Gawat Darurat Maternal

Obyektif
Definisi Etiologi Faktor risiko

Diagnosis
Pencegahan Penatalaksanaan

 Definisi WHO

Definisi

Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 750 mL setelah persalinan sesar

(SC)

Definisi Fungsional
Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

Insidens 5% dari semua persalinan

Etiologi
4T Tone Tissue Trauma - Atoni uterus - Sisa plasenta/bekuan - laserasi, ruptur,inversio

Thrombin

- koagulopati

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Syok Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Atonia uteri

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus kontraksi baik
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan
Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Retensio plasenta

Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam Nyeri perut berat atau akut abdomen

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Syok neurogenik Pucat dan limbung

Diagnosis kemungkinan Inversio uteri

Anemia Demam

Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak) Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat

Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Penatalaksanaan
Penanganan Umum Jangan tinggalkan pasien sendiri Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

Penatalaksanaan
Diagnosis Apakah ini HPP? Pertimbangkan faktor risiko

Lakukan observasi jumlah perdarahan

Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar

Ingat !!! Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

Perdarahan post partum

A = airway B = breathing C = circulation

Penatalaksanaan
SYOK
Tanda dan gejala : Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

 Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC : Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urin Pantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

Penanganan khusus :
Identifikasi dan atasi penyebab syok Dalam obstetri syok ec perdarahan

Penatalaksanaan
Diagnosis Apa penyebab? Nilai fundus Periksa saluran genitalia bawah Eksplorasi uterus
Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterus

Nilai faktor perdarahan

Penanganan Khusus
Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit

Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

 Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :

Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) : Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl Hb 7-11 g/dl : Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

INVERSIO UTERI
Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri Definisi (Menurut dr. Ida Bagus Gde Manuaba, SpOG) Inversio uteri merupakan keadaan dimanafundus uteri masuk kedalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau perlahan

Pembagian inversio uteri :

1. Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. 2. Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina. 3. Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina

1. Inversio uteri complete Keadaan dimana uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalamvagina dengan selaput lendirnya sebelahluar. 2. Inversio uteri incomplete Keadaan dimana fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri. 3. Inversio prolaps Keadaan dimana uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva

Klasifikasi inversio uteri

Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina (prosidensia uteri)

Penyebab inversio uteri :

1. Spontan : grande multipara, atoni Uteri,kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). 2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkanterjadinya inversio uteri

1. Uterus yang lembek, lemah, tipisdindingnya. 2. Tarikan tali pusat yang berlebihan. 3. Patulous kanalis servikalis

Diagnosis dan gejala klinis inversio uterI

1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis. 2. Pemeriksaan dalam : Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam

3. Bila komplit, di atas simfisis uterusteraba kosong dan dalam vagina terabatumor lunak. 4. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik)

PENANGANAN INVERSIO UTERI

1. Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorongrahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalammenarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.

2. Bila telah terjadi maka terapinya :

- Bila ada perdarahan atau syok, berikaninfus

dan transfusi darah serta perbaikikeadaan

umum.

- Segera itu segera lakukan reposisi

kalau perlu dalam narkosa.

- Bila tidak berhasil maka lakukan tindakan

operatif secara per abdominal(operasi

Haultein) atau per vaginam (operasi menurut

Spinelli).

- Di luar rumah sakit dapat dibantu dengan

melakukan reposisi ringan yaitud engan

tamponade vaginal lalu berikan antibiotik

untuk mencegah infeksi

PENANGANAN
90 % kasus inversio uteri disertai dengan perdarahan yang masif dan life-threatening. Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya renjatan vasovagal dan perdarahan maka harus segera dilakukan tindakan reposisi secepat mungkin. 1) Segera lakukan tindakan resusitasi 2) Bila plasenta masih melekat , jangan dilepas oleh karena tindakan ini akan memicu perdarahan hebat

3) Salah satu tehnik reposisi adalah dengan menempatkan jari tangan pada fornix posterior, dorong uterus kembali kedalam vagina, dorong fundus kearah umbilikus dan memungkinkan ligamentum uterus menarik uterus kembali ke posisi semula . 4) Sebagai tehnik alternatif : dengan menggunakan 3 4 jari yang diletakkan pada bagian tengah fundus dilakukan dorongan kearah umbilkus sampai uterus kembali keposisi normal.

5) Setelah reposisi berhasil, tangan dalam harus tetap didalam dan menekan fundus uteri. Berikan oksitosin dan setelah terjadi kontraksi , tangan dalam boleh dikeluarkan perlahan agar inversio uteri tidak berulang. 6) Bila reposisi per vaginam gagal, maka dilakukan reposisi melalui laparotomi

3. INVERSIO UTERI
Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri Derajat 1, 2, 3 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Gejala : nyeri, perdarahan Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

 Replacement of Inverted Uterus

 Replacement of Inverted Uterus

Kesimpulan
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : Kondisi pasien cukup stabil Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat Transportasi Didampingi tenaga terlatih dan keluarga Ringkasan kasus Komunikasi dengan keluarga

Postpartum Hemorrhage

Management - Evolution
Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness

Referensi
Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. No.99, April 2000

Lampiran

Evidence

Kesimpulan: Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah