LAPORAN KEGIATAN KEMAHASISWAAN MAHASISWA PENERIMA PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Tahun Akademik 2011/2012

Oleh Nama NIM Program Studi Jurusan

: : : : :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI JEMBER 2012

LAPORAN KEGIATAN

saya : Nama Tempat/Tanggal Lahir NIM : : : Program Studi/Jurusan : Alamat Terakhir : Merupakan Mahasiswa Politeknik Negeri Jember Angkatan Tahun 2011 sebagai penerima Program Beasiswa Unggulan sesuai dengan kontrak yang telah saya tandatangani serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti/menjalankan segala aturan yang berkaitan dengan program Beasiswa Unggulan. menyatakan bahwa data yang saya buat diatas adalah benar. Demikian saya yang bertanda tangan di bawah ini. . Jember. Sebagai salah satu bentuk pertanggungjawaban saya sebagai penerima Beasiswa Unggulan bersama ini saya sertakan laporan kegiatan kemahasiswaan yang saya ikuti mulai semester ganjil sampai semester genap Tahun Akademik 2011/2012 (terlampir).Yang bertandatangan dibawah ini. Juli 2012 Yang Bertandatangan ________________________ NIM.

Lampiran 1 FORM PRESTASI AKADEMIK URAIAN INDEKS PRESTASI KUMULATIF I II SEMESTER III IV V VI VII VIII FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP KATEGORI JUDUL PENYELENGGARA SKALA TAHUN Lampiran 2 DATA ORGANISASI NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN MASUK TAHUN KELUAR .

Juli 2012 Yang bersangkutan. xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx D4 10x xxx D4 10x xxx Mengetahui. Pembina UKM XXXXX xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP: xxxxxxxx 13200502 2 002 .FORM PRESTASI NON AKADEMIK NAMA KEGIATAN/LOMBA TINGKA T PERINGK AT PESER TA TEMPAT TAHU N Ketua UKM …………….. Jember.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful