KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jalan Mastrip Jember Kotak Pos 164. 68101 Telp. (0331) 333532-34; Faxs. (0331) 333531 e-mail ; politeknik@polije.ac.id ; laman: www.polije.ac.id

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA PENERIMA PROGRAM BEASISWA UNGGULAN POLITEKNIK NEGERI JEMBER Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Program Studi : : :

Adalah sebagai PENERIMA PROGRAM BEASISWA UNGGULAN dari Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar (BPKLN) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan di POLITEKNIK NEGERI JEMBER, terhitung sejak Tahun Angkatan ............... / ............... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disampaikana terima kasih.

Jember, Mengetahui Orang Tua/Wali

Pebruari 2013

Pembuat Pernyataan Penerima Beasiswa Unggulan

Materai Rp 6.000

__________________________________ ______________________________________ NIM.

Smart Innovative Professional

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jalan Mastrip Jember Kotak Pos 164. 68101 Telp. (0331) 333532-34; Faxs. (0331) 333531 e-mail ; politeknik@polije.ac.id ; laman: www.polije.ac.id

PETUNJUK PENGISIAN : 1. Ketik nama, nim dan prodi,

2. Tahun angkatan diisi berdasarkan tahun masuk masing-

masing angkatan , misal 2010/2011 atau 2011/2012,

3. Ketik nama orang tua/wali,

4. Tanda tangan orang tua/wali,

5. Materai Rp 6.000, tanda tangan pembuat pernyataan, 6. Print warna, Ukuran kertas : A4 /80 gram, 7. Font : Cambria, Font Size : 12, 8. Batas atas : 1 cm, Batas kanan, kiri dan bawah : 2.5 cm, 9. Segera kumpulkn sebelum batas registerasi berakhir

dilampiri foto copy KTP orang tua, dan laporan kegiatan kemahasiswaan & Foto Copy KHS di LPIU. Sebagai syarat mendapatkan Form Rekomendasi Registerasi.

Smart Innovative Professional