Hal ini juga penting untuk menyadari bahwa beberapa sudut berbaring yang mengurangi tekanan iskia dapat

meningkatkan kekuatan geser permukaan dan itu merupakan risiko gangguan jaringan. Untuk pasien dengan cedera sumsum tulang belakang pada tingkat C5-6 dengan kontrol kepala dan leher yang baik dan beberapa fungsi UE (tidak termasuk trisep), beberapa teknik dapat digunakan untuk membantu dengan memperbaiki tekanan dalam kursi roda manual. Individu mungkin miring ke depan dengan dada bergerak maju ke paha (Gambar 20-6. A). Henderson dkk menemukan teknik ini yang menjadi lebih efektif dalam mengurangi tekanan yang melebihi derajat iskia. Bagian paling sulit dari teknik ini adalah belajar untuk pulih dari posisi ke depan tanpa fungsi trisep. Pasien dapat diajarkan untuk menggunakan otot-otot bahu depan mereka untuk mendorong hingga duduk atau untuk membuang satu lengan kembali dan menghubungkan belakang kursi atau mendorong pegangan untuk menarik diri kembali ke posisi tegak. Teknik lain adalah untuk bersandar miring di kursi roda sejauh mungkin, dengan menggunakan lengan yang berlawanan (misalnya lengan kiri untuk bersandar ke kanan) untuk menghubungkan kursi roda belakang atau mendorong pegangan (dengan lengan untuk individu dengan fungsi C5 dan dengan ekstensi pergelangan tangan untuk individu dengan fungsi C6 ) untuk mengontrol kemiringan dan untuk pulih dari kemiringan (gambar 20-6, B). Teknik ini harus kemudian diulang pada sisi yang berlawanan untuk menghilangkan tekanan bilateral. Untuk individu-individu dengan penggunaan fungsional dari trisep, pengurangan tekanan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik push-up (gambar 20-6, C). Ini melibatkan penempatan tangan di kursi roda atau ban sandaran tangan dan mengangkat tubuh lepas dari kursi dengan gerakan push-up. Beberapa individu tanpa fungsi trisep dapat melakukan jenis keterampilan ini, jika konfigurasi tempat duduk mereka memungkinkan mereka untuk posisi UES dengan cara yang pasif mengunci siku ke ekstensi sementara tekanan bahu digunakan untuk menciptakan gaya angkat. Kerugian dari teknik push-up adalah bahwa hal itu memberikan kontribusi lebih lanjut untuk penggunaan berlebihan dari bahu dan pergelangan tangan yang sudah melekat pada mobilitas kursi roda. Hal ini juga sangat sulit bagi seseorang untuk mempertahankan posisi push-up cukup lama untuk memungkinkan perfusi jaringan yang cukup (1,5-2 menit). Selain teknik pengurangan tekanan biasa, penting juga untuk setiap individu dengan cedera sumsum tulang belakang untuk menggunakan bantalan kursi yang dirancang untuk mendistribusikan tekanan saat duduk di kursi roda atau pada permukaan apapun untuk waktu yang lama. Bantal kursi roda tersedia dalam empat tipe dasar, masing-masing dengan keuntungan dan kerugian. Bantal yang menggunakan udara atau dengan dukungan yang konsisten dalam mengurangi tekanan atas penonjolan tulang dan umumnya ringan, tetapi mereka memerlukan pemeliharaan rutin dan memberikan permukaan yang kurang stabil untuk melakukan keterampilan mobilitas. Bantal gel membutuhkan perawatan minimal dan umumnya lebih mudah untuk

bergerak naik dan turun tetapi dapat menjadi berat dan kelembaban terangkap. Bantal busa tersedia dalam berbagai bentuk dan berbagai kombinasi kerapatan busa dan bahan. Efektivitas pengurangan tekanan dan keawetan bahan sangat bervariasi antara jenis busa, dan penilaian hati-hati diperlukan untuk mencocokkan dengan keinginan, kebutuhan mobilitas, dan persyaratan distribusi tekanan dari individu dengan karakteristik bantal. Bantal lain yang dibuat dari sejumlah bahan sintetis dalam berbagai konfigurasi (contoh, konstruksi sarang lebah) dengan berbagai sifat yang terkait dengan distribusi tekanan, posisi, dan keterampilan mobilitas. Pelatihan gaya berjalan dan daya gerak Mobilitas kursi roda. Pelatihan individu dengan berbagai tingkat cedera tulang belakang untuk menggunakan kursi roda sangat penting untuk mobilitas harian agar mandiri. Setelah periode awal keterampilan dan pelatihan daya tahan, seorang individu harus mampu mendorong kursi rodanya sepanjang hari rata-rata di tingkat masyarakat tanpa membuat nyeri otot atau kelelahan. Tingkat cedera tulang belakang akan menentukan keterampilan yang dibutuhkan dan jenis kursi roda yang diperlukan untuk memenuhi tujuan ini. Individu dengan cedera sumsum tulang belakang di C4 atau di atasnya akan menggunakan kursi roda listrik untuk mobilitas. Kursi listrik dapat dikendalikan oleh salah satu dari sejumlah mekanisme kontrol yang dicocokkan dengan mobilitas pasien. Gerakan-gerakan kecil dari kepala, dagu, bibir, napas, atau bahu dapat digunakan untuk mengontrol kursi dan untuk mengontrol pilihan kekuatan untuk mengurangi tekanan. Berbagai sistem pemasangan tangan dan lengan memungkinkan individu untuk menggerakkan kursi roda dengan gerakan UE terbatas. Alat bantu pernapasan portabel dapat dipasang pada kursi roda listrik untuk memungkinkan individu yang tergantung dengan alat bantu napas untuk bergerak bebas di tingkat rumah tangga dan masyarakat. Praktek awal dengan mobilitas bertenaga harus dilakukan di area terbuka dengan kontrol kursi roda disesuaikan dengan kecepatan lambat. Seiring dengan kemajuan keterampilan individu, ia harus diinstruksikan untuk menggunakan kursi di medan yang tidak rata, sekitar hambatan, di tempat umum, dan di lift. Pengguna kursi listrik harus mampu melakukan pengelolaan dan pemeliharaan dari semua bagian dari kursi nya, termasuk mekanisme berhenti dari menjalankan kursi roda dan memungkinkan kursi roda didorong oleh seorang asisten jika terjadi kerusakan mekanik.
Cedera sumsum tulang belakang di tingkat midcervival (C5-6) menghasilkan kontrol motor

penggerak yang memungkinkan dorongan kursi roda manual yang terbatas. Lingkaran roda dari kursi roda didesain khusus untuk dapat didorong sehingga memberikan proyeksi pasien atau permukaan yang lembek yang dapat digunakan untuk tepi pegangan pada saat tidak adanya fungsi jari. Bagi individu-individu ini, gerakan dorongan kursi roda melibatkan peletakan tangan pada lingkaran roda di belakang pinggul dan menarik dengan biseps untuk memulai gerakan mendorong, diikuti dengan gerakan meremas pada bahu depan dan otot dada untuk

menyelesaikan gerakan dorongan. Kursi roda harus disesuaikan untuk memungkinkan kemampuan manuver maksimum, sementara pada saat yang sama kursi menjadi stabil dan dukungan punggung yang cukup untuk memungkinkan gerakan dorongan maksimal yang efisien tanpa kompensasi perubahan postural. Sementara itu sebagian besar individu dengan tingkat cedera sumsum tulang belakang ini, dapat mandiri pada pekerjaan-pekerjaan ringan dengan penggerak kursi roda manual, tetapi untuk mobilitas pada tingkat komunitas sering memerlukan penggunaan kekuatan bantuan kursi roda manual atau kursi roda listrik. Kebanyakan individu dengan cedera sumsum tulang belakang yang lengkap atau sebelum C7 menggunakan kursi roda manual untuk mobilitas. Gerakan dorongan untuk individu-individu ini melibatkan penggenggaman dorongan pada lingkaran roda di belakang pinggul (dengan modifikasi lingkaran roda yang diperlukan untuk cidera leher) mendorong lingkaran roda maju ke depan, yang memungkinkan tangan untuk melipat dan kemudian mengekstensikan bahu selama fase pemulihan, dan mencengkeram lingkaran roda lagi. Dengan cara ini gerakan dorongan menjadi gerakan melingkar ketimbang gerakan tipe gergaji yang bolak-balik. Sebuah studi yang kecil tapi menarik oleh Boninger dkk menemukan bahwa individu yang mendorong dengan sejumlah besar tenaga yang diarahkan secara radial menuju as roda dari kursi roda, bukan sejajar dengan as roda mempunyai peningkatan risiko dalam kemajuan pada temuan MRI yang konsisten dengan cedera bahu. Kelompok risiko ini terutama terdiri dari wanita. Meskipun jumlah subjek dalam penelitian ini (n = 14, 8 pria dan 6 wanita) tidak memungkinkan untuk kesimpulan yang pasti tentang hubungan gerakan dorongan dan cedera bahu, ini tidak menyoroti kebutuhan dalam penyediaan intervensi pengajaran dan peralatan yang memaksimalkan dorongan sementara meminimalkan risiko untuk cedera masa depan dan gangguan. Setelah menguasai gerakan dorongan dasar yang dibutuhkan untuk mendorong pada permukaan yang datar, pengguna kursi roda manual harus diinstruksikan dalam berbagai keterampilan tambahan sehingga mereka kemudian dapat beradaptasi dengan kebutuhan mereka sehari-hari. Kemampuan untuk membuka dan menutup pintu, mengoperasikan lift, dan melakukan tugas-tugas aktivitas hidup sehari-hari dalam posisi duduk, semua harus diajarkan selama rehabilitasi pasien. Keterampilan tarikan juga harus diperkenalkan (Gambar 20-7) untuk memungkinkan keseimbangan selama turunan yang curam, untuk membongkar bagian depan kursi roda untuk meningkatkan mobilitas di atas permukaan kasar, dan sebagai komponen keterampilan tepi jalan yang menanjak. Posisi tarikan dicapai dengan memberikan dorongan yang kuat oleh tangan pada lingkaran roda dari posisi tepat di belakang pinggul, sementara pada saat yang sama bersandar kepala dan bahu ke belakang. Hal ini menyebabkan roda-roda kecil pada depan kursi naik dari lantai dan semua berat ditransfer ke roda belakang. Dengan latihan kebanyakan individu dapat belajar untuk mempertahankan kursi dalam posisi seimbang dengan pemusatan berat pada roda belakang saja. Ketika melatih pasien di keterampilan ini, terapis harus mempertahankan pegangan yang kuat pada pegangan pendorong kursi roda atau pada tali pengaman yang dilingkarkan di bagian belakang bingkai kursi roda.

Hal ini memungkinkan terapis untuk membantu pasien mendapatkan kembali kemiringan yang cukup jauh untuk menemukan posisi yang seimbang, selain itu juga untuk mencegah pasien dari kehilangan keseimbangan bagian belakang.
Pasien harus diajarkan untuk melindungi diri agar tidak jatuh. Jika jatuh mundur, individu harus condong ke depan dengan kepala mereka berpaling (untuk menghindari kaki mereka jatuh langsung ke wajah mereka) dan mencoba untuk menggenggam bagian depan kerangka kursi roda. Mereka tidak mempunyai waktu untuk mendapatkan kembali posisinya dan menangkap diri mereka untuk mencegah jatuh; hal ini menempatkan UE beresiko tinggi untuk cedera bahu atau dislokasi.

Turun naik trotoar merupakan keterampilan yang membutuhkan latihan berulang untuk menguasainya. Trotoar yang rendah dapat dinaiki dengan menggunakan tarikan untuk mengangkat roda depan di atas trotoar, mendorong kursi ke depan sampai roda belakang berada di tepi trotoar, dada bersandar jauh sampai sedepan mungkin dan kemudian menarik dan mendorong maju dengan tangan di lingkaran roda. Teknik ini membutuhkan UE dan kekuatan cengkeraman yang baik. Trotoar yang rendah dapat dituruni melalui dengan menuruni trotoar menggunakan roda belakang sambil bersandar ke depan sejauh mungkin melewati bagian depan kursi. Saat belakang kursi pada permukaan lebih rendah, ujung depan dipindahkan dari trotoar dengan memutar ke samping atau dengan menggunakan sebuah tarikan untuk mengangkat ujung depan dan menarik mundur dari tepi jalan. Sebuah teknik yang lebih efisien untuk trotoar yang menanjak adalah memastikan kursi bergulir ke depan sepanjang pendakian sehingga momentum ke depan dari pergerakan kursi menyediakan sebagian besar gaya yang dibutuhkan untuk naik ke trotoar (Gambar 20-8). Hal ini meliputi pencapaian trotoar dengan kursi bergulir secara stabil, kecepatan sedang; yaitu tijakan kaki yang akan mencapai trotoar dengan ujung depan diangkat dengan tarikan dan secepat mungkin bagian depan dari kursi melewati tepi trotoar, tubuh bagian atas dilempar ke depan ( bersandar atau jatuh, tergantung pada kontrol dada ) sementara lengan melanjutkan gerakan dorongan. Trotoar yang melandai dituruni dengan metodfe yang sama yaitu dengan mendekati tepi jalan dengan cara bergulir dan melakukan tarikan kecil di tepi trotoar untuk menahan ujung depan kursi dan roda belakang turun dari trotoar, sehingga memungkinkan roda belakang untuk mendarat di permukaan bawah baik sesaat sebelum atau pada saat yang sama dengan roda-roda kecil bagian depan. Perhatikan bahwa kedua keterampilan ini membutuhkan pertimbangan ketepatan waktu yang baik, koordinasi motorik, dan penguasaan yang tepat dari keterampilan tarikan. Pasien harus dibantu agar dapat berhasil selama latihan awal dan harus dijaga ketat untuk mencegah cedera sehingga mereka dapat mengalami kemajuan dalam pelatihan.

Selain belajar keterampilan mobilitas kursi roda, individu juga harus nyaman dengan mekanisme kursi roda tersebut. Mengelola bersandar kaki dan sandaran tangan (diperlukan untuk pindah), menggunaan kunci roda, membuat kursi tepat untuk perjalanan (ini mungkin melibatkan melipat kursi dan / atau menyingkirkan roda), membuat penyesuaian mekanik untuk mengubah kinerja kursi (pada jalanan yang tidak rata, duduk ke sudut belakang, dll), dan melakukan perawatan dasar.

Cara berjalan. Secara tradisional, pelatihan cara berjalan untuk individu dengan cedera tulang belakang difokuskan pada penggunaan orthotics dan alat bantu untuk memungkinkan individu untuk menanggung berat badan di Les yang lain dan mencapai posisi tegak dan ukuran terbatas dari mobilitas fungsional saat berdiri. Meskipun pendekatan ini mempertahankan beberapa manfaat dan dibahas kemudian dalam bagian ini, penyelidikan yang lebih baru telah menyebabkan pergeseran paradigma intervensi yang bertujuan untuk lebih memanfaatkan sirkuit saraf tulang belakang. Program pengobatan yang konsisten dengan paradigma ini mencakup berbagai bentuk pelatihan lokomotor yang kadang-kadang dikombinasikan dengan modalitas tambahan (contoh fungsi stimulasi listrik, terapi obat) dan intervensi terapi tradisional lainnya.