Anda di halaman 1dari 14

BAB I PENDAHULUAN I.1.

Latar belakang Menurut American Thyroid Association, nodul tiroid mengacu pada semua pertumbuhan abnormal pada sel-sel tiroid menjadi kumpulan massa (benjolan) di dalam kelenjar tiroid. Walaupun sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak (nonkanker), namun terdapat kemungkinan sebagian nodul tiroid merupakan keganasan pada tiroid. Oleh karena itu, evaluasi nodul tiroid dilakukan untuk menemukan kasus keganasan pada tiroid.( ATA) Penyakit nodul tiroid umum ditemukan di masyarakat. Risiko untuk mengalami nodul tiroid diperkirakan sebesar 5-50% bergantung pada sensitivitas metode yang digunakan dan populasi yang diteliti. Nodul tiroid lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Walaupun secara umum sering ditemukan, namun keganasan kelenjar tiroid hanya sebesar 0.004% dari populasi setiap tahun atau sebanyak 12.000 kasus baru pertahun. Prevalensi nodul tiroid meningkat secara linier dengan penambahan usia, pajanan sinar radiasi pengion, dan defisiensi iodium. Prevalensi ini dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, riwayat radiasi sinar pengion yang pernah diterima pasien, serta riwayat keganasan tiroid pada keluarga. Anak-anak di bawah usia 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai risiko keganasan dua kali lipat dibandingkan usia dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun selain memiliki prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat. (Perkeni,2008) (Dr.alwi) Proses terjadinya penyakit ini belum dapat diketahui dengan jelas. Terdapat dugaan bahwa defisiensi yodium dalam diet, penyakit Hashimoto, defek genetik pada reseptor TSH dan riwayat terapi pada kepala-leher di masa anak-anak, merupakan faktor predisposisi terjadinya nodul tiroid.(Mayoclinic)

I.2. Tujuan Referat ini ditujukan untuk menambah bahan bacaan dan telaah mengenai definisi, faktor risiko, gejala klinik, pemeriksaan penunjang, komplikasi penyakit nodul tiroid. Tulisan ini diharapkan dapat menjadi salah satu bata yang turut menyusun bangunan ilmu pengetahuan kedokteran.

BAB II PEMBAHASAN II.1. Definisi Nodul Tiroid Terminologi nodul tiroid mengacu pada setiap pertumbuhan abnormal yang membentuk massa pada kelenjar tiroid. Nodul tiroid dapat terjadi pada setiap bagian dari kelenjar tiroid. Sebagian nodul dapat diraba dengan mudah, sedangkan sebagian lainnya sulit untuk diperiksa karena letak yang profunda. II.2. Anatomi & Fisiologi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, antara fascia colli medialis dan fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan serabut syaraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Tiroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea II dan III. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fascia pretrakhealis sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak (Djokomoeljanto, 2001). Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari arteri thyroidea superior (cabang dari arteri carotis eksterna) dan arteri thyroidea inferior (cabang arteri subclavia). Setiap folikel limfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular (Djokomoeljanto, 2001). Nodus limfatikus tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. pretrakhealis dan nl. paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxinebinding pre-albumine, TPBA) (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001). Efek metabolisme Hormon Tyroid : (Djokomoeljanto, 2001) 1. Kalorigenik 2. Termoregulasi 3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik 4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat. 5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. 6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.

7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme. . II.3. Patofisiologi Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan nodul tiroid (Mulinda, 2005) Defisiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk hipertrofi kelenjar tiroid (struma). Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen (Mulinda, 2005). II.4. Etiologi Nodul tiroid sebagian besar disebabkan oleh neoplasma jinak (non-kanker), selain itu 1% nodul tiroid disebabkan kanker tiroid. Jenis tersering dari nodul tiroid non-kanker adalah nodul koloid dan neoplasma follikuler. Nodul yang memproduksi hormon tiroid melebihi kebutuhan tubuh disebut autonomous nodule, hal ini akan bermanifestasi menjadi keadaan hipertiroidisme. Sedangkan jika nodul terisi cairan atau darah disebut sebagai kista tiroid. Penyebab sebagian besar nodul tiroid non-kanker belum dapat diketahui. Seorang pasien dengan sindrom hipotiroidisme biasanya disertai dengan nodul tiroid, hal ini biasanya disebabkan oleh penyakit inflamasi Hashimotos disease. Defisiensi yodium dalam diet sehari-hari dapat menyebabkan kelenjar tiroid membentuk nodul. (ATA) II.5. Klasifikasi Nodul Tiroid

Mayoritas nodul tiroid bersifat asimptomatik. Sebagian besar pasien dengan nodul tiroid dalam keadaan eutiroid, sementara itu 1% lainnya dalam keadaan hipertiroidisme atau tirotoksikosis. Keluhan biasanya berasal dari desakan pada leher atau nyeri jika terjai perdarahan spontan pada nodul. Anamnesis tentang gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme sangat penting untuk pasien dengan nodul tiroid, riwayat penyakit tiroid autoimun dalam keluarga ( misalnya Hashimoto thyroiditis, Graves Disease ), karsinoma tiroid dan Sindrom Gardner. Jenis-jenis nodul tiroid tercantum dalam tabel 1.

Nodul koloid adalah tipe tersering dan jarang berisiko menjadi keganasan. Sebagian besar adenoma folikuler bersifat jinak, sebagian lagi menunjukkan gambaran karsinona folikuler. Tiroiditis kadang bermanifestasi dalam bentuk nodul (gambar 1). Karsinoma tiroid biasanya teraba sebagai nodul soliter. Jenis terbanyak dari nodul tiroid ganas adalah karsinoma papiler (gambar 2). Beberapa red flags yang mengindikasikan adanya keganasan pada tiroid tercantum pada tabel 2.

Gambar 1. Tiroiditis Limfositik. Dua cluster sel folikuler jinak Dengan latar belakang sel-sel limfosit. Pewarnaan Diff-Quick.

Gambar 2. Aspirasi Jarum Halus pada nodul tiroid menunjukkan mikrofragmen karsinoma tiroid. Pewarnaan Papanicolaou.

II.6. Gejala Klinik Pada umumnya nodul tiroid bersifat asimtomatik (tidak ada gejala) ketika nodul tersebut pertama kali ditemukan. Umumnya, pasien dengan nodul tiroid datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila

timbul perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun, 1994). Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994). II.7. Pemeriksaan Fisik Anamnesis sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari nodul tiroid. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler) (Tim penyusun, 1994). Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001)(APF): 1. jumlah nodul, diffusa atau terlokalisasi 2. Permukaan nodul rata atau noduler 3. konsistensi lunak atau padat 4. Mobilisasi, dapat digerakkan atau terfiksasi 5. nyeri pada penekanan : ada atau tidak 6. pembesaran gelenjar getah bening Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi. Walaupun palpasi adalah metode relevan dalam pemeriksaan fisik kelenjar tiroid, namun hal ini tidak sensitif dan kurang akurat karena tergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa. Nodul berdiameter kurang dari 1 cm biasanya tidak teraba, kecuali jika nodul tersebut terletak pada pars anterior kelenjar tiroid. Lesi yang lebih luas lebih mudah untuk dipalpasi kecuali nodul yang terletak pada pars posterior kelenjar tiroid. Selain palpasi kelenjar tiroid, pemeriksaan kelenjar limfe pada kepala-leher sebaiknya dilakukan. Indikator keganasan tiroid adalah 8

benjolan yang padat dan terfiksasi, limfadenopati pada regio cervikal, diameter nodul lebih dari 4 cm atau suara serak. (APF) Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.Pada palpasi harus diperhatikan: lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya) ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter) konsistensi mobilitas infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal) II.8. Diagnosis Pada tahun 1996, organisasi Thyroid Nodule Task Force of the American Association of Clinical Endocrinologists dan American College of Endocrinology memformulasikan pedoman penatalaksanaan untuk pasien dengan nodul tiroid. Formulasi ini dibuat sebagai evaluasi diagnosis dan penatalaksanaan nodul tiroid. Gambar 3 adalah algoritma diagnostik dalam penatalaksanaan nodul tiroid.

II.9. Pemeriksaan Penunjang II.9.1. Evaluasi Laboratorium Pemeriksaan TSH sebaiknya dilakukan pada pasien dengan gejala

hipotiroidisme atau tirotoksikosis (gambar 4). Jika kadar TSH dalam batas normal, maka aspirasi nodul dapat dipertimbangkan. Jika level TSH rendah, maka diagnosis mengarah ke hipertiroidisme. Sedangkan jika level TSH meningkat, maka dapat ditegakkan suatu diagnosis hipotiroidisme. Kadar kalsitonin diperiksa pada pasien dengan riwayat karsinoma tiroid dalam keluarga. Tes fungsi tiroid sebaiknya tidak digunakan untuk membedakan nodul tiroid jinak dan ganas. T4, antibodi antitiroid

10

peroksidase dan pemeriksaan tiroglobulin kurang bermakna dalam menentukan apakah nodul tiroid bersifat jinak atau ganas, tetapi pemeriksaan ini dapat membantu diagnosis penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto.

II.9.2. Pemeriksaan sidik tiroid(Mansjoer, 2001) Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk : nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

11

II.9.3.Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainankelainan yang dapat didiagnosis dengan USG : kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis

II.9.4. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA) Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996). Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran selsel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. II. 9.5. Termografi Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain. II.9.6. Petanda Tumor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

12

II.10. Penatalaksanaan Setiap nodul tiroid yang dicurigai mengandung sel-sel kanker harus ditatalaksana secara pembedahan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman. Prosedur pembedahan kelenjar tiroid dinamakan tiroidektomi. Sebagian besar keganasan tiroid dapat disembuhkan dan jarang mengancam kehidupan. Setiap nodul tiroid yang tidak dihilangkan harus dievaluasi secara teliti, melalui pemeriksaan nodul setiap 6-12 bulan atau diobati dengan preparat levotiroksin untuk menekan pertumbuhan nodul.

13

BAB III KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA 1. Feld S., Garcia M., AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules.1996. 2.

14

Anda mungkin juga menyukai