Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULER

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Ruang/Kelas No. Register Tanggal MRS

: 24 November 2012 : 09.00 WIB : Ruang aorta : 343 32 24 : 22 November 2012

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status menikah Alamat : Sdr. Aris : 24 th : Laki-laki : Islam : SMP : Wiraswasta : Belum menikah : Tegalsari, Malang

II.

KELUHAN UTAMA a. Kelainan utama saat MRS Dirujuk untuk menjalani operasi penggantian katup.

b. Keluhan utama saat pengkajian Tidak sesak nafas, tetapi dadanya berdebar-debar saat ke kamar mandi.

III. DIAGNOSA MEDIS Kelainan katup mitral dan harus dioperasi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakit sekarang

Saat usia 7 tahun pasien mengalami sesak nafas, dokter menyatakan menderita kelainan katup dan harus dioperasi. Karena keterbatasan biaya, pasien tidak dilakukan operasi. Pasien minum obat-obatan dari dokter sehingga gejalanya berkurang bahkan hidup normal tanpa gejala.

Saat kelas 2 SMP pasien mengalami sesak nafas saat berolahraga, pasien dirawat dan membaik lagi. Tapi tidak mampu melakukan aktivitas berat seperti bermain bola.

Kondisi membaik sampai awal tahun 2010, dan dapat beraktivitas seperti orang normal.

Pada Februari 2010, pasien sesak saat membantu tetangganya mendirikan rumah. Kemudian pasien dirawat di RSUD setempat, tapi fasilitas tidak memadai sehingga dirujuk ke RS provinsi. Pasien dinyatakan menderita kelainan katup mitral dan harus dioperasi penggantian katup.

Pasien dirujuk ke RSCM agar bisa dioperasi. Pasien berobat ke poliklinik PJT untuk persiapan operasi dan 2 hari yang lalu pasien MRS di ruang rawat PJT.

Hari ini pasien direncanakan operasi penggantian katup AV replace + MV repair KIV replace.

c. Riwayat kesehatan dahulu Saat usia 5 tahun, pasien pernah demam tinggi dan badannya terasa kaku semua, dokter memberitahu pasien menderita demam rematik.

d. Riwayat kesehatan keluarga DM (-), hipertensi (-), alergi (-)

V.

RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

ADL Pola pemenuhan

SMRS o Makan 3-4 x perhari o Dengan nasi, sayur, dan lauk o Kadang-kadang buah o Minum 1500 cc/hari air putih dan dua gelas kopi (500 cc) makan

MRS o Sekarang persiapan puasa untuk operasi

kebutuhan nutrisi dan cairan minum) (makan dan

penggantian katup DVR (double replacement) valve

Pola eliminasi BAK o Frek : 4-5 x sehari o Warna : kuning jernih o Bau : khas urea o Keluhan : o Frek : 2 x sehari o Konsistensi : lunak o Warna : kuning o Bau : normal o Keluhan : Pola tidur dan istirahat o Tidur 6-7 jam perhari o Tidak pernah tidur siang o Tidur dengan 2 bantal atau bantal besar yang dilipat o Sering terbangun karena sesak pada malam hari o Kalau sesak berat tidur dalam posisi duduk Pola aktivitas o Aktivitas rutin di rumah seperti biasa o Membantu ibunya o Tidak melakukan aktivitas berat selama di RS o Duduk dan sesekali turun dari tempat tidur ke kamar o Frek : 6-8 x sehari (1000 cc) o Warna : jernih o Keluhan : o Frek : 1 x sehari o Konsistensi : lunak o Warna kecoklatan o Keluhan : o Tidur 8-10 jam perhari o Tidur supine o Tidak mengalami dengan posisi : kuning

BAB

gangguan istirahat tidur

mengurus kebun kelapa

sawit o Merasa sesak nafas bila bekerja berat

mandi o Saat ke kamar mandi dadanya

mengeluh berdebar-debar

2. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Tidak merokok Tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan suplemen Bila sakit, berobat ke fasilitas kesehatan Selama ini pengobatan secara konservatif karena keterbatasan biaya Pasien menggunakan fasilitas JAMKESDA untuk berobat ke PJT RSCM

3. Riwayat psikososial Belum menikah Bekerja membantu ibunya mengurus kebun milik orang tuanya Tidak kuat bila harus melakukan pekerjaan dengan beban berat Dadanya terasa sesak dan berdebar-debar Berobat dengan fasilitas JAMKESDA Selama di RS ditunggu ibunya, ayahnya tidak ikut karena harus mengurus usahanya di rumah dan untuk meminalkan biaya

VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran compos mentis, GCS 456

B. Pemeriksaan tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg N : 78 x/mnt, irreguler RR : 17 x/mnt T : 36,4 C

TB : 161 cm BB : 51 kg

C. Pemeriksaan wajah a. Muka Wajah simetris Edema palpebra (-) Paralisis (-) b. Mata Pupil bulat isokor 4 mm Reaktif terhadap cahaya Konjuctiva tidak anemis Sclera tidak ikterik Penurunan penglihatan (-) c. Hidung Nyeri (-) Deformitas (-) Sekret (-) Bau (-) Perdarahan (-) Tidak menggunakan oksigen d. Mulut dan faring Gigi dan mulut bersih Karies gigi (-) Stomatitis (-) Mukosa bersih Sianosis (-) Bibir lembab e. Telinga Daun telinga simetris Lesi (-) Sekret (-)

Serumen (+) Benda asing (-) Membran timpani intact

D. Pemeriksaan kepala dan leher a. Kepala INSPEKSI Ukuran (N), simetris Kulit kepala bersih dan tidak bau PALPASI Nyeri tekan (-) b. Leher INSPEKSI Posisi trakhea di tengah Simetris Deviasi (-) PALPASI Massa di leher (-) Tekanan vena jugularis 5-2 cmH2O Denyut nadi carotis terlihat jelas Bruit di carotis (-)

E. Pemeriksaan thoraks a. Pemeriksaan paru INSPEKSI Bentuk simetris Costae tampak menonjol Paradoxal movement (-) Retraksi intercostae (-) Retraksi supra sternal (+) Diameter anteroposterior 1:2 PALPASI

Pengembangan dada simetris Vokal fremitus teraba simetris kanan dan kiri PERKUSI Sonor di semua lapang paru AUSKULTASI Suara nafas vesikuler Ronchi (-) Wheezing (-) Friction rub (-)

b. Pemeriksaan jantung INSPEKSI Ictus cordis tampak : ICS VI 2 cm lateral dari garis mid clavikula sinistra PALPASI Ictus cordis teraba : ICS VI 2 cm lateral garis mid clavikula sinistra PERKUSI Batas-batas jantung Batas kanan : 2 cm dari sternalis kanan Batas kiri : 2 cm lateral garis mid clavikula sinistra pada ICS VI AUSKULTASI BJ I dan II terdengar jelas, irreguler BJ III dan IV (-) Murmur holosistolik

F. Pemeriksaan Abdomen INSPEKSI Bentuk abdomen datar Distensi (-) AUSKULTASI Bising usus 8 x/menit (N) PALPASI

Hepar dan Lien tidak teraba PERKUSI Perkusi timpani (N)

G. Pemeriksaan Genetalia Genetalia pria Lesi area inguinal (-) Area inguinal bersih dan tidak bau Gangguan saat berkemih (-) Inkontinensia ani (-)

H. Pemeriksaan Ekstremitas Akral hangat CRT < 2 detik Edema ekstremitas (-) Kelainan bentuk dan fungsi gerak (-) Pulsus defisit (+) nadi radialis dibanding dengan bunyi jantung di apex Pulsus alternant (+)

I. Pemeriksaan Integument Kulit hangat, bersih Lesi dan kelainan kulit (-)

J. Pemeriksaan Penunjang (lampiran)

VII. TINDAKAN DAN TERAPI (lampiran)

ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA NO DATA SUBYEKTIF 1. -klien didiagnosa DATA OBYEKTIF ETIOLOGI Stenosis/ mitral kelainan MASALAH katup Penurunan jantung perubahan curah b.d irama

mengatakan - Tanda-tanda vital: menderita TD : 120/70 mmHg

kelainan katup mitral N : 78 x/mnt, irreguler oleh dokter RR : 17 x/mnt

terjadi penyempitan lumen dan kontraktilitas sampai selebar pensil.

- Dada terasa sesak dan T : 36,4 C berdebar-debar jika - Denyut nadi carotis

turun dari tempat tidur terlihat jelas dan pergi ke kamar - Denyut nadi carotis mandi terlihat jelas - Murmur holosistolik

atrium kesulitan

kiri

mengalami dalam

mengosongkan darah melalui lumen yang sempit ke

- Pulsus defisit (+) ventrikel kiri. nadi radialis dibanding dengan bunyi jantung atrium akan melebar dan di apex mengalami hipertrofi.

Ventrikel

kiri

tidak

menerima darah dari atrium kiri

Darah yang dipompa aorta menurun

Penurunan Curah Jantung o Tidak aktivitas selama di RS

2.

melakukan - Tanda-tanda vital berat TD : 120/70 mmHg N : 78 x/mnt, irreguler

Stenosis/ mitral

kelainan

katup Intoleransi aktivitas penurunan b.d curah

o Duduk dan sesekali RR : 17 x/mnt turun tidur mandi dari ke tempat T : 36,4 C kamar - Denyut nadi carotis terlihat jelas

terjadi penyempitan lumen jantung sampai selebar pensil.

dan

ketidakseimbangan antara suplai dan

atrium kesulitan

kiri

mengalami kebutuhan oksigen dalam

o Saat ke kamar mandi - Denyut nadi carotis mengeluh o Tidak dadanya terlihat jelas - Murmur holosistolik

mengosongkan darah melalui lumen yang sempit ke

berdebar-debar

mampu - Pulsus defisit (+) ventrikel kiri.

melakukan aktivitas nadi radialis dibanding berat seperti bermain dengan bunyi jantung atrium akan melebar dan bola. o klien mengatakan Ventrikel kelainan oleh akan operasi Darah yang dipompa aorta menurun kiri tidak di apex mengalami hipertrofi.

didiagnosa menderita katup dokter

menerima darah dari atrium kiri

mitral dan

menjalani

penggantian katup

Penurunan Curah Jantung

Suplai darah dan O2 ke seluruh tubuh menurun

Ketidakseimbangan

antara

suplai O2 dengan kebutuhan

Tubuh lemah

Intoleransi Aktivitas

RENCANA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama dan kontraktilitas. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, penurunan curah jantung dapat diatasi Kriteria hasil: Tidak terjadi aritmia dan irama jantung reguler Ikut serta dalam rehabilitasi untuk menurunkan kerja jantung HR normal (80-100x/menit) TD normal (100-120/70-90mmHg)

Intervensi: NO INTERVENSI 1. Pantau RASIONAL tanda-tanda Memantau keefektifan dari terapi

penurunan curah jantung 2. Catat bunyi jantung S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa jantung, irama gallop (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi distensi, murmur dapat menunjukkan

inkompetensi/stenosis mitral 3. Pantau dan palpasi nadi penurunan curah jantung dapat menunjukkan perifer nadi radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulsus alteren mungkin ada 4. Awasi adanya pengeluaran ginjal berespon pada penurunan curah jantung urine, catatat pengeluaran, dengan dan urine. menahan cairan dan natrium,

kepekatan/konsentrasi pengeluaran urine biasanya menurun selama tiga hari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat menungkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi

bila pasien tidur 5. istirahatkan klien dengan karena jantung tidak benar-benar bisa

tirah baring optimal

diharapkan untuk berhenti, maka dnegan istirahat, kerja jantung bisa berkurang,

meningkatkan tenaga cadangan jantung, dan menurunkan tekanan darah 6. atur posisi tirah baring yang posisi ini meningkatkan aliran balik vena ke ideal. Kepala tempat tidur jantung, menurunkan kongerti paru, dan harus dinaikkan 20-30 cm penekanan atau klien didudukkan di minimal. kursi 7. pantau perubahan sensorik, dapat menurunkan ketidakadekuatan perfusi contoh letargi, cemas, dan cerebral terhadap penurunan curah jantung depresi 8. berikan istirahat psikologi stress emosi menghasilkan vasokontriksi yang dengan tenang 9. lingkungan yang terkait dan meningkatkan tekanan darah dan frekuensi/beban jantung hepar ke diafragma menjadi

kolaborasi pemberian diet mengatur diet untuk mengurangi kerja dan jantung ketegangan otot jantung minimal

10.

kolaborasi a. Diuretic b. Vasodilator a. Menurunkan preload b. Meningkatkan CO dan menurunkan vol. sirkulasi c. Captopril d. Cairan pembatasan IV, jumlah c. Meningkatkan kekuatan kontraksi d. Adanya peningkatan tekanan vent. Kiri, pasien tidak dapat menoleransi peningkatan preload, pasien juga

total sesuai denfan indikasi. cairan garam Hindari

mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan

meningkatkan kerja miokard 11. pantau EKG dan perubahan memantau rontgen dada peningkatan oksigen dan

pembesaran jantung serta perubahan kongestif

pulmonal

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Tujuan: setelah diberika asuhan keperawatan peningkatan aktivitas Kriteria hasil: Dapat turun dan naik ranjang sendiri tanpa keluhan seperti berdebar-debar atau sesak Dapat pergi ke kamar mandi tanpa keluhan Mengikuti rehabilitasi jantung secara rutin HR dan TD normal saat beraktivitas 7x24 jam, terjadi

Intervensi: NO INTERVENSI 1. RASIONAL klien dapat mengindikasikan

catat frekuensi dan irama respon jantung serta

perubahan penurunan oksigen miokard

tekanan darah 2. tingkatkan istirahat, batasi menurunkan aktivitas, aktivitas tidak berat 3. anjurkan peningkatan abdomen, menghindari mengejan dapat menyebabkan bradikardia, tekanan menurunkan curah jantung, dan takikardi, musalnya serta peningkatan TD dan kerja jantung/mengurangi

berikan konsumsi oksigen yang

senggang

mengejan saat defekasi 4. jelaskan pola peningkatan memberikan kontrol jantung, meningkatkan bertahap. Contoh: bangun regangan, dan mencegah aktivitas berlebihan dari kursi bila tak ada nyeri, istirahat ambulasi, selama 1 dan jam

setelah makan 5. pertahankan klien tirah menurunkan kerja beban jantung

baring sementara sakit akut 6. tingkatkan klien duudk di meningkatkan venous return kursi dan tinggikan kaki klien 7. pertahankan rentang gerak meningkatkan pasif 8. kontraksi otot sehingga

membantu venous return mengetahui fungsi jantung bila

evaluasi tanda vital saat untuk kemajuan aktivitas terjadi

dikaitkan dengan aktivitas

9.

berikan

waktu

istirahat untuk mendapatkan waktu resolusi tubuh dan tidak memaksa jantung bekerja lebih

diantara waktu aktivitas 10. pantau aktivitas 11. berikan kebutuhan 12. rujuk jantung ke diet EKG

selama melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung sesuai mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan kontaktilitas jantung rehabilitasi peningkatkan jumlah oksigen sekaligus

mengurangi ketidaknyamanan