LAPORAN KEGIATAN KEMAHASISWAAN MAHASISWA PENERIMA PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Tahun Akademik 2011/2012

Oleh Nama NIM Program Studi Jurusan

: : : : :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI JEMBER 2012

LAPORAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini. Jember. menyatakan bahwa data yang saya buat diatas adalah benar. saya : Nama Tempat/Tanggal Lahir NIM : : : Program Studi/Jurusan : Alamat Terakhir : Merupakan Mahasiswa Politeknik Negeri Jember Angkatan Tahun 2011 sebagai penerima Program Beasiswa Unggulan sesuai dengan kontrak yang telah saya tandatangani serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti/menjalankan segala aturan yang berkaitan dengan program Beasiswa Unggulan. Juli 2012 Yang Bertandatangan ________________________ NIM. Sebagai salah satu bentuk pertanggungjawaban saya sebagai penerima Beasiswa Unggulan bersama ini saya sertakan laporan kegiatan kemahasiswaan yang saya ikuti mulai semester ganjil sampai semester genap Tahun Akademik 2011/2012 (terlampir). Demikian saya yang bertanda tangan di bawah ini. .

Lampiran 1 FORM PRESTASI AKADEMIK URAIAN INDEKS PRESTASI KUMULATIF I II SEMESTER III IV V VI VII VIII FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP KATEGORI JUDUL PENYELENGGARA SKALA TAHUN Lampiran 2 DATA ORGANISASI NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN MASUK TAHUN KELUAR .

Juli 2012 Yang bersangkutan. Jember.FORM PRESTASI NON AKADEMIK NAMA KEGIATAN/LOMBA TINGKA T PERINGK AT PESER TA TEMPAT TAHU N Ketua UKM ……………. xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx D4 10x xxx D4 10x xxx Mengetahui.. Pembina UKM XXXXX xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP: xxxxxxxx 13200502 2 002 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful