Anda di halaman 1dari 40

TUGAS TERJEMAHAN BAB 11. DADA NORMAL: METODE PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS BANDING (CHAPTER 11.

THE NORMAL CHEST: METHODS OF INVESTIGATION AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) Dalam: David Sutton, Texbook of Radiology and Medical Imaging, vol.1, 5th ed, Churchill Livingstone. 1993

Oleh : Ica Justitia (H1A 007 027)

Pembimbing: dr. Dewi Anjarwati, M.Kes., Sp Rad.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012

Bab 11 Dada Normal: Metode Pemeriksaan dan Diagnosis Banding Janet Murfitt

DADA NORMAL: METODE DIAGNOSIS 1. Foto polos: PA, lateral, AP, dekubitus, supinasi, oblik; inspirasi-ekspirasi; lordotik, apikal, penetrasi, magnifikasi 2. Tomografi 3. CT-scanning 4. Radionuklida 5. Biopsi jarum 6. Ultrasonografi 7. Fluroskopi 8. Bronkografi 9. Angiografi pulmoner 10. Arteriografi bronkial 11. MRI 12. Radiografi digital 13. Limfangiografi

Foto polos dada merupakan pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan. Penampakan lapangan paru sangat baik karena sifat kontras alami jaringan-jaringan toraks. Pemeriksaan rutin harus menyertakan foto PA dan lateral. Membandingkan foto baru dengan foto lama bermanfaat dan harus selalu dilakukan jika foto lama tersedia. Pemeriksaan foto baru harus dilakukan sebelum pemeriksaan yang lebih kompleks. Pemeriksaan tomografi sederhana masih berguna untuk memastikan keabnormalan yang dicurigai pada foto polos dan memastikan letaknya intrapulmoner, walaupun foto kVp tinggi menurunkan penggunaan tomografi pada keadaan ini. Pada beberapa pusat kesehatan pemeriksaan ini tetap digunakan untuk menilai massa perifer paru dan hilus yang abnormal. Akan tetapi, CT-scan konvensional dan CT-scan resolusi tinggi, jika tersedia, jauh lebih baik untuk pemeriksaan lesi dinding dada, massa paru, hilus dan mediastinum, dan untuk menemukan metastasis ke paru dan penderajatan keganasan. Pemindaian resolusi
2

tinggi telah terbukti baik untuk mendiagnosis penyakit paru difus, khususnya pada stadium awal ketika radiografi dada masih normal, dan untuk pemeriksaan selanjutnya. Di beberapa tempat pemindaian resolusi tinggi digunakan untuk mengetahui bronkiektasis dan operasi dilakukan tanpa bronkografi preoperatif. Pemindaian radionuklida merupakan pemeriksaan lini pertama pada kebanyakan kasus tersangka emboli paru. Hasil normal menyingkirkan adanya embolus. Defek perfusi luas yang disertai abnormalitas radiografi yang lebih kecil atau defek ventilasi yang lebih kecil kemungkinan besar mengindikasikan emboli paru. Namun, baku emas diagnosis emboli paru tetaplah angiografi pulmoner. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada pasien emboli masif saat embolektomi atau trombolisis dipertimbangkan. Ultrasonografi berguna untuk pemeriksaan dinding dada dan lesi pleura dan menentukan lokasi cairan pleura sebelum drainase. Ketidaksesuaian akustik antara dinding dada dan paru yang mengandung udara menghasilkan refleksi sinar ultrasonografi pada permukaan pleura sisi paru, sehingga paru tidak tampak. Biopsi lesi paru menggunakan jarum halus untuk aspirasi memiliki nilai diagnosis yang tinggi untuk keganasan, mengeksklusi limfoma, dengan insiden komplikasi rendah. Biopsi jarum pemotong berkaitan dengan insiden komplikasi lebih tinggi tetapi lebih baik untuk mendiagnosis limfoma dan kelainan paru jinak. Kegunaan MRI dalam diagnosis penyakit paru yaitu dalam penentuan stadium. MRI juga membantu diagnosis massa hilum dan limfadenopati. Potensi lengkap radiografi digital belum ditentukan hingga saat ini. Pneumotoraks diagnostik adalah prosedur kuno yang pernah digunakan untuk membedakan lesi pleura dengan lesi paru. Barium swallow telah digantikan oleh CT untuk pemeriksaan massa mediastinal nonesofageal, tetapi mungkin diindikasikan untuk pemeriksaan kondisi-kondisi yang berkaitan dengan perubahan paru seperti skleroderma, hiatus hernia, dan akalasia. Refluks kilus disertai pembentukan kilotoraks dapat ditunjukkan dengan

limfangiografi konvensional.

FOTO POLOS Gambaran PA. Dari definisi, pasien menghadap film, dagu terangkat, dengan bahu terotasi ke depan untuk memindahkan skapula dari lapangan paru. Paparan dilakukan saat

inspirasi penuh guna visualisasi optimum basis paru, terpusat di T5. Payudara harus ditekan terhadap film agar tidak menggelapkan basis paru. Tidak ada konsensus umum terkait penggunaan kilovoltase untuk radiografi toraks walaupun tekhnik kVp tinggi digunakan secara luas. Tekhnik kVp tinggi, kVp rendah, atau kVp menengah digunakan dengan sejumlah variasi kombinasi film, tekhnik kisi-kisi atau celah udara. Menggunakan kVp rendah (60-80 kV) menghasilkan film kontras tinggi (gambar 11.1). Pada sejumlah pasien kisi-kisi dapat menurunkan penghamburan. Jarak fokus film (FFD) 1.85 m (6 inchi) mengurangi pembesaran dan menghasilkan gambar yang lebih tajam. Dengan kVp tinggi (120-150 kVp) kontras film menurun (gambar 11.2), peningkatan penampakan area tersembunyi paru karena penetrasi yang lebih baik. Tulang dan kalsifikasi paru penampakannya kurang baik, walaupun tampakan penanda paru lebih jelas. Kisi atau celah udara dibutuhkan untuk mengurangi penghamburan dan meningkatkan kontras. Celah udara sebesar 15-25 cm antara pasien dan film mengharuskan penambahan FFD 2.44 m untuk menurunkan pembesaran. Gambaran lateral. Tekhnik kVp tinggi atau normal digunakan dengan atau tanpa kisi. Untuk mempertajam, sisi yang ingin diperiksa diletakkan paling dekat dengan film. Bahu paralel terhadap film, lengan diangkat, atau diletakkan di belakang jika ingin periksa mediastinum anterior. Lesi yang tampak gelap pada foto PA seringkali tampak jelas pada foto lateral. Contohnya massa mediastinum anterior, cairan pleura berkapsul (gambar 11.4) dan konsolidasi basal posterior. Sebaliknya, gambaran lesi yang jelas pada foto PA mungkin sulit diidentifikasi pada foto lateral, kedua lapang paru saling berhimpit (gambar 11.3). Hal ini khususnya pada efusi pleura yang besar. Gambaran lainnya. Tambahan pemeriksaan foto polos lainnya mungkin dapat membantu diagnosis tertentu. Area tersembunyi pada foto PA, destruksi kosta, kavitasi, kalsifikasi, air bronchogram, dan jalan napas besar, akan tampak lebih jelas pada foto penetrasi. Foto oblik menunjukkan area retrokardia, sudut kostofrenikus posterior dan dinding dada. Pada posisi AP kosta diproyeksikan pada area paru yang berbeda dengan posisi PA, dan dada belakang tampak jelas. Visualisasi apeks yang baik membutuhkan pengangkatan klavikula, pada gambaran apikal dengan sudut ke atas 50-600 atau mengarah ke bawah dengan posisi lordosis PA, gambaran lordosis. Pada gambaran ini, kolaps lobus media tampak jelas sebagai bayangan segitiga tegas.

Efusi subpulmoner seringkali sulit dibedakan dengan diafragma yang terangkat atau konsolidasi. Pada posisi supinasi dan dekubitus (gambar 11.5), cairan bebas dapat berpindah. Pada proyeksi supinasi hemitoraksi kelainan ini menjadi opak dan gambaran diafragma hilang, apeks tertutup, sudut kostofrenikus tumpul dan penurunan penampakan penanda paru. Pada gambaran PA, posisi apeks dari efusi lebih lateral dibandingkan diafragma normal. Foto dekubitus menunjukkan batas cairan dengan baik. Sejumlah kecil cairan pleura dapat ditunjukkan di lokasi yang sakit. Sepasang foto inspirasi dan ekspirasi menunjukkan air trapping dan pergerakan diafragma. Pneumothoraks minimal dan bayangan intertisial tampak lebih jelas pada foto ekspirasi.

GAMBARAN FOTO PA Penting untuk mengetahui tampakan normal radiografi dada. Beberapa radiologis memilih untuk melihat foto tanpa mempelajari informasi klinis sebelumnya. Pola yang disarankan yaitu berikut ini.

1. Lembar permintaan 2. Tekhnik 3. Trakea 4. Jantung dan mediastinum 5. Diafragma 6. Pleura 7. Paru

nama, usia, tanggal, jenis kelamin, informasi klinis memusat, posisi pasien, penanda posisi, bentuk ukuran, bentuk, perubahan posisi

garis luar, bentuk, posisi relatif posisi fisura horizontal, sudut kostofrenikus dan kardiofrenikus abnormalitas lokal, generalisata Perbandingan translusensi dan penanda vaskular paru

8. Area tersembunyi 9. Hilum 10. Subdiafragma 11. Jaringan lunak 12. Tulang

apeks, sulkus posterior, mediastinum, hilus, tulang densitas, posisi, bentuk bayangan udara, kalsifikasi mastektomi, udara, densitas, dan sebagainya lesi destruktif, dan sebagainya

Teknik Memusat. Jika film terletak tepat di tengah ujung medial kedua klavikula ekuivalen dari prosesus spinosus vertebrae setinggi T4-5. Rotasi sedikit saja akan mengubah batas
5

mediastinum, dan paru yang paling dekat film akan kurang translusen. Deformitas vertebrae torakal, khususnya skoliosis, menghilangkan nilai pemusatan konvensional. Orientasi arkus aorta, gelembung lambung, dan jantung terlebih dahulu ditentukan untuk mengkonfirmasi letak normal dan lokasi penanda yang benar. Daya tembus. Korpus vertebrae dan ruang diskus harus tampak melalui bayangan jantung. Daya tembus yang kurang akan meningkatkan kemungkinan tidak terdeteksinya kelainan yang tumpang tindih dengan struktur lain. Daya tembus yang berlebihan menyebabkan tidak terlihatnya lesi berdensitas rendah seperti bayangan tuberkulosis baru, walaupun cahaya terang dapat menunjukkan keabnormalan. Derajat inspirasi. Pada inspirasi penuh ujung anterior kosta enam atau ujung posterior kosta sepuluh terletak di atas diafragma, derajat insipirasi yang dapat dicapai bervariasi pada setiap pasien. Penyakit paru misalnya SLE dan alveolitis fibrotik berkaitan dengan penurunan daya kembang paru, yang selanjutnya menyebabkan penurunan inflasi dengan peninggian diafragma. Saat ekspirasi bayangan jantung lebih besar dan terdapat bayangan basal disebabkan oleh kerumunan normal vaskuler.

Trakea Pemeriksaan trakea meliputi penyempitan, perubahan posisi, dan lesi intralumen. Trakea terletak di garis tengah pada bagian superior, lalu sedikit berdeviasi ke kanan di sekitar aorta. Saat ekspirasi, deviasi ke kanan ini akan tampak lebih jelas. Diameter harus sama dan translusensi rongga trakea menurun ke arah kaudal. Tepi kanan trakea dapat dilacak ke bawah hingga ke cabang utama kanan bronkus. Tepi ini adalah garis pratrakeal kanan dan terlihat pada 60% pasien, nilai normalnya kurang dari 5 mm. Pelebaran garis ini terjadi pada keganasan trakea, tumor-tumor mediastinal, mediastinitis dan efusi pleura. Garis paratrakeal kiri jarang terlihat. Vena azigos berada di sudut antara bronkus utama kanan dan trakea. Pembesaran dijumpai pada posisi supinasi, hipertensi portal, obstruksi IVC dan SVC, gagal jantung kanan dan perikarditis konstriktif. Pada foto erek diameternya harus kurang dari 10 mm. Ukurannya berkurang dengan manuver valsava dan saat inspirasi. Pelebaran karina terjadi saat inspirasi. Sudut normalnya adalah 60-75o. Pelebaran patologis disebabkan oleh pembesaran atrium kiri (gambar 11.6) dan pembesaran limfonodi karina.

Mediastinum dan jantung Bayangan tebal di tengah yang terlihat pada foto PA terdiri dari mediastinum, jantung, tulang belakang, dan sternum. Dengan pemusatan yang baik dua pertiga bayangan jantung terletak di kiri garis tengah dan sepertiga di kanan, terdapat variasi pada pasien normal. Diameter transversal jantung dan ratio kardiotoraks juga dinilai. Peningkatan kelebihan diameter transversal jantung sebesar 1,5 cm pada foto serial memiliki arti penting. Perlu diingat bayangan jantung membesar dengan FFD pendek saat ekspirasi, pada proyeksi supinasi dan AP, dan ketika diafragma terangkat. Semua batas jantung dan mediastinum dapat dijabarkan dengan jelas kecuali sisi jantung yang duduk di hemidiafragma kiri. Bayangan mediastinum superior kanan dibentuk oleh SVC dan pembuluh-pembuluh darah kecil; aorta yang berdilatasi mungkin juga menjadi bagian tepi ini. Sisi kiri mediastinum superior kurang tajam. Sisi ini dibentuk oleh arteri subklavia di atas buku aorta. Bermacam bentuk persimpangan mungkin terlihat. Garis persimpangan anterior yaitu ketika paru anterior bertemu aorta asenden. Tebalnya hanya 1 mm. Garis persimpangan posterior yaitu ketika paru-paru bertemu bagian belakang esofagus di posterior dan tampak lurus atau berlekuk konveks ke kiri, lebarnya 2 mm dan meluas dari apeks paru ke buku aorta atau dibawanya. Pada wanita muda trunkus pulmo seringkali sangat menonjol. Pada bayi dan anak-anak yang lebih kecil timus normal berbentuk segitiga dengan batas tegas terproyeksi dari satu atau kedua sisi mediastinum (gambar 11.7). Kedua tepi mungkin tampak bergelombang (tanda gelombang Mulvey), akibat lekukan dari kartilago kosta. Tepi kanan lebih lurus dibandingkan tepi kiri yang lebih bulat. Ukuran timus berkurang saat inspirasi dan saat berespon terhadap stres dan sakit. Tidak terdapat timus pada sindrom George. Pembesaran mungkin terjadi setelah penyembuhan dari sakit. Timus yang besar lebih sering didapatkan pada anak laki-laki. Berdekatan dengan korpus vertebra terdapat garis paraspinal yang lebarnya 1 atau 2 mm. Pembesaran terjadi karena osteofit, aorta yang berlekuk, obesitas, massa vertebra dan jaringan lunak sekitarnya, dan dilatasi vena azigos. Pencarian harus ditujukan kepada densitas abnormal, batas cairan, emfisema mediastinum, dan kalsifikasi. Abnormalitas tulang belakang mungkin disertai massa mediastinum; contohnya hemivertebrae yang berkaitan dengan kista neuroenterik.

Diafragma Pada sebagian besar pasien hemidiafragma kanan lebih tinggi daripada sebelah kiri. Hal ini disebabkan oleh jantung yang menekan sisi kiri dan bukan karena hati mendorong ke atas hemidiafragma kanan; pada kasus dekstrokardia dengan letak organ abdomen normal, hemidiafragma kanan terletak lebih rendah. Hemidiafragma dapat terletak sama tinggi dan pada sejumlah kecil pasien sisi kiri terletak lebih tinggi; hal ini terjadi terutama jika lambung atau fleksura splenik mengembung oleh gas. Perbedaan tinggi lebih dari 3 cm dipertimbangkan bermakna. Saat inspirasi kubah diafragma setinggi kosta enam di anterior dan setinggi atau di bawah kosta sepuluh di posterior. Pada posisi supinasi letak diafragma lebih tinggi. Kedua kubah memiliki lekukan halus yang mengarah ke sudut posterior. Tepi atas dapat terlihat jelas kecuali di sisi kiri, dimana jantung bersentuhan dengan diafragma, dan di sudut kardiofrenikus ketika terdapat bantalan lemak yang menonjol. Sebaliknya kehilangan skema mengindikasikan paru yang berdekatan tidak mengandung udara contohnya karena konsolidasi atau penyakit pleura. Udara bebas intraperitoneum tampak di bawah permukaan diafragma dan ketebalan normalnya 2-3 mm (gambar 11.8).

Fisura Fisura utama. Fisura tampak ketika arah sinar-X tangensial. Pada foto PA, fisura horizontal terlihat barjalan dari hilum ke regio kosta enam di garis axila, dapat lurus atau sedikit bengkok ke bawah. Kadangkala garis ini tampak dobel. Semua fisura tampak jelas pada foto lateral. Fisura horizontal berjalan anterior dan sering mengarah ke bawah. Kedua fisura oblik dimulai di posterior setinggi T4 atau T5, melewati hilum. Sebelah kiri lebih curam dan berakhir 5 cm di belakang sudut kostofrenikus anterior, sedangkan sisi kanan berakhir tepat sebelum sudut. Fisura asesorius. Fisura azigos berbentuk seperti koma, dengan dasar segitiga di perifer, dan hampir selalu bersisi kanan (gambar 11.9). Fisura ini terbentuk di apeks paru dan terdiri dari sepasang lipatan pleura parietal dan viseral ditambah vena azigos yang gagal migrasi secara normal. Pembesaran tampak pada posisi supinasi. Dari pemeriksaan post mortem insidensi fisura ini 1%, tetapi secara radiologis sebesar 0,4%. Jika left-sided fisura mengandung vena hemiazigos.

Fisura asesorius superior memisahkan segmen apeks dan basal lobus inferior. Fisura ini umumnya terdapat di kanan dan insidensinya 5%. Pada foto PA tampak mirip fisura horizontal. Foto lateral menampakkan fisura ini berjalan posterior dari hilum. Fisura asesorius inferior tampak sebagai garis oblik yang berjalan di kranial dari sudut kostofrenikus dan memisahkan segmen basal medial dari segmen basal lainnya. Umumnya di sisi kanan dan insidensinya 5%. Fisura horizontal sisi kiri memisahkan segmen lingua dari segmen lobus superior lainnya (gambar 11.10).

Sudut Sudut kostofrenikus normal tajam dan jelas, tetapi menghilang jika diafragma datar. Sudut kardiofrenikus mengandung bayangan densitas rendah dan tidak tegas yang disebabkan oleh bantalan lemak.

Lapang paru Dengan membandingkan lapang paru, area translusensi abnormal atau distribusi penanda paru yang tidak sama lebih mudah diketahui. Ukuran daerah pembuluh darah superior dan inferior juga dinilai. Bayangan abnormal harus dipelajari secara seksama untuk memastikan itu bukanlah kombinasi bayangan yang dibentuk oleh struktur normal yang tumpang tindih seperti pembuluh-pembuluh darah dan kartilago-kartilago. Luas dan lokasi bayangan ditentukan dan gambaran khusus seperti kalsifikasi atau kavitasi ditandai. Peninjauan general dilakukan untuk mencari lesi lebih lanjut dan perubahan posisi struktur-struktur khas.

Area tersembunyi Apeks. Pada foto PA sebagian apeks ditutupi oleh kosta, kartilago kosta, klavikula, dan jaringan lunak. Penampakannya sangat terbatas pada foto lateral. Mediastinum dan hilum. Lesi sentral dapat menutupi struktur ini atau tampak sebagai densitas yang tumpang tindih. Abnormalitas biasanya dapat diketahui pada foto lateral. Diafragma. Segmen basal posterior dan lateral lobus inferior dan sulkus posterior sebagian ditutupi oleh lekukan ke bawah diafragma posterior. Penampakannya akan lebih tertutupi jika foto di ambil pada saat inspirasi tidak maksimal.

Tulang. Kartilago kosta atau tulang dapat tertutupi oleh lesi paru. Untuk menentukan sebuah densitas sebagai paru atau tulang mungkin sulit; foto AP, ekpirasi, dan oblik dapat membantu sebelum melanjutkan ke tomografi atau CT.

Hilum Hilum kiri normal 2,5 cm lebih tinggi dibandingkan hilum kanan. Hila seharusnya berdensitas sama dan berukuran sama, dengan tepi lateral konkaf dimana pembuluhpembuluh darah lobus superior bertemu arteri pulmoner. Akan tetapi gambaran normalnya sangat bervariasi. Beberapa bayangan yang tidak jelas sebagai pembuluh darah harus dicurigai dan dievaluasi lebih lanjut. Membandingkan dengan foto lama akan membantu pada situasi ini. Dari semua struktur hilum, hanya arteri pulmonar dan vena lobus superior yang berperan penting pada bayangan hilum pada radiograf polos. Limfonodi normal tidak terlihat. Udara dapat diidentifikasi di dalam bronkus proksimal tetapi dinding bronkus normal hanya terlihat pada bagian akhir. Cabang bronkus lobus superior mungkin tampak sebagai bayangan cincin disekitar hilum lateral superior (gambar 11.11) dan yang tampak pada sisi kanan sebesar 45% kasus dan pada sisi kiri 50% kasus. Normalnya terdapat kurang dari 5 mm jaringan lunak di sebelah lateral cabang bronkus ini. Penebalan jaringan lunak mengindikasikan adanya patologi seperti keganasan. Ligamen pulmoner inferior adalah pleura berlapis dobel yang meluas ke bawah dari tepi bawah vena pulmoner inferior di hilum yang mungkin atau mungkin tidak menempel dengan diafragma dan tersambung pada lobus inferior ke mediastinum. Gambaran ini jarang terlihat pada radiograf sederhana tetapi sering terlihat di CT. Pembuluh-pembuluh darah pulmo. Arteri pulmonari kiri berjalan di atas cabang utama bronkus sebelah kiri sebelum ke posterior, dimana di sisi kanan arteri berada di anterior bronkus sehingga hilum kanan menjadi lebih rendah. Ukuran hilum sangat bervariasi. Diameter maksimum cabang desenden arteri pulmonari kanan normalnya sebesar 10-16 mm untuk laki-laki (9-15 mm untuk perempuan). Vena-vena lobus superior terlatak di sebelah lateral arteri-arteri, yang dipisahkan dari mediastinum oleh jaringan paru. Di ruang interkosta pertama, diameter pembuluh-pembuluh darah seharusnya tidak lebih dari 3 mm. Pembuluh-pembuluh darah lobus inferior lebih besar dibandingkan pembuluh-pembuluh darah lobus inferior pada posisi erek, perfusi dan aerasi zona superior menjadi berkurang. Pada posisi supinasi ukuran pembuluh-pembuluh darah sama. Di regio parakardiak kanan pembuluh-pmbuluh darah menonjol tanpa kecuali.
10

Penanda paru perifer yaitu pembuluh darah utama, vena dan arteri tidak dapat dibedakan. Distribusinya seharusnya merata di seluruh lapang paru. Di bagian tengah arteri dan vena memiliki gambaran yang berbeda. Arteri yang mengiringi cabang bronkus, terletak posterosuperior, sedangkan vena tidak mengikuti cabang bronkus tetapi berjalan melalui septum interlobular, membentuk vena-vena basal dan superior yang bertemu di atrium kiri. Pertemuan vena ini mungkin terlihat sebagai struktur yang bulat melapisi jantung, kadang-kadang mirip dengan pembesaran atrium kiri. Pembuluh-pembuluh vena pulmo memiliki cabang lebih sedikit dan lebih lurus dibandingkan arteri, lebih besar dan lebih jelas. Pembuluh-pembuluh darah bronkial normalnya tidak tampak. Mereka muncul dari permukaan ventral aorta desenden setinggi T5-6. Anatominya bervariasi. Biasanya terdapat dua cabang yaitu kiri dan kanan, yang seringkali membagi asal yang sama dengan arteri interkostal. Saat memasuki hila arteri-arteri bronkial menyertai bronkial. Vena mengalir ke vena pulmo dan ke vena yang lebih kecil yaitu sistem vena azigos. Pembesaran arteri bronkial tampak sebagai nodul kecil multipel di sekitar hilum dan sebagai garis pendek di lapang paru proksimal dan tampak pada penyakit jantung sianosis. Pembesaran fokal mungkin terjadi karena lesi pulmo lokal. Kadang-kadang, pembesaran arteri mengindentasi esofagus. Penyebab pembesaran arteri bronkial: 1. General: penyakit jantung kongenital sianotik, misalnya atresia pulmo, tetralogi Fallot berat 2. Lokal: bronkiektasis, karsinoma bronkial

Bronkus dan segmen paru. Segmen-segmen paru (gambar 11.12, 11.13) dilayani oleh cabang bronkus dan arteri-arteri segmental, tetapi tidak dipisahkan oleh pleura seperti lobus. Bronkiolus normal tidak tampak pada lapang paru perifer. Cabang utama bronkus sebelah kanan lebih pendek, lebih curam, dan lebih lebar dibandingkan sebelah kiri, terbagi dua lebih awal. Bronkus lobus superior muncul setelah 2,5 cm dan lebih tinggi dibandingkan sisi kiri, yang muncul setelah 5 cm. Bronkus bercabang 620 kali sebelum menjadi bronkiolus. Bronkiolus terminal berdiameter 0,2 mm. Setiap bronkiolus terminal menerima 2 atau 3 bronkiolus respiratorius yang terhubung dengan 2 hinggi 11 duktus alveolaris. Setiap duktus alveolaris terdiri dari 2 hingga 6 sakus alveolaris yang terhubung ke alveoli. Asinus, suatu unit fungsional paru, adalah bagian dari paru yang

11

berasal dari bronkiolus terminalis (gambar 11.14). Ketika terisi oleh cairan gambaran radiloginya tampak sebagai bayangan selebar 5-6 mm. Lobus primer berasal dari bronkiolus respiratorius terakhir. Lobus sekunder

ukurannya antara 1-2,5 cm dan merupakan unit terpisah dan terkecil jaringan paru dikeliling oleh septa jaringan ikat. Jika menebal, septa ini menjadi garis Kerley B (gambar 11.15). Terdapat koneksi lainnya antara rongga-rongga udara, yang memungkinkan aliran kolateral udara. Pori Kohn, berukuran 3-13 m, menghubungkan alveoli. Kanal Lambert (30 m) berjalan diantara bronkiolus dan alveolus. Sistem limfatik. Sistem limfatik membuang cairan dan partikel-partikel asing dari ruang interstisial. Sistem ini berjalan di septum interlobularis, terhubung dengan limfatik subpleura dan mengalir melalui limfatik profunda menuju hilum. Sistem limfatik normal tidak terlihat tetapi penebalan sistem limfatik dan jaringan ikat di sekitarnya menghasilkan garis Kerley, yang dapat bersifat sementara atau menetap. Jaringan ikat yang menebal adalah komponen utama pembentuk garis ini (lihat tabel 11.1 dan 11.2). Tabel 11.1 Garis Kerley
Garis A Garis tipis tidak bercabang bermula dari hilum, panjangnya 2-6 cm. Penebalan septum interlobular profunda Garis B Garis tipis transversal di basis paru tegak lurus ke pleura, panjangnya 1-3 cm. Penebalan septum interlobular. Garis C Tampak seperti jaring laba-lana.

Tabel 11.2 Penyebab munculnya garis Kerley


Edema pulmo Penyakit katup mitral Pneumokoniosis Karsinomatosa limlimfangitis Sarkoiditis Idiopatik (pada geriatri) Alveolitis fibrotik Karsinoma sel alveolar Limfoma Limfangiektasia Obstruksi limfatik

12

Limfonodi. Limfatik intrapuloner mengalir langsung ke limfonodi bronkopulmoner, dan kelompok ini adalah limfonodi pertama yang terlibat dalam penyebaran tumor dari perifer. Kelompok-kelompok limfonodi dan alirannya telah diketahui dengan baik (gambar 11.16). Terdapat hubungan yang ekstensif antar kelompok-kelompok ini tetapi pola limfonodi yang terlibat kadangkala mengindikasikan lokasi primer tumor. Limfonodi mediastinal mungkin dilibatkan oleh tumor di atas dan bawah diafragma. 1. Limfonodi mediastinal anterior di regio arkus aorta alirannya dari timus dan jantung kanan. 2. Limfonodi intrapulmoner berjalan bersama bronkus utama. 3. Limfonodi mediastinal media alirannya dari paru-paru, bronkus, jantung kiri, trakea inferior, dan pleura viseral. Terdiri dari empat kelompok: a. Limfonodi bronkopulmoner (hilum) yang mengalir ke kelompok (b) dan (c). Jika membesar akan tampak sebagai massa hilar berlobus. b. Limfonodi karinal. c. Limfonodi trakeobronkial, yang berjalan dekat dengan vena azigos di sisi kanan dan dekat dengan nervus laringeal rekuren di sisi kiri. d. Limfonodi paratrakeal yang lebih banyak di sisi kanan. Terdapat aliran silang yang signifikan dari kiri ke kanan. 4. Limfonodi mediastinal posterior alirannya dari diafragma posterior dan esofagus inferior. Berjalan di sekitar aorta asenden inferior dan esofagus. 5. Limfonodi parietal terdiri dari kelompok-kelompok anterior dan posterior yang terletak di belakang sternum dan regio interkostal posterior, alirannya dari jaringan lunak dan pleura parietal.

Di bawah diafragma Pneumoperitoneum seringkali lebih jelas dengan foto dada erek, khususnya posisi lateral, dibandingkan dengan foto abdomen erek. Bayangan udara abnormal lainnya seperti usus yang berdilatasi, abses-abses, dislokasi gelembung gaster, dan udara intramural harus dicari juga, begitupula dengan lesi kalsifikasi. Penempakan kolon antara hati dan diafragma, sindrom Chilaiditi (gambar 11.17), biasa didapatkan dan sering bersifat sementara, khususnya pada usia tua, pola haustral yang jelas akan membedakannya dari udara bebas. Lemak subdiafragma pada pasien obesitas mungkin menyerupai udara bebas pada foto tunggal.

13

Jaringan lunak Pemeriksaan menyeluruh jaringan lunak meliputi dinding dada, bahu, dan bagian bawah leher. Penting untuk mengkonfirmasi ada atau tidaknya bayangan payudara. Payudara dapat mengaburkan sebagian basis paru. Bayangan puting susu posisinya bervariasi dan sering asimetris; seringkali hanya satu bayangan yang tampak. Diperlukan ketelitian untuk menghindari kesalahan interpretasi sebagai neoplasma atau sebaliknya. Bayangan puting susu sering berbatas tegas di bagian lateral dan bisa memiliki halo lusen. Foto ulang dengan menandai puting susu diperlukan jika terdapat keraguan. Lipatan kulit sering tampak vertikal, khususnya pada orang tua dan bayi. Jika menutupi lapang paru dapat menyerupai pneumotoraks. Tetapi, lipatan kulit biasanya meluas hingga di luar lapang paru. Lipatan axila anterior berupa bayangan curvilinear meluas dari axila ke lapang paru dan sering berupa bayangan tidak tegas yang harus dibedakan dari konsolidasi. Bayangan opak muskulus sternokleidomastoideus yang melekuk ke bawah dan sedikit mengarah ke luar di apeks dapat menyerupai kavitas atau bula. Dasar fossa supraklavikula sering menyerupai batas cairan. Fossa sternoklaclavicular yang dalam, umumnya terdapat di orang tua, tampak sebagai translusensi yang tumpang tindih dengan trakea dan menyerupai divertikulum berisi udara. Penebalan subpleura terlihat di perifer dan sering disebabkan oleh lemak subpleura atau otot interkostal yang menonjol, jarang dikarenakan kelainan pleura.

Tulang Semua tulang harus diamati. Mengidentifikasi kelainan tulang dalam kaitannya dengan patologi paru dapat membantu menyempitkan diagnosis banding. Kadang-kadang sturuktur tulang normal tampak sebagai lesi paru dan foto lebih lanjut diperlukan antara lain dengan foto oblik, lateral, inspirasi dan ekspirasi, atau tomografi jika diperlukan. Sternum. Pusat osifikasi sangat bervariasi baik dari segi jumlah, bentuk, posisi, maupun laju pertumbuhannya. Biasanya terdapat sebuah pusat di manubrium dan xifoid, dengan tiga atau empat pusat di korpus. Osifikasi parasternal, dan pusat osifikasi pada bayi, dapat menyerupai massa paru. Klavikula. Fossa rhomboid adalah lekukan ireguler di tempat perlekatan ligamen kostoklavikula, dengan batas tegas terletak 3 cm di atas ujung medial klavikula bagian inferior, dan struktur ini jangan disalahartikan sebagai lesi destruktif. Bayangan penyerta di
14

superior umum didapatkan. Penyatuan epifisis medial lambat dan mungkin menyerupai nodus paru. Skapula. Pada foto lateral sudut inferior menyerupai massa paru. Spina skalupae pada foto PA tampak linear yang pada pandangan pertama mirip pleura. Kosta. Bayangan tambahan umumnya didapatkan di kosta superior. Lekukan kosta yang patologis, seperti yang terlihat bersamaan dengan koarktasio aorta, harus dibedakan dari lekukan normal di permukaan inferior tepat di sebelah lateral tuberkel. Evaluasi kontur kosta untuk mencari tanda destruksi. Tetapi tepi inferior kosta-kosta media dan inferior biasanya kurang jelas. Kartilago kosta pertama lebih dulu mengalami kalsifikasi dan sering sangat padat, menutupi sebagian zona superior. Kalsifikasi kartilago kosta jarang sebelum usia 20 tahun. Pada foto lateral ujung anterior kosta dan kartilagonya terletak di belakang sternum dan jangan dibingungkan sebagai massa. Tulang belakang. Evaluasi rutin dilakukan terhadap tulang, destruksi diskus, dan deformitas spina. Akibat perluasan mediastinal sering timbul skoliosis, dan mungkin diperlukan foto oblik untuk menampakkan kedua lapang paru sepenuhnya. Ujung prosesus transversus pada foto PA mungkin terlihat sebagai nodul paru. Pada neonatus corpus vertebrae tampak seperti roti lapis/sandwich disebabkan oleh sinus venosus yang besar.

GAMBARAN FOTO LATERAL Secara rutin sisi kiri lebih dekat ke film untuk mengurangi magnifikasi jantung, tetapi jika ada lesi spesifik sisi tersebut diletakkan lebih dekat ke film. Peninjauan seperti yang

dilakukan pada foto PA juga dilakukan. Observasi penting yang dilakukan yaitu (gambar 11.18): 1. Ruang bebas. Terdapat dua ruang bebas dan ini sama dengan lokasi dimana paru bertemu bagian belakang sternum dan jantung. Hilangnya translusensi area ini mengindikasikan patologi lokal. Ruang retrosternal hilang jika ada massa mediastinal anterior seperti timoma (gambar 11.19). Kedalaman maksimal normal ruang ini kurang dari 3 mm; melebar dengan emfisema. 2. Translusensi vertebral. Korpus vertebral secara progresif menjadi lebih translusen ke arah kaudal. Hilangnya translusensi ini mungkin satu-satunya tanda konsolidasi basal posterior.
15

3. Gambaran diafragma. Kedua diafragma tampak seluruhnya pada panjangnya kecuali bagian anterior kiri karena bersatu dengan jantung. Segmen kecil pada hemidiafragma kanan tertutupi oleh IVC. Sudut kostofrenikus posterior lancip dan sejumlah kecil cairan pleura mungkin terdeteksi oleh tumpulnya sudut ini (gambar 11.20). Fisura. Fisura mayor kiri lebih curam dibandingkan yang kiri dan berakhir 5 cm di belakang sudut kardiofrenikus anterior. Trakea. Trakea berjalan ke bawah dan sedikit mengarah ke posterior hingga setinggi D6-D7. Sebagian tumpang tindih dengan skapula dan lipatan aksila. Di depan karina terdapat arteri pulmoner dekstra. Arteri pulmoner sinistra terletak di posterior dan superior dan vena di inferior. Pertemuan vena-vena membentuk sebuah tonjolan di tepi jantung posterior. Dinding trakea posterior normalnya kurang dari 5 mm. pengukuran ini meliputi trakea dan dinding esofagus serta pleura. Pelebaran terjadi jika terdapat kelainan pada semua struktur tersebut. Cabang aorta dapat terlihat sebagai nodul di trakea. Bayangan yang terlihat di regio sudut kardiofrenikus anterior kemungkinan adalah lemak mediastinal.

INTERPRETASI FOTO ABNORMAL TANDA RADIOLOGIS YANG MEMBANTU DIAGNOSIS BANDING

BAYANGAN HITAM (SILHOUETTE) Dideskripsikan oleh Felson, tanda bayangan hitam membantu lokalisasi lesi pada sebuah foto dengan mempelajari garis diafragma dan mediastinum. Batas ini terlihat karena alveoli di sekitarnya yang berisi udara. Jika udara ini berpindah, batas ini menghilang dan lesi dapat dilokalisasi. Sebaliknya, jika batas ini menetap dan lesi paru akan tumpang tindih, dapat terletak anterior atau posterior. Pada 8-10% pasien sebuah segmen pendek batas jantung kanan tertutupi oleh bantalan lemak atau pembuluh darah paru. Hilangnya batas ini mungkin terjadi karena efusi pleura atau lesi mediastinal serta patologi paru. Lobus media kanan dan lingua terletak dekat dengan batas jantung kanan dan kiri; segmen apikoposterior lobus superior sinistra dekat dengan buku aorta; segmen anterior lobus superior dekstra dan lobus media terletak berlawanan dengan batas aorta kanan. Penyakit paru yang menyerang lobus ini dapat menghilangkan batas-batas tersebut (gambar 11.21, 11.22, 11.23).

16

Menggunakan prinsip yang sama, massa berbatas tegas yang terlihat di atas klavikula selalu posterior mengingat massa anterior berbatas tidak tegas karena lebih berkontak dengan jaringan lunak daripada dengan paru. Ini disebut seagai tanda servikotoraks. Hilum overly sign membantu membedakan jangtung yang membesar dengan massa mediastinum. Pada massa mediastinum hilum tampak melalui massa, sedangkan pada kardiomegali hilum berpidah tempat sehingga batas lateralnya dapat terlihat.

TANDA AIRBRONCHOGRAM Awalnya dijabarkan oleh Fleischner dan dinamai oleh Felson, airbronchogram merupakan tanda penting, menunjukkan bayangan tersebut intrapulmo. Bronkus, jika berisi udara bukan air, akan tampak ketika udara berpindah dari parenkim sekitarnya. Airbronchogram tidak tampak di dalam cairan pleura dan jarang di tumor, kecuali karsinoma sel alveolar dan limfoma. Airbronchogram mungkin terlihat pada konsolidasi distal dan kegananasan jika bronkus tetap paten (gambar 11.24). Airbronchogram biasanya akibat penggelapan alveoli tetapi bisa juga karena penyakit interstisial seperti sarkoidosis (lihat tabel 11.3). Tabel 11.3 Penyebab air bronchogram
Lazim Konsolidasi pneumonik Edema pulmo Penyakit membran hialin (gambar 11.25 Jarang Limfoma Sarkoidosis Proteinosis alveolar Karsinoma sel alveolar Sindrom distres pernapasan dewasa

BAYANGAN ALVEOLAR (ACINAR) Pembagian bayangan paru menjadi alveolar dan interstisial baik tetapi tidak benar; kebanyakan proses penyakit tampak pada pemeriksaan histologis yang melibatkan interstisium dan asinus sekaligus. Asinus berisi cairan membentuk bayangan berukuran 4-8 mm. Bayangan ini bersatu dengan cepat membentuk serabut halus bulat batas tidak tegas atau bayangan cotton-wol yang ireguler, homogen atau campuran, tetapi batas jelas dengan fisura (gambar 11.26). Bayangan pembuluh darah biasanya menghilang di daerah tersebut. Gambaran khasnya yaitu airbronchogram dan silhouette. Gambaran yang homogen generalisata kabur mungkin terlihat pada sayap kelelawar atau kupu-kupu perihilar (gambar 11.27), dengan bagian perifer paru tetap translusen. Pola ini biasanya disebabkan oleh gagal
17

jantung dan menghilang setelah terapi. Penyebab lainnya yaitu infeksi pneumokistik, proteinosis alveolar, dan edema pulmo non-kardiak. Adakalanya edema pulmo unilateral atau periferal. Proses infeksi biasanya terlokalisasi, dan jika generalisata mungkin disebabkan oleh infeksi oportunistik. Selama masa penyembuhan dapat terlihat bercak-bercak dan ini memberi kesan telah terjadi kavitasi. Tabel 11.4 Penyebab bayangan alveolar
1. Edema pulmo a. b. Kardiak Non-kardiak Kelebihan beban cairan, Hipoalbuminemia, Uremia Shock lung Embolus lemak, Embolus cairan amnion Tenggelam, Tergantung High altitude, Trauma tumpul Keracunan oksigen, Aspirasi (sindrom Mendelsohn) Malaria Inhalasi gas berbahaya Heroin overdose, Obat-obatan seperti nitrofurantoin Peningkatan tekanan intrakranial 2. Infeksi Lokalisata Generalisata misalnya pneumokistik, parasites, jamur 3. Neonatal Penyakit membran hialin Aspirasi 4. Perdarahan alveolar Perdarah pulmoner, hematoma Sindrom Goodpasture Infark pulmoner 5. Tumor Karsinoma sel alveolar Limfoma Leukimia, Proteinosis alveolar 6. Lain-lain Mikrolitiasis alveolar Pneumonitis radiasi Sarkoiditis Eusinofilik paru Poliarteritis nodosa Aspirasi minyak mineral Obat-obatan

18

POLA INTERSTISIAL DIFUS Diffuse interstitial pattern merupakan istilah radiologi dan tidak merujuk proses suatu penyakit berkaitan dengan interstisium. Pada beberapa kasus kavitas alveolar dan jaringan interstisial keduanya abnormal. Hubungan antara perubahan radiofrafik foto polos dan keparahan gejala klinis respirasi sering buruk, foto polos kadang-kadang tampak normal pada penyakit interstisial yang luas. Perubahan tahap awal bisa dideteksi dengan CT. Penggalian riwayat paparan debu industri, atau penyakit lain seperti artritis reumatoid dapat membantu. Pola interstisial difus (gambar 11.28) tidak homogen dan terdiri dari berbagai pola antara lain garis septum, bayangan miliar, bayangan sarang lebah, dan pola ground-glass. Ketelitian diperlukan untuk menghindari kesalahpahaman gambaran pembuluh darah normal sebagai penyakit interstisial awal. Pembuluh darah normal tidak tampak di lapang paru perifer, dan, tidak seperti bayangan interstisial, pembuluh darah lebih runcing dan bercabang. Pola miliar penyebarannya luas, opasitas kecil-kecil menyebar dengan diameter sama maksimal sekitar 3 mm. Pola ini sering paling sering didapatkan pada tuberkulosis (gambar 11.29). Opasitas pada terjadi pada kalsifikasi dan penyakit debu metalik (gambar 11.30). Bayangan ground glass merupakan pola granular halus yang menutupi gambaran anatomi dan mungkin dapat terlihat bersama dengan pola interstisial atau alveolar (lihat tabel 11.5, 11.6, dan 11.7). Tabel 11.5 Penyebab bayangan miliar
Soft-tissue density Tuberkulosis Sarkoidosis Pneumokoniosis Penyakit membran hialin Histoplasmosis Metastasis Mikrolitiasis alveolar Inhalasi debu: Tin Barium Berillium Embolisasi lemak (pasca limfangiografi) Tulang ektopik (penyakit katup mitral) Hemosiderosis High density Kalsifikasi: Tuberkulosis Histoplasmosis Coccidioidomycosis Cacar air

19

Tabel 11. 6 Penyebab bayangan nodul besar


Keganasan Metastasis, karsinoma sel alveolar, limfoma, primer Tuberkulosis Sarkoidosis Hemosiderosis Infark paru, embolisasi lemak Penyakit kolagen Penyakit paru alergi Bayangan alveolar Pleura Granuloma Wegener, artritis reumatoid, dan lain-lain Obat-obatan, alveolitis alergik Infeksi, perdarahan pulmo, edema pulmo Tumor, efusi lokalisata

Tabel 11.7 Penyebab bayangan interstisial difus


Infeksi Bakterial: fungal. Kardiak Protozoa: pneumokistis. Parasit. Gagal jantung kiri, hemosiderosis Neoplasma Penyakit kolagen Karsinomatosa limfangitis, limfoma, leukemia SLE, poliarteritis nodosa, skleroderma, artritis reumatoid Obat-obatan Bayangan sarang lebah Lain-lain Alveolitis miomatosis fibrotik, pulmo, amiloidosis, histiositosis emboli, X, Busulfan, metotreksat, bleomisin tuberkulosis, mikoplasma. Viral,

neurofibromatosis

BAYANGAN SARANG LEBAH Destruksi parenkim yang mungkin terjadi pada penyakit paru interstisial stadium akhir dapat berakhir dengan terbentuknya kista dengan dinding setebal 2-3 mm. Jika diameter kista ini 510 mm dinamai honeycomb shadowing (bayangan sarang lebah). Gambaran ini berkaitan dengan peningkatan risiko pneumotoraks, khususnya tipe tegang. Bayangan sarang lebah merupakan gambaran khusus histiosis X. Kista yang lebih kecil sering ditemukan di alveolitis fibrotik, mungkin pula terdapat kista yang lebih besar.
20

Tabel 11.8 Penyebab bayangan sarang lebah


Lazim Histiositosis X Skleroderma Paru reumatoid Alveolitis fibrotik Pneumokoniosis Sarkoidosis Jarang Sklerosis tuberus Amiloidosis Penyakit Gaucher Neurofibromatosis Pneumonia lipoid kronik Gambaran yang mirip Bronkiektasis Fibrosis kistik

NODUL PULMO TUNGGAL Sekitar 40% nodul pulmo tunggal ganas. Foto lateral diperlukan untuk memastikan lesi terletak intrapulmo sebelum melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Massa intrapulmo membentuk sudut lancip dengan tepi paru, sedangkan massa mediastinal dan ekstrapleura membentuk sudut tumpul (gambar 11.31). Periksa ukuran, bentuk, dan garis tepi nodul serta ada atau tidaknya kalsifikasi atau kavitasi. Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan kelainan yang terkait seperti destruksi tulang, kolaps lobus, garis septum, dan limfadenopati. Proses infeksi gambarannya nodulnya batas tidak jelas. Kalsifikasi menandai lesi ringan, walaupun dapat timbul karsinoma di lokasi kalsifikasi yang lama. Kalsifikasi popcorn mengesankan hemartoma. Metastasis ke lokasi yang terkalsifikasi jarang, tumor primer biasanya adalah sarkoma osteogenik atau kondrosarkoma (gambar 11.32). Granuloma saringkali terkalsifikasi dan biasanya batas tegas dan berlobus. Lesi multipel ukurannya cendrung sama, sedangkan metastasis ukurannya bervariasi dan batas tegas. Karakteristik malformasi arteriovenosa yaitu dilatasi arteri koroner dan vena. Nodul reumatoid selalu subpleura. Sebagian besar kista bronkogenik terletak intrapulmo, timbul dari daerah inferior.

21

Tabel 11.9 Penyebab nodul pulmo tunggal


Tumor ganas Tumor jinak Granuloma Infeksi Infark paru Penyakit kolagen Kongenital Mukus yang terjebak Amiloid Pleura Nonpulmoner Tumor contohnya fibroma, cairan terlokalisasi Lesi kulit dan dinding dada, artefak Artritis reumatoid, granulomatosis Wegener Kista bronkogenik, atresia bronkial kongenital Primer, sekunder, limfoma, plasmakistoma Hemartoma, adenoma Tuberkulosis, histoplasmosis, parafinoma, sarkoidosis Pneumonia, abses, hidatid, amobik, fungi, parasit

LESI BERKAVITAS DAN KISTA Kavitas adalah lusensi yang diameternya melebihi 1 cm dikelilingi oleh dinding lengkap yang tebalnya 3 mm atau lebih. Kavitas yang dindingnya lebih tipis disebut sebagai kista atau bula. Gambaran yang penting yaitu lokasi kavitas, garis tepinya, tebal dinding, batas cairan, isi kavitas, lesi satelit, dan tampakan paru sekitarnya. CT atau tomografi sering memberi informasi tambahan yang berguna. Batas cairan hanya tampak jika menggunakan sinar horizontal. Penyebab terbentuknya kavitas umumnya adalah tuberkulosis dan infeksi stafilokokus (gambar 11. 33) dan karsinoma. Massa tumor sendiri dapat menjadi kavitas atau paru di bagian distalnya dapat membentuk kavitas. Lokasi. Kavitas tuberkulosis biasanya di daerah superior, segmen posterior lobus superior atau segmen apeks lobus inferior. Lokasi abses paru menyusul aspirasi tergantung posisi pasien saat terjadi aspirasi, tetapi paling sering di sebelah kanan dan di lobus inferior. Kista paru traumatik biasanya subpleura. Abses amoebik hampir selalu di basis paru kanan, infeksi menyebar dari hati. Infark paru biasanya di daerah inferior. Dinding kavitas. Lesi kavitas berdinding tebal antara lain abses akut, sebagian besar neoplasma (biasanya sel squamosa), limfoma, sebagian besar metastasis, granuloma Wegener, dan nodul reumatoid. Lesi bredinding tipis yaitu bula (gambar 11.34), pneumotokel, bronkiektasis kistik, kista hidatid, kista paru traumatik, karsinoma, dan kavitas tuberkulosis kronik tidak aktif. Pneumotokel sering terjadi pada anak-anak setelah pneumonia

22

stafilokokal, dan ukurannya cepat berubah. Lesi satelit merupakan gambaran umum lesi jinak, biasanya tuberkulosis. Batas cairan dan tanda meniskus. Batas cairan biasanya didapatkan di tumor primer dan mungkin disertai massa ireguler dari bekuan darah atau tumor yang nekrosis. Batas cairan tidak umum pada metastasis berkavitas dan kavitas tuberkulus. Tanda meniskus timbul ketika kopus intrakavitas dikelilingi oleh udara berbentuk bulan sabit (gambar 11.35). Kista hidatid terganggu memiliki anak kista yang melayang di dalam kavitas, waterlily sign. Lesi intrakavitas lainnya yaitu pus, bekuan darah, dan kavernolit. Bekuan darah terdapat di neoplasma kaviti, tuberkulosis, dan infark paru.

Tabel 11. 10 Lesi paru berkavitas


Infeksi Staphylococcus, Klebsiella, tuberkulosis, histoplasmosis, amoebik, hidatid, paragonimiasis, fungal, abses Tumor ganas Infark paru Hematoma pulmoner Pneumokoniosis Penyakit kolagen Sarkoidosis Bula, pneumatokel Kista paru traumatik PMF, sindrom Caplan Nodul reumatoid, granulomatosis Wegener Primer, sekunder, limfoma

Tabel 11.11 Batas cairan pada radiograf dada


Intrapulmoner Hidropneumotoraks: Esofageal: Mediastinal: Pneumoperikardium: Dinding dada: diafragma Trauma, pembedahan, fistula bronkopleura* Kantong faringeal, divertikula, obstruksi: tumor, akalasia Infeksi, perforasi esofageal: endoskopi, trauma Aspirasi diagnostik, pembedahan, trauma Plombage (gambar 11.36), infeksi Herniasi, eventrasi, ruptur

*pikirkan fistula bronkopleura jika hidropneumotoraks menetap atau memberat setelah operasi dada

23

KALSIFIKASI Kalsifikasi paling mudah dikenali pada tomografi sederhana dan dengan film kVp rendah. Pada orang tua kalsifikasi kartilago trakea dan bronkial umum didapatkan. Kalsifikasi bronkiolus tidak bermakna. Tuberkulosis adalah penyebab kalsifikasi paru yang paling umum, dengan fokus kecil yang menyebar dan ukuran bervariasi, biasanya di daerah superior (gambar 11.37). Fokus cacar air lebih kecil (1-3 mm), ukuran sama, dan terdistribusi luas (gambar 11.38). Karakter fokus histoplasmosis yaitu dikelilingi halo kecil. Mikrolitiasis alveolar tampak sebagai densitas yang sangat kecil seperti butiran pasir di daerah media dan inferior, disebabkan oleh deposit kalsium fosfat di dalam nodul paru silikolisis. Kalsifikasi popcorn sering tampak pada hamartoma. Flebolitis terdapat pada malformasi arteriovena. Kalsifikasi limfonodi terjadi pada beberapa kondisi (tabel 11.12). Pola kuning telur merupakan karakter sarkoidosis dan silikolisis.

BAYANGAN PITA DAN GARIS LURUS Penyebab munculnya bayangan garis yaitu: Infark paru membentuk bayangan garis dengan ketebalan ireguler bentuk iris dengan dasar dekat pleura, tetapi biasanya lebih berupa daerah konsolidasi perifer berbentuk tidak teratur di basal. Gambaran lainnya yaitu diafragma terpisah dan reaksi pleura. Penyembuhan cendrung berjalan lambat, tidak seperti infeksi. Gambaran atelektasis dideskripsikan oleh Fleischner, sering terlihat postoperatif dan diperkirakan karena kurangnya ventilasi akibat obstruksi bronkus berukuran sedang. Garis ini panjangnya beberapa sentimeter, tebalnya 1-3 mm, dan berjalan paralel dengan diafragma, meluas ke permukaan pleura. Resolusi biasanya cepat. Bronkus berisi mukus atau bronkokel adalah bronkus yang distensi akibat mukus atau pus di bawah obstruksi tetapi aerasi paru distal disebabkan oleh aliran udara kolateral. Penyebabnya antara lain aspergilosis bronkopulmoner, keganansan, tumnor jinak, dan membran kongenital. Khasnya bronkus memiliki pola gloved-finger branching yang umumnya ditemukan di lobus superior. Garis sentinel kemungkinan merupakan bronkus berisi mukus dan tampak garis kasar di perifer kontak dengan pleura dan berlekuk ke atas. Biasanya terletak di kiri dan berkaitan dengan kolaps lobus inferior kiri. Garis ini terbentuk karena kusutnya bronkus di daerah yang kolaps.
24

Garis Kerley B telah dijelaskan sebelumnya. Garis Kerley B unilateral biasanya mengindikasikan karsinomatosa limfangitis, dapat juga tampak pada gagal jantung tahap awal. Skar paru dan pleura lama penampakannya tidak berubah pada foto serial. Skar paru biasanya merupakan hasil akhir infark, tampak sebagai bayangan garis tipis dengan penebalan pleura dan tenting diafragma. Skar pleura meluas ke permukaan pleura. Skar apeks biasanya ditemukan pada tuberkulosis yang telah sembuh, sarkoidosis, dan penyakit jamur (gambar 11.40). Bayangan curvilinear mengindikasikan adanya bula, pneumotokel (gambar 11.41) atau bronkiektasis kistik. Penebalan dinding bronkial tampak bayangan tramline paralel tipis tebalnya 1 mm. biasanya didapatkan pada bronkiektasis, asma berulang. Dan aspergilosis bronkopulmoner. Tabel 11.12 Kalsifikasi pada radiograf dada
Intrapulmo Infeksi granuloma Abses kronik Tumor Infark Penyakit katup mitral Bronkitis- tuberkulosis Idiopatik Jarang Hiperkalsemia, artritis reumatoid, sarkoidosis, rasemosa Tuberkulosis, aktinomises histoplasmosis,

osteopatia Limfonodi Tuberkulosis, sarkoidosis, silikolisis Pelura Tuberkulosis, empiema, hemotoraks lama Mediastinal Arteri pulmoner Jatung, tumor vaskular Hipertensi pulmo,

aneurisma, trombus Dinding dada Kartilago kosta, tulang, payudara, jaringan lunak Penyebab pita linear Infark paru Garis sentinel Pulmo, skar pleura Penebalan dinding bronkial Piringan atelektasis Garis Kerley Penebalan fisura Infeksi yang menyembuh 25

Bula, pneumotokel Artefak

Bronkus berisi mukus

BAYANGAN APIKAL Caps apeks pleura terdapat di sekitar 5% populasi. Bayangannya tampak seperti bulan sabit, ireguler, dan jika bilateral biasanya asimetris. Biasanya tampak di penebalan pleura. Apeks paru merupakan lokasi yang umum untuk tuberkulosis dan peyakit jamur seperti histoplasmosis, kokkidioidomikosis, blastomikosis, dan aspergilosis. Bayangan ekstinsik harus di eksklusi (gambar 11.43). Tabel 11.13 Penyebab umum bayangan apikal
Pleural caps Cairan pleura Bula Tumor pancoast Tuberkulosis Pneumotoraks Jaringan lunak, otos sternokleidomastoid

TANDA HILANGNYA VOLUME Pada kolaps paru atau lobus atau fibrosis terdapat perubahan fisura pleura (gambar 11.44) dengan dipenuhi tanda pembuluh-pembuluh darah di dalam kolaps. Emfisema kompensatori dari paru normal atau lobus paru menghasilkan peningkatan transradiansi dengan pemisahan tanda vaskuler. Struktur mediastinal berpindah ke arah yang sakit (gambar 11.44, 11.45), dan hemidiafragma ipsilateral dapat terelevasi. Terkumpulnya kosta pada daerah yang sakit umum pada anak-anak. Kolaps lobaris akan merubah tempat hilum sehingga merubah bentuknya. Jika kolaps luas akan terjadi herniasi paru kontralateral dan perubahan tempat garis mediastinal anterior.

PEMBESARAN HILUM Hilum normal memiliki gambaran yang bervariasi. Sulit untuk mendeteksi perubahan derajat kecil dan untuk membedakan arteri pulmoner yang menonjol dengan massa yang kecil, walaupun cabang pembuluh darah dapat dilihat di belakang arteri yang membesar. Pemeriksaan hilum terdiri dari ukurannya, posisi, dan densitas, dengan membandingkan
26

antara dua hila. Kelainan pada daerah ini dapat diperiksa lebih lanjut dengan CT tanpa kontras atau tomografi sederhana. Pembesaran limfonodi tampak sebagai nodus berlobus. Bronkus didekatnya dapat sedikit menyempit. Pembesaran unilateral tampak di tuberkulosis, batuk rejan, dan keganasan. Keterlibatan limfonodi bilateal terdapat di sarkoidosis, silikosis, dan leukimia. Limfadenopati tuberkulosis tanpa lesi paru perifer yang diketahui biasa ditemukan di populasi Asia.

TRANSLUSENSI UNILATERAL Membandingkan lapang paru harus mengungkapkan abnormalitas transradiansi lokal atau general. Peningkatan transradiansi mungkin disertai tanda obstruksi atau emfisema kompensata seperti kemiringan kosta, pemisahan vaskular, perubahan posisi mediastinum, dan depresi hemidiafragma. Rotasi pasien dan skoliosis adalah penyebab transradiansi yang paling umum. Pada rotasi ke kiri, sisi kiri menjadi lebih radilusen. Mastektomi adalah penyebab penting lainnya. Lipatan aksila abnormal tampak setelah matektomi radikal. Dengan kondisi seperti sindrom MacLeod, emfisema lobaris kongenital, dan aspirasi benda asing foto dada menunjukkan emfisema obstruktif (gambar 11.47). Mediastinum berpindah menjauhi sisi yang sakit, dengan depresi diafragma ipsilateral. Emfisema lobaris kongenital biasanya mengenai lobus media dan superior kanan. Arteri pulmoner yang kecil merupakan gambaran sindrom MacLeod dan kongenital hipoplasia.

HEMITORAKS OPAK Semua hal yang menyebabkan hipertranslusensi unilateral mungkin juga bertanggung jawab pada peningkatan densitas sisi kontralateral. Foto penetrasi, lateral, tinggi kVp biasanya membantu. Tanda kolaps, batas cairan, perubahan posisi mediastinum, dan abnormalitas kosta merupakan tanda yang penting. Agenesis paru berkaitan dengan hipoplastik kosta dan left-sided.

FOTO DADA PASIEN GERIATRI Seiring dengan penuaan bentuk dada berubah dan diameter AP meningkat. Akan timbul kifosis sehingga dagu tumpang tindih dengan apeks paru. Seringkali hanya foto AP dengan posisi duduk yang dapat dilakukan, biasanya dengan inspirasi ringan sehingga dasar paru tidak tampak jelas.
27

Mineralisasi tulang meningkat, terjadi kompresi korpus vertebra, dan mudah terjadi fraktur kosta. Batas tulang menjadi ireguler. Kartilago kosta dan kalsifikasi pembuluh darah menonjol. Sering timbul kalsifikasi cincin kartilago trakea dan bronkus. Pembuluh darah besar mengembang. Pada foto lateral, aorta tervisualisasi menurut panjangnya. Pembuluh darah prominen terdapat pada penyakit paru obstruksi dan pembuluh darah perifer menjadi lebih jelas. Sudut kostofrenikus yang tumpul dan diafragma mendatar umum ditemukan pada geriatri.

Tabel 11.7 Penyebab hemitoraks opak


Tekhnikal Pleural Pembedahan Kongenital Mediastinum Pulmoner Herniasi diafragmatik Rotasi, skoliosis Hidrotoraks, efusi yang besar. Penebalan, mesotelioma Pneumonektomi, torakoplasti Agenesis pulmo Kardiomegali nyata, tumor Kolaps, konsolidasi, fibrosis

KETERBATASAN FOTO POLOS DADA Pertama, radiologis mungkin gagal mengenali lesi. Kedua, suatu penyakit mungkin tidak tampak sebagai keabnormalan pada foto polos. Contohnya penyakit paru interstisial awal. Lesi seperti itu tampak dengan pemeriksaan CT. Inflamasi bronkus sulit terlihat. Bronkiektasis dan obstruksi jalan napas mungkin seperti foto polos dada normal. Emboli paru kecil tanpa infark jarang dapat terdiagnosis tanpa pemeriksaan radionuklida. Terakhir, pola bayangan yang ada jarang menunjukkan kelainan yang spesifik untuk satu penyakit. Contohnya, konsolidasi karena infeksi atau infark dapat terlihat identik.

METODE PEMERIKSAAN LAINNYA TOMOGRAFI Tujuan pemeriksaan tomografi adalah: 1. Untuk memperjelas tampakan lesi 2. Untuk melokalisasi lesi dan mengkonfirmasi letaknya intrapulmoner 3. Untuk mengevaluasi hilum dan jalan napas proksimal
28

4. Untuk mencari lesi yang dicurigai seperti metastasis 5. Untuk mengevaluasi hilum dan dinding dada Tekhnik. Foto dada baru sebagai pengarah. Yakinkan daerah yang ingin diperiksa termasuk dalam foto diambil. Tomografi linear biasanya sudah memadai. Biasanya interval potongan 1 cm. Tomografi AP disertai tomografi lateral adekuat untuk lesi perifer. Massa perifer. Gambaran yang penting untuk diagnosis meliputi kalsifikasi, kavitasi, garis tepi, penyempitan bronkus, dan adanya airbronchogram (gambar 11.49). Hilum. Tomogram hilus sulit diinterpretasikan. Penting untuk diingat limfonodi normal tidak terlihat. Jika terdapat massa di dekat bronkus, periksa penyempitan dan oklusi bronkus.

FLUROSKOPI Fluroskopi bernilai untuk pemeriksaan gerakan dinding dada dan diafragma, dan untuk menunjukkan perpindahan mediastinum pada kasus air trapping. Pemeriksaan ini sangat membantu pada anak yang tidak kooperatif ketika foto polos tidak bernilai diagnostik karena gerakan atau inspirasi yang kurang. Massa yang berasal dari pembuluh darah ukurannya berubah dengan manuver Valsava dan posisi pasien. lesi paru bergerak bersamaan dengan gerakan pernapasan sedangkan lesi mediastinum tidak.

PEMINDAIAN RADIONUKLIDA E. Rhys Davies Pemindaian radionuklida paru paling bernilai untuk diagnosis emboli paru, hasil normal mengeksklusi diagnosis. Indikasi utama pemeriksaan ini yaitu: 1. Diagnosis emboli paru 2. Evaluasi emfisema 3. Untuk menentukan luas penyakit parenkim, keganasan, dan infeksi yang berkaitan dengan AIDS 4. Memantau efek terapi.

Tekhnik pemeriksaannya dijelaskan sebagai berikut. 1. Pemeriksaan ventilasi

29

a. Xenon-133, dengan energi proton 80 keV dan waktu paruh 5,7 hari. Gas dimasukkan ke pipa hisap dengan sistem rebreathing dan setelah inspirasi dalam sekali, lalu rekam gambar selama 10 detik. Gambar akan menunjukkan distribusi udara inspirasi. Selanjutnya, campuran udara dan Xenon-133 dihirup ulang selama beberapa menit untuk mencapai kesetaraan. Lalu rekam gambar serial. b. Krypton-81 m, dengan energi proton 190 keV dan waktu paruh 13 detik. Saat pemeriksaan, gas diberikan secara kontinu. Distribusinya menggambarkan laju tibanya dan pola ventilasi. c.
99m

Tc-labelled aerosol. Kekurangannya yaitu disproporsi aktivitas radiaktifnya pada

jalan napas yang besar. Gas ini penting untuk melihat sisi anterior, posterior, dan posteriooblik.

2. Pemeriksaan perfusi Prinsip pemindaian perfusi yaitu partikel dengan ukuran lebih besar dari kapiler paru (80-100 m) akan terjebak selama perjalanannya melalui paru. m, merupakan agen yang paling baik. Anterion, posterior, dan postrior-oblik foto dilakukan, pada pemindaian normal, aktivitas agen ditemukan di seluruh toraks kecuali mediastinum. Gambaran normal akan berubah jika regio perfusi paru berkurang. Hal ini terjadi ketika terdapat obstruksi mekanik di arteri (gambar 11.50) atau hipoksia alveolar (gambar 11.51), pneumonia atau gangguan distribusi darah seperti pada hipertensi pulmo dengan atenosis mitral (gambar 11.52). pemindaian sebaiknya dihindari pada pasien hipertensi pulmo karena dapat berbahaya.
99m

Tc mikrosfer uniform, ukuran 40

3. Ratio ventilasi dan perfusi Pada pemindaian normal, distribusi radioaktif seimbang dan paralel pada gambar ventilasi dan perfusi. Pola ini terganggu oleh berbagai penyakit. Penurunan ventilasi akan berkaitan dengan gangguan perfusi. Bula atau segmen yang kolaps akan menyebabkan hasil pemindaian keduanya abnormal, sedangkan embolus akan menyebabkan kelainan pindai perfusi dan ventilasi tetap normal.

Emboli paru Kasus curiga emboli paru mungkin merupakan indikasi paling sering pemeriksaan skintigrafi. Gambaran khas emboli paru adalah defek perfusi berkaitan dengan defek segmen atau lobus
30

tanpa defek ventilasi yang sesuai. Jika tidak ada abnormalitas radiografik atau jika defek perfusi lebih besar daripada abnormalitas radiografik , maka kemungkinan besar ada emboli paru. Sebaliknya, perfusi normal mengeksklusi emboli paru. Jika defek V/Q setara, dengan atau tanpa kelainan radiografik, diagnosis sangat sulit dilakukan. Biasanya pasien telah memiliki kelainan paru sebelumnya. Kelompok pasien ini perlu dipertimbangkan dilakukan angiografi paru, khususnya jika antikoagulan dikontraindikasikan. Skintigrafi mungkin underestimate luas penyakit emboli pada dua situasi penting. Pertama, emboli perifer kecil berikut fragmentasi bekuan darah dapat dianggap sebagai emboli jika terdistribusi rata. Kedua, oklusi parsial kedua arteri pulmo utama oleh emboli pelana mungkin menghasilkan gambaran simetris atau sebagai defek perifer. Penyakit lainnya yang dapat menyebabkan defek perfusi lokal antara lain tumor paru, eksaserbasi penyakit kronik, pneumonia, tuberkulosis, abses paru, pneumonitis radiasi, dan fibrosis. Nilai skintigrafi untuk memeriksa kelainan ini terbatas.

Pemindaian gallium
67

Ga sitrat telah diketahui dapat diserap di daerah inflamasi, dengan aktivitas granulosit, dan

pada beberapa tumor (gambar 11.54). Waktu paruhnya 78 jam. Setelah pemberian intravena, zat ini akan diikat oleh transferin dan laktoferin, dan diekskresikan melalui empedu dan urin. Gallium sitrat adalah agen untuk mendeteksi infeksi tersamar biasanya yang ekstratoraks, kadang-kadang infeksi intratoraks yang tidak dipikirkan dapat terlihat. Gallium sitrat dianjurkan untuk penderajatan karsinoma bronkus, namun hal ini telah ditangguhkan dengan pemeriksaan tomografi resolusi tinggi.

CT PARU W. St. C. Forbes and Ian Isherwood Penampakan normal Pertimbangan anatomi. Pemeriksaan seluruh densitas jaringan tersedia di setiap bagian CT toraks. Pembuluh darah paru dapat terlihat jelas berlawanan dengan paru yang teraerasi dan dapat dilacak hingga ke perifer lapang paru. Distribusi radial arteri pulmoner dari hilum menghasilkan contoh berbeda dari potongan transaksial pembuluh darah. Di aperks dan basis paru, pembuluh darah berjalan oblik melalui potongan tipis dimana di bagian tengah terjadi arborisasi yang lebih besar (gambar 11.57). Tampakan struktur arborisasi tidak berkelanjutan jangan diinterpretasikan sebagai bukti penyakit oklusif. Terdapat kekurangan relatif dari vaskulatur pulmo, gagal menunjukkan posisi fisura.
31

Kubah diafragma mendesak ke bagian basal dalam berbagai derajat, akibat efek volume parsial, menyebabkan peningkatan densitas di bagian tengah lapang paru. Pertimbangan fisiologis: pase respirasi. Densitas paru pada potongan CT sangat tergantung fase respirasi. Saat ekspirasi terjadi peningkatan densitas, khususnya di bagian paru yang tergantung respirasi. Perubahan tampaknya akibat dari inflasi alveolar yang tidak adekuat, efek dari variasi perfusi juga harus dipertimbangkan (gambar 11.58). Menggantung respirasi saat inspirasi maksimum diperlukan untuk mendapat kondisi pemindaian yang optimal. Fase ekspirasi memberi hasil yang tidak memuaskan untuk pemeriksaan parenkim paru. Sikap tubuh. Pengaruh gravitasi terhadap diameter pembuluh darah ditunjukkan dengan baik oleh CT. Pada posisi supinasi gradien gravitasi dari apeks ke basis. Sikap tubuh juga menyebabakn kompresi paru yang terlibat, paling tampak saat ekspirasi (gambar 11.59). Pada posisi lateral decubitus bagian paru yang paling atas berada pada stadium apnoe inspirasi relatif, dengan penyusutan komponen vaskular.

Peran CT pada penyakit paru dan pleura Pola kelainan. Pemeriksaan radiologi konvensional biasanya menunjukkan distribusi anatomi penyakit segmen atau lobus. Peran CT adalah mengkonfirmasi hal tersebut dan mengidentifikasi atelektasis segmental (gambar 11.60). Penyakit paru interstisial: penggunaan CT resolusi tinggi (HRCT). Fibrosis interstisial dapat terlihat, pada radiografi dada konvensional, mempengaruhi seluruh lapang paru, tetapi dengan CT hal ini akan terlihat dominan di sepertiga luar (gambar 11.61). Penggunaan resolusi tinggi CT paru potongan tipis menggunakan algoritma tulang untuk rekonstruksi dapat mendeteksi penyakit paru interstisial pada radiograf dada yang normal. Pada HRCT asbestosis tampak garis curvilinear subpleura, pita parenkim, garis intradan inter-lobulus yang menebal, peningkatan atenuasi subpleura, dan gambaran sarang lebah. Nilai prediksi postif HRCT 100% pada asbestosis dengan penebalan pleura. Metode pemeriksaan ini non-invasif, terpercaya dan sangat akurat untuk memeriksa bronkietasis, menyingkirkan penggunaan bronkografi. Bronkiolus yang berdilatasi dan emfisema lobulus sentral hanya dapat dideteksi dengan HRCT. Nodul paru. Computed tomography adalah metode pemeriksaan yang sangat sensitif untuk mengidentifikasi nodul tunggal, diameter lebih dari 3 mm., tetapi relatif tidak sensitif terhadap nodul yang lebih kecil. Lebih banyak nodul yang dapat dideteksi oleh CT dibandingkan radiologi konvensional atau bahkan tomografi seluruh paru. Sebagian besar
32

metastasis ke paru menyerang sepertiga luar lapang paru dan kebanyakan subpleura (gambar 11.63). Prinsip pemeriksaan CT untuk nodul paru adalah untuk mengkonfirmasi keberadaannya yang tunggal atau mendeteksi nodul lainnya yang tidak terlihat pada X-ray sederhana, menentukan derajat keganasan, dan membantu penentuan stadium sebelum pemberian terapi. Karakter patologis ringan dari nodul paru dapat diduga dengan deteksi kalsium dan tidak tumbuh setelah periode dua tahun. Tanda lain yaitu berkaitan dengan batas dan densitas tidak berperan. Penyebaran ke hilus, pleura, atau dinding dada, dengan keterlibatan limfonodi, adalah informasi derajat preterapi penting (gambar 11.64). rencana terapi dan pemantauan setelah terapi, baik nodul tunggal maupun multipel, sebagian besar dilakukan dengan CT. Kelainan pleura. Perbedaan antara penyakit pleura dan paru mungkin mempengaruhi terapi klinis secara bermakna (gambar 11.65). Plak pleura yang mungkin mengandung kalsium dan sering berhubungan dengan asbestosis tampak tangensial dan dapat terlihat sirkumferensial (gambar 11.66).

MRI DALAM KELAINAN PARU Ion Isherwood dan Jeremy P.R. Jenkins Peran MRI dan pemeriksaan lainnya yang sejenis pada kelainan dada belum jelas. Keuntungan utama MRI yaitu multiplanar facility dan kemampuan diskriminasi kontras jaringan lunak tinggi, memungkinkan memperjelas dan membedakan struktur vaskuler dan lesi mediastinum dan hilus terhadap jaringan lain tanpa pemberian media kontras. Kerugian MRI yaitu gerakan artefak respirasi dan kardiak dan tidak mampu menampakkan cabang kecil pembuluh darah dan bronkus, dan parenkim paru. Struktur ini lebih baik diperiksa dengan CT. Saat ini, MRI tidak mampu memberikan gambaran anatomi sedetil CT resolusi tinggi. MRI dapat bermanfaat pada situasi tertentu contohnya pemisahan massa mediastinum dengan pembuluh darah normal dan abnormal, ilustrasi perluasan kraniokaudal massa yang besar dan lesi di apeks dan basis paru, dan dinding dada, serta memeriksa patologi yang mempengaruhi pembuluh darah mayor dan pleksus brakial (lihat bab 12). Lesi kistik paru (misalnya kista bronkogenik dan atresia bronkial dengan pembentukan mucocoele sekunder mukoid yang terjebak) dapat terlihat jelas sebagai daerah dengan sinyal tinggi pada gambar T2-weighted.

33

Terdapat sedikit karakter MRI yang tumpang tindih pada konsolidasi parenkim, yang mungkin dikarenakan berbagai penyebab. Pada pemeriksaan mungkin dapat dibedakan edema kardiogenik dengan nonkardiogenik walaupun secara klinis tidak jelas.

BIOPSI PARU Tekhnik 1. Biopsi terbuka dilakukan saat pembedahan dan memberi risiko untuk dilakukan torakotomi dan anestesi tetapi menghasilkan spesimen yang adekuat. Tekhnik ini paling banyak digunakan untuk diagnosis penyakit paru difus. 2. Biopsi bronkoskopik dapat digunakan untuk lesi sentral. Penyikatan, pencucian, dan pengambilan sampel bakteri dapat dilakukan. Angka kesuksesan tinggi dan risiko rendah. 3. Biopsi kateter dilakukan dengan memasukkan kateter ukuran French 7 atau 8 via membran krikotiroid menuju bronkus yang sakit. massa sentral dapat biopsi. 4. Biopsi perkutaneus dilakukan dengan jarum halus untuk aspirasi atau dengan jarum pemotong. Pemeriksaan dikontraindikasikan pada pasien yang menggunakan antikoagulan atau dengan perdarahan diatesis, atau jika massa intravaskuler. Tidak disarankan pada pasien dengan bula atau yang menderita pneumonektomi. Biopsi tersangka kista hidatid tidak dianjurkan karena menurut teori berisiko menimbulkan anafilaksis. Lokasi lesi harus ditentukan. Biopsi dilakukan menggunakan pemindai biplanar atau CT. Jalur paling pendek untuk jarum harus ditentukan. Lokasi pungsi ditandai dan dianestesi sebelum memasukkan jarum untuk aspirasi. Idealnya biopsi diambil dari perifer massa, untuk menghindari jaringan nekrosis di sentral dan untuk meningkatkan hasil positif. Idealnya ahli patologi ada saat biopsi dilakukan untuk mempersiapkan apusan. Setelah biopsi diikuti foto dada untuk mengeksklusi pneumotoraks. Komplikasi yang telah dilaporkan antara lain: 1. Pneumotoraks 2. Hemoptisis insidensi 5%, biasanya sementara 3. Hemotoraks 4. Empiema 5. Emfisema subkutis 6. Penaburan benih sel ganas sepanjang jalur jarum 7. Embolisasi udara (sangat jarang).

34

BRONKOGRAFI Bronkografi pernah menjadi pemeriksaan definitif untuk diagnosis bronkiektasis (gambar 11.67) dan untuk menilai luasnya penyakit. Saat ini sering digunakan CT, walaupun sensitivitasnya lebih rendah. Terkadang bronkografi digunakan untuk memeriksa hemoptisis berulang ketika hasil semua pemeriksaan lainnya negatif, dan untuk menunjukkan fistula bronkopleura dan lesi kongenital seperti sequesterasi dan agenesis. Jarang digunakan untuk mengetahui asal lesi dengan memeriksa distorsi dan disposisi bronkial. Kelainan fungsi paru yang berat atau parsial, hemoptsis masif, pneumonia baru, tuberkulosis aktif, dan riwayat alergi dikontraindikasikan. Pemeriksaan terbatas dilakukan fungsi paru menurun. Tekhnik pemeriksaan telah dijelaskan sebelumnya. Pendekatan meliputi pungsi krikotiroid, tetes hidung atau oral, dan intubasi trakea dengan anestesi lokal atau general. Bronkogrrafi dengan inhalasi media kontras tidak dilakukan. Foto yang diambil meliputi AP, lateral, oblik, dan, jika perlu, tomografi. Penundaan foto menunjukkan pengisian distal. Semua bronkus harus di periksan untuk menilai penyempitan, sumbatan, defek pengisian intralumen dan dilatasi glandula mukosa, seperti yang terlihat di bronkitis dan bronkiektasis.

ULTRASONOGRAFI Ketidaksesuaian akustik antara dinding dada dan paru teraerasi didekatnya menghasilkan refleksi hampir semua sinar ultrasonik. Selanjutnya ultrasonografi digunakan hanya untuk memeriksa lesi superfisial berbasis pleura dan dinding dada. Pemeriksaan ini membantu untuk mendiagnosis dan melokalisasi efusi pleura, khususnya penumpukan subfrenik, untuk membedakan cairan dari massa, dan untuk memeriksa gerakan diafragma. Pemeriksaan real time dengan transduser 3,5 atau 5 Hz lebih disukai. Pada posisi supinasi diafragma kanan dan area sekitarnya dapat terlihat jelas melalui hati (gambar 11.68). tetapi disisi kiri pemeriksaan terhalang oleh usus. Efusi pleura tampak sebagai daerah anekoik dengan batas dinding posterior jelas di sudut kostofrenikus posterior (gambar 11.69). internal eko mungkin karena darah atau pus, adanya septum mengindikasikan lokulasi dan dinding tebal mengarahkan ke empiema.

ANGIOGRAFI PARU Tujuan utamanya yaitu:

35

1. Diagnosis emboli paru 2. Evaluasi hipertensi pulmoner 3. Diagnosis lesi vaskuler, seperti hipoplasia pulmoner, malformasi arteriovenosa, aneurisma arteri pulmoner. Sebagian besar kasus emboli dieksklusi oleh hasil perfusi radionukleotida normal. Tetapi untuk diagnosis pasti, khususnya jika pembedahan diantisipasi, angiofrafi dilakukan. Pada kasus hipertensi pulmo digunakan dosis media kontras lebih rendah karena meningkatnya risiko syok kardiogenik. Jantung kanan dapat dicapai melalui vena basilika setelah pemotongan atau melalui vena femoral, setelah mengeksklusi trombus iliaka dan IVC dengan pemeriksaan flebografi pada area yang dicurigai emboli, untuk mencegah bekuan yang lebih besar. Diperlukan injeksi cepat sejumlah besar media kontras (50-60 ml selama 20-25 ml/detik) dengan pengambilan foto cepat (gambar 11.70).

ARTERIOGRAFI BRONKIAL Angiografi diikuti embolisasi bronkial dan cabang-cabang interkostal telah diketahui dapat digunakan sebagai terapi hemoptisis yang mengancam nyawa atau hemoptisis berat berulang ketika pembedahan dikontraindikasikan. Nilai pemeriksaan dibatasi pada pemeriksaan abnormalitas paru, keganasan, dan lesi jinak seringkali memiliki gambaran pola vaskuler. Anatomi arteri bronkial sangat bervariasi, cabang spinal sering muncul dari trunkus bronkial-interkostal, pada kasus embolisasi pemeriksaan seharusnya tidak dilakukan karena beriko menimbulkan infark saraf spinal.

DINDING DADA TULANG Sternum. Gangguan pertumbuhan seperti perforasi, fisura, dan agenesis jarang terjadi. Beberapa kelainan sternum berkaitan dengan penyakit jantung kongenital contohnya agenesis sternum, perubahan prematur pusat osifikasi dan dada merpati, yang ditemukan di defek septum ventrikel, dan depressed sternum, yang berkaitan dengan defek septum atrium dan sindrom Marfan. Erosi sternum mungkin terjadi pada limfadenopati mediastinum anterior atau tumor, aneurisma aorta, dan infeksi. Tumor primer jarang dan biasanya kartilagenous.
36

Fraktur sternum sering terlihat pada trauma steering-wheel, umumnya disertai trauma tulang belakang dada. Kosta. Notching kosta mungkin mempengaruhi permukaan superior dan inferior kosta dan dapat unilateral atau bilateral. Tabel 11.18 Penyebab notching inferior kosta
Unilateral Operasi Blalock-Taussing Oklusi arteri subklavia Koarktasio aorta yang melibatkan arteri subklavia sinistra atau anomali arteris subklvia dekstra Bilateral Aorta Subklavia Oligemia pulmo Vena Pirai Lain-lain Koartaksio, oklusi, aotritis Penyakit Takayashu, ateroma Tetralogi Fallot, atresia pulmo, trunkus tipe IV Obstruksi IVC dan SVC Fistula interkostal-pulmo Hiperparatiroid, idiopatik neorogenik,

Anomali kongenital kosta seperti hipoplasia, bridging, bifid kosta umum didapat. Hipoplasia kosta pertama harus dibedakan dengan kosta servikal (gambar 11.74) yang

muncul dari C7. Pada sindrom Down seringkali hanya terdapat 11 pasang kosta. Fraktur seringkali sulit dideteksi pada foto kVp tinggi. Mungkin disertai hematoma ekstrapleura, pnuemotoraks, atau emfisema surgikal. Kalus dapat menyerupai massa paru. Kosta keenam hingga kesembilan di garis aksila merupakan lokasi yang sering terjadi fraktur karena batuk. Fraktur patologis terjadi karena lesi lokal kosta atau penurunan massa tulang generalisata seperti yang didapatkan pada osteoporosis senilis, penyakit Cushing, dan kelainan endokrin lainnya, terapi steroid, dan metastasis difus. Destruksi kosta karena infeksi atau tumor jaringan lunak, paru, atau pleura biasanya disertai massa ekstrapleura. Tulang belakang dada. Pemeriksaan dilakukan untuk menilai kelainan kurva atau alignment, destruksi tulang dan diskus, sklerosis, massa jaringan lunak paravertebral, dan lesi kongenital seperti vertebrae kupu-kupu. Skoliosis dan sindrom Klippel-Feil berkaitan dengan peningkatan insidensi penyakit jantung kongenital. Skoliosis berat, jika lekukan melebihi 600, disertai komplikasi kardiorespirasi, umum pada dewasa.
37

Kalsifikasi diskus dapat idiopatik atau paska trauma dan terjadi pada okronosis dan spondilitis ankilosing.

JARINGAN LUNAK Artefak seperti jalinan rambut, kancing baju, baju, dan perhisan tumpang tindih dengan paru dan mungkin menyerupai lesi paru. Mencari ujung lesi akan menunjukkan apakah meluas ke batas belakang paru, yang berarti lesi non-paru. Lesi kulit yaitu naevi dan lipoma mungkin menyerupai tumor paru. Nodul multipel terjadi pada neurofibromatosis (gambar 11.78). Payudara. Mastektomi adalah penyebab paling umum translusen hemitoraks. Pada mastektomi simpel lipatan aksila normal, tetapi pada mastektomi radikal lekukan ke bawah lipatan aksila normal digantikan oleh garis asenden tebal karena tidak adanya otot pektoralis mayor (gambar 11.79). Emfisema surgikal sering menyertai pneumotoraks (gambar 11.80) dan

pneumomediatinum. Hal ini mengindikasikan terjadinya fistula bronkopleura. Lain-lain. Kalsifikasi nodus dan parasitik seperti kistikerkosis dapat tumpang tindih dengan paru. Setelah limfografi, media kontras dapat terlihat di duktus torasikus di zona superior kiri dimana duktus drainasi ke vena innominate, dan mungkin tampak bayangan milier sementara di lapang paru karena emboli.

DIAFRAGMA Tampakan normal diafragma telah dijelaskan sebelumnya.

Variasi normal 1. Scalloping (gambar 11.81). Lekukan pendek diafragma, conveks ke atas dan hampir selalu terlihat di sisi kanan. 2. Muscle slips (gambar 11.81) paling sering terlihat pada pasien kurus dan pasien emfisema. Tampak sebagai garis lekukan kecil, konkav ke atas, dan biasanya di sisi kanan. 3. Diafragma humps dan dromedary diafragma (gambar 11.81). Variasi ini mungkin bentuk yang ringan dari eventerasi. Kelainan muncul di anterior dan biasanya di sisi kanan, mengandung hati. Tidak ada defek diafragma. Pada foto PA, hump tampak sebagai bayangan di sudut kardiofrenikus kanan dan harus dibedakan dengan bantalan lemak, lipoma, kista

38

perikardial, dan hernia Morgagni. Drometary diafragma adalah bentuk yang lebih berat dari hump diafragma, tampak sebagai bayangan double-counter di foto PA. 4. Eventration (gambar 11.82). hampir selalu di sisi kiri, hemidiafragma terelevasi, yang ditandai dengan dperubahan lokasi mediastinum ke kanan. Pada fluroskopi, gerakan tampak menurun, pardoks, atau tidak ada. Otot tipis dan lemah. Mungkin berkaitan dengan volvulus, dengan rotasi sepanjang aksis panjangnya sehingga lekukan yang lebih panjang terletak paling atas. Eventrasi harus dibedakan dengan paralisis. 5. Accessory diafragma. Kondisi yang sangat jarang, asimptomatik, dan biasanya di sisi kanan.

Gerakan diafragma Ekskursi ekspirasi dapat diamati dengan mudah saat fluroskopi. Normalnya sisi kiri bergerak lebih dibanding sisi kanan, dengan ekskursi 3-6 cm. Gerakan paradok terjadi ketika tekanan ekskursi oleh abdomen melebihi diafragma yang melemah sehingga terjadi gerakan ke atas saat inspirasi atau menghirup udara. Hal ini terlihat pada paralisis diafragma, eventrasi, dan infeksi subdiafragma. Tetapi terlihat pada sejumlah kecil pasien normal.

Elevasi diafragma Seringkali tidak ditemukan penyebab yang dapat menjelaskan elevasi hemidiafragma. Penting untuk mengeksklusi lesi aktif, keganasan, dengan pemeriksaan lapang paru, hilus, dan mediastinum yang terliti. Penebalan pleura sering disertai tenting diafragma, dengan hilangnya atau penumpulan sudut kostofrenikus dan penebalan fisura. Cairan subpulmoner mungkin sulit dibedakan dengan diafragma yang terelevasi. Ultrasonografi adalah pemeriksaan diagnostik pasti. Menentukan apakah elevasi diafragma karena paralisis atau massa abdomen akan sulit. Posisi tepi hati harus ditentukan. Jika tepi hari rendah berarti kemungkinan terdapat massa di dalam atau diantara hati dan diafragma, sedangkan diafragma letak tinggi mengarah ke paralisis. Pada sisi kiri, gelembung lambung diperiksa menggunakan prinsip yang sama.

Abses subfrenikus Abses subfrenik sering berkaitan dengan pembedahan yang baru atau sepsis. Umumnya di sisi kanan dan lebih mudah didiagnosis dibandingkan di sisi kiri. Ultrasonografi dan CT adalah pilihan pemeriksaan, dengan drainase perkutan jika memungkinkan.
39

Tanda abses subfrenikus pada foto polos: 1. Atelektasis basal ipsilateral dan efusi pleura 2. Elevasi hemidiafragma dengan gerakan paradoks atau menurun 3. Bayangan udara abnormal di bawah diafragma karena infeksi oleh bakteri pembentuk udara (gambar 11.83). 4. Depresi tepi hati atau fundus gaster.

Penebalan diafragma Tebal normal diafragma adalah 2-3 mm. Pada sisi kiri dimana gelembung gaster berada di bawah diafragma, dinding gaster dan diafragma membentuk garis dengan ketebalan 5-8 mm. penebalan dapat normal atau karena tumor diafragma, gaster, dan pleura, cairan subdiafragma, abses subfrenik, hepatomegali, dan spleenomegali.

Tumor diafragma Tumor diafragma jarang. Lesi jinak antara lain lipoma, neurofibromatosis, fibroma, dan kista. CT adalah pemeriksaan yang paling membantu penegakan diagnosis. Herniasi diafragma. Tampakan klasik hiatus hernia dengan batas cairan yang tumpang tindih pada foto PA telah diketahui (gambar 11.84). Ruptur diafragma. Hal ini biasanya hasil dari trauma tetapi dapat pula idiopatik atau berkaitan dengan pembedahan sebelumnya. Timbul akut, tetapi dapat pula timbul lama. Sekitar 90% kasus di sisi kiri. Herniasi gaster dengan obstruksi gaster umum terjadi dan harus dibedakan dengan pneumotoraks dan eventerasi. Herniasi kolon, spleen, dan ginjal lebih jarang. Penampakan pada foto PA dapat normal jika terjadi ruptur tanpa herniasi, atau diafragma dapat terelevasi tanpa gambaran abnormal.

40