Anda di halaman 1dari 20

Laporan Kasus

Seorang Perempuan Usia 40 Tahun Datang Dengan Keluhan Nyeri Perut Kanan Atas Sejak Sekitar Satu Minggu SMRS

Oleh: Amelia Chintia (54061001007) Yolanda Astrida (54061001025)

Dosen Pembimbing: Dr. Nova Kurniati, Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2010


1

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Seorang Perempuan Usia 40 Tahun Datang Dengan Keluhan Nyeri Perut Kanan Atas Sejak Sekitar Satu Minggu SMRS Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Dr. Nova Kurniati, SpPD selaku pembimbing yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para residen, teman-teman, dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat.

Palembang, November 2010

Penulis

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Judul Seorang Perempuan Usia 40 Tahun Datang Dengan Keluhan Nyeri Perut Kanan Atas Sejak Sekitar Satu Minggu SMRS Oleh: Amelia Chintia (54061001007) Yolanda Astrida (54061001025)

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 25 Oktober 22 Desember 2010

Palembang, November 2010

Dr. Nova Kurniati, SpPD

BAB I LAPORAN KASUS

I.1 IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Agama MRS : Tn. Baharudin : 57 tahun : Laki-laki : dalam kota : Menikah : Wiraswasta : Islam : 19 November 2010

I.2

ANAMNESA Tanggal 24 November 2010, diberikan oleh penderita (os).

Keluhan utama Sesak nafas yang menghebat sejak 2 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit 1 tahun SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak hilang timbul, sesak muncul saat os beraktivitas berat seperti berjalan jauh dan naik tangga. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca. Os menggunakan 2 bantal untuk tidur. Nyeri dada (+) sebelah kiri, berdebar-debar (+), batuk (+), demam (-), nafsu makan biasa, BAB
4

dan BAK tidak ada kelainan, mual (-) muntah (-). Lalu os berobat ke dokter spesialis dan diberi obat furosemid, letonal, spironolakton dan valsartan. Keluhan os berkurang. namun os tidak rutin kontrol dan minum obat. 2 minggu SMRS, os sesak kembali. sesak makin parah bila os beraktivitas, misalnya bila os berjalan sejauh 100 m. Os lebih nyaman tidur dengan 2 bantal atau lebih. 2 hari SMRS, os merasa semakin sesak. Sesak bahkan masih ada bila beristarahat. Kemudian os berobat ke dokter spesialis dan dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi (+) sejak tahun 1980-an Riwayat merokok sejak usia 18 tahun, 2 bungkus perhari, berhenti sejak 2tahun yang lalu Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat kolesterol tinggi (+) Riwayat sakit maag (+) sejak os berusia 19 tahun Riwayat operasi hernia sebelah kanan pada tahun 80an

Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama (+), yaitu sepupu os Riwayat penderita kencing manis dalam keluarga (+), yaitu ibu os

II.3 PEMERIKSAAN FISIK (24 November 2010)

Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Dehidrasi Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar(-), keringat umum(+), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah aksila, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. : tampak sakit sedang : compos mentis : (+) : 150/100 mmHg : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 30x/menit, torakoabdominal, reguler : 37,00 C : 83 kg : 78 cm

Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).

Mata Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-).

Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH 2 0, kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)

Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru I: P: P: A: Statis,dinamis simetris kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri Sonor pada kedua lapangan paru Vesikuler (+) normal, Ronkhi (+) pada kedualapangan paru, Wheezing (-)

Jantung I P P : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba, thrill (+) : batas kanan batas kiri batas atas A : linea parasternalis dextra : linea axilaris anterior : ICS II

: HR= 88 kali/menit, murmur (+) sistolik di mitral grade 4/6, gallop (-)

Perut I P : Cembung, venektasi (-) :Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal. P A : timpani : BU (+) N
8

Alat kelamin : tidak diperiksa Extremitas atas : Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).

Extremitas bawah Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

II. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

19 November 2010 Hematologi: 1.Hemoglobin 2.Hematokrit 3.MCH 4.MCV 5.MCHC 6.Trombosit 7.Leukosit 8.LED 9.Retikulosit : 15,8 g/dl : 48 vol% : 30 : 95 : 32 : 7600 /mm3 :9 : 0,6
9

( N: 14-16 g/dl ) ( N: 40-48 vol% ) (N: 27-31 pg) (N: 82-92 mikrogram) (N: 32-36%)

: 137.000 / mm3 ( N: 200000-500000/ mm ) ( N: 5000-10000/ mm ) (N: < 10 mm/jam) (N: 0,5-1,5)

10. Diff. Count - Basofil - Eosinofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit Kimia Klinik: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) BSS Cholesterol total HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol Trigliserida Uric acid Ureum Creatinin Protein Total

: :0 :3 :0 : 69 : 19 :8( (N: 0-1) (N: 1-3) (N: 2-6) (N: 50-70) (N: 20-40) N: 2-8)

: 104 mg/dl : 160 mg/dl : 29 mg/dl : 75 mg/dl : 278 mg/dl : 10,4 : 57 mg/dl : 2,5 mg/dl : 6,5 g/dl : 3,6 g/dl : 2,9 g/dl : 34 U/l : 37 U/l (N: <40) (N:<41) (N: <200 mg/dl) (N: >55 mg/dl) (N: <130 mg/dl) (N: <`150 mg/dl) (N: 3,5-7) (N: 15-39) (N: 0,9-1,3 mg/dl) (N: 6,0-7,8 mg/dl) (N: 3,5-5,0 mg/dl)

10) Albumin 11) Globulin 12) SGOT 13) SGPT 14) Natrium 15) Kalium 16) TIBC 17) Fe

: 138 mmol/l (N: 135-155) : 3,2 mmol/l : 579 : 43 (N: 3,5-5,5) (N: 274-385) (N: 59-158)

Urinalisa 1) Sel epitel 2) Leukosit :+ : 4-6 / LPB


10

(N: positif) (N: 0-5/LPB)

3) Eritrosit 4) Silinder 5) Kristal 6) Oval fat bodies 7) Protein 8) Glucose 9) Keton 10) Darah 11) Urobilinogen

: 2-3 / LPB :::: + positif :::: 0,5

(N: 0-1/LPB)

(N: negatif) (N: negative) (N: negative) (N: negative)

ECG Kesan : sinus aritmia

RONTGEN THORAX Kesan: kardiomegali

II.5 DIAGNOSIS BANDING ASHD NYHA IV + Hipetensi Stage II + Dislipidemia

II.6 DIAGNOSIS KERJA HHD NYHA IV + Hipetensi Stage II + Dislipidemia

II.7 RENCANA PEMERIKSAAN Echocardiografi

II.8 PENATALAKSANAAN Istirahat Diet jantung III IVFD D5% gtt X/m mikro
11

Furosemid ampul 1x20 gr Aspilet 1x1 Laxadin 3x1 Captopril 2x6,25 Gemfibrozil 1x300 KCl tablet 3x1 Omeprazol 1x20 mg Balance cairan

II.8 PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad : dubia ad

RESUME

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP


25 November 2010 S Sesak berkurang

Keadaan umum O Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 88x/menit


12

RR Temperatur

: 28x/menit : 36,5C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-) Paru-paru I: P: P: A: Statis,dinamis simetris kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri Sonor pada kedua lapangan paru Vesikuler (+) normal, Ronkhi (+), Wheezing (-)

Jantung I P P : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba, thrill (+) : batas kanan batas kiri batas atas A gallop (-) : linea parasternalis dextra : linea axilaris anterior : ICS II

: HR= 88 kali/menit, murmur (+) sistolik di mitral grade 4/6,

Perut I P : Cembung, venektasi (-) :Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor

13

kulit normal. P A : timpani : BU (+) N

Ekstremitas Edema pretibial (-)

A CHF ec HHD dengan perbaikan PENATALAKSANAAN P Istirahat Diet jantung III IVFD D5% gtt X/m mikro Furosemid ampul 1x20 gr Aspilet 1x1 Laxadin 3x1 Captopril 2x6,25 Gemfibrozil 1x300 KCl tablet 3x1 Omeprazol 1x20 mg Balance cairan

14

26 November 2010 S Batuk Keadaan umum Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi RR Temperatur : 80x/menit : 28x/menit : 36,6C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5+0) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-) Paru-paru O I: P: P: A: Statis,dinamis simetris kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri Sonor pada kedua lapangan paru Vesikuler (+) normal, Ronkhi (+) pada kedualapangan paru, Wheezing (-)

Jantung I P P : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba, thrill (+) : batas kanan batas kiri batas atas : linea parasternalis dextra : linea axilaris anterior : ICS II
15

A gallop (-)

: HR= 88 kali/menit, murmur (+) sistolik di mitral grade 4/6,

Perut I P : Cembung, venektasi (-) :Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal. P A : timpani : BU (+) N

Ekstremitas Edema pretibial (-)

CHF ec HHD dengan perbaikan Istirahat Diet jantung III IVFD D5% gtt X/m mikro Furosemid ampul 1x20 gr Aspilet 1x1 Laxadin 3x1 Captopril 2x6,25 Gemfibrozil 1x300 KCl tablet 3x1 Omeprazol 1x20 mg Balance cairan
16

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

17

BAB III ANALISA KASUS

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini ditemukan gejala yang dominan berupa nyeri hebat pada perut kanan atas yang menjalar sampai ke bahu kanan. Nyeri perut kanan atas yang dirasakan pasien sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. Secara anatomi, empedu berada tepat di bawah lobus hati. Nyeri yang dirasakan adalah nyeri kolik karena kandung empedu merupakan suatu saluran (kantung). Adapun nyeri kolik pada batu empedu menjalar sampai dengan bahu, pungung, atau dada. Pada pasien ini juga ditemukan gejala demam yang tidak terlalu tinggi selama kurang lebih 2-3 hari, yang menjadi kecurigaan bahwa telah terjadi proses peradangan pada tubuh pasien yang dalam kasus ini berupa kolesistitis (radang pada kandung empedu). Hal tersebut diperkuat dengan hasil laboratorium yang menunjukkan adanya kadar leukosit yang hampir mendekati batas atas normal (Leukosit: 9900), perubahan nilai hitung jenis, dan juga nilai LED yang berada pada batas atas normal (LED: 15), dan juga kadar leukosit yang meningkat pada urin (8-10/LPB). Kolesistitis ini
18

sendiri pada kasus ini disebabkan oleh kolelitiasis. Pada hasil USG pasien ini mengesankan adaya kolesistitis, kolelitiasis, dan hepatomegali. Adanya obstruksi di saluran empedu menyebabkan terjadinya aliran balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu,kolesterol) sehingga menyebabkan terjadinya proses peradangan di sekitar hepatobiliar. Sel-sel hepar yang terkena peradangan mengeluarkan enzim SGOT/SGPT sehingga kadar SGOT/SGPT pada pasien pun meningkat, dan juga menyebabkan hepar membesar (hepatomegali).Alkaline fosfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalam empedu, kadarnya akan meningkat jika terjadi obstruksi biliaris. Bilirubin direk dan bilirubin total pada pasien ini juga meningkat, ini menunjukkan terjadinya gangguan eksresi bilirubin terkonjugasi. Peradangan yang mengenai dinding saluran empedu juga menyebabkan meningkatnya kadar enzim fosfatase alkali. Pada pasien kolesistitis akut, pengobatan umum meliputi istirahat total, diet ringan, juga diberikan obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik yaitu papaverin. Pemberian antibiotik pada fase awal penting untuk mencegah terjadinya komplikasi. Pada kasus ini antibiotik yang diberikan yaitu Metronidazole yang cukup memadai untuk mematikan kuman-kuman yang umum terdapat pada kolesistitis seperti E. Colli, Strep faecalis dan Klebsiella. Diberikan juga Lansoprazol sebagai antisekresi untuk lambung. Untuk anti radang pasien ini diberikan metilprednisolon yang efek samping terhadap lambungnya minimal.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia A, 1995 Patofisiologi :konsep klinis proses-proses penyakit, ed 4, EGC, Jakarta. 2. Ilmu Kesehatan Nelson, 2000, vol 3, ed Wahab, A. Samik, Ed 15, Glomerulonefritis akut pasca streptokokus,1813-1814, EGC, Jakarta. 3. Markum. M.S, Wiguno .P, Siregar.P,1990, Glomerulonefritis, Ilmu Penyakit Dalam II, 274-281, Balai Penerbit FKUI,Jakarta. 4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1985, Glomerulonefritis akut, 835-839, Infomedika, Jakarta. 5. Prodjosudjadi, Wiguno. 2006. Sindrom Nefrotik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: PAPDI, hal 547-549 6. Gunawan, A. Carta. 2006. Sindrom Nefrotik : Patogenesis dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran No. 150, hal 50-53. 7. Burgess DN, Bakris GL. Renal and electrolyte disorders. In : Stein JH (ed). Internal Medicine. Diagnosis and Therapy. Norwalk : Appleton and Lange; 1993. p. 134-6. 8. Thomson NM. Managing the patient with proteinuria. Current Therapeutics September 1996: 17-23. 9. Carome MA, Moore J. Nephrotic syndrome in adults. A diagnostic and management challenge. Post Graduate Medicine August 1992; 92: 209-20. 10. Suwitra, Ketut. 2006. Penyakit Ginjal Kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: PAPDI, hal 570-573

20