Oleh : Meiustia Rahayu Silvia Fidayani

P875 P878

Pembimbing : dr. AMEL YANIS, Sp.KJ

 Seorang

pasien laki-laki, 16 tahun, datang ke IGD RSUP dr. M. Djamil Padang pada tanggal 20 Februari 2012 pukul 15.22 WIB. Diantar oleh ibunya dengan keluhan jalan-jalan sendiri tanpa tujuan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, gelisah dan bicara-bicara sendiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sakit untuk yang ketiga kalinya dan dirawat untuk yang pertama kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.

Nama / Panggilan : Tn. MA Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal lahir/ Umur : 8 Juli 1995 / 16 tahun 7 bulan 18 hari Status Perkawinan : Belum menikah Pekerjaan / Sekolah : Belum bekerja / Kelas 2 SMA, saat ini istirahat sekolah dikarenakan sakitnya Alamat : Jalan Maransi RT 03 RW 04 Kelurahan Aia Pacah, Kecamatan Koto Tangah, Padang Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Minangkabau Suku : Chaniago

Keadaan Umum : Baik Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 82 kali per menit Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 22 kali per menit Bentuk Badan : Astenikus Suhu : 36,5 0C Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 60 kg Gizi : Baik (IMT 22) Nyeri : Tidak ada

Sistem Respiratorik : Inspeksi : Bentuk dada normal, diameter anteroposterior lebih kecil dari diameter transversal, simetris kiri dan kanan, posisi trakea normal, posisi iga normal, ruang sela iga normal tidak melebar, sudut epigastrium normal tidak tumpul Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada keseluruhan lapangan paru Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Sistem Kardiovaskuler : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung murni, reguler, bising tidak ada Sistem Gastrointestinal Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen tidak ada Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus positif normal Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan

Urat syaraf kepala (pancaindera) Gejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk tidak ada Gejala peningkatan tekanan intrakranial :Muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada Mata : - Gerakan : Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada - Persepsi : Diplopia tidak ada - Pupil : Isokor, bulat - Reaksi cahaya : + / + (normal) - Reaksi kornea : + / + (normal) - Reaksi konvergensi : + / + (normal) Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan

Motorik : - Tonus - Turgor - Kekuatan

: eutonus : baik : 555 555 555 555 - Koordinasi : baik - Refleks Fisiologis :+/+ - Refleks Patologis :-/Sensibilitas : Halus dan kasar baik Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan baik, fungsi tidur dan bangun baik Fungsi-fungsi luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, memori, dan bahasa dapat dilakukan dengan baik Kelainan khusus : - Kaku : tidak ada - Tremor : ada (+) - Nasal stiffness : tidak ada - Occulogirik crisis : tidak ada - Tortikolis : tidak ada - Lain-lain : tidak ada

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Februari 2012: Hemoglobin : 14,4 mg% Leukosit : 6400/mm3 LED : 19 mm/jam Hitung jenis : 0/6/0/62/32/0 Trombosit : 255.000/mm3

 Nama

/ Umur : Ny. F / 47 tahun Alamat dan Telepon : Padang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Tamat SMA Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

 Sebab

utama dirawat : Jalan-jalan sendiri tanpa tujuan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, gelisah dan bicara-bicara sendiri, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sakit untuk yang ketiga kalinya dan di rawat untuk yang pertama kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.
utama pasien saat ini : tidak ada keluhan

Keluhan

Tahun 2009 (bulan Oktober) Pasien kehilangan tiga orang temannya (dua orang perempuan dan satu orang laki-laki) pada gempa 7,9 skala Richter tanggal 30 September 2009 akibat terhimpit bangunan saat sedang les di Bimbel GAMA. Seorang di antaranya merupakan teman perempuan yang sangat dekat dan sangat disayangi pasien. Pasien ikut mengevakuasi korban gempa di Bimbel GAMA dan menyaksikan kondisi korban-korban gempa yang meninggal di sana. Semenjak itu, pasien lebih banyak murung, berdiam diri di kamar, serta sering menangis sendirian di kamar.

Dua minggu kemudian, pasien meminjamkan kendaraan bermotor milik keluarga kepada tetangganya yang juga kakak kelasnya. Beberapa saat kemudian, tetangganya tersebut meninggal akibat tabrakan motor dengan keadaan kepala yang sudah remuk, otak terburai, dan lidah yang terjulur. Pasien beserta ibunya melihat kondisi tetangganya yang meninggal tersebut di RSI Siti Rahmah Padang. Sejak saat itu, pasien makin sering berdiam diri di dalam kamar dan sering menangis, melarang ibunya bepergian ke luar rumah untuk terus menjaga adik laki-lakinya, serta kehilangan minat untuk belajar. Prestasi belajarnya menurun (dari ranking 4 menjadi rangking 8 di kelas 3 SMP) saat penerimaan rapor semester ke-5 bulan Desember 2009. Keadaan tersebut berlangsung sekitar enam bulan sampai Maret 2010.

Tahun 2010 (bulan Juni - September) Pasien menjadi sangat bersemangat dan hiperaktif. Di sekolah, guru pasien mengeluhkan dia sering mengganggu teman-teman perempuannya dengan menggoda dan mencolek-colek mereka. Pasien juga sering bolos sekolah untuk pergi jalan-jalan bersama teman-teman sebayanya. Di rumah, ibu pasien mengeluhkan dia menggadaikan gitar dan pakaian untuk mendapatkan biaya perjalanannya bersama teman-temannya tersebut. Pasien juga gembira berlebihan dan mencandai ibunya dengan mengaku melihat perempuan cantik, kemudian dia bergantungan di konsen pintu. Pada saat itu, pasien terjatuh dan kepalanya terbentur, kemudian pasien pusing dan muntah, namun masih sadar setelah kejadian tersebut.

Tahun 2010 (bulan Oktober) sampai dengan tahun 2011 (bulan Desember) Ibu pasien melanjutkan kontrol ke RSJ Prof. HB Saanin dan mendapatkan obat berwarna putih. Setelah kontrol teratur, keadaan pasien membaik. Pasien mau diingatkan ibunya untuk sekolah dan belajar yang rajin, emosi mulai stabil, serta tidak menunjukkan hiperaktivitas lagi.

Tahun 2012 (bulan Januari - Februari) Pada bulan Januari, pasien kembali bolos sekolah, sering minta izin pulang dari sekolah dengan alasan sakit perut, padahal dia pergi ke tempat temannya di Pariaman. Pasien sering gelisah, berbicara sendiri, jalan-jalan sendiri sampai ke Lubuk Alung, Muaro Bodi, bahkan sampai ke Sungai Limau. Pasien berjalan kaki ke tempat tersebut dan sesampainya di sana pasien menelepon ibunya dan meminta dijemput karena tidak membawa uang. Pasien mengatakan ada bisikan yang menyuruhnya untuk pergi berjalan-jalan sendiri, di saat bersamaan pasien juga mendengar bisikan yang melarangnya pergi, namun pasien lebih sering mengikuti bisikan yang menyuruhnya pergi. Pasien bercerita kepada ibunya dia bisa melihat dan berinteraksi dengan teman perempuannya yang sudah meninggal. Sejak saat itu pasien tidak masuk sekolah.

Pada bulan Februari, ibu pasien membawanya ke dukun, juga pernah dirukiyah, tapi tidak ada perbaikan. Tidur kurang (lebih kurang tiga jam per hari), makan kurang, terutama sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit (karena tidak mau makan ibu pasien menyuapinya makan, tapi pasien hanya makan sampai satu sendok makan). Seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering marahmarah pada ibunya bila keinginannya tidak dipenuhi, pasien menendang ibunya dan pernah memecahkan kaca yang ada di rumah, lalu mengambil pecahan kaca dan mengancam akan bunuh diri bila keinginannya tidak dipenuhi, pasien berhenti mengancam akan bunuh diri setelah dinasehati oleh ibunya, Akhirnya keluarga membawa pasien ke rumah sakit, pasien tidak mau dibawa berobat karena menurutnya dia tidak gila, begitu melihat ruang rawat yang terlihat seperti penjara pasien sempat lari, namun berhasil ditangkap dan kemudian diikat, pasien menjadi gelisah, dan berteriak-teriak sambil mengucapkan kata-kata kotor.

Bayi : Lahir spontan, ditolong oleh bidan di Padang, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning, dan kejang Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya, pintar mengaji, patuh dan manja pada orang tuanya. Saat kecil pernah dibawa berobat karena demam tinggi sampai kejang. Dibawa ke spesialis anak dan diberikan obat melalui anus, diresepkan obat namun ibu pasien tidak mempunyai uang, sehingga hanya membeli setengah dari jumlah obat yang diresepkan. Menurut ibu pasien, sejak saat tersebut pasien tidak pernah lagi mengalami step, ataupun kejang. Remaja : Anak yang taat beribadah, pandai bergaul, punya banyak teman, patuh pada orang tua, manja pada orang tuanya, aktif pada kegiatan sekolah dan rajin belajar.

Riwayat Pendidikan : SD : SDN 15 Kompi Padang, tamat 6 tahun, rangking 10 besar SMP : SMPN 22 Kompi Padang, tamat 3 tahun, prestasi 10 besar SMA : SMAN 13 Padang, tidak masuk sekolah karena sakit Riwayat perkawinan : Belum menikah Riwayat pekerjaan : Pasien belum bekerja

Tinggal sebagai keluarga besar bersama orang tua kandung, nenek, 1 orang kakak laki-laki kandung beserta istrinya, 1 adik laki-laki kandung, 1 orang adik perempuan ibu beserta suami dan 2 orang anaknya, serta 1 orang adik perempuan ibu dan 1 orang anaknya. Mereka tinggal sebagai keluarga besar di dua rumah berdampingan yang ruang dapurnya bersatu. Rumah permanen, TV ada, listrik ada, sumber air ada (sumur timba), kendaraan bermotor ada (Honda Shogun tahun 2000, dan Jupiter tahun 2004). Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan di Akper Mercubuana. Ibu pasien sehari-harinya ikut membantu kegiatan-kegiatan kelurahan, namun bukan pegawai tetap dan tidak mendapat gaji tetap, tetapi diberi uang jalan (uang transport). Selain itu, ibu pasien juga membantu mengajar di PAUD. Kakak laki-lakinya bekerja di bagian mesin di Ford Padang. Pemasukan keluarga berasal ayah, ibu, dan kakak laki-lakinya.

Pemasukan : Penghasilan ayah Penghasilan ibu Lain-lain Total Pengeluaran : Keperluan sehari-hari Biaya listrik Total Sisa : Rp. 30.000,00

: : : :

Rp. Rp. Rp. Rp.

600.000,00 80.000,00 250.000,00 930.000,00

: Rp. 750.000,00 : Rp. 150.000,00 : Rp. 900.000,00

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Maret 2012 I. Keadaan Umum Kesadaran / sensorium : komposmentis / baik Sikap : kooperatif Tingkah laku motorik : aktif Ekspresi fasial : kaya Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, cukup lancar, cukup jelas Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama Perhatian : kurang Inisiatif : ada Tulisan dan gambar : terlampir

II. Keadaan Spesifik Keadaan alam perasaan Keadaan afektif : hipertim Hidup emosi Stabilitas : labil Pengendalian : kurang Echt-unecht : echt Einfuhlung : inadekuat Dalam-dangkal : dangkal Skala differensiasi : sempit Arus emosi : cepat Keadaan dan fungsi intelek Daya ingat : baik Daya konsentrasi : kurang Orientasi : tidak terganggu Luas pengetahuan : baik Discriminatif insight : terganggu Dugaan taraf intelegensia: rata-rata normal Discriminatif judgement : tidak terganggu Kemunduran intelek : tidak ada

Kelainan sensasi dan persepsi Ilusi : tidak ada Halusinasi Akustik : ada; suara berupa perintah Visual : ada; bentuk naga, kucing, jin Olfaktorik : tidak ada Taktil : tidak ada Gustatorik : tidak ada Keadaan proses berpikir Kecepatan proses berpikir Mutu proses berpikir Jelas dan tajam Sirkumstansial Inkoheren Terhalang Terhambat Meloncat-loncat Verbigerasi perserative

: cepat : : : : : : : cukup jelas dan cukup tajam tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Isi pikiran Pola sentral dalam pikirannya Fobia Obsesi Delusi Kecurigaan Konfabulasi Rasa permusuhan/dendam Perasaan inferior Banyak/sedikit Perasaan berdosa Hipokondria Lain-lain

: : : : : : : : : : : :

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada tidak ada banyak tidak ada tidak ada tidak ada

Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan Abulia : tidak ada Stupor : tidak ada Raptus : tidak ada Kegaduhan umum : ada Deviasi seksual : tidak ada Ekhopraksia : tidak ada Vagabondage : ada Piromani : tidak ada Mannerisme : tidak ada Lain-lain : tidak ada Anxietas yang terlihat overt : ada, sedikit Hubungan dengan realitas : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaan

Resume Multiple Axis Axis 1. Sindroma klinis Sebab utama dirawat Jalan-jalan sendiri tanpa tujuan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, gelisah dan bicara-bicara sendiri, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sakit untuk yang ketiga kalinya dan di rawat untuk yang pertama kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.

Pemeriksaan psikiatri : Keadaan umum : Komposmentis kooperatif, perhatian kurang, inisiatif ada, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial kaya, bicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan, cukup wajar, dan cukup lama Keadaan spesifik : Alam perasaan : hipertim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat. Keadaan dan fungsi intelek : memori baik, konsentrasi baik, orientasi tidak terganggu, diskriminatif insight terganggu, discriminative judgement tidak terganggu, tidak ada kemunduran intelek..

Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada : visual dan akustik Keadaan proses pikir : cepat, cukup jelas, cukup tajam Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada, vagabondage ada Ansietas yang terlihat overt : ada, sedikit Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal pikiran dan perasaan. Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Gangguan Kepribadian : tidak ada Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum Riwayat trauma kapitis ada, tahun 2011 : pasien terjatuh dan kepalanya terbentur, tetap sadar setelah kejadian, muntah ada, luka tidak ada, tidak berobat ke rumah sakit. Dirawat selama 15 hari di bangsal anak RSUP dr.M.Djamil karena dehidrasi (tahun 2006) Riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain tidak ada
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Masalah psikososial : teman perempuan terdekat pasien meninggal dunia akibat Gempa 30 September 2009

AxisV. Penilaian fungsi sosial Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan yang lalu. Pekerjaan sehari-hari tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan yang lalu. Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan yang lalu

Diagnosis Multiple Axis I. F.31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik II. Tidak ada diagnosis III.Tidak ada kelainan organik IV. Masalah psikososial V. GAF 41-50
Diagnosis Differensial F.25.0 Skizoafektif Tipe Manik

Terapi Risperidone 2 x 1 tablet 1 mg Chlorpromazine 2 x 1 tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3x1 tablet @ 50 mg
Prognosis Klinis Fungsional Sosial

: Ragu-ragu ke arah baik : Ragu-ragu ke arah baik : Ragu-ragu ke arah baik

21 Februari 2012 Observasi : gelisah, makan kurang (3 x porsi/hari), tidur cukup ( 8 jam/hari) Status Internus : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/ menit, nafas thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit, suhu 36, 70C Status Neurologis : kaku tidak ada, tremor tidak ada Status Psikiatrik : kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama, afek hipertim, halusinasi ada (akustik, visual) sejak 2 bulan yang lalu, orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi) Diagnosis Kerja : gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik Terapi : Chlorpromazine 2 x 1 tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet @ 50 mg

22 Februari 2012 Observasi : gelisah, makan kurang (3 x porsi/hari), tidur cukup ( 8 jam/hari) Status Internus : tekanan darah 110/80 mmHg, nadi teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/ menit, nafas thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit, suhu 36, 30C Status Neurologis : kaku tidak ada, tremor tidak ada Status Psikiatrik : kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama, afek hipertim, halusinasi ada (akustik, visual) sejak 2 bulan yang lalu, orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi) Diagnosis Kerja : gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik Terapi : Chlorpromazine 2 x 1 tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet @ 50 mg

23 Februari 2012 Observasi : gelisah, makan cukup ( 3x1 porsi/hari), tidur cukup ( 8 jam/hari) Status Internus : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/ menit, nafas thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit, suhu 36, 50C Status Neurologis : kaku tidak ada, tremor tidak ada Status Psikiatrik : kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama, afek hipertim, halusinasi ada (akustik, visual) sejak 2 bulan yang lalu, orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi) Diagnosis Kerja : gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik Terapi : Chlorpromazine 3 x I-I-II tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet @ 50 mg

24 Februari 2012 Observasi : gelisah, makan kurang (3 x 1 porsi/hari), tidur cukup ( 8 jam/hari) Status Internus : tekanan darah 110/80 mmHg, nadi teraba kuat, teratur, frekuensi 72 x/ menit, nafa thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit, suhu 36, 70C Status Neurologis : kaku tidak ada, tremor tidak ada Status Psikiatrik : kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama, afek hipertim, halusinasi ada (akustik, visual) sejak 2 bulan yang lalu, orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi) Diagnosis Kerja : gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik Terapi : Chlorpromazine 3 x I-I-II tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet @ 50 mg

25 Februari 2012 Observasi : gelisah, makan cukup (3 x 1 porsi/hari), tidur cukup ( 8 jam/hari) Status Internus : tekanan darah 110/80 mmHg, nadi teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/ menit, nafas thorakoabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit, suhu 36, 50C Status Neurologis : kaku tidak ada, tremor tidak ada Status Psikiatrik : kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama, afek hipertim, halusinasi ada (akustik, visual) sejak 2 bulan yang lalu, orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi) Diagnosis Kerja : gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik Terapi : Chlorpromazine 3 x I-I-II tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet @ 50 mg

26 Februari 2012 Observasi : gelisah berkurang, makan cukup (3 x 1 porsi/hari), tidur cukup ( 8 jam/hari) Status Internus : tekanan darah 110/80 mmHg, nadi teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/ menit, nafas thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit, suhu 36, 80C Status Neurologis : kaku tidak ada, tremor tidak ada Status Psikiatrik : kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama, afek hipertim, halusinasi ada (akustik, visual) sejak 2 bulan yang lalu, orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi) Diagnosis Kerja : gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik Terapi : Chlorpromazine 3 x I-I-II tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet @ 50 mg

27 Februari 2012 Observasi : gelisah berkurang, makan cukup (3 x 1 porsi/hari), tidur cukup ( 8 jam/hari) Status Internus : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/ menit, nafas thorakoabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit, suhu 36, 80C Status Neurologis : kaku tidak ada, tremor tidak ada Status Psikiatrik : kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama, afek hipertim, halusinasi ada (akustik, visual) sejak 2 bulan yang lalu, orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi) Diagnosis Kerja : gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik Terapi : Chlorpromazine 3 x I-I-II tablet @ 100 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet @ 50 mg