, AVM 1.2. Arteriografi serebral Stenosis, aneurysma, AVM 1.3. Transcranial Doppler ultrasound, Carotid Doppler Ultrasound Non inassive 1.4. Lumbal pungsi PSA, Arteriis lues /TBC 1.5. Auskultasi : Bruit karotis, Temporal (AVM) 1.6. MRI dan MRA

2. General Check Up
2.1. Laboratorium faktor resiko (DM, Hiperlipid/uricacid, polycythemia vera, faal pembekuan darah dll 2.2. EKG gambaran iskhemia, gangguan irama (AF), LVH 2.3. Foto Toraks cardiomegali, Kalsifikasi Aorta, penyakit paru dll 2.4. Echocardiografi trombus pada katub dan dinding jantung 2.5. Funduskopi Retinopati Arteriosklerosis, Hipertensi, diabetik atau perdarahan subhyaloid (PSA)

Siriraj Scale Score


(2,5xDK) + (2xMT) + (2xNK) + (0,1xD) - (3xTA) -12
DK (Derajat Kesadaran) sadar 0,somnolen/stupor 1, koma /subkoma 2 MT (Muntah) tidak muntah 0, muntah 1 NK (nyeri kepala) tak ada nyeri 0, nyeri 1 TD (Tanda ateroma) Tidak ada tanda ateroma 0,tanda ateroma 1 Jika stroke total >1 : CVA bleeding Jika stroke total <1 : CVA Infark

penatalaksanaan STROKE

Terapi umum

6B

reath

Blood Brain Bowel Bladder Bone Body skin

Terapi khusus
Stroke iskemi 1. Memperbaiki pasokan darah ke area penumbra

Trombolitik ( streptokinase, urokinase, rTPA ) 3 jam sth serangan Antikoagulan stroke emboli Antiplatelet agregasi 2. Melindungi penumbra dari kerusakan lebih lanjut
neuroprotektan atau nootropik

1.1. Trombolitik: r.t. PA fase akut < 3 jam resiko perdarahan otak
1.2. Anti koagulan Cardio Emboli Heparin: resiko perdarahan otak LMWH: Fraxiparin, 1 - 2x 0,4/sc 7-10 hari Warfarin: 10 mg/hari 2 4 bulan 1.3. Anti platelet Aspirin: 160 325 gr/hari Ticlopidine (Ticlid) 250/ tablet Clopidogrel (plavix) 75 gr/tablet Depyridamol (Persantin) 50 gr/tablet Cilostazol (Pletaal) 50 gr/tablet 2 terakhir hanya post fase akut

2. Sistem Kolateral memperbaiki

Hemoreologi manfaat ? Pentoksifilin (Trental) 3. Neuro Protective Citicoline (Nicholine) 2 - 3 x 250mg/hr Piracetam (Nootropil) 12 gr/iv/20 mnt 4 x 3 gr/iv/hr Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 3 - 4 x 1 tab/hr

4. Faktor Sistemik Tensi diatur > tinggi CBF ditingkatkan Kecuali TDS > 220 TDD > 120 Jangan > 20% TDAR Tekanan darah arteri rata-rata (TDAR) = S + 2D = D + 1 (S D) 3 3 Tensi dikontrol sesudah hari 7 10 dengan target TDS 160 190 atau TDO 90 100 Kadar gula darah diatur kira-kira 100 200 gr % dengan optimal 150 gr % Kontrol Hiperlipidemia Hindari Hipoksemia (Pnemonia-aspirasi), Hiponatremia dan panas (infeksi nosokomial)

5. Operasi
Thrombo End Arterectomy Carotid Stent Angioplasty

Intracerebral bleeding
mengatasi edema dan peningkatan TIK
1.1. Atur tensi - Tensi diturunkan bila TDS > 180 TDD > 100 - Tidak boleh > 25 % TDAR 1.2. Kontrol kenaikan T.I.K - gelisah-sedatif : CPZ - head up 30 - hiperventilasi sampai P CO2 29-35 mg/hg vasokontriksi - manitol 20 % bolus I gr/kg BB/20 menit kemudian 0,25 0,5 gr/kg BB/4 6 jam - Furosemide 1 mg/kg BB/iv (+ albumin) - Dexamethason 10 mg/iv/awal 1 mg/iv/6 jam 4 X 1 ampul/iv) tidak disarankan 1.3. Kejang diazepam bolus lambat 5-20mg ivdan phenytoin loading dose 15-20mg/kg bolus maksimum 50mg/menit.

1.4. Cegah infeksi saluran nafas, kencing, dekubitus phlebitis dll 1.5. Neuroprotentant: Nimodipine (4x1 tablet) 1.6. Nutrisi yang cukup 1.7. Cegah stres ulcer : H2 antagonist (Cimetidine) 1.8. Cegah obstipasi: Laxant 1.9. Cegah Decubitus: Fisioterapi dini

2. Operasi : dalam 12 24 jam bila


2.1. Besar hematoma 10 30 cc (non dominant sub cortical frontal/temporal) 2.2. Besar hematoma > 30 cc (subcortical, putaminal, cerebellar, tanpa herniasi, kecuali atas permintaan keluarga dengan resiko tinggi 2.3. Komplikasi Hydrosefalus

SubArachnoid bleeding
menghindari rebleeding dan vasospasme
1.1. Anti fibrinolitik - Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) 30-36 gr/hr/iv - Tranexamic acid (Transamin/Ditranex) 4 6 gr/hr/iv 1.2. Anti Vasospasme Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3 5 - Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1 2 tablet /p.o selama 3 minggu - Infus : 5 10 cc/jam dengan perfussion -Pump

2. Operasi : dapat dilakukan 1 2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosephalus 2.1. Aneurysm a. Clipping leher aneurysm b. Balloon occlusion c. Embolization: dengan memasukkan coil platina yang halus kedalam kantong aneurysm induksi clotting b + c Endovascular surgery 2.2. AVM a. Blocked recection atau ligasi Feeding artery dari AVM b. Embilization c. Radiosurgery (Proton beam & Gamma knife) 2.3 Bila terjadi komplikasi Hydrosephalus - VP shunt

pencegahan

Deteksi Dini Stroke


Terutama: - usia > 40 th - stroke prone person (faktor resiko +)

1.

General check up - Laboratorium lengkap - EKG + bila perlu Treadmil Echocardiography - Foto Toraks - Funduskopi 2. Brain check up - Non invasive - Doppler (Carotid & TCD) - CT Scan/MRI - Invasive - Arteriografi serebral

Pencegahan Stroke
1. Non Farmakologi
1.1. Diet : sejak anak-anak - Kwantitas : secukupnya - Kwalitas : bergizi tetapi rendah garam, lemak, purine banyak mengandung anti oksidant (vitamin A, C dan E),vitamin B6, B12 dan Folat dan Kalium (K) 1.2. Gerak Badan yang punya nilai aerobik 1.3. Mencegah distres dengan pola berfikir sehat (positive thinking) 1.4. Hindari Rokok & Alkohol serta kopi

2. Farmakologi
Early diagnosis-promt treatment General check up & Brain check up Terapi dini faktor resiko Anti platelet (Aspirin, Ticlopidine, Clopidogrel, Cilostazol, Dipiridamol) Anti coagulant (Warfarin) penyakit jantung (cardioembolic) Antilipid : Statin

3. Operasi
Carotid Endarterectomy: pada stenosis A. Carotis > 70% yang mendapat TIA dan stroke minor Carotid Stent-Angioplasty Endo-vascular surgery : Aneurysma/AVM yang belum pecah Radiosurgery : AVM yang belum pecah

DAFTAR PUSTAKA
1. Jauch, 2005. Stroke. http://id.wikipedia.org/wiki/Stroke. cited on January,31st at 05.45 pm 2. Turana, Y.,dr, SpS. Stroke the silent killer. http://medicastore.com/stroke.html. cited on January,31st at 05.45 pm 3. Islam, M.Saiful, dr.,SpS. Patogenesis dan Diagnosis Stroke. Surabaya: SMF IP Saraf FK Unair/RSUD Dr. Soetomo. 4. Bustan, M. N., 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rineka Cipta. 5. Mardjono, Mahar. DR. Prof.,2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat 6. Chandra, B.,dr.,DR,Prof.,1994.Neurologi Klinik. Surabaya: Kepala Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK Unair 7. Fadilah, H., 2004. 7 Tahapan Terapi Stroke Akut. http://www.redaksibi@gemari.or.id. . cited on January,31st at 05.45 pm

LAPORAN KASUS

dr. Syamsu , Sp. S

Oleh : Christin Natalia Mustika Cakti A

STATUS PASIEN
I. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin
No. RM Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan

: Tn. S : 38 tahun : Laki Laki


: 1553799 : 27 Januari 2013 : 29 Januari 2013

ANAMNESIS
Autoananmnesis dan alloanamnesis tanggal 29 Januari 2013 Keluhan Utama : kaki dan tangan kiri susah digerakkan Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan kaki dan tangan kiri susah digerakkan sejak 4 hari sebelum MRS. Pasien sempat berobat ke puskesmas terdekat dan kemudian dirujuk ke RSUD Sidoarjo.

lanjutan

Pasien mengatakan kejadian nya secara tiba2 saat pasien sedang bekerja di pabrik 4 hari yang lalu, saat bekerja tiba2 kaki dan tangan kiri pasien mendadak terasa lemas kemudian pasien terjatuh, sehabis jatuh pasien sempat tidak sadarkan diri 3 jam, kemudian setelah dibawa ke puskesmas terdekat pasien akhirnya pasien sadar. Pasien mengingat semua kejadian, pasien juga mengatakan bicara nya agak pelo, kaki dan tangan kiri terasa tebal, tidak pusing, tidak mual, tidak muntah.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat penyakit hipertensi (+) - Riwayat penyakit diabetes melitus (-) - Riwayat penyakit kolesterol (-) - Riwayat sakit jantung (-) - Riwayat penyakit asam urat (-) D. Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat penyakit hipertensi (+) - Riwayat penyakit diabetes melitus (-) - Riwayat sakit yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIK (29/01/13)


Vital sign : - T : 150/90 mmHg - N : 80 x/mnt - R : 18 x/mnt - S : 37 C Kesadaran : - CM GCS : E4 V5 M6

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

Kepala

: Bentuk dan ukuran normal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera


ikterik (-)

Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB leher (-), Tekanan vena jugularis tak terlihat

Thorak : Bentuk dinding thorak simetris, ketinggalan gerak (-) Jantung a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak b. Auskultasi jantung (-) : S1-2 irreguler, Bising

Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Permukaan datar tak tampak retraksi : vokal fremitus (+) normal : Sonor hampir disemua lapang paru : Suara dasar : Vesikuler (+), Wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Permukaan datar, tidak cembung dan tidak cekung : Bising usus (+) normal : Thympani : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMATOLOGI


Hb : 12,1 Hematokrit : 34,1 WBC : 11000 Trombosit : 314.000 Gula darah puasa : 105 Gula darah 2 jam pp : 125 BUN : 17,6 Creatinin : 1,0 Natrium : 140 Kalium : 4,0 Chlorida : 108

Asam urat Kolesterol total Trigliserida HDL LDL Albumin Globulin Bilirubin direk Bilirubin total SGOT SGPT

: 5,3 : 178 : 105 : 32 : 95 : 3,7 : 3,1 : 0,28 : 0,76 : 31 : 58

PEMERIKSAAN KHUSUS
RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Laseque test : (-)
SARAF OTAK N. I Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi N. II Visus Yojana Penglihatan Melihat warna Funduskopi

: : :

: : : :

Kanan Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kanan Kiri 6/60 6/60 dbN dbN dbN dbN tdl tdl

N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata


Ke nasal Ke nasal atas Ke temporal atas Ke temporal bawah Ke nasal bawah Ke temporal

: :
: : : : : :

Kanan Kiri sentral sentral


(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Eksophtalmus Celah mata (Ptosis) Pupil


Bentuk Lebar Perbedaan lebar Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual

: :
: : : : :

(-) (-) Kanan

(-) (-) Kiri

regular regular 3 mm 3mm (-) (-) (+) (+) (+) (+)

N. V Cabang Motorik

Kanan Kiri

Otot masseter : Otot temporal : Otot Pterygoideus int/ext:


Cabang Sensorik

N N N N N N
(+) (+)

N N N N N N
(+) (+)

I II III
Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

: : :
: :

N. VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi Alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Mencucu bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan depan lidah Hyperakusis Sekresi air mata

: Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : ke arah kanan : ke arah kanan : dbN : : Kanan Kiri (-) (-) dbn dbn

N. VIII

Vestibular Vertigo Nistagmus ke Tinitus aureum Tes Kalori Kochlear Weber Rhinne Schwabach

: : : :

Kanan (-) (-) (-) tdl

Kiri (-) (-) (-) tdl

: : :

Kanan Kiri tdl tdl tdl tdl tdl tdl

N. IX, N. X Bagian Motorik


Suara biasa/parau/tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Detak jantung Menelan Bising usus : biasa : simetris : di tengah : simetris : 80x/menit : (+) : dbn

Bagian Sensorik
Pengecapan belakang lidah : dbn

Refleks-Refleks:
Refleks muntah Refleks pallatum molle :+ : tdl

N. XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. XII Kedudukan lidah

Kanan : :

Kiri (+) (+) (+) (+)

Waktu istirahat Waktu gerak

: ke arah kanan : Ke arah kiri Kanan Kiri


(-) (-) (-) (-)

Atrofi Fasikulasi/tremor

: :

EKSTREMITAS A. SUPERIOR Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) Motorik Kekuatan otot Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) : M. Biceps (flexi lengan bawah) : M. Triceps (ekstensi lengan bawah): Flexi sendi pergelangan tangan : Extensi sendi pergelangan tangan : Membuka jari-jari tangan : Menutup jari-jari tangan : Tonus otot Refleks fisiologis: Refleks patologis: BPR TPR Hoffman Tromner : : : : :

Kanan 5 5 5 5 5 5 5

Kiri 2 2 2 2 2 2 2

N meningkat +2 +2 (-) (-) +3 +3 (-) (-)

EKSTREMITAS B. inferior Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) Motorik Kekuatan otot Kaki Flexi artic coxae (abduksi lengan atas) : Extensi Artic coxae (flexi lengan bawah) : Flexi sendi lutut (ekstensi lengan bawah) : Extensi sendi lutut : Flexi plantar : Ekstensi dorsal : Gerakan jari-jari : Tonus otot :

Kanan Kiri 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 N meningkat

Refleks fisiologis:
Refleks patologis:

KPR APR
Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer

: :
: : : : :

+2 +2
(-) (-) (-) (-) (-)

+3 +3
(+) (-) (+) (+) (+)

Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/ dingin) Rasa raba ringan : : : : : : :

Kanan tdl tdl N tdl tdl tdl tdl

Kiri menurun tdl menurun tdl tdl tdl tdl

Propioseptik

Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik
Referred pain
Stereognosis Barognosis Graphestesia

Rasa kombinasi

:
: : :

(-)
tdl tdl tdl

(-)
tdl tdl tdl

FUNGSI LUHUR

Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Finger agnosia

: : : : :

(-) (-) (-) tdl tdl

REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks Snout refleks Sucking refleks SISTEM VEGETATIF Miksi Defekasi Sekresi keringat

: (-) : tdl : tdl

: (+) : (+) : (+)

SISTEM SKOR Siriraj skor


(2,5 X 0) + (2 X 0) + (2 X 0) + (0,1 X 90) (3 X 1) 12 = -6 CVA Infark Gajah mada skor - penurunan kesadaran - nyeri kepala - Refleks babinski CVA Infark

(-) (-) (+)

DIAGNOSIS
Klinis : 1. Hemiparese sinistra 2. Parese central N.VII dan N.XII UMN 3. Disartria
Topis : Subkorteks

Etiologis : Suspect CVA Infark

Usulan Pemeriksaan penunjang

CT-Scan Ro thorax EKG

VII. THERAPHY
Umum : 6B monitor KU/VS/Kesadaran diet rendah garam bedrest Khusus : (Medikamentosa) Inf RL 14 tpm Inj.Citicolin 3x500mg Inj. Lapibal 2x1 Ranitidin 2x1 Non Medikamentosa Fisioterapi mobilisasi bertahap streching ringan

I X . PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

TERIMA KASIH