GLAUKOMA

Definisi Definisi glaukoma yang digunakan saat ini adalah keadaan patologis dimana terjadi kerusakan progresif dari akson ganglion sel saraf optik yang menyebabkan gangguan lapangan pandang yang berhubungan dengan tekanan intraokular. Fisiologi dan Patofisiologi Aqueous diproduksi oleh epitel tidak berpigmen dari prosesus siliaris, yang merupakan bagian anterior dari badan siliar. Aqueous humor kemudian mengalir melalui pupil ke dalam kamera okuli anterior, memberikan nutrisi kepada lensa, iris dan kornea. Drainase aqueous melalui sudut kamera anterior yang mengandung jaringan trabekular dan kanal Schlemm dan menuju jaringan vena episklera. Perjalanan aliran aqueous humor 80-90% melalui jaringan trabekular, namun terdapat 10% melalui ciliary body face, yang disebut jalur uveoskleral. Berdasarkan fisiologi dari sekresi dan ekskresi cairan aqueous, maka terdapat tiga faktor utama yang berperan dalam meningkatnya tekanan intraokular, antara lain

Kecepatan produksi aqueous humor oleh badan siliar Resistensi aliran aqueous humor melalui jaringan trabekular dan kanal Schlemm Tekanan vena episklera

Tekanan intraokular normal yang secara umum diterima adalah 10-21 mmHg. Klasifikasi Banyak sekali pola yang digunakan untuk mengklasifikasikan glaukoma, namun, klasifikasi yang secara luas digunakan adalah glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup, karena pembagian tersebut terfokus pada patofisiologi terjadinya glaukoma dan merupakan titik awal ditentukannya penatalaksanaan klinis yang sesuai. Klasifkasi Vaughen untuk glaukoma adalah :

1. Glaukoma Primer Glaukoma primer adalah glaukoma yang tidak berhubungan dengan penyakit mata atau sistenik yang menyebabkan meningkatnya resistensi aliran aqueous humor. Glaukoma primer biasanya terjadi pada kedua mata. 1. 1. Glaukoma sudut terbuka (glaukoma simpleks) 2. Glaukoma sudut tertutup 2. Glaukoma Kongenital 1. Primer atau infantil 2. Menyertai kelainan kongenital lain 3. Glaukoma Sekunder Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang berhubungan dengan penyakit mata atau sistemik yang menyebabkan menurunnya aliran aqueous humor. Glaukoma sekunder sering terjadi hanya pada satu mata. Kelainan mata yang dapat menyebabkan glaukoma antara lain 1. Kelainan lensa 2. Kelainan uvea 3. Trauma 4. Pasca bedah 2. Glaukoma absolut Glaukoma Primer Sudut Terbuka Glaukoma primer sudut terbuka merupakan glaukoma yang tidak diketahui penyebabnya dan ditandai dengan sudut bilik mata terbuka. Glaukoma primer sudut terbuka merupakan penyakit kronis dan progresif lambat dengan atrofi dan cupping dari papil nervus optikus dan pola gangguan lapang pandang yang khas. :

Glaukoma primer sudut terbuka memiliki kecenderungan familial. Pada umumnya, glaukoma primer sudut terbuka terjadi pada usia lebih dari 40 tahun. Prevalensi juga lebih tinggi pada orang berkulit gelap atau berwarna dibandingkan dengan orang berkulit putih. Gambaran patologi utama pada glaukoma sudut terbuka adalah proses degeneratif di jalinan trabekular, termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalan trabekular dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Akibatnya adalah penurunan drainase aqueous humor yang menyebabkan peningkatan tekanan intra okuler. Tekanan intraokuler merupakan faktor resiko utama untuk glaukoma primer sudut terbuka. Terdapat faktor resiko lain yang berhubungan dengan glaukoma primer sudut terbuka, yaitu; miopia, diabetes mellitus, hipertensi dan oklusi vena sentralis retina. Sifat onsetnya yang samar serta perjalanannya yang progresif lambat maka timbulnya gejalanya pun lambat dan tidak disadari sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan. Keluhan pasien biasanya sangat sedikit atau samar, misalnya mata terasa berat, kepala pusing sebelah, dan anamnesis tidak khas lainnya. Biasanya pasien tidak mengeluh adanya halo dan tidak tampak mata merah. Tekanan intraokuler sehari-hari biasanya tinggi atau lebih dari 20 mmHg. Akibat tekanan tinggi akan terbentuk atrofi papil serta ekskavasio glaukomatosa. Kerusakan dimulai dari tepi lapang pandang, dengan demikian penglihatan sentral tetap baik, sehingga penderita seolah-olah melihat melalui teropong. Diagnosis glaukoma primer sudut terbuka ditegakkan apabila ditemukan kelainankelainan glaukomatosa pada diskus optikus dan lapangan pandang disertai peningkatan tekanan intraokuler, sudut kamera anterior terbuka dan tampak normal, dan tidak ditemukan sebab lain yang dapat meningkatkan tekanan intraokuler. Glaukoma Primer Sudut Tertutup Pasien yang menderita glaukoma primer sudut tertutup cenderung memiliki segmen anterior yang kecil dan sempit, sehingga menjadi faktor predisposisi untuk timbulnya pupillary block relatif. Resiko terjadinya hal tersebut meningkat dengan bertambahnya usia, seiring dengan berkembangnya lensa dan pupil menjadi miosis.

Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut Glaukoma primer sudut tertutup akut adalah kondisi yang timbul saat TIO meningkat secara cepat akibat blokade relatif mendadak dari jaringan trabekular. Hal ini dapat menimbulkan manifestasi berupa rasa sakit, penglihatan buram, halo, mual dan muntah. Peningkatan TIO yang tinggi menyebabkan edema epitel kornea yang bertanggung jawab dalam timbulnya keluhan penurunan penglihatan. Tanda-tanda pada glaukoma sudut tertutup akut antara lain TIO yang tinggi Pupil yang lebar dan terkadang irreguler Edema epitel kornea Kongesti pembuluh darah episkleral dan konjungtiva Kamera okuli anterior yang sempit :

Selama serangan akut, TIO cukup tinggi sehingga dapat menyebabkan gangguan nervus optikus dan oklusi pembuluh darah retina. Sinekia anterior perifer dapat terbentuk dengan cepat dan TIO yang tinggi menyebabkan terjadinya iskemia sehingga dapat terjadi atrofi sektoral dari iris. Atrofi pada iris menimbulkan pelepasan pigmen iris dan pigmenpigmen tersebut menempel dan mengotori permukaan iris dan endotel kornea. Akibat iskemia iris, maka pupil dapat berdilatasi dan terfiksasi. Diagnosis pasti didapatkan dengan gonioskopi. Gonioskopi juga membantu menentukan apakah blokade iris dan jaringan trabekular reversibel atau irreversibel. Glaukoma Primer Sudut Tertutup Subakut Glaukoma primer sudut tertutup subakut (intermiten) adalah kondisi yang ditandai dengan adanya penglihatan yang buram, halo, dan rasa sakit yang ringan, disertai dengan peningkatan TIO. Gejala ini membaik dengan sendirinya, terutama selama tidur, dan muncul kembali secara periodik dalam hitungan hari atau minggu. Diagnosis yang tepat dapat dibantu ditegakkan dengan pemeriksaan gonioskopi. Glaukoma Primer Sudut Tertutup Kronis

Glaukoma primer sudut tertutup kronis merupakan kondisi yang timbul setelah glaukoma sudut tertutup akut atau saat sudut kamera anterior tertutup secara bertahap dan tekanan intraokuler meningkat secara perlahan. Gejala klinisnya serupa dengan glaukoma primer sudut terbuka, yaitu keluhan yang samar, cupping papil nervus optikus yang progresif dan gangguan lapang pandang glaukomatosa. Sehingga, pemeriksaan gonioskopi diperlukan untuk menentukan diagnosis yang tepat. Glaukoma Kongenital Glaukoma kongenital primer atau infantil adalah glaukoma yang timbul sesaat setelah lahir sampai beberapa tahuh pertama setlah kelahiran. Selain itu, glaukoma kongenital juga dapat timbul menyertai anomali kongenital lainnya. Glaukoma infantil atau dikenal dengan istilah buphthalmos, dipercaya terjadi akibat displasia dari sudut kamera anterior tanpa disertai abnormalitas okular dan sistemik lainnya. Terdapat dua teori yang menerangkan patofisiologi terjadinya glaukoma infantil, yaitu; terjadi abnormalitas membran atau sel pada jaringan trabekular, sehingga jaringan trabekuler menjadi impermeabel; teori lain mengatakan bahwa terjadi anomali luas pada kamera okuli anterior termasuk insersi abnormal dari muskulus siliaris. Dengan adanya anomali-anomali tersebut, maka aliran aqueous akan terganggua dan terjadi pembendungan aqueous humor, maka akan timbul buphtalmos karena jaringan sklera pada neonatus masih lunak. Keadaan klinis yang khas dari glaukoma infantil adalah trias klasik pada bayi baru lahir, yaitu; epifora, fotofobia, dan blefarospasme. Diagnosis tergantung dari pemeriksaan klinis yang hati-hati, termasuk pemeriksaan TIO, pengukuran diameter kornea, gonioskopi dan oftalmoskopi. Glaukoma Sekunder Glaukoma sekunder merupakan glaukoma yang diketahui penyebab yang menimbulkannya. Glaukoma sekunder dapat terlihat dalam bentuk sudut tertutup maupun sudut terbuka. Kelainan-kelainan tersebut dapat terletak pada :

Sudut bilik mata, akibat goniosinekia, hifema, leukoma adheren dan kontusi sudut bilik mata Pupil, akibat seklusio dan oklusi relatif pupil Badan siliar, seperti rangsangan akibat luksasio lensa :

Beberapa penyakit yang dapat menimbulkan glaukoma, yaitu

Uveitis, dimana glaukoma terjadi akibat adanya sinekia anterior maupun posterior, penimbunan sel radang di sudut bilik mata dan seklusio pupil yang biasanya disertai dengan iris bomb.

Pasca trauma serta ulkus kornea, yang mengakibatkan leukoma adheren sehingga bilik mata tertutup dan mengganggu aliran aqueous humor. Hifema, akan mengakibatkan tersumbatnya sudut bilik mata Glaukoma yang disebabkan oleh lensa. Katarak yang immatur akan menyerap cairan sehingga ukurannya membesar sehingga menyumbat sudut bilik mata, sedangkan katarak yang hipermatur, lensa akan pecah dan komposisi lensa dapat menyumbat sudut bilik mata. Pascabedah katarak, yang mengakibatkan terbentuknya sinekia dan terbentuknya blokade pupil akibat radang di daerah pupil.

Glaukoma Absolut Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma dimana sudah terjadi kebutaan total. Pada glaukoma absolut, kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan ekskavasio galukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Mata dengan kebutaan ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskularisasi pada iris.

Evaluasi Klinis Penatalaksanaan glaukoma yang tepat dan baik tergantung dari kemampuan mendiagnosis glaukoma dengan tepat.

Diagnosis dapat dirumuskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi yang lengkap. Anamnesis Anamnesis yang diambil harus mencakup keluhan utama pasien, riwayat perjalanan penyakit mata maupun proses sistemik yang ada, dan riwayat penyakit keluarga, baik glaukoma maupun penyakit mata lainnya. Terkadang ada baiknya kita mengajukan pertanyaan yang berhubungan dengan gejala dari glaukoma seperti rasa sakit atau nyeri, melihat halo, trauma, riwayat operasi sebelumnya dan penyakit mata yang diderita sebelumnya. Selain itu, riwayat penyakit sistemik yang berhubungan dengan glaukoma juga ditanyakan, seperti riwayat diabetes melitus atau hipertensi. Ada baiknya kita juga menanyakan adanya riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Refraksi Pemeriksaan yang pertama harus dilakukan adalah pemeriksaan refraksi. Pasien dengan miopia yang tinggi memiliki resiko yang besar menderita glaukoma, walaupun hubungan antara miopia dengan glaukoma sudut terbuka masih kontroversial. Konjungtiva Pada galukoma akut akan tampak vasodilatasi pembuluh darah konjungtiva. Penggunaan obat tetes epinefrin jangka panjang dapat menyebabkan timbulnya deposit hitam adenokrom pada konjungtiva. Penggunaan obat antiglaukoma topikal dapat menyebabkan mata kering dan reaksi alergi. Kornea Perhatikan adanya edema kornea, garis Scwalbe, abnormalitas endotel dan skar akibat trauma. Kamera Okuli Anterior Perhatikan dalam dan dangkalnya kamera okuli anterior. Pemeriksaan lebih tepat dapat menggunakan gonioskopi.

Iris Perhatikan adanya atrofi iris, defek transiluminasi, ektropion uvea, nodul dan eksfoliasi. Perhatikan juga adanya neovaskularisasi pada permukaan anterior iris. Lensa Perhatikan posisi, bentuk, ukuran, serta kejernihan atau kekeruhan lensa. Jika pasien menggunakan IOL, perhatikan letak dan posisi dari IOL tersebut. Funduskopi Pemeriksaan funduskopi dapat menentukan cupping dari papil nervus optikus. Selain itu, pemeriksaan fundus dapat membantu mengungkapkan kelainan atau kondisi diluar glaukoma. Alat bantu pada pemeriksaan glaukoma adalah

Tonometri (Tonometri Digital, Schiotz, Aplanasi Goldmann), pemeriksaan ini digunakan untuk mengukur tekanan intraokuler.

Gionoskopi, merupakan suatu cara yang digunakan untuk menilai lebar atau sempitnya sudut bilik mata depan, sehingga dapat dibedakan antara glaukoma sudut tertutup atau terbuka, dan mengetahui adanya perlekatan iris bagian perifer.

Perimetri, merupakan penilaian klinis terhadap lapang pandang seseorang. Perimetri memiliki dua tujuan utama dalam penatalaksanaan glaukoma, yaitu, untuk mengidentifikasi gangguan lapang pandang seseorang dan menilai secara kuantitatif dalam pemantauan perawatan pasien glaukoma.

Tonografi, digunakan untuk mengukur cairan bilik mata yang dikeluarkan mata melalui trabekula dalam satu satuan waktu. Tes Provokasi. Pada gaukoma sudut terbuka dapat digunakan tes minum air, pressure congestion test, kombinasi antara tes minum air dengan pressure

congestion test dan tes steroid. Sedangkan untuk glaukoma sudut tertutup digunakan tes kamar gelap, tes membaca, tes midriasis, tes bersujud. Penatalaksanaan Masalah yang dihadapi dalam memilih penatalaksanaan yang tepat untuk glaukoma adalah kapan dan bagaimana penatalaksanaan harus dilakukan. Glaukoma primer sudut tertutup dan glaukoma infantil diterapi secepatnya setelah diagnosis ditegakkan. Glaukoma sudut terbuka diterapi setelah papil nervus optikus menunjukkan keadaan patologis progresif berupa penggaungan dan/atau terdapat defek lapangan pandang, atau saat TIO meningkat sampai diduga menyebabkan kerusakan papil nervus optikus. Tujuan utama jangka pendek penatalaksanaan glaukoma adalah menurunkan TIO, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah mempertahankan fungsi visual dengan efek samping terapi yang minimal. Terdapat dua macam terapi yang dapat digunakan, yaitu terapi medikamentosa dan terapi bedah. Hubungan antara keduanya sangat kompleks. Pada glaukoma primer sudut tertutup dengan blokade pupil dan glaukoma infantil, terapi bedah merupakan terapi utama, sedangkan terapi medikamentosa merupakan terapi sekunder setelah dilakukan pembedahan. Pada glaukoma primer sudut terbuka, terapi awal adalah terapi medikamentosa, terapi bedah dilakukan bila pengoabatan gagal atau tidak dapat ditoleransi lagi. Namun, yang terpenting dalam penatalaksanaan glaukoma adalah evaluasi secara periodeik perkembangan penyakit dan perawatannya. 1. Terapi Medikamentosa Melihat patofisiologi terjadinya glaukoma, maka terapi medikamentosa ini ada yang bekerja pada sistem sekresi dan ada yang bekerja pada sistem ekskresi. Obat yang bekerja pada sistem sekresi, antara lain

Antagonis -adrenergik. Obat beta-blocker ini dapat menurunkan TIO dengan mengurangi sekresi dari aqueous humor, akibat blokade reseptor beta pada badan

siliar. Preparat beta-blocker topikal yang digunakan antara lain adalah timolol, betaxolol, carteolol, levobunolol dan metipranolol.

Inhibitor Carbonic Anhidrase. Preparat ini menghambat enzim carbonic anhidrase sehingga menurunkan produksi aqueous humor pada badan siliar. Tersedia preparat topikal maupun sistemik, namun, topikal lebih baik digunakan karena jika diberikan sistemik maka akan muncul efek samping yang lebih banyak. Preparat yang sering digunakan adalah asetazolamide dan methazolamide

Agonis Adrenergik. Mekanismenya adalah melalui aktivasi reseptor alfa-2 pada badan siliar sehingga sekresi aqueous humor terhambat. Preparat yang adalah garam epinefrine, yaitu epinephrine hydrochloride, epinephrine borate dan epinephrine bitartrate.

Obat yang bekerja pada sistem ekskresi, antara lain

Parasimpatomimetik (Miosis). Mekanismenya adalah melalui stimulasi reseptor muskarinik dan blokade antikolinesterase, sehingga muskulus siliar berkontraksi dan menarik spur sklera an melebarkan jaringan trabekuler sehingga aliran aqueous menjadi lancar. Preparat yang kita ketahui adalah obat tetes Pilocarpine.

Hiperosmotik. Merupakan preparat yang menurunkan volume cairan intraokuler dengan menarik cairan ke intravaskuler secara osmosis. Preparat oralnya antara lain adalah gliserin dan isosorbid, sedangkan preparat intravenanya adalah manitol. Preparat ini biasanya hanya digunakan pada glaukoma akut dan hanya digunakan dalam beberapa hari saja.

Analog Prostaglandin. Mekanisme dari analog prostaglandin ini adalah dengan meningkatkan aliran uveoskleral aqueous dengan meningkatkan matriks ekstraseluler dari cilliary body face. Preparat yang ada adalah Xalatan, Rescula, Travatan dan Lumigan.

Diluar preparat tersebut, terdapat preparat kombinasi, sehingga seorang dokter dapat memberikan hanya satu obat tetes saja, sebagai contoh, Cosopt, yang berisi kombinasi beta-blocker (timolol 0,5%) dan CA inhibitor (dorzolamide).

Terkadang pemberian secara topikal (tetes mata) dapat menyebabkan cairan tersebut mengalir ke sistem saluran air mata menuju hidung, sehingga absorbsi topikal mata berkurang dan hal tersebut dapat mempengaruhi efek obat itu sendiri. Sehingga, sebaiknya dilakukan oklusi punctum lakrimalis dengan memencet pangkal hidung bagian atas sehingga oba tetes tidak memasuki saluran air mata dan dapat diserap dengan baik.

1. Terapi Bedah a) Terapi bedah pada glaukoma sudut terbuka

Indikasi terapi bedah pada glaukoma sudut terbuka adalah saat TIO tidak lagi dapat diatur atau dipertahankan dalam batas normal dengan pengobatan medikamentosa. Tindakan bedah yang dilakukan adalah Trabekuloplsti (Argon Laser Trabeculoplasty), trabekulektomi, Tube-shunt surgery, skelrostomi, ablasi badan siliar dan siklodialisis. b) Terapi bedah pada glaukoma sudut tertutup

Tindakan bedah yang dapat dilakukan antara lain Laser Iridotomy, Iridotomi perifer, Laser Gonioplasty, Goniophotocoagulation, Goniophotodisruption, ekstraksi katarak, vitrektomi dan Tube-shunt surgery. c) Terapi bedah pada glaukoma kongenital

Terapi bedah yang dilakukan adalah trabekulotomi dan goniotomi.