CODIGO REVISION FECHA

PCC01-R01 04 19/01/2011

SOLICITUD DE CONEXIN NUEVA

Sres. ELECTROCENTRO S.A. CIUDAD.A. PERSONA NATURAL YO, Apellido Paterno Apellido Materno EN CONDICION DE DOMICILIO FISCAL EN Propietario Inquilino Posesionario Nombres Representante Sucesin Otro:

IDENTIFICADO CON

DNI, CI, CE, CIP.

TELEFONOS

PREDIO

TRABAJO

CELULAR

Para efectos de comunicacin alternativa

B. PERSONA JURIDICA O EMPRESA YO, RAZON SOCIAL Propietario Inquilino Posesionario Otro:

IDENTIFICADO CON RUC DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE APELLIDOS Y NOMBRES: CON DOMICILIO EN : Direccin CARGO:

EN MI CONDICION DE

DNI / CE / CIP TELEFONO Nmero

Deseando contar con el servicio de energa elctrica solicito a ustedes un nuevo suministro para el predio ubicado en:
DIRECCION

Jr , Ca , Av , Pj AREA DEL TERRENO SUMINISTRO

Nombre

Nro, Mz, lt

Urb, Bar, A.H.

Distrito

PISOS

# AMBIENTES

Noble

Rustico

uso
TIPO DE CONEXIN

Domestico, Comercial, Industrial, Otro

Definitivo Provisional

Monofsico Trifsico

Declaro que soy informado sobre la norma de las Opciones Tarifarias y Condiciones de Aplicacin de las tarifas a Usuario Final (aprobada con Resolucin N 182-2009-OS/CD ), enterado del mismo elijo la siguiente opcin tarifaria.
OPCION DE TARIFA (Marcar con aspa) BT8 BT7 1E BT6 1P BT5E 1E BT5D 1E

BT5C-AP
1E

BT5C 1E

BT5B 1E

BT5A 2E

BT4 1E 1P

BT3 2E 1P

BT2 2E 2P

MT4 1E 1P

MT3 2E 1P

MT2 2E 2P

CALIFICACIN

POTENCIA A UTILIZAR: Detallar equipos y/o maquinas a utilizar (con sus respectivas potenciasen kW)

ACOMPAO LOS SIGUIENTES REQUISITOS Original o Copia del documento de propiedad Autorizacin notarial del propietario (formato Electrocentro) Otro Copia del documento de identidad Croquis de ubicacin

SUMINISTROS EN EL MISMO PREDIO U OTROS AL MISMO NOMBRE DEL SOLICITANTE

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE (En caso de ser persona natural) Superior Profesin GRADO DE INSTRUCCIN Secundaria Primaria Categora Analfabeto Soltero(a) Nombre y Apellido ESTADO CIVIL Casado(a) de esposa (o) Viudo(a) Nro. de Hijos Conviviente Nro. de dependientes REFERENCIA LABORAL: DEPENDIENTE INDEPENDIENTE JUBILADO NOMBRE DE LA EMPRESA TELEFONO

As mismo declaro bajo juramento no tener deudas pendientes de pago derivadas de la prestacin del servicio elctrico en este ni en otro predio ubicado dentro de la zona de concesin de Electrocentro S.A. en caso de ser as autorizo a Electrocentro a efectuar el corte del servicio en concordancia al Art. 164 del Reglamento de la Ley de Concesiones Elctricas. Tambin declaro haber recibido la Gua prctica explicativa de Opciones Tarifarias en aplicacin del numeral 7.4) del Artculo 7, Capitulo Cuarto de la Resolucin OSINERGMIN 182-2009-OS/CD.
Por lo expuesto, agradecer a ustedes acceder a mi solicitud.

.. , ........ de ................... del 201.....

Firma del solicitante