B A B II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. INFERTILITAS 2.1.1. DEFINISI Wanita usia reproduktif mengacu pada semua wanita usia 1549tahun17,19,20 Infertilitas secara umum didefenisikan sebagai tidak terjadinya kehamilan dalam setahun hubungan seksual tanpa proteksi.1, 2,6,7,15,17,21 Sterilitas menyiratkan ketidakmampuan intrinsik untuk mencapai

kehamilan, sedangkan infertilitas menyiratkan penurunan kemampuan untuk hamil dan bersinonim dengan subfertilitas.15 Infertilitas diklasifikasikan menjadi infertilitas primer (tidak pernah hamil) dan infertilitas sekunder (pernah hamil, walau kehamilan tidak harus dengan kelahiran hidup).1, 21 Fekundabilitas adalah kemungkinan hamil dalam satu siklus haid, pasangan normal diperkirakan 20-25%, sehingga sekitar 90% pasangan seharusnya dapat hamil dalam 12 bulan melakukan koitus tanpa proteksi. Fekunditas adalah kemungkinan kelahiran hidup dalam satu siklus haid.1, 21 Infertilitas mencapai 10 20% dari semua kunjungan ginekologi. Infertilitas mengenai sekitar 10-15% pasangan usia reproduksi di Amerika.1, 17

2.1.2 ETIOLOGI Faktor penyebab infertilitas dapat digolongkan menjadi : Faktor pria 40%, Penurunan cadangan ovari, gangguan ovulasi (faktor ovulasi) 25%, faktor tuba 20-30% (Cedera tuba, blokade atau adhesi perituba), Faktor servikal 5-10%, Faktor uterus 3%, Kondisi seperti penyimpangan imunologis, infeksi dan penyakit sistemik berat, Faktor yang tak dapat dijelaskan 10%-30%, endometriosis 35% 1 ,8,20,21,22,23

Universitas Sumatera Utara

Table II.1. Kategori Diagnostik pada Infertilitas 3 Kategori Diagnostik Infertilitas Gangguan ovulasi Faktor pria Faktor Tuba Endometriosis Faktor tidak terjelaskan Primer (%) 20 25 15 10 30 Sekunder (%) 15 20 40 5 20 .

Berdasarkan : Templeton et al. Management of infertility for the MRCOG and beyond, 2000.

Penyakit Menular Seksual - Gonorrhea - Chlamydia - Mycoplasma Infeksi setelah keguguran Infeksi setelah melahirkan

Faktor Uterus Penyakit inflamasi pelvis Kerusakan Tuba

Endometriosis Tuberculosis

Faktor Pria

Infertilitas

Stres Tumor hipofisis

Hiperprolaktinemia

Gangguan Ovulasi

Polokistik Ovarium Gangguan Tiroid Stres Gambar II.1. Skema Penyebab Infertilitas 4 2.2. CHLAMYDIA TRACHOMATIS 2.2.1 Sejarah

Faktor Serviks

Chlamydia berasal dari kata chlamys (Yunani) yang berarti "mantel yang dikenakan disekitar bahu". Hal ini menggambarkan bagaimana inklusi intrasitoplasmik disebabkan oleh bakteri yang

terselubung disekitar nukleus sel yang terinfeksi. Chlamydia adalah

Universitas Sumatera Utara

bakteri patogen gram negatif yang non motil, yang pernah diduga merupaka n suatu virus karena siklus hidupnya pada intraseluler. Hasil isolasi dari telur embrio pada tahun 1957 dan dari kultur sel pada tahun 1963 memastikan sebagai bakteri. Spektrum infeksi genital yang disebabkan serotype C trachomatis baru belakangan ini mendapat perhatian. Infeksi C trachomatis adalah penyakit yang paling umum dilaporkan di Amerika Serikat. 8 , 1 1 , 2 4

2.2.2. Morfologi Chlamydia mempunyai ukuran genom sekitar 500 1000 kilobase dan mengandung baik RNA (asam ribonukleat) maupun DNA (asam deoksiribonukleat). Organisme ini sangat sensitif terhadap suhu dan harus disimpan dalam pendingin pada suhu 40 C sesegera mungkin setelah sampel didapat. Chlamydia adalah mikroorganisma intrasel wajib yang mempunyai dinding sel yang serupa dengan dinding sel bakteri gram-negatip yang tidak dapat memproduksi energi metabolisme sendiri dan tidak dapat mensintesa ATP. Kekurangan ini membatasi mereka pada sebuah kehidupan intraselular, dimana sel inang kaya energi. Dengan demikian, chlamydia merupakan parasit obligat intraselular (obligate intraselular parasites). Mikroorganisma tersebut dibagi menurut fisi biner, tetapi seperti halnya virus mikroorganisma tersebut tumbuh secara intrasel. Mikroorganisma tersebut hanya bisa ditumbuhkan dengan kultur jaringan. 8,11,24,25 Antigen spesifik dimiliki bersama hanya oleh chlamydiae tertentu, tetapi organisms tersebut mungkin memiliki beberapa antigen yang spesifik. Lima belas serovar C. trachomatis sudah diidentifikasikan (misalnya A,B,Ba,C-K,L1-L3). Pengujian dari suspensi chlamydia dengan pemurnian tingkat tinggi menunjukkan hal berikut: dinding sel bagian luar menyerupai dinding sel bakteri gram-negatif. Dinding sel mempunyai kandungan lemak yang relatif tinggi. Dinding sel kaku tetapi tidak mengandung peptidoglikan yang khas untuk bakteri; tampak mengandung tetrapeptida. Protein yang mengikat penisillin terdapat pada chlamydia, dan pembentukan dinding sel chlamydia dihambat oleh penisillin dan obat lain yang menghalangi

Universitas Sumatera Utara

transpeptidasi dari peptidoglikan. Lisozim bakteri tidak mempunyai efek pada dinding sel chlamydia. Asam N-Acetylmuramic tidak dijumpai pada dinding sel chlamydia. DNA dan RNA terdapat pada elementary body dan reticulate body. Reticulate body berisi kira-kira empat kali RNA daripada DNA, sedangkan elementary body berisi kira-kira jumlah. RNA dan DNA yang sama. Pada elementary body, sebagian besar DNA dikonsentrasikan pada nukleoid sentral yang padat elektron. Sebagian besar RNA ada di ribosom. Genom sirkuler chlamydia (BM 7 x 108) serupa dengan kromosom bakteri. Genom chlamydia secara keseluruhan telah diketahui yang merupakan bagian dari proyek genom chlamydia.25

Gambar II.2. Dapat dilihat setiap sel memiliki dua inklusi dengan elementary bodies. 26

2.2.3. Epidemiologi Westrom (1975) melaporkan 21% insiden terjadinya infertilitas dikarenakan oleh PRP. Dan Westrom (1980) juga

mengemukakan rusaknya tuba fallopi meningkat dengan terjadinya PRP lanjutan dari 34% menjadi 54% dikutip dari kepustakaan 6 Prevalensi infeksi Chlamydia Trachomatis adalah penyakit transmisi seksual paling banyak di Amerika, menginfeksi 3 juta orang tiap tahun. Biasanya asimptomatik(60-80%menginfeksi wanita dan 10% menginfeksi pria). Chlamydia Trachomatis di Amerika mencapai 20% merupakan penyebab infertilitas dengan proporsi tertinggi pada masalah tuba. Dan sekitar 40% wanita dengan infeksi Chlamydia berkembang menjadi penyakit radang panggul, 20% nya menjadi infertil. Pada tahun 2004, 929.462 infeksi chlamydia dilaporkan kepada CDC, yang 2,5 kali lebih besar daripada jumlah kasus gonorrhea. Pusat untuk Pengendalian Penyakit memperkirakan bahwa 2.8 juta orang Amerika terkena

Universitas Sumatera Utara

infeksi dengan chlamydia setiap tahun. Sekitar 75% dari wanita-wanita terkena infeksi tidak menunjukkan gejala-gejala dari infeksi chlaymida. ,4,8,13,17,9,10,24,27,28,29 Berdasarkan Valkengoed IGM dkk (2000) dari kepustakaan3 pada penelitiannya terhadap wanita asimptomatik dengan pemeriksaan sederhana menjumpai sebanyak 2,8% dari 5.867 partisipan ternyata positif terinfeksi Chlamydia Trachomatis. Sedangkan Aldeen dkk (2000) menjumpai 4,8% (18/432 wanita asimptomatik) telah terdeteksi terinfeksi Chlamydia Trachomatis.14 Aswad SA dkk (2004) pada penelitiannya terhadap prevalensi infeksi Chlamydia trachomatis pada wanita Timur Tengah, dari 919 wanita dijumpai sebanyak 2,6% terinfeksi oleh Chlamydia trachomatis 12 Menurut Cohen CR dkk (2000) pada wanita dengan infertilitas akibat abnormalitas tuba yang mempunyai riwayat PRP, yang telah mempunyai antibodi Chlamydia trachomatis sebanyak 53%. 16 Chlamydia yang berasal dari cervix pada 5% sampai 39% dan pada tuba 0% sampai 10% pada wanita-wanita yang didiagnosa PID. Antibodi C. trachomatis ditemukan 20% sampai 40% pada wanita-wanita dengan riwayat PID.21 Di Swedia, C trachomatis diperkirakan menyebabkan 60% kasus salpingitis. Walaupun bukti langsung infeksi sedemikian, misalnya pemulihan dari kultur tubal, tidak ada dalam sebagian besar studi yang dilaksanakan di Amerika Serikat, para ahli yakin bahwa patogen ini mungkin bertanggungjawab atas 2035% infeksi pelvis sedemikian. 10 Studi-studi saat ini menunjukkan bahwa 3-5% wanita hamil dan sebanyak 15% wanita yang tidak hamil yang aktif secara seksual mengalami colonisasi serviks chlamydial asymptomatik. 10 2.2.4 Siklus Hidup Siklus hidup Chlamydia trachomatis tordiri atas 2 tahap, yaitu : Elementary body Reticulate body

Universitas Sumatera Utara

Elementary body adalah bentuk dispersi dan analog dengan spora, stabil terhadap lingkungan. Diameternya lebih kurang 0,3 m dengan sebuah nuclear yang padat electron dan menginduksi endositosisnya sendiri bila terpapar dengan sel target. Protein membran EB berhubungan melintang. EB mempunyai afinitas yang tinggi untuk sel epitel inang dan dengan cepat dapat memasukinya. Identitas tepat adhesin chlamydia dan reseptor sel inang tidak diketahui secara pasti dan mungkin banyak adhesin, reseptor dan mekanisme cara masuknya. Proteoglikan mirip heparin sulfat pada permukaan C. trachomatis memungkinkan untuk memulai terjadinya interaksi awal antara EB dan sel inang. Adhesi potensial yang lain meliputi major outer membrane protein (MOMP), protein membran luar yang utama, glycosylated MOMP dan protein permukaan lainnya. Mekanisme yang diperkirakan untuk masuk ke dalam sel inang sangat beragam. EB biasanya tampak menempel di dekat dasar microvilli, selanjutnya mereka diliputi oleh sel inang. Lebih dari satu mekanisme yang tampak secara fungsional; reseptor-mediated endocytosis menjadi clathrin-coated pits dan pinocytosis melalui noncoated pits. 15,25 Peleburan lisosomal dihalangi oleh mekanisme yang tidak diketahui, membentuk sebuah membran yang melingkari lingkungan sekitar chlamydia. Sesudah pemasukan. ke dalam sel inang ikatan disulfid dari protein membran EB tidak lagi berhubungan silang. Begitu berada di dalam endosom, glikogen diproduksi dan elementary body berubah menjadi satu yang besar, disebut reticulate body (RB) berukuran kira-kira 0,5 - 1m dan tanpa nukleoid yang padat elektron. Dalam membran vakuola, RB ukurannya bertambah dan membagi berulang-ulang dengan cara pembelahan biner setiap 2-3 jam per generasi. Dan mempunyai masa inkubasi 7 21 hari pada hostnya, tidak mempunyai dinding sel dan dideteksi sebagai suatu inklusi sel. Akhirnya, vakuola yang tersisa akan terisi dengan elementary body yang didapat dari reticulate body untuk membentuk sebuah inklusi sitoplasma. Reticulate body berubah kembali menjadi bentuk elementary dan dilepas dengan eksositosis. Elementary body yang baru terbentuk mungkin dibebaskan dari sel inang untuk menginfeksi sel baru. Siklus perkembangan ini memakan waktu 24 48 jam. Satu fagolisosom memproduksi 100 1000 elementary body.15,25

Universitas Sumatera Utara

Gambar II.3. Siklus Hidup Chlamydia Trachomatis

11

2.2.5. Patogenesis Kolonisasi Chlamydia mulai dengan melekat pada reseptor asam sialik pada mata, tenggorokan, atau genitalia. Dan menetap pada bagian tubuh yang tidak dapat dicapai oleh fagosi t, sel T da n sel . Serta mempunyai 15 serotipe yang berbeda. Serotipe ini menyebabkan 4 penyakit utama pada manusia : trachoma endemik (disebabkan konjunktivitis serotipe inklusi A dan C), penyakit serotipe menular D seksual, K), dan dan

(disebabkan

dan

lymphogranuloma venereum (disebabkan serotype L1, L2 dan L2) 15,23,24,27 Struktur dinding sel yang unik merupakan faktor virulensi. Penelitian menjelaskan karena dinding selnya, Chlamydia dapat menginhibisi fusi fagolisosom pada fagosit.11 Dengan pengecualian serotype L, chlamydia hanya melekat pada sel-sel epithel columnar tanpa invasi jaringan dalam. Akibat dari ciri ini, infeksi klinik

Universitas Sumatera Utara

mungkin tidak tampak jelas. Sebagai contoh misalnya, infeksi mata, saluran pernapasan atau saluran genital disertai dengan kurasan, bengkak, erythema dan nyeri yang terlokalisir hanya pada daerah ini. Infeksi C trachomatis terkait dengan banyak rangkaian-susulan merugikan disebabkan perubahan inflamasi kronis dan juga fibrosis (misalnya, infertilitas tubal dan kehamilan ectopic). Mekanisme yang diajukan untuk patogenesis penyakit chlamydial adalah reaksi yang diantaraikekebalan.24 Wanita hamil dengan infeksi chlamydial serviks bisa menularkan infeksi ke bayinya; bukti menunjukkan bahwa hingga 50% bayi yang dilahirkan ibu sedemikian akan mengalami konjungtivitis inklusi. Mungkin pada 10% bayi, pneumonitis chlamydial bawaan berkembang pada usia 2-3 bulan. Patogen ini bisa menyebabkan otitis media pada neonat. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa infeksi chlamydial pada kehamilan adalah penanda risiko untuk kelahiran prematur dan infeksi pascalahir. Wanita yang berisiko terbesar adalah wanita dengan infeksi chlamydial baru-baru ini yang terdeteksi dengan IgM antichlamydial. Wanita dengan infeksi kronis atau kambuhan tidak mengalami peningkatan risiko kelahiran dini. Diajukan bahwa cervicitis asymptomatik memicu amnionitis ringan. Kejadian ini mengaktifkan phospholipase A2 untuk melepaskan prostaglandin, yang menyebabkan kontraksi rahim yang bisa menyebabkan persalinan prematur. Infeksi chlamydial terkait dengan angka kejadian endometritis pascapersalinan dini yang lebih tinggi dan juga infeksi terlambat dari Chlamydia yang sering muncul beberapa minggu setelah persalinan. 24 Sekali bakteri pathogen seperti Chlamydia Trachomatis memasuki serviks dan infeksi tidak ditangani, dapat menyebar ke uterus dan tuba fallopii dan akan meyebabkan penyakit radang panggul. Dan ini terjadi lebih dari 40% wanita yang tidak segera ditangani. Penyakit radang panggul akan menyebabkan kerusakan yang permanen pada tuba fallopii, uterus dan jaringan sekitar. Walaupun pada saat itu diusahakan untuk diobati, dinding dalam tuba akan lengket, sehingga menghalangi untuk terjadinya konsepsi. 10,11,30,31,32

Universitas Sumatera Utara

2.2.6 Manifestasi Klinis Chlamydia dikenal dengan penyakit silent sebab hampir sepertiga dari wanita yang terinfeksi tidak ada gejala. Bila gejala muncul biasanya muncul 1 3 minggu setelah terpapar/terinfeksi, seperti keluarnya cairan vagina yang abnormal atau sensasi panas ketika buang air kecil. Salpingitis mungkin tidak terkait dengan gejala-gejala.8,10,11,20,24 Menurut Houry DE (2004) apabila pada wanita didapati : 20 Adanya riwayat penyakit menular seksual Disuria Keluarnya cairan mukopurulen kekuningan dari uretra Keluarnya cairan serviks atau vagina yang mukopurulent Pergerakan serviks yang terbatas Tegang pada bagian adneksa Adanya perut bagian bawah yang tegang Tegangnya perut kuadran atas kanan Keluarnya cairan yang mukopurulent dari rektum

Sudah merupakan kecurigaan terhadap infeksi Chamydia trachomatis.

2.2.7. Penatalaksanaan Infeksi Chlamydia dapat disembuhkan dengan pemberian

antiobiotik. Dengan dosis tunggal Azithromycin atau Doksisiklin (dua kali sehari) selama 7 hari merupakan pengobatan yang paling sering diberikan. 4,10,20,24 Dosis tunggal Azithromycin untuk orang dewasa adalah 1 gram, sedang untuk anak-anak adalah 10 mg/kgBB dan tidak boleh

m e l e b i h i 1 gram/hari. Sedangkan Doksisiklin diberikan dengan dosis dewasa 100 mg dua kali sehari selama 7 hari. 4,10,20,27 Azithromycin lebih ma hal dibandingkan dengan

Doksisiklin, tetapi berdasarkan penelitian Magic D dkk ( 1996)

Universitas Sumatera Utara

bahwa

a zithromyc in

menimbulkan sedikit mayor maupun minor

komplikasi dan secara rata-rata dalam penggunaan lebih murah dibandingkan Doksisiklin. Dikutip dari kepustakaan33,34 Strain C. trachomatis mensintesa folat dan peka terhadap hambatan oleh sulfonamid. Aminoglikosida tidak dapat menghambat.25 Kultur pasca-pengobatan biasanya tidak dianjurkan jika doxycycline, azithromycin atau ofloxacin digunakan seperti yang dijelaskan di atas dan gejala-gejala tidak ada; angka kesembuhan akan lebih tinggi dari 95%. Pengujian ulang bisa dipertimbangkan 3 minggu setelah menyelesaikan pengobatan dengan erythromycin. 24 Untuk pasien rawat jalan, yang harus diperhatikan : 4,10,12,20,27,28 Periksa kembali 1 2 hari untuk melihat perbaikan gejala klinik. Semua pasien harus diikuti secara intensif untuk mengurangi resiko infeksi lanjutan. Pasien di rawat inap bila ada faktor-faktor : 4,10,12,20,27,28 Tubo-ovarian abses (TOA), Kehamilan, Gagalnya pengobatan rawat jalan, Immunodefisiensi, Nyeri perut yang hebat Aturan alternatip adalah erythromycin basa 500 mg atau erythromycin ethylsuccinate 800 mg secara oral 4 kali sehari yang diberikan minimum selama 7 hari. Pasien yang tidak bisa mentoleransi erythromycin hendaknya

mempertimbangkan ofloxacin 300 mg dua kali sehari atau levofloxacin 500 mg secara oral sekali sehari selama 7 hari. Pemberian ampicillin dosis tinggi menghasilkan pembasmian C trachomatis dari serviks wanita penderita salpingitis akut. Penambahan inhibitor enzym lactamase sulbactam meningkatkan aktivitas antichlamydial secara in vitro. Wanita hamil dianjurkan menggunakan erythromycin basa 500 mg 4 kali sehari selama 7 hari, atau amoxicillin 500 mg 3 kali sehari selama 7 hari. Aturan alternatip meliputi erythromycin basa 250 mg secara oral 4 kali sehari selama 14 hari, erythromycin ethylsuccinate 800 mg secara oral 4 kali sehari selama 7 hari, erythromycin ethylsuccinate 400 mg secara oral 4 kali sehari selama 14 hari atau azithromycin 1 g secara oral dosis tunggal.24

Universitas Sumatera Utara

Table.II.2. Rekomendasi pengobatan untuk chlamydia trachomatis dari Centers for Disease Control and Prevention. 18
Pengobatan Direkomendasikan Azithromycin Doxycycline Amoxicillin (pada ibu hamil) Alternatif Erythromycin base Erythromycin ethylsuccinate Ofloxacin Levofloxacin 500 mg PO qid 800 mg PO qid 300 mg PO bid 500 mg PO qd 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari Direkomendasikan Alternatif Kontraindikasi Kontraindikasi 1 g PO 100 mg PO bid 500 mg PO tid 1 dosis 7 hari 7 hari Direkomendasikan Kontraindikasi Direkomendasikan Dosis Durasi Penggunaan dalam kehamilan

Dari Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR 2006;55(No. RR-11), with permission.

Kultur pasca-pengobatan positip lebih besar kemungkinannya merupakan ketidakpatuhan pasien atau pasangan seksual atau infeksi kembali dan bukan resistansi antibiotik. Perlu dipastikan bahwa pasangan seksual diobati, karena sebagian besar infeksi-kembali pasca-pengobatan terjadi karena pasangan seksual tidak diobati. Praktisi klinik hendaknya menganjurkan semua wanita dengan infeksi chlamydial di-screening kembali 3-4 bulan setelah pengobatan. 24 2.2.8 Faktor risiko Wanita yang aktif secara seksual berusia lebih muda dari 20 tahun mengalami angka infeksi chlamydial 2-3 kali lebih tinggi daripada angka infeksi pada wanita yang lebih tua. Jumlah pasangan seksual dan, dalam sebagian studi, status sosioekonomi yang lebih rendah terkait dengan angka infeksi chlamydial yang lebih tinggi. Orang yang menggunakan kontrasepsi penghalang lebih jarang terinfeksi C trachomatis daripada yang tidak menggunakan kontrasepsi, dan wanita yang menggunakan alat kontrasepsi oral bisa mengalami kejadian infeksi serviks yang lebih tinggi daripada wanita yang tidak menggunakan alat

Universitas Sumatera Utara

kontrasepsi oral. Infeksi serviks pada wanita hamil bervariasi dari 2-24% dan paling lazim pada wanita muda yang tidak menikah dengan status sosioekonomi yang lebih rendah di lingkungan pusat kota. CDC merekomendasikan screening gadis remaja yang aktif secara seksual pada pemeriksaan ginekologik tahunan rutin mereka, dan juga wanita berusia 20-24 tahun, terutama yang mempunyai pasangan baru atau ganda, dan wanita yang tidak konsisten menggunakan kontrasepsi penghalang. 24 Faktor risiko untuk infeksi klamidia antara lain usia kurang dari 25 tahun, adanya riwayat penyakit menular seksual lain, memiliki banyak mitra seksual, dan mitra seksual baru dalam 3 bulan terakhir (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994b). 2.2.9. Pencegahan 10,18,20,27,28,29,32,38 Gunakan kondom sebagai proteksi selama melakukan aktivitas seksual. Rujuk semua kontak seksual untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan. Melakukan pemeriksaan penyakit menular seksual lainnya. 2.2.10. Prognosis 4,20,28,29,32,38 Infeksi ulangan dapat terjadi lebih kurang 13 36%. Pengobatan dengan antibiotik 95% efektif pada pengobatan pertama sekali. Dan prognosa sangat baik bila pengobatan diberikan lebih awal dan pemberian antibiotik dapat selesai dilakukan.

2.3. TES DIAGNOSTIK 8,10,11,16,20,32,33,35 Spesimen Untuk C trachomatis infeksi oculogenital, spesimen untuk pemeriksaan langsung dari biakan harus dikumpulkan dari tempat yang terinfeksi dengan swab atau kerokan yang mantap, dari permukaan sel epitel yang terkena. Biakan dari discharge purulen tidak adekuat, dan material purulen harus disingkirkan sebelum mengambil spesimen. Dengan demikian, untuk inklusi konjungtivitis, diambil

Universitas Sumatera Utara

kerokan konjungtiva; untuk urethritis, swab spesimen diambil dari beberapa sentimeter ke dalam urethra; untuk servisitis, spesimen diambil dari permukaan sel kolumner dari kanal endoservikal. Ketika dicurigai infeksi saluran genital bagian atas pada wanita, kerokan endometrium merupakan sampel yang baik. Cairan yang didapatkan dari culdosintesis atau aspirasi tuba uterina menghasilkan C trachomatis yang sedikit pada biakan. Biopsi tuba uterina untuk biakan diagnostik lebih merupakan perangkat penelitian daripada suatu prosedur rutin. Untuk lymfogranuloma venereum, aspirasi dari bubo atau nodus fluktuan memberikan spesimen yang terbaik untuk biakan. 31 Swab, kerokan, dan spesimen jaringan sebaiknya ditempatkan dalam medium transport. Medium yang dipakai mempunyai sukrosa 0,2 mol/L dalam buffer fosfat 0,02 M, pH 7,0 7,2 dengan 5% serum janin anak sapi. Media transport lain mungkin sama-sama sesuai. Media transport sebaiknya mengandung antibiotika untuk menekan bakteri selain spesies chlamydia. Gentamycin, 10 g/mL, Vancomycin 100 g/mL, dan amphotericin B, 4 g/mL, dapat dipakai dalam kombinasi karena mereka tidak menghambat chlamydia. Jika spesimen tidak dapat diproses dengan cepat, dapat dimasukkan ke dalam lemari pendingin selama 24 jam; jika tidak, mereka sebaiknya dibekukan pada suhu 60 C atau lebih dingin, sampai diproses.31 Pengambilan sampel urin harus dengan jumlah yang tepat d a n s e b a i k n y a t i d a k l e b i h d a r i 1 - 2 j a m s e t e l a h pengambilan urin. Pemeriksaan urin dapat dipergunakan untuk pemeriksaan - infeksi yang terjadi pada vagina ataupun serviks, dikarenakan saat pengambilan sampel urin akan terbawa sejumlah sekret atau cairan yang berasal dari dinding vagina dan serviks. Pemeriksaan urin pada masa >3 jam akan menurunkan sensitifisitas pemeriksaan. Penyimpanan urin yang belum dilakukan pemeriksaan sebaiknya disimpan pada suhu rendah, sebab dapat terjadi perubahan susunan protein pada sampel urin terutama pada suhu 25 C atau lebih. 8,10,11,16,20,32,33,35 Usaha untuk pemeriksaan sampel non invasif yang baru adalah dengan pengambilan sampel yang berasal dari i n t r o i t u s v a g i n a a t a u v u l v a , d e n g a n m e l a k u k a n pemeriksaan amplifikasi asam nukleotida. Be ber a pa p e ne l it i a n me ma ka i pe me r i ks a a n PCR (Polymerase Chain-Reaction)

Universitas Sumatera Utara

memakai

sampel

yang

berasal

dari

introitus

vagina

untuk

m.endapatkan sensitifisitas yang sama dengan pemeriksaan kultur serviks.

8,10,11,16,20,32,33,35

Sampel yang adekuat adalah yang mengandung sedikitnya satu sel kolumnar atau sel metaplastik setiap sediaan. Sampel tidak adekuat bila salah satu atau lebih dari yang tersebut berikut : 1. 2. 3. tidak ada komponen sel tidak ada sel kolumnar atau metaplastik hanya ada sel epitel skuamosa atau polimorfonuklear 8,10,11,16,20,32,35

Mikroskopi dan Pewarnaan Pemeriksaan sitologis penting dan berguna hanya pada pemeriksaan konjungtivitis dan trachom yang disebabkan oleh C trachomatis. Dapat terlihat inklusi intrasitoplasma khas, secara klasik dengan spesimen yang diwarnai Giemza. Antibodi monoklonal yang terkonjugasi dengan fluoresen dapat digunakan untuk pemeriksaaan langsung spesimen dari saluran genital tetapi tidak sepeka biakan chlamydia atau uji diagnostik molekuler.31

2.3.1. Kultur

Dengan cara mengumpulkan spesimen kerokan endocervix setelah cervix dibersihkan dari lendir atau sekret. Hapusan atau sikat sitologi digunakan untuk mengerok sel epitelial sedalam 1 2 cm dari endocervix, kemudian diputar selama 15-30 detik kemudian dikeluarkan dengan tidak menyentuh mukosa dinding vagina. Metode yang serupa digunakan untuk mengumpulkan spesimen dari vagina, urethra atau conjunctiva. Spesimen biopsi dari tuba uterine atau epididymis juga dapat dibiakkan. Dacron, kapas, rayon atau calcium alginate pada batang plastik seharusnya digunakan sebagai alat penghapus untuk mengumpulkan spesimen. Alat penghapus dari material yang lain dan alat penghapus dari kayu mempunyai sifat toksik terhadap chlamidia. Untuk optimalisasi isolasi organisma dalam pemeriksaan, sampel dimasukkan dalam

Universitas Sumatera Utara

pendingin segera setelah pengambilan sampel dilakukan. Suhu pendinginan adalah 2-8C dan menetap pada suhu tersebut selama pengiriman sampel ke laboratorium. Masa mulai dari pengumpulan dan proses pemeriksaan laboratorium sebaiknya dilakukan kurang dari 48 jam. Namun bila dalam masa ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan, sampel harus disimpan dalam pendingin dengan suhu -70C sampai saatnya proses pemeriksaan dilakukan. Pendinginan atau melakukan kultur pada suhu -20C akan

mengakibatkan penghancuran antigen chlamydia trachomatis dan hal ini sebaiknya dihindarkan. Sampel yang dibekukan akan mengurangi viabilitas sampai 20%. Spesimen hapusan seharusnya ditempatkan pada media transpor untuk chlamidia dan dijaga pada suhu lemari es sebelum dibawa ke laboratorium. Sel McCoy ditumbuhkan dalam monolayers diatas coverslips pada dram atau shell vial. Beberapa laboratorium menggunakan nampan mikrodilusi yang bagian bawahnya datar, tetapi kultur dengan metode ini tidak sesensitif seperti metode shell vial. Sel McCoy diberi cycloheximid untuk menghambat metabolismenya dan meningkatkan kepekaan terhadap isolasi chlamidia. Inoculum dari spesimen usapan disentrifugasi dalam mono-layer dan dieramkan pada 35 37 C selama 48 72 jam. Monolayer kedua dapat diinokulasikan dan sesudah inkubasi dapat disonikasi dan ditanam pada monolayer yang lain untuk meningkatkan kepekaannya. Monolayer diperiksa dengan immunofluorescence langsung untuk melihat inklusi sitoplasma. Perbenihan chlamidia dengan metode ini kira kira 80 % sensitif tetapi 100 % spesifik., tetapi mahal, tidak cocok untuk jumlah pasien yang sangat banyak dan sulit dalam mengkultur organisme, banyak hasil falsenegatif. 8,10,11,16,20,25,32,33,35

2.3.2. Pengujian Sitologi Langsung (Direct Fluorescent Antibody, DFA) dan Enzyme-linked Immunoassay (EIA) Secara komersial DFA dan EIA untuk mendeteksi C. trachomatis dapat digunakan dalam laboratorium yang kurang lengkap fasilitasnya untuk perbenihan. Spesimen dikumpulkan dengan teknik yang sama dengan yang digunakan untuk mengumpulkan spesimen perbenihan. Spesimen urine mungkin dapat dipakai untuk beberapa tes tersebut. Cara pengambilan sampel urin perlu

Universitas Sumatera Utara

diperhatikan, agar tidak melakukan pengambilan urin setelah vagina dibersihkan dengan cairan pembersih tertentu. Jumlah urin yang dibutuhkan 10-20 ml yang tersimpan dalam wadah pengumpul yang bersih. Beberapa pabrik penyedia media untuk metode non kultur, diantaranya dapat menyimpan sampel pada suhu 2- 8C selama 4 hari. DFA menggunakan antibodi monoklonal yang ditujukan terhadap spesies antigen spesifik yang terdapat pada membran protein utama bagian luar chlamidia (MOMP). EIA mendeteksi adanya genus spesifik antigen lipopolisakarida yang diekstraksi dari elementary body dalam spesimen. EIA memiliki Sensitivitas 40 60%; spesifitas 99%, tetapi kepekaan sekitar 90% dan spesifisitas sekitar 97% ketika dipakai dalam populasi dengan prevalensi infeksi yang sedang sampai tinggi (5-20%). EIA tidak mahal, menggunakan alat automatic, sangat baik untuk pasien yang sangat banyak. DFA Sensitivitas 50 80%; spesifitas 99%, tetapi DFA memerlukan orang yang skill
6,8,10,11,16,20,25,31,32,33,35

2.3.3. Pendeteksian Asam Nukleat Spesimen yang digunakan untuk metode molekuler untuk mendiagnosis C trachomatis sama dengan yang digunakan untuk perbenihan; urine mungkin dapat dites sekaligus. Satu metode komersial menggunakan pemeriksaan DNA probe chemiluminescent yang dihibridisasi pada sebuah spesies yang spesifik dari chlamidia 16 S rRNA; chlamidia meningkat sampai 104 tiruan dari 16 S rRNA. Sekali hibrid dibentuk mereka diserap dalam manik-manik, dan jumlah chemiluminescent kemudian dideteksi dalam sebuah luminometer. Keseluruhan kesensitivitasan dan kespesifikan pada metode ini kira-kira 85% dan 98 99%, dapat diterima. 8,10,11,16,20,25,32,33,35 Tes amplifikasi asam nukleat juga sudah dikembangkan dan dijual. Satu tes berdasar pada reaksi rantai polimerase (PCR) dan yang lain pada reaksi rantai ligase (LCR). Tes tersebut lebih sensitif daripada perbenihan dan tes non amplifikasi yang lain dan telah mendapatkan redefinisi kesensitivitasan dalam dokumen laboratorium tentang infeksi chlamidia. Sensitivitas dari tes tersebut mendekati 100%. Tes amplifikasi asam nukleat lebih mahal dibanding Enzym Immunoassay 8,10,11,16,20,25,32,33,35 2.3.4. Serologi

Universitas Sumatera Utara

Karena massa antigenik yang relatif besar dari chlamydia pada infeksi sistem alat kelamin, serum antibodi terjadi lebih banyak secara umum, daripada trachom dan mempunyai titer yang lebih tinggi. Peningkatan titer terjadi selama dan sesudah infeksi chlamydia yang akut. Karena prevalensi yang tinggi dari infeksi sistem alat kelamin di beberapa masyarakat, maka didapat antibodi antichlamydia yang tinggi pada masyarakat. Dari sekresi alat kelamin (misalnya cervical), antibodi dapat dideteksi selama infeksi aktif dan dapat ditunjukkan terhadap immunotipe yang menginfeksi (serovar). Kajian praktis menunjukkan bahwa test antibodi chlamydia cepat, sangat sensitif adalah yang paling cocok untuk screening, yang membatasi penggunaan test antibodi chlamydia dan spesifik pada pasien dengan hasil screening positip. Sensitivitas 91,1% dan spesifisitas 98,5%. Tes antibodi Chlamydia walaupun tidak secara langsung, metode evaluasi faktor tuba relatif murah dan minimal invasif. Tes antibodi Chlamydia telah digunakan untuk skrining wanita infertil yang beresiko tinggi terhadap penyakit tuba13,25 Prinsip tes ELISA yaitu :Antigen Chlamydia trachomatis yang dimurnikan dilapisi pada permukaan microwells. Serum pasien yang diencerkan dimasukkan ke dalam tabung, dan IgG spesifik antibodi Chlamydia trachomatis, jika ada, akan berikatan dengan antigen. Semua material yang tidak berikatan dicuci (disingkirkan). Setelah menambah konjugat enzyme, maka akan berikatan dengan antigenantibodi komplek. Konjugate enzyme yang berlebihan dicuci, dan ditambahkan substrat TMB chromogenic. Reaksi katalitik enzyme konjugat dihentikan pada waktu tertentu. Intensitas warna yang dihasilkan adalah sebanding dengan jumlah IgG spesifik antibodi di dalam sampel. Hasil di baca dengan microwell reader dibandingkan secara parallel dengan kalibrator dan control. 36

Universitas Sumatera Utara

2.4. HUBUNGAN CHLAMYDIA DENGAN INFERTILITAS TUBA

Tuba fallopi dan ovarium secara kolektif disebut sebagai adnexa. Tuba fallopi adalah struktur berlubang berpasangan yang merupakan ujung-ujung proksimal yang tidak menyatu dari saluran mullerian. Panjangnya bervariasi dari 7 sampai 12 cm, dan fungsinya meliputi penangkapan ovum, pengadaan lingkungan fisik untuk konsepsi dan pengangkutan dan pemberian gizi bagi ovum yang telah dibuahi. Mukosa tubal adalah epithelium columnar bercilia, yang menjadi semakin kompleks secara struktural semakin ke arah ujung berjumbai. Muscularis terdiri dari lapisan sirkular dalam dan lapisan longitudinal luar dari otot halus. Tuba ditutupi oleh peritoneum dan melalui mesentery (mesosalpinx), yang letaknya dorsal terhadap sekitar ligamen bulat,dihubungkan ke margin atas ligamen lebar. 1 Penyakit radang panggul (PID) adalah peradangan pada saluran kelamin bagian atas terutama dicirikan oleh salpingitis. Gangguan dapat bersamaan dengan endometritis atau ooforitis, dapat menyebar sebagai peritonitis, dan dapat menyebar sepanjang usus ke hati menyebabkan Fitz-Hugh-Curtis sindrom. 39 Infeksi Chlamydia berkaitan dengan timbulnya salpingitis karena berdasarkan hasil pemeriksaan serologis pada pasien salpingitis ditemukan adanya antibodi terhadap C. Trachomatis.
37

Angka prevalensi antibody IgG C. trachomatis ( 64 ) secara nyata lebih tinggi ditemukan pada pasien dengan salpingitis dibandingkan dengan control (67% vs 23% X2= 40.4 p<0.0001),dan prevalensi kenaikan titer IgG 128 ) ( juga secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan salpingitis dibandingkan dengan control (55% vs 8% X2=80.8 p<0.0001).dikutip dari kepustakaan28 Prevalensi antibody IgG C. trachomatis yang ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada wanita infertil dengan HSG yang abnormal dibandingkan dengan pasien infertil dengan HSG normal dan control ( 87% vs 20% dan 10% ). Titer rata-rata antibodi IgG C.trachomatis pada wanita infertil HSG abnormal lebih tinggi dibandingkan dengan control ( 20.7% vs 5.6% ). dikutip dari kepustakaan28

Universitas Sumatera Utara

Salpingitis

akibat

infeksi

Chlamydia

biasanya

bersifat

asimtomatis, keberadaannya dicurigai dengan adanya scarring tuba yang progresif, gangguan pada kehamilan dan infertilitas. Beberapa ahli menyebut salpingitis akibat infeksi Chlamydia dengan istilah silent salpingitis.
37

Dari 10-30% wanita dengan PID akut yang tidak mempunyai kultur positip untuk Chlamydia mempunyai bukti infeksi chlamydial akut dengan pengujian titer antibodi serial. Secara keseluruhan, Chlamydia terlibat setidaknya pada 40% wanita yang dirawat inap karena mengidap PID. Kira-kira 30% wanita dengan cervicitis akut yang telah didokumentasikan yang sekunder terhadap chlamydia selanjutnya mengembangkan PID akut. 6 Sekali bakteri pathogen seperti Chlamydia Trachomatis memasuki serviks dan infeksi tidak ditangani, dapat menyebar ke uterus dan tuba fallopii dan akan menyebabkan penyakit radang panggul. Dan ini terjadi lebih dari 40% wanita yang tidak segera ditangani. Penyakit radang panggul akan menyebabkan kerusakan yang permanen pada tuba fallopii, uterus dan jaringan sekitar. Ini menyebabkan timbulnya jaringan parut yang membuat tuba sulit dilewati sel telur saat ovulasi. Pergerakan cilia dari lapisan sel mukosa tuba, dan koordinasi aktivitas muskular, berperan dalam keberhasilan transfort. Bendungan tuba, kerusakan mukosa tuba dan dan muskularis, dan gangguan peredaran dan input neural ke tuba fallopi mencegah sel telur berjalan melalui tuba dan dapat menyebabkan infertility. Walaupun pada saat itu diusahakan untuk diobati, dinding dalam tuba akan lengket, sehingga menghalangi untuk terjadinya konsepsi. Obstruksi tubal proksimal mencegah sperma mencapai tuba fallopi distal di mana fertilisasi terjadi secara normal. Oklusi tuba distal mencegah penangkapan ovum dari ovarium di dekatnya. Penyakit oklusi tubal menunjukkan spektrum yang berkisar dari ringan (aglutinasi fimbrial) hingga moderat (tingkat phimosis fimbrial yang bervariasi) hingga berat (obstruksi total). Oklusi fimbrial tubal adalah yang paling umum dari tiga lokasi yang biasa, yang diikuti dengan oklusi segmen-tengah dan oklusi isthmus-cornual. Oklusi segmen-tengah hampir selalu disebabkan sterilisasi tubal tetapi bisa sekunder terhadap tuberculosis. Sebab-sebab utama dari oklusi isthmus-cornual

Universitas Sumatera Utara

adalah infeksi, cacat perkembangan, endometriosis, adenomyosis atau salpingitis isthmica nodosum. Kemungkinan atau efisiensi penangkapan ovum sangat mungkin mempunyai hubungan terbalik dengan keparahan penyakit. Diketahui menginfeksi secara spesifik sel-sel epithel cuboidal atau sel-sel epithel columnar takbercilia yang umum pada endoserviks, urethra dan konjungtiva, siklus pertumbuhan ini melibatkan infeksi sel host yang rentan melalui proses fagositik spesifik-reseptor. Sebagian besar kerusakan terjadi pada sel-sel bercilia, yang paling mungkin disebabkan reaksi inflamasi diantarai-komplemen akut dengan migrasi leukosit polimorfonucleus, vasodilasi dan transudasi plasma ke dalam jaringan. Reaksi inflamasi yang kuat ini menyebabkan kematian sel dan kerusakan jaringan. Proses perbaikan dengan pembersihan sel-sel mati dan keberadaan fibroblast menyebabkan pembentukan jaringan parut dan lekatan tubal. Pembentukan TOA bisa terjadi menyusul episode awal salpingitis akut, tetapi biasanya ditemukan dengan infeksi kambuhan yang menimpa jaringan adnedxal yang sudah rusak secara kronis. Sangat diyakini bahwa necrosis tuba fallopi dan kerusakan epithel oleh patogen baterial menciptakan lingkungan yang diperlukan untuk invasi dan pertumbuhan anerobik. Awalnya terjadi salpingitis dengan atau tanpa keterlibatan ovarium. Proses inflamasi bisa menghilang secara spontan atau sebagai reaksi terhadap terapi; akan tetapi, akibatnya bisa kelainan anatomi, dengan pelekatan fibrin pada organ-organ di dekatnya. Keterlibatan ovarium di dekatnya, biasanya di tempat ovulasi, bisa berfungsi sebagai gerbang masuk untuk perluasan infeksi dan pembentukan abses. Tekanan exudat bernanah bisa menyebabkan ruptur abses dengan akibat peritonitis hebat, yang mengharuskan laparotomy darurat. 10,11,17,20,24,32,40,41,43 Gambar II.4. Infeksi saluran kelamin bagian atas. Mikro-organisme berasal dari endoserviks yang naik ke endometrium, tuba falopi, dan peritoneum, menyebabkan penyakit radang panggul (endometritis, salpingitis, peritonitis).
1

Universitas Sumatera Utara

Barrier dari serviks memainkan peran penting dalam mencegah naiknya organisme vagina ke saluran kelamin bagian atas. Barrier ini dapat terpengaruh setelah keguguran, melahirkan, operasi serviks seperti amputasi, dilatasi, dan cauterization, atau pada saat penyisipan sebuah alat kontrasepsi. Infeksi biasanya dimulai sebagai sebuah asimtomatik cervicitis. Jika penghalang alami seperti kanal endoserviks yang sempit, aliran ke bawah mukus, kehadiran antibakteri lysozymes, dan produksi IgA lokal yang spesifik turun, infeksi dapat menyebar ke endometrium. Peluruhan bulanan endometrium adalah perlindungan yang lain terhadap infeksi, dibantu oleh efek mekanis sambungan uterotuba dan kegiatan cilia tuba fallopi yang menciptakan aliran cairan ke bawah tuba. Oleh karena itu, tidak semua organisme yang mencapai rongga endometrium menyebar ke saluran telur. Meskipun demikian, lumen tuba yang terbuka memungkinkan penyebaran infeksi ke peritoneum, menyebabkan salpingooophoritis dan peritonitis. Konsekuensi dari PID termasuk penyumbatan tuba di tempat sambungan ke dalam rahim atau distal menyebabkan hydrosalpinx dengan sebagian atau obstruksi distal yang lengkap. Lebih sedikit biasanya, segmen midtubal tuba dapat menjadi tersumbat. Sequelae lain mungkin termasuk pyosalpinx, tuba atau tuboovarian abses, dan adhesi peritubal. Konsekuensi jangka panjang dari PID termasuk PID berulang di hampir 25% kasus setelah satu episode salpingitis, panggul kronis atau nyeri perut dalam satu dari setiap lima pasien yang terkena, tuboovarian abses di sekitar 34% dari pasien dirawat di rumah sakit, Fits-HughCurtis sindrom, dispareunia dalam dua dari setiap lima pasien, dan gangguan menstruasi empat dari setiap lima pasien. Selain itu, risiko kehamilan ektopik meningkat tujuh kali

Universitas Sumatera Utara

kontrol subjek. Risiko infertilitas berikutnya adalah sekitar 12% setelah satu episode PID, 35% setelah dua episode, dan 75% setelah tiga atau lebih episode. 39 Gambar II.5.Akut salpingitis. Dengan gabungan neutrofil, limfosit, dan sel plasma di tuba falopi kerusakan beberapa lapisan epitel.40

Gambar II.6.Salpingitis akut menunjukkan dilatasi tuba falopi dan menumpulkan papiler. 40

Universitas Sumatera Utara

Gambar II.7.Gambar salpingitis akut pada transvaginal sonografi. Cairan sonolucent sentral dalam lumen (L) dan lipatan endosalpingeal menebal sehingga membentuk gambaran"cogwheel". 40

Gambar II.8.: hidrosalping, adanya echo tingkat rendah dalam tuba falopi yang menggelembung, bersama dengan septa yang tidak lengkap.

Gambar II.9.Laparoskopi PID akut dan tuboovarian abses. 40

Gambar II.10. Laparoskopi kavum Douglas dengan pus dari PID akut. 40

Universitas Sumatera Utara

2.5. PEMERIKSAAN PATENSI TUBA Persyaratan untuk penilaian kelayakan tuba 42 1. Pasien harus mempunyai pemahaman yang jelas tentang prosedur yang akan dilaksanakan. 2. Untuk menghindari melaksanakan prosedur secara tak sengaja saat pasien hamil, prosedur harus dilaksanakan pada paroh pertama siklus haid, atau pada setiap fase siklus bila tindakan pencegahan kontrasepsi yang layak diambil. Kontraindikasi untuk penilaian kelayakan tuba 42 1. Kehamilan atau kemungkinan. 2. Infeksi pelvis atau vaginal

2.5.1. Hysterosalpingography HSG dan laparoskopi adalah 2 metode klasik untuk mengevaluasi patensi tuba pada wanita infertil dan saling melengkapi. HSG mengambarkan kavum uteri dan arsitektur lumen dalam tuba, tapi laparoskopi tak bisa. Laparoskopi memberikan informasi detail mengenai anatomi panggul sementara HSG tak bisa. Hysterosalpingography adalah uji diagnostik awal yang digunakan untuk mengkaji patensi tuba karena memiliki tuba. sensitivitas Spesifisitas 85% hingga dari 100% HSG dalam dalam

pengidentifikasian

oklusi

tertentu

pengidentifikasian oklusi tuba yang berhubungan dengan PID mendekati 90%. HSG paling tepat dijadwalkan selama selang waktu 2-5 hari segera setelah akhir haid untuk meminimalkan risiko infeksi, menghindari gangguan dari darah dan gumpalan intrauterin, dan mencegah adanya kemungkinan bahwa HSG bisa dilaksanakan pada siklus konsepsi yang belum diketahui. Bahkan pengujian paling sensitif untuk HCG tidak bisa mengesampingkan risiko bila HSG dilaksanakan selama fase luteal siklus. HSG tidak membutuhkan persiapan spesifik, walaupun pengobatan dengan NSAID (kira-kira 30 menit sebelumnya) membantu dalam membatasi gangguan kenyamanan yang terkait dengan prosedur; analgesik yang lebih kuat dan sedative umumnya tidak dibutuhkan. Komplikasi infeksi dari HSG relatip tidak umum, bahkan pada wanita risiko tinggi (1-3%). Walaupun biasanya tidak perlu, pengobatan antibiotik prophylaxis rutin juga layak, dengan

Universitas Sumatera Utara

mempertimbangkan konsekuensi potensial dari infeksi pascaprosedur. Antibiotik (doxycycline 100 mg dua kali sehari selama 5 hari, yang dimulai 1-2 hari sebelum HSG) adalah bijaksana bila penyakit obstruksi tubal sangat kuat diduga dan pada pokoknya diindikasikan bila HSG menunjukkan obstruksi tubal distal karena risiko meningkat (kira-kira 10%) dan pengobatan bisa mencegah infeksi klinik. HSG paling tepat dihindari sama sekali setidaknya selama beberapa minggu setelah suatu episode PID akut untuk meminimalkan risiko komplikasi infeksi. 13 Teknik dasar untuk melaksanakan HSG adalah sungguh standar. Studi haruslah dilaksanakan dengan menggunakan fluoroscopy intensifikasi citra dengan jumlah radiograf terbatas. HSG rata-rata hanya membutuhkan 20-30 detik waktu fluoroskopik dengan keterpaparan radiasi minimal dan mempunyai risiko yang sangat rendah. Biasanya, hanya 3 film dasar dibutuhkan (scout, satu film untuk mendokumentasikan kontur rahim dan kelayakan tubal, dan film pascaevaluasi untuk mendeteksi daerah kontras buram). Film tambahan mungkin dibutuhkan bila rahim menutupi tuba atau rongga rahim tampak abnormal. Dalam hal lainnya, film tersebut memberikan sedikit atau tidak memberikan informasi yang lebih berguna dan meningkatkan keterpaparan radiasi secara tidak perlu. Kontras bisa dimasukkan dengan menggunakan cannula logam yang umum atau melalui kateter balon. Pada umumnya, teknik yang disebut terakhir membutuhkan lebih sedikit waktu fluoroscopik dan volume kontrak yang lebih kecil, menyebabkan lebih sedikit nyeri dan lebih mudah dilaksanakan. Injeksi kontras perlahan (biasanya 3-10 mL) membantu meminimalkan gangguan kenyamanan yang terkait dengan HSG. 13 Perdebatan tentang keuntungan dan kerugian relatip dari medium kontras yang larut dalam minyak dan yang larut dalam air sudah lama marak. Penganjur medium kontrak yang larut dalam air menegaskan bahwa medium yang larut dalam minyak terlalu kental untuk memperlihatkan arsitektur tubal internal (memiliki signifikansi prognostik), terdispersi secara buruk di dalam pelvis (dan, karenanya, tidak bisa mendeteksi lekanan adnexal) dan mempunyai risiko yang signifikan (reaksi granuloma, intravasasi dan embolisma). Yang mendukung medium kontras yang larut dalam minyak mengajukan bahwa reaksi granuloma jarang, dan bahwa intravasasi dan embolisasi tidak umum dan hampir secara

Universitas Sumatera Utara

merata jinak, dan mengutip banyak studi yang menunjukkan bahwa medium yang larut dalam minyak meningkatkan fertilitas dalam bulan-bulan persis setelah HSG pada wanita dengan tuba yang mantap. Hasil sebuah meta-analysis komprehensif yang mencakup 6 percobaan klinik acak dan 6 studi berkontrol non-acak lainnya menunjukkan bahwa medium yang larut dalam minyak jelas bisa mempunyai nilai terapeutik. Dibandingkan dengan tanpa pengobatan, medium yang larut dalam minyak meningkatkan angka kehamilan setelah HSG (OR = 1,80, CI = 1,29-2,50) dan medium yang larut dalam air tidak (OR = 0,87, CI = 0,50-1,52); dibandingkan secara langsung, medium yang larut dalam minyak lebih unggul (OR = 1,92, CI = 1,60-2,29). Akan tetapi, sebuah percobaan klinik acak besar selanjutnya lagi-lagi menantang kesimpulan tersebut, dengan tidak menemukan perbedaan dalam angka kehamilan pada kelompok wanita yang diacak untuk HSG dengan medium yang larut dalam air, medium yang larut dalam minyak, atau keduanya. Medium manapun merupakan pilihan yang tepat. Hasil negatip-palsu (8%) (obstruksi yang tidak nyata) dan hasil positip-palsu (30%) (kelayakan tidak nyata) terjadi; yang disebut pertama jauh lebih umum daripada yang disebut terakhir. Injeksi kontras bisa menyebabkan kejang cornyal (kontraksi rahim yang menutup sementara segmen interstitial dan mencegah perfusi distal) yang bisa disalahtafsirkan sebagai oklusi tubal proksimal. HSG bisa menunjukkan kelayakan tubal unilateral dan oklusi proksimal kontralateral. Walaupun pengamatan bisa menggambarkan obstruksi proksimal unilateral yang sebenarnya, penempatan kateter yang memungkinkan kontras mengikuti jalur resistansi terkecil adalah penyebab yang lebih umum; yang paling sering, tuba nonvisualisasi normal. HSG positip-palsu bisa terjadi bila kontras yang masuk hydrosalpinx yang membesar lebar terencerkan untuk menghasilkan merah muka yang disalahtafsirkan sebagai bukti kelayakan tubal. Lekatan peritubular yang melingkupi tuba yang dalam hal lainnya normal dan mantap bisa mensekuestrasi kontras begitu kontras keluar dari tuba, yang menghasilkan loculasi fokal yang lagi-lagi bisa disalahtafsirkan sebagai obstruksi distal.13 Dibandingkan dengan laparoscopy (metode standar emas) sebagai test kelayakan tubal, HSG hanya mempunyai sensitivitas moderat (kemampuan mendeteksi kelayakan bila tuba terbuka) tetapi mempunyai spesifisitas yang

Universitas Sumatera Utara

relatip tinggi (akurasi bila kelayakan terdeteksi) pada populasi infertil yang umum. Implikasi kliniknya adalah bahwa bila HSG menunjukkan obstruksi tetap ada probabilitas yang relatip tinggi (kira-kira 60%) bahwa tuba ternyata terbuka, tetapi bila HSG menunjukkan kelayakan ada sedikit kemungkinan tuba benarbenar macet (kira-kira 5%). Akan tetapi, ada variabilitas yang berarti dalam penafsiran hasil HSG antara pengamat yang berbeda-beda. Akibatnya, bila dokter yang mengobati pasien tidak melaksanakan HSG, tinjauan pribadi dan penafsiran ulang film adalah bijaksana sebelum merumuskan rekomendasi untuk evaluasi atau pengobatan tambahan. Seperti yang mungkin diperkirakan, probabilitas kehamilan tak terkait pengobatan paling baik bila HSG menunjukkan kelayakan tubal bilateral, lebih rendah secara berarti bila kedua tuba tidak tampak terbuka dan hanya sedikit berkurang bila satu tuba mantap. Sangat membantu dengan tetap mencamkan pengamatan ini sewaktu mempertimbangkan apakah

laparoscopy dibutuhkan sebelum memutuskan tentang rencana pengobatan. Kontraindikasi terhadap HSG antara lain hydrosalping yang telah diketahui, PID atau cervicitis, dan massa adnexal yang dapat dipalpasi atau nyeri pada pemeriksaan bimanual.13

GambarII.11.:Histerosalpingography GambarII.12.Gambaran histerosalpingogram normal. Sebuah rongga rahim halus berbentuk segitiga dan tumpahan dari kedua tuba. Tulang-tulang pelvis terlihat pada sinar-x sekitar gambar 46

Universitas Sumatera Utara

Gambar II.13. Gambaran HSG normal (muncul gambaran hitam dan rongga normal dan tuba fallopi) 45

Gambar II.14 HSG menunjukkan rahim normal dan tuba yang tersumbat. Tidak ada "tumpahan" dari zat warna terlihat di ujung tuba. Kedua tuba juga sedikit melebar dan terisi cairan - hidrosalping. 43

G a m b a r I I . 1 5 . Gambaran histerosalpingogram menunjukkan adhesi intrauterin minimal 4 8

Universitas Sumatera Utara

2.5.2. Laparoskopi

Tiga dekade terakhir telah menjadi saksi atas kemajuan cepat dan kemajuan teknologi dalam laparoskopi. Laparoskopi operatif dikembangkan pada tahun 1970-an, dan di awal tahun 1980-an, laparoskopi digunakan pertama kali untuk mengarahkan penggunaan energi listrik atau laser untuk pengobatan endometriosis stadium lanjut. Penggunaan kamera video ringan dengan resolusi tinggi pada laparoskopi operastif memudahkan kita memandang pelvis selama pelaksanaan prosedur yang kompleks. Selanjutnya, banyak prosedur lainnya yang dilaksanakan sebelumnya dengan menggunakan teknik tradisional, seperti hysterectomy, menjadi layak dengan laparoskop. Akan tetapi, pendekatan endoskopik bisa mempunyai kekurangan pada sebagian pasien. Walaupun sebagian prosedur laparoskopik ternyata mengurangi biaya dan morbiditas yang terkait dengan bedah, prosedur lainnya tidak terbukti menjadi pengganti yang efektif untuk operasi yang lebih tradisional. Teknik dan indikasi untuk endoskopi operasi masih sedang dikembangkan. 1 Keharusan laparoskopi dalam pemeriksaan infertilitas masih kontroversial. Bukti yang signifikan bahwa patologi pelvis mungkin ada pada hampir sepertiga pasien dengan HSG normal dan ultrasound; akibatnya, ada yang yakin bahwa dengan laparoskopi kita bisa mengobati patologi (seperti lekatan) yang ditemukan pada waktu prosedur, atau bisa melewatkan pasien yang tidak membutuhkan siklus pemicuan ovulasi yang tidak mungkin berhasil dengan memberikan pengetahuan tentang penyakit pelvis berat. Yang lain yakin bahwa walaupun penyakit pelvis mungkin ada, pendekatan empiris bertahap adalah yang paling efektif-biaya. 24 Laparoskopi, penilaian endoskopik atas patologi abdominal dan pelvis, adalah standar emas untuk diagnosis nyeri pelvis. Laparoskopi diindikasikan pada kasus nyeri pelvis yang tidak reaktif terhadap terapi medis atau bila diduga nyeri mempunyai sebab-musabab organik. Kira-kira 40% laparoskopi dilaporkan dilaksanakan dalam kasus nyeri pelvis kronis. Ini juga memberi kesempatan untuk mengobati dan juga mendiagnosa patologi. 21

Universitas Sumatera Utara

Laparoskopi memungkinkan visualisasi semua organ pelvis dan memungkinkan deteksi mioma intramural dan subserosal, pelekatan peritubal dan periovarium, dan endometriosis. Temuan-temuan abnormal atas HSG bisa dipastikan melalui visualisasi langsung atas laparoskopi. Chromopertubasi melibatkan instalasi transserviks bahan warna, seperti methylene blue atau indigo carmine. Kelayakan tubal dinilai dengan visualisasi laparoskopik langsung bahan warna yang diekstrusi melalui lubang fimbrial tuba. Berbeda dengan HSG, laparoskopi memungkinkan penilaian yang cermat atas arsitektur eksternal tuba dan, khususnya, visualisasi fimbria. Kelainan yang diidentifikasi, yang meliputi obstruksi tubal, pelekatan pelvis dan endometriosis, bisa diobati pada waktu diagnosis. 1 Laparoskopi haruslah dijadwalkan pada fase follicular dan merupakan tahap akhir dan paling invasif dalam evaluasi pasien, kecuali jika HSG menimbulkan dugaan atas kelainan. Temuan-temuan atas HSG berkorelasi dengan temuan-temuan laparoskopik 60% sampai 70%. Bahan warna (biasanya larutan encer indigo carmine) haruslah diinstilasi melalui tuba fallopi (chromopertubasi) selama laparoskopi untuk mendokumentasikan kelayakan tuba secara visual. 18 Lensa objektif laparoskop bisa diposisikan untuk memungkinkan pandangan sudut-lebar atau diperbesar atas rongga peritoneal. Kejelasan dan penyinaran optik memungkinkan pemahaman yang lebih baik atas rincian halus daripada yang mungkin dengan mata telanjang. Laparoskopi adalah metode standar untuk diagnosis endometriosis dan pelekatan karena tidak ada teknik pencitraan lain memberikan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang sama. 1 Akan tetapi, ada limitasi pada laparoskopi. Pandangan bidang operatif bisa terbatas, dan jika jaringan atau cairan melekat pada lensa, penglihatan bisa kabur. Juga, jaringan lunak, myoma intramural, atau bagian dalam berongga/berlubang tidak bisa diraba. Untuk penilaian ini, metode pencitraan, seperti ultrasonografi, computed tomography (CT) atau scan pencitraan resonansi magnetik (MRI), lebih unggul. Karena kemampuannya memandang jaringan lunak, ultrasonografi lebih akurat daripada laparoskopi untuk evaluasi bagian dalam massa adnexal. Keterpaparan bidang operasi bisa berkurang, dibutuhkan peralatan kecil dan

Universitas Sumatera Utara

hanya bisa digunakan melalui lubang tetap, kemampuan memanipulasi viscera pelvis terbatas dan kaliber jahitan yang dibutuhkan mungkin lebih besar daripada yang diinginkan. Dalam banyak kasus, biaya perawatan inap meningkat, meskipun lebih singkat tinggal di rumah sakit, karena waktu kamar operasi yang lama dan penggunaan peralatan dan perlengkapan bedah yang lebih mahal. Efikasi mungkin berkurang jika ahli bedah tidak bisa mereplikasi operasi abdominal secara layak. Pada sebagian pasien, terjadi peningkatan risiko komplikasi, yang bisa terkait dengan limitasi bawaan laparoskopi, tingkat keahlian bedah, atau keduanya. Akan tetapi, dengan kombinasi yang layak dari kemampuan, pelatihan dan pengalaman, waktu dan komplikasi operasi sebanding dengan waktu dan komplikasi bedah abdominal tradisional. Kontur intraluminal rahim hanya bisa diperlihatkan dengan hysteroscopy atau pencitraan kontras. Ultrasonografi, dikombinasikan dengan pengujian serum gonadotropin chorionic manusia (hCG) dan progesteron, bisa digunakan untuk mendiagnosa kehamilan ectopic, yang biasanya memungkinkan terapi medis dapat diberikan tanpa penegasan laparoskopik. Sebagai akibat dari kemajuan dalam test darah dan teknologi pencitraan, laparoskopi lebih sering digunakan untuk menegaskan kesan klinik daripada untuk diagnosis awal. Laparoskopi bisa mengungkapkan kelainan yang tidak selalu terkait dengan masalah pasien. Walaupun endometriosis, pelekatan, leiomyoma dan kista kecil di dalam ovarium umum terjadi, namun sering asymptomatik. Dengan demikian, laparoskopi diagnostik haruslah dilaksanakan dengan cermat, dengan menafsirkan temuan-temuan dalam konteks masalah klinik dan diagnosis lainnya. Laparoskopi diagnostik biasanya dilaksanakan dengan bius umum tetapi mungkin hanya membutuhkan sedasi dalam dan bius lokal; laparoskopi operatif untuk pengobatan penyakit biasanya membutuhkan bius umum. 1,20 Peranan laparoskopi dalam penanganan operatif kondisi ginekologik sedang berkembang sekarang ini. Banyak prosedur yang sebelumnya dilaksanakan sebagai operasi abdominal dan vaginal tradisional bisa dilakukan dengan laparoskopi. Laparoskopi operatif mempunyai keuntungan berupa tinggal di rumah sakit lebih singkat, nyeri pascaoperatif lebih sedikit dan kembali ke aktivitas normal lebih cepat. Selain keuntungan prosedur endoskopik pada

Universitas Sumatera Utara

umumnya, lekatan lebih kecil kemungkinannya terbentuk dengan bedah laparoskopik daripada dengan laparotomi. Karena sepon tidak digunakan, besarnya trauma peritoneal langsung berkurang secara berarti, dan kontaminasi rongga peritoneal terminimalkan. Tidak adanya keterpaparan terhadap udara memungkinkan permukaan peritoneal tetap lebih lembab dan, karenanya, tidak begitu rentan terhadap cedera dan pembentukan lekatan. 1 Laparoskopi dengan chromotubasi (instilasi bahan warna) adalah standar emas untuk evaluasi faktor tuba, dan bila dilaksanakan bersamaan dengan hysteroscopy, informasi tentang kontur rahim bisa diperoleh secara simultan. Kelainan tubal seperti lekatan fimbria atau lekatan yang membatasi gerakan tuba atau kista peritubal bisa mengisyaratkan penyakit tubal yang tidak selalu terdeteksi atas hysterosalpingogram. Diagnosis endometriosis biasanya didasarkan pada temuan-temuan laparoskopik. Serviks dipasangi cannula, dan 5-20 ml bahan warna methylene biru diinjeksikan ke dalam rongga rahim. Jika tuba fallopi patent, bahan warna bisa tampak tumpah keluar dari ujung masing-masing tuba. Hidrotubasi laparoskopik mempunyai keuntungan bahwa organ-organ pelvis bisa diperiksa selama prosedur. Bahan warna indigo carmine lebih diinginkan ketimbang methylene biru, yang jarang bisa memicu methemoglobinemia akut; individu dengan defisiensi glucosa-6-phosphat dehydrogenase sangat berisiko mengalami komplikasi. Seperti halnya HSG, injeksi cairan perlahan-lahan membantu mengurangi kejadian hasil negatip-palsu. Temuan-temuan operatir haruslah didokumentasikan dengan foto sebagai alat bantu untuk konseling pascaoperasi dan untuk rujukan masa mendatang. 20,24,42

Gambar II.16 laparoskopi hidrosalping, tuba faloppi yang terblock dan dilatasi dengan cairan. Ini bukti dari penyakit radang panggul yang sebelumnya PID 44

Universitas Sumatera Utara

C D Gambar II.17.Septum uterus. A: Gambaran laparoskopi yang menunjukkan fundus uterus. B: Pemeriksaan laparoskopi fundus uterus yang menunjukkan kedalaman dan lebarnya septum. C: Gambaran histeroskopik menunjukkan reseksi septum uterus. D: Pemeriksaan laparoskopi fundus uterus menunjukkan septum yang direseksi. (Perhatikan echogenisitas dari debris di fundus.) 24 2.5.3. Hysterosalpingocontrastsonography(HyCoSy) Hysterosalpingo-kontras sonography (HyCoSy) melibatkan instilasi bahan kontras positip, seperti Echovist, ke dalam rongga rahim selama scanning. Echovist adalah kontras sonografik yang terdiri dari gelembung-gelembung mikro yang distabilkan dengan matriks galactosa. Echovist telah diujicobakan secara luas di Jerman oleh Deichert dan kawan-kawan pada akhir tahun 1980-an. Mereka adalah orang yang pertama menggabungkan infuse kontras ke dalam USG transvaginal secara sistematis. Prosedur yang disebut dengan istilah

hysterosalpingo-contrast sonography, atau HyCoSy ini pada awalnya dicobakan pada 120 orang wanita dengan hasil100% patensi tuba sensitivity 88%, tapi PPV nya hanya 50% untuk menemukan oklusi tuba dibandingkan dengan laparoskopi.

Universitas Sumatera Utara

Kriteria patensi tuba termasuk aliran sonografi menuju isthmus berlangsung kurang dari 10 detik, visualisasi ekspulsi kontras dari tuba dan sekitar ovarium dan kurangnya hydrosalpinx. Hysterosalpingo contrast sonography, injeksi transservikal bahan sonopaque selama ultrasonografi, digunakan untuk

memastikan kelayakan tuba dan juga mendeteksi cacat intrauterin; lebih umum digunakan di Eropa, sensitivitas prosedur sebanding dengan HSG dan sudah ada tersedia di Canada (Berlex) pada tahun 1999. Penggunaan medium kontras (yaitu, Echovist) pada penutupan sonohysterografi saline awalnya dikembangkan untuk mengupayakan penilaian sonografik atas status tubal. Bila medium kontras sonografik digunakan, studi disebut sebagai hysterosalpingogram contrast sonography, atau HyCoSy. Sebuah studi prospektif yang meneliti penggunaan HyCoSy sebagai studi screening awal dalam evaluasi infertilitas atas 103 wanita menunjukkan persesuaian 90% antara teknik ini dan HSG untuk deteksi patologi endometrial, tetapi hanya 72% persesuaian dalam deteksi ketersumbatan tubal.
1,24,41,47,49

Echovist dicampur segera sebelum diinjeksikan karena pengenceran dan panas menyebabkan pecahnya gelembung dan partikel galaktosa. Echovist ini tersedia di Eropa yang mana telah menjalani ujicoba multisenter untuk indikasi ini. Galaktose tidak menyebabkan reaksi alergi tapi sebaiknya jangan digunakan pada orang dengan galaktosemia. Aliran medium kontras melalui tuba dan ke dalam rongga peritoneal bisa dengan mudah terlihat. Jika ada keraguan tentang keteraturan dari rongga endometrium ini paling baik digambarkan dengan agen kontras negatif seperti salin, yang harus digunakan sebelum Echovist. Prosedur ini bisa dilaksanakan sebagai tambahan untuk scan pivotal. Dengan menggunakan Doppler bergelombang atau warna, peningkatan sensitivitas untuk aliran kontras bisa diperoleh. 41,49,50 HyCoSy bisa memberikan informasi serupa tentang kelayakan tuba dengan yang diberikan metode penyelidikan yang lebih tradisional. Bila dikombinasikan dengan hysterosonografi kontras saline, rongga rahim juga bisa dinilai. Dengan HyCoSy 2D konvensional sering sulit melihat panjang tubal secara keseluruhan pada bidang scanning tunggal. Dengan menggunakan Doppler power, yang sensitif terhadap aliran lambat medium kontras, dan dengan

Universitas Sumatera Utara

menangkap volume, dimungkinkan merekonstruksi citra 3D dari tuba fallopi 49 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists merekomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis untuk semua prosedur dan HyCoSy tidak terkecuali. Prosedur harus dihindari jika ada kecurigaan infeksi serviks. Risiko infeksi sulit untuk diukur. Hasil dari beberapa ribu prosedur HyCoSy telah diterbitkan tetapi pasien jarang melaporkan gejala pada bulan setelah

pemeriksaan. Multicentre studi Inggris pada tahun 1995 tidak mengidentifikasi kasus infeksi pada 98 orang yang tidak diberi profilaksis antibiotic. Tampaknya mungkin bahwa risiko kurang dari 1%.50

Skrining Konseling Analisa semen

25% * *

Bedah IVF Inseminasi buatan Induksi ovulasi

Laparoscopi

Tes hormon HyCoSy

Inseminasi donor Gambar II.18. Investigasi untuk subfertilitas dan bagaimana hal ini dimodifikasi oleh pengenalan skrining patensi tuba falopi HyCoZy.
* = melalui daftar tunggu bedah
51

Hysteroscopy Lap and dye

Laparoscopy
Adhesiolysis Reversal

Other
0 5 10 15 20 25
30 35

Gambar II.19. Prosedur operasi subfertilitas sebelum (1996) dan setelah (1997) Pengantar skrining untuk patensi tuba HyCoSy
Januari-Maret 1996; Januari-Maret 1997
51

Universitas Sumatera Utara

Tabel II.3.Keuntungan dan kerugian dari program skrining HyCoSy untuk patensi tuba 51 Keuntungan Kerugian
Tidak ada anestesi atau X-ray Nyeri dan pingsan Biaya Dibutuhkan latihan Daftar operasi yang lebih berguna Keengganan beberapa praktisi untuk mengubah Pasien diperiksa lebih cepat dari laparoskopi-dan-pewarnaan Gambaran patensi tuba sesegera mungkin Negatif palsu sekitar 10% Diagnosis polikistik ovarium Perlengketan non-obstruktif mungkin terlewatkan Anatomi panggul dapat terlihat Endometriosis mungkin terlewatkan Dilakukan oleh tim fertilitas(ultrasonographer) Tidak dapat memeriksa sterilisasi yang efektif

Gambar II.20: Kontras Levovist mengalir keluar melalui tuba fallopi. 52

Gambar II.21: Tuba fallopi normal dengan kontras Levovist dan tiga dimensi rekonstruksi. 52

Gambar II.22. A) Doppler HyCoSy tiga dimensi berwarna menunjukkan cairan peritoneal bebas dari pewarna kontras. B) Gambaran yang sama seperti gambar.A berikut menunjukkan gambaran tiga dimensi. 49

Universitas Sumatera Utara